Page 1
การจัดการและการเฝาระวัง การใชยาบนรถพยาบาล
ภญ.นิสรา ศรีสุระกลุมงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน
● Administration
● Routes of administration
● Common drugs use in ambulance
● Monitoring and warning signs
Objective
อายุ น้ำหนัก และสวนสูง โดยเฉพาะเด็ก
♠ การวินิจฉัยโรค ชวยใหเชื่อมขอมูลกับยาที่ใหเพื่อใหขอมูลกับผูปวยเกี่ยวกับยาที่ไดรับ
♠ สภาวะการตั้งครรภและการใหนมบุตร เนื่องจากยาบางตัวมีผลตอทารกในครรภ
♠ ประวัติการแพยา อาหาร/การขางเคียงที่เกิดจากยา(การแพขาม ยาที่เปนสูตรผสม)
♠ ยาที่ผูปวยรับประทานอยูอยางตอเนื่อง รวมทั้งยาที่ซื้อใชเอง สมุนไพร อาหารเสริม
วิตามิน
ขอมุลจําเปนที่ตองทราบกอนบริหารยา
Page 2
⦿ GOOD STORAGE PRACTICE FOR PHARMACEUTICALS,(GSP)
● Storage areas.
● First Expire First Out (FEFO)
● Stability and Storage
○ Room temp, refrigerated
● Ice pack → Cold chain
● Protect from light.
Storage condition standards
“ยาใดหมดอายุกอนจะถูกหมุนเวียนออกไปใชกอน” ขอดี
1. ทำใหการบริหารสต็อคเปนไปอยางมีประสิทธิภาพ รวดเร็ว
2. สามารถชวยลดการสูญเสียยาจากการหมดอายุ
3. การคำนวณมูลคาแทจริงของสินคาคงคลังเปนไปอยางถูกตองแมนยำ
FEFO : First Expire, First out
https://managementmania.com/en/fefo-first-expired-first-out
Cold Chain System
หมายถึง
ระบบที่ใชในการจัดเก็บและการกระจายยา โดยรักษาอุณภูมิใหอยูในชวง
2-8๐C ตั้งแตผูผลิตจนถึงขั้นตอนการบริหารยา
ความสำคัญของ Cold Chain System
เพื่อประกันคุณภาพของยา วัคซีน ผลิตภัณฑชีววัตถุทุกชนิดวายังสามารถ
ใชเพื่อการปองกันรักษาโรคไดตามที่คาดหวัง และปลอดภัยกับผูปวย
http://www.slideshare.net/jamesmacroony/cold-chain-40363575
Page 3
การเก็บรักษายาในกลองเก็บความเย็นอุปกรณที่จำเปน
1. กลองเก็บความเย็น อยางนอย 1 อัน
2. Ice pack อยางนอย 6 อัน
3. เจลแชเย็น
Route of Administration Route of Administration
Page 4
Routes Rate of absorption
Sublingual Rapid
Endotracheal Rapid
Pulmonary Rapid
Intramuscular Moderate
Topical Moderate
Intraosseus Immediate
Intravenous Immediate
Enteral Slow
Subcutaneous Slow
compare route of Administration
❏ oral absorption
❏ gastric absorption
❏ small intestine absorption
❏ rectal absorption
Enteral route
- subcutaneous route -intramuscular route
- intravenous route - intradermal route
- intraosseous route - endotracheal route
Parenteral route
❏ Large surface area and
the rich capillary network
of the alveoli, rapid
absorption.
❏ bronchodilator
❏ steroid
Pulmonary route
Page 5
- applied to skin and subcutanous tissue
- rapid absorption
Topical route
การฉีดยาเขาหลอดเลือดดำ:
อัตราเร็วที่แตกตางกัน
•IV bolus or IV push (IVP)
ฉีดภายใน 1-5 นาที ใชกับยาที่ตองการผลการรักษาอยางรวดเร็ว
•IV infusion: ยาที่หยดมักตองเจือจางกอน
–Intermittent หยดในเวลา 30 นาที หรือ 60 นาที
–Continuous หยดอยางตอเนื่อง อาจใชเวลา 6-24 ชั่วโมง
Page 6
Adverse drug event ที่เกิดจากการฉีดยาpHของยามีผลตอการเกิดภาวะหลอดเลือด
ดำอักเสบ (phlebitis)เนื่องจาก pH เลือดมี pH
= 7.35-7.45 ยาที่มีลักษณะเปนกรดpH < 7และ
เปนดางpH >7 จึงทำใหเกิด Chemical
Phlebitisได
นอกจากนี้เลือดมี Osmolarity ประมาณ
280-310 mosm/l หากสารน้ำ และยาที่เปน
hypotonic,hypertonic ก็ทำใหเกิด Chemical
Phlebitisไดเพราะฉะนั้นควรเลือกใช D5W หรือ
0.9% NSS สำหรับเตรียมหรือเจือจางยา เพราะ
เปน isotonic
Adverse drug event ที่เกิดจากการฉีดยา
ยาที่มีผลทำใหหลอดเลือดดำอักเสบ มีดังนี้
pH< 7 pH> 7 other
CeftriaxoneCiprofloxacinDoxycyclineErythromycinGentamicinMorphine
Vancomycin
AmpicillinPenicillinCloxacillinGanciclovirMethicillinNafticillinPhenytoin
Amino acidAmphotericin B
ClindamycinClozapine
Co-trimoxazoleDiazepamEpirubicin
FosfomycinLarge vol. KCL
LidocaineTetracycline
การดูแลดานยาเพื่อความปลอดภัยของประชากรกลุมพิเศษ
(Special Population Care)
Page 7
Special consideration
Pregnant patients
- Consider the expected benefits and risks to the fetus
- Cross placenta barrier / breast feeding
http://emedicine.medscape.com/article/2039748-overview
สตรีตั้งครรภ
FDA Pregnancy Categories- Category A: Generally acceptable. Controlled studies in pregnant women show no evidence of fetal risk.
- Category B: Maybe acceptable. Either animal studies show no risk but human studies not available or animal studies showed minor risks and human studies done and showed no risk.
- Category C: Use if caution it benefits outweigh risks. Animal studies show risk and human studies not available or neither animal nor human studies done.
- Category D: Use in life-threatening emergencies when no safer drug available. Positive evidence of human fetal risk.
- Category X: Do not use in pregnancy. Risks involved outweigh potential benefits. Safer alternatives exist.
รายการยาที่หามใชในหญิงตั้งครรภชื่อยา เหตุผล pregnancy category
Ergot/Ergotamine กระตุนการบีบตัวของมดลูก x
Warfarin fetal warfarin syndrome x
ACE inhibitor ทําใหทารกเกิดการทํางานของไตผิดปกติ และอาจเกิด mental retardation
x
Angiotensin-receptor blocker(ARB) x
Methotrexate ทารก แขนขาผิดรูป x
Isotretinoin(systemic) แทงได ทารกเพดานโหว หูผิดรูป x
Danazol ทารกเพศหญิงเสี่ยงเกิด virilization x
HMG CoA reductase inhibitor(statin) เพิ่มความเสี่ยงทารกพิการแตกําเนิด x
Misoprostol อาจทําใหแทง คลอดกอนกําหนด x
Thalidomide ทารกเกิดความผิดปกติของอวัยวะหลายสวนโดยเฉพาะ แขนขาผิดรูป x
Pediatric patients
•Pharmacokinetic
•Dosing principle in the neonate , infant , pediatrics
Drug doses vary for these patients ,
always related to weight
Page 8
ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยเด็กรายการยา เหตุผล
Nimesulide Fulminant hepatic failure (ทั้งในเด็กและผูใหญ)
Nifuroxazide ไมมีหลักฐานประสิทธิภาพและความปลอดภัยในเด็ก
ยากลุม antidiarrheals ซึ่งเปนยาสูตรผสมที่มี antibiotic เปนสวนประกอบ
ไมเปนประโยชนตอ acute infectious diarrhea และอาจลดประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะ
Dextromethorphan, codeine, brown mixture ในเด็กเล็กขณะเปนโรคติดเชื้อทางเดินหายใจหรือหอบหืด
จะทําใหมีเสมหะคางและอุดตันหลอดลม
Non-sedating antihistamine
ไมมีหลักฐานวาไดผล และยังมีผลขางเคียงอื่น ๆ เชน ซึม ชัก ยากลุมนี้จะไดผลเฉพาะในรายที่เปน allergic rhinitis
Eldery patients
- Pharmacokinetic
- Polypharmacy
- Drug interactions
ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผูสูงอายุรายการยา เหตุผล
- Glibenclamide- Chlorpropamide Hypoglycemia เนื่องจากมีคาครึ่งชีวิตยาว
- Nifedipine (Immediate release)
ทําใหความดันลดโลหิตลดลงอยางมาก และอาจทําใหหัวใจขาดเลือด
- Long acting benzodiazepines Cognitive impairment และเพิ่มโอกาสในการหกลม
- Tertiary tricyclic antidepressants
มีฤทธิ์ anticholinergic สูง ทําใหทองผูก ปสสาวะขัด CNS ทํางานผิดปกติ
- Barbituratesกดประสาทสวนกลางรุนแรง ทําใหเกิด depression มีโอกาสติดยาสูง และเพิ่มโอกาสการหกลม และยังเปนยาที่มี therapeutic index แคบ
- Pethidine ทําใหเกิดอาการงวงซึม สับสน และ metabolite ของยายังทําใหเกิกอาการชักได
ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยโรคไตเรื้อรังรายการยา ระยะของโรค เหตุผล
ใช ACEIs รวมกับ ARB ทุกระยะ Serious hyperkalemia และไตวายเฉียบพลัน
K-sparing ระยะ 4 ขึ้นไป ประสิทธิผลตํ่า และ hyperkalemia
Metformin ระยะ 4 ขึ้นไป Lactic acidosis
Sulfonylurea ที่ขับออกทางไต ระยะ 3 ขึ้นไป Hypoglycemia
NSAIDs และ COX-2 inhibitors ระยะ 4 ขึ้นไป ไตวายเฉียบพลัน และเกิดการคั่งของนํ้าและเกลือ
Opioids ระยะ 4 ขึ้นไป อาจทําใหชัก (neurotoxicity)
Page 9
ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยโรคตับรายการยา เหตุผล
Major และ Minor tranquilizers เพิ่มโอกาสการเกิด Hepatic Encephalopathy
ตัวอยางยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยโรคตับแตละชนิดHepatocellular injury Cholestasis Mixed-type hepatotoxicity
AmiodaroneIsoniazid
ParacetamolSSRIs
Azoles antifungalPTUPPI
PyrazinamideTopiramate
AllopurinolAzathioprine
CephalosporinsChlorpromazineCyproheptadine
DiltiazemMethyldopaRisperidoneTerbinafine
ACEIsCarbamazepine
ClindamycinFluoroquinolones
HydralazinePhenytoinRifampicin
StatinsSulfonamides
Common
drugs use in
ambulance
Epinephrine (Adrenaline®)ขนาดยา 1 mg/1 ml
สารน้ำที่เขากันได: NSS, D5W
วิธีการเตรียมผสม: ผสม 30 mg ใน NSS หรือ D5W ปริมาตร 250 ml
วิธีการบริหารยา: continuous I.V. infusion ตองใช infusion pump
LD; 0.5-1 mg IV push ทุก 3-5 นาที (higher dose 2-5 mg q 3-5
นาที อาจใชขนาดสูงขึ้น ถาไมตอบสนอง)
ความคงตัวหลังผสม:คงตัวได 24 ชม ทั้งที่อุณหภูมิหองหรือในตูเย็น
ขอควรระวัง: เก็บแบบปองกันแสงและอากาศที่อุณหภูมิ ไมเกิน 25 °C
หามเก็บในชอง แชแข็ง ไมควรใชยานี้ในกรณีที่ยาเปลี่ยนสีหรือตกตะกอน
Heparinขนาดยา 5000 u/ml, 5 ml วิธีการใหยา: Deep SC, IV, Infusion
สารน้ำที่เขากันได: NSS, D5W, 5DN, 5DN/2
วิธีการบริหารยา: SC or IV (intermittent) : บริหารยาไดทั้งแบบ
ไมเจือจางหรือเจือจาง Deep SC,IV,Infusion (ควรบริหารยาผาน
infusion pump), ไม ควร IM
ความคงตัวหลังผสม: หลังผสมเก็บได 24 ชั่วโมง
ขอควรระวัง: โดยปกติยาจะใส ไมมีสีหรือมีสีเหลืองจางๆ กรณีที่ยา
ตกตะกอน หรือมีสีเปลี่ยนไปไมควรใช หามใหยาโดยวิธีฉีดเขากลาม
เนื้อ เนื่องจากจะทำใหระคายเคือง ปวด บริเวณที่ฉีด และเกิดเลือด
ออกในกลามเนื้อได
Page 10
Regular Insulin (Humulin® R, Actrapid HM®)
ขนาดยา Vial : 100 u/ml, 10 ml, Penfill : 100 u/ml, 3 ml
วิธีการใหยา: SC, IV, Infusion สารน้ำที่เขากันได: D5W, 5DN, NSS, RLS, 5DN/2วิธีการบริหารยา: infusion rate 0.1 unit/kg/hrความคงตัวหลังผสม: : Regular Insulin ที่ผสมแลวเก็บไวที่อุณหภูมิหอง และ 4 ºC ได 24 hr สารละลายที่ใชสำหรับ Insulin ควรเตรียมใชใหมเทานั้นขอควรระวัง: เพื่อลดปญหาการดูดซับ Insulin ที่ถุงสารน้ำและสายสารน้ำ ใหปฏิบัติดังนี้ - ถาใชสายใหสารน้ำเดิม ระหวางการเปลี่ยนถุงยาให รอเปนเวลา 30 นาทีกอนที่จะเริ่มใหยา - ถาใหสายใหสารน้ำใหม ให flush สายใหยาดวสารละลาย Insulin และรอ เปนเวลา 30 นาทีและ flush สายอีกเสนกอนที่จะเริ่มยา
Potassium Chloride ขนาดยา 20 mEq/10 ml
วิธีการใหยา: IV
สารน้ำที่เขากันได: Dextran 6% in dextrose, Dextran 6% in
NSS, D5/LR, D5S/4, D5S/2, D5S, D5W D10W, D20W, LR,
NSS/2
วิธีการเตรียมผสม: ตองเจือจางกับสารน้ำกอนใหผูปวยเสมอ
(20-40 mEq/L)
วิธีการบริหารยา: IV infuse ควรใหยาผาน infusion pump
Max infusion rate 5 mEq/hr Max infusion rate 5 mEq/hr
ความคงตัวหลังผสม: หลังผสมเก็บได 24 ชั่วโมง
ขอควรระวัง: หามให IV push, หามให IV ที่ผสม K+ ในการ
loading
Digoxin (Lanoxin®)ขนาดยา 0.05 mg / 2 ml
วิธีการใหยา: IV
สารน้ำที่เขากันได: SWFI, NSS, D5W, D5N/2
วิธีการเตรียมผสม: dilute ยาดวย SWFI, NSS หรือ D5W ใหมีปริมาตรเพิ่มขึ้น
4 เทาหรือมากกวานั้น เพื่อปองกันไมใหยาตกตะกอน
วิธีการบริหารยา: การใหยาแบบ IV สามารถใหได โดยไมตอง dilute หรืออาจ
dilute ยาดวย SWFI, NSS หรือ D5W
ความคงตัวหลังผสม: เก็บที่ Room temperature (25-30 C)
ขอควรระวัง: ควรฉีดชาๆ อยางนอย 15 นาทีเพื่อหลีกเลี่ยงไมใหเกิดการหด
รัดตัวของหลอดเลือดจากการฉีดยาเร็วเกินไป
Norepinephrine (Levophed®)ขนาดยา 4 mg/4ml amp
วิธีการใหยา: IV infusion
สารน้ำที่เขากันได: D5W, D5S
วิธีการเตรียมผสม: 4 mg in D5W 250 ml
วิธีการบริหารยา: ใหยาเขาทางหลอดเลือดดำควรใช infusion
pump เพื่อ ใหสามารถควบคุมการใชยาไดด ีเริ่มใหยาอยางชาๆ และ
ปรับเพิ่มตามความจำเปนโดยตองติดตามดูการตอบสนองของผูปวย
ความคงตัวหลังผสม: สารละลายที่เจือจางแลวจะมีความคงตัว 24
ชั่วโมงที่อุณหภูมิหอง โดยเก็บใหพนแสง หามใชสารละลายที่ขุนหรือ
เปลี่ยนเปนสีชมพู สีเหลืองเขม หรือสีน้ำตาล
ขอควรระวัง: หามผสมใน NSS ที่ ไมมี dextrose (Dextrose จะชวย
ปองกันการสลายตัว)
Page 11
Morphineขนาดยา 10 mg/ml, 1 ml วิธีการใหยา: SC, IM, IV
สารน้ำที่เขากันได: : NSS, D5W, D10W, Dextran, LRI
วิธีการเตรียมผสม: IV Push ควรเจือจางดวย SWFI 4-5 ml, Continuous IV
infusion เจือจางดวย D5W ใหมีความเขมขน 0.1-1 mg/ml
วิธีการบริหารยา: สามารถบริหารยาไดทั้ง slow IV, IV infusion, IM, SC IV
Push ควรเจือจางดวย SWFI 4-5 ml และใหยาชาๆ Continuous IV infusion
จะตองบริหารผาน infusion pump โดยเจือจางดวย D5W ใหมี ความเขมขน
0.1-1 mg/ml
ความคงตัวหลังผสม: เก็บยาใหพนแสงที่อุณหภูมิ 15-30 องศาเซลเซยีส
ขอควรระวัง: สำหรับยาฉีด หามสั่งยาเปน mL ควรสั่งเปน mg เทานั้น และตอง
ระบุหนวยดวยทุกครั้ง
Magnesium sulfate ขนาดยา 10% 10 ml (8.1mEq/amp), 50% 2 ml (8.1mEq/amp)
วิธีการใหยา: IM, IV
สารน้ำที่เขากันได: NSS, Ringer Lactate Solution, D5W
วิธีการบริหารยา: I.V. push ตองใหไมเร็วกวา 150 mg/minute, Maximal rate of
infusion: 1-4 g/hour เพื่อปองกันความดันต่ำ; 4 g/hour จะใชเมื่อมีเหตุฉุกเฉิน
(eclampsia, seizures); โดยปกติจะใหผสมใน I.V. fluids, แตการฉีดแบบ bolus
สามารถฉีดได
ความคงตัวหลังผสม: หลังผสมเก็บได 24 ชม.ในอุณหภูมิหอง
ขอควรระวัง: Incompatibility: fat emulsion 10%, clindamycin ,
dobutamine , hydrocortisone , Phosphate, alkali carbonate หรือ
bicarbonate อาจพบความดันต่ำและ หัวใจหยุดเตนถาใหเร็ว
Amiodarone HCl (Cordarone®)ขนาดยา 150 mg/3 mlวิธีการใหยา:
สารน้ำที่เขากันได: D5W
วิธีการเตรียมผสม: IV slowly ผสม D5W 10-20 ml inj in 1-2 min
(emergency case)
วิธีการบริหารยา: IV กรณีที่ใชความเขมขนมากกวา 2 mg/ml ตองให
ผานทาง central venous catheter กรณีใชความเขมขนนอยกวา 2
mg/ml ใหใช infusion pump ไมวาจะทาง central line หรือ
peripheral line
ความคงตัวหลังผสม:หลังผสม เก็บได 5 วันในตูเย็น และ 24 ชั่วโมงใน
อุณหภูมิ หอง หามผสมในสารละลายที่เปนดางเชน NaHCO3
ขอควรระวัง: Infusion ผสมใน D5W เทานั้น หามผสม Saline เพราะมี
report การตกตะกอน
Dopamine HCl (Dopamine®)ขนาดยา 50 mg/5ml, 250 mg/10 ml
วิธีการใหยา:
สารน้ำที่เขากันได: D5W, D5S, NSS, D5S/2, LRI
วิธีการเตรียมผสม: 5DN,D5W, NSS,20% manitol, 5 DN/2, หามผสมกับ
NaHCO3 และ Alkaline solution
วิธีการบริหารยา: Infusion
ความคงตัวหลังผสม:ยาที่ผสมแลวใชไดภายใน 24 ชั่วโมง แตถาสารละลายเปลี่ย นสี
จากสีเหลืองออนๆ เปนสีเขมขึ้น หรือ เปลี่ยนเปนสีชมพูตองทิ้งทันที
ขอควรระวัง: หามใชผูปวยที่แพ sodium bisulfites, pheochromocytoma,
ventricular fibrillation
Page 12
Dobutamine (dobutrex®)ขนาดยา 250 mg/20 ml
วิธีการใหยา:
สารน้ำที่เขากันได: D5W, D5S, NSS, D5S/2, D10W, RLS
วิธีการบริหารยา: max rate < 40 mcg/kg/min (infusion), max conc 5
mg/1ml หามเติมยาฉีด dobutamine ลงในยาฉีด Sodium bicarbonate หรือ
สารละลายที่มีความเปนดางสูง เนื่องจากอาจเกิดการไมเขากันของสารละลาย
ความคงตัวหลังผสม:ยาที่ผสมแลวมความคงตัว 6 ชั่วโมงในอุณหภูมิหองและ 24
ชั่วโมงในตูเย็น
ขอควรระวัง: หามใชในผูปวยที่แพยา dobutamine และ sulfite
Phenytoin sodium (Dilantin®)ขนาดยา 50 mg/ml in 5 ml
วิธีการใหยา:
สารน้ำที่เขากันได: NSS, Standard diluents หามผสมในสารละลายที่
มี Dextrose โดยเด็ดขาด
วิธีการเตรียมผสม: ผสม NSS 0.9% ไดอยางเดียว concentration ไม
เกิน 1 g/l และ drip ภายใน 24 ชั่วโมง
วิธีการบริหารยา: Slow IV, Slow IM, หาม SC เพราะเกิด Tiss
damage, Infusion ตองใหภายใน 24 ชั่วโมงและ Dilute มากๆ เพราะมี
ปญหาเรื่องการตกตะกอน (ให IV ชาๆ ไมเกิน 50 mg/min)
ความคงตัวหลังผสม: หลังผสมเก็บได 24 ชั่วโมง
ขอควรระวัง: ถาใชไมหมดใหทิ้ง เพราะยิ่งทิ้งไวนานจะมีโอกาสตกตะกอน
มากขึ้น
IF YOU WAT TO GO FAST, GO ALONE
IF YOU WANT TO GO FAR, GO TOGETHER.