1 เอกสารคาสอนสาหรับนักศึกษาแพทย์ ชั้นปีที่ 4 WOUND MANAGEMENT นายแพทย์อาทิ เครือวิทย์ สาขาวิชาศัลยศาสตร์ตกแต่ง ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี -MEDICAL TERMS (คาศัพท์แพทยศาสตร์ ) -PRINCIPLES OF WOUND MANAGEMENT ( หลักการในการรักษาบาดแผล) -LADDER OF RECONSTRUCTION ___________________________________________________________________________________ MEDICAL TERMS (คาศัพท์แพทยศาสตร์ ) WOUND: บาดแผลหรือแผลตามพจนานุกรมศัพท์แพทย์ของดอร์แลนด์ (Dorland’s Medical Dictionary) ให้คาจากัดความของ “wound” ไว้ว่า “disruption of the normal continuity of body structures” ตามปกติบาดแผลถ้าเกิดทันที เรียกว่าบาดแผลสดหรือบาดแผลใหม่ (acute wound) และบาดแผลบางชนิดอาจจะหายช้า หรือไม่หายจนกลายเป็นบาดแผลเรื้อรัง (chronic wound) “Acute wound” หมายถึงแผลสดหรือแผลใหม่ มักเกิดจาก acute injury หรือ acute mechanical trauma มีชื่อเรียกต่างกันไปตามสาเหตุ เช่น บาดแผลถูกยิง (gunshot wound) บาดแผลถูกแทง (stabbed wound) แผลถูกกัด (bite wound) บาดแผลจากของร้อน เช่น บาดแผล ไหม้จากการอาบแดด (sunburn) ไฟไหม้ (flame burn) น้าร้อนลวก (scald burn) แผลไหม้จากสารเคมี (chemical burn) แผลผ่าตัด (surgical wound) เป็นต้น บาดแผลทั้งหลายอาจเรียกชื่อต่างๆกันตามสาเหตุและตามลักษณะที่เห็น (รูปที่ 1 A-L) เช่น แผลฟกช้า ผิวหนังไม่มีบาดแผลฉีกขาดแต่มีการแตกของหลอดเลือดฝอยทาให้มีเลือดออกใต้ผิวหนังลง ไป มองเห็นเป็นรอยเขียวช้า ห้อเลือด (ecchymosis) เรียกแผลฟกช้า (contusion, bruising) แผล สะอาดขอบเรียบ (tidy wound) แผลสกปรกขอบไม่เรียบ และอาจจะมีเนื้อตาย (untidy wound) แผล ขอบเรียบ (cut wound) ซึ่งก็อาจเป็นได้ทั้ง tidy wound และ untidy wound แผลขอบกะรุ่งกะริ่ง (lacerated wound) แผลถูกบดขยี้ (crush wound) แผลไฟไหม้ (flame burn, flash burn) แผลน้า ร้อนลวก (scald burn) แผลไฟฟ้าช๊อต (electrical injury ไม่เรียก electrical burn) เป็นต้น
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
เอกสารค าสอนส าหรบนกศกษาแพทย ชนปท 4
WOUND MANAGEMENT นายแพทยอาท เครอวทย สาขาวชาศลยศาสตรตกแตง ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
-MEDICAL TERMS (ค าศพทแพทยศาสตร) -PRINCIPLES OF WOUND MANAGEMENT (หลกการในการรกษาบาดแผล) -LADDER OF RECONSTRUCTION ___________________________________________________________________________________ MEDICAL TERMS (ค าศพทแพทยศาสตร)
WOUND: บาดแผลหรอแผลตามพจนานกรมศพทแพทยของดอรแลนด (Dorland’s Medical Dictionary) ใหค าจ ากดความของ “wound” ไววา “disruption of the normal continuity of body
structures” ตามปกตบาดแผลถาเกดทนท เรยกวาบาดแผลสดหรอบาดแผลใหม (acute wound) และบาดแผลบางชนดอาจจะหายชา หรอไมหายจนกลายเปนบาดแผลเรอรง (chronic wound) “Acute wound” หมายถงแผลสดหรอแผลใหม มกเกดจาก acute injury หรอ acute mechanical trauma มชอเรยกตางกนไปตามสาเหต เชน บาดแผลถกยง (gunshot wound) บาดแผลถกแทง (stabbed wound) แผลถกกด (bite wound) บาดแผลจากของรอน เชน บาดแผลไหมจากการอาบแดด (sunburn) ไฟไหม (flame burn) น ารอนลวก (scald burn) แผลไหมจากสารเคม (chemical burn) แผลผาตด (surgical wound) เปนตน บาดแผลทงหลายอาจเรยกชอตางๆกนตามสาเหตและตามลกษณะทเหน (รปท 1 A-L) เชน แผลฟกช า ผวหนงไมมบาดแผลฉกขาดแตมการแตกของหลอดเลอดฝอยท าใหมเลอดออกใตผวหนงลงไป มองเหนเปนรอยเขยวช า หอเลอด (ecchymosis) เรยกแผลฟกช า (contusion, bruising) แผลสะอาดขอบเรยบ (tidy wound) แผลสกปรกขอบไมเรยบ และอาจจะมเนอตาย (untidy wound) แผลขอบเรยบ (cut wound) ซงกอาจเปนไดทง tidy wound และ untidy wound แผลขอบกะรงกะรง (lacerated wound) แผลถกบดขย (crush wound) แผลไฟไหม (flame burn, flash burn) แผลน ารอนลวก (scald burn) แผลไฟฟาชอต (electrical injury ไมเรยก electrical burn) เปนตน
2
รปท 1 แสดงการเรยกชอบาดแผลตางๆ ตามลกษณะทเหนและตามสาเหต A. Cut wound, B. Lacerated wound, C. Tidy wound (avulsion defect) , D. Untidy wound, E. Crush wound (avulsion defect) ,F. Contusion, G. Scald burn, H. Electrical injury, I. Human bite wound, J. Animal bite wound, K. Avulsion defects, L. Avulsion flap “Chronic wound” หมายถงบาดแผลเรอรง หรอแผลเรอรง เปนแผลทหายยากหรอหายชากวาระยะเวลาหนงเพราะขบวนการหายของแผลถกขดขวาง (disruption of normal wound healing process) จงไมสามารถด าเนนไปตามขนตอนปกตทบาดแผลธรรมดาควรจะหายได และไมสามารถก าหนดเวลาไดแนนอน (no clear-cut definition) วานานแคไหนจงจะเรยกวา “แผลเรอรง” อาจจะนานแค 4-8 สปดาหเปนแผลทไมหาย (nonhealed wound) กเรยกวา “แผลเรอรง” อยางไรกดแพทยสวนใหญตกลงกนวาถาบาดแผลใดหายนานเกนกวา 3-4 เดอน จะเรยกบาดแผลนวา “แผลเรอรง” บาดแผลเรอรงซงมกพบในผสงอายหรอวยกลางคน เปนภาระของผปวย ครอบค รวและสงคม เปนปญหาดานการแพทยการสาธารณสข โดยเฉพาะการรกษาแผลเรอรงเปนงานททาทายศลยแพทยมาก เชน แผลหลอดเลอดด าขอด (varicose ulcer, venous leg ulcer) มกเกดทบรเวณตาตมดานใน (medial malleolar region) แผลเบาหวานทนวเทา ฝาเทา (diabetic foot ulcer) แผลกดทบ
3
(pressure sore) มกเกดในผปวยอมพาต หรอผปวยหมดสตไมคลอนไหว แผลจากการขาดเลอดแดง (ischemic ulcer) ทปลายนวเทา ปลายนวมอ เปนตน ในวชาตจวทยา (Dermatology)1 จะใชค าวา “chronic cutaneous ulcer” แทนค าวา “chronic wound” ซงค าวา “ulcer” หมายถงแผล หรอรอยโรคทเปนรอยบม (depressed lesion) จากการทชนหนงก าพรา (epidermis) และอยางนอยหนงแทสวนบน (upper dermis) ถกท าลาย OPEN WOUND: บาดแผลเปด หรอ แผลเปด คอบาดแผลทมการฉกขาดของผวหนง (skin) หรอเยอบ (mucous membrane หรอ mucosa) ลกถงชน basal layer ท าใหมเลอดออกได และเชอโรคเขาสรางกายทางบาดแผลนนได แตบาดแผลไหมเกรยมจากแสงแดด (sunburn) มอาการปวดแสบปวดรอนเปนแผลไหมลกระดบหนง (first degree burn) จงไมใช open wound เมอผวหนงชนนอกลอกหลด ผวหนงใหมทเกดมาแทนทจะหายโดยไมเกดแผลเปน (scar) สวนบาดแผลใดๆทลกผานชน basal layer ไปแลว เชน แผลขดขวน (จะมเลอดซมออกมาใหเหน) แผล superficial second degree burn (จะมตมพองของ blister ใหเหน) บาดแผลเหลานเมอแผลหายยอมเกดแผลเปนแนนอน และถาแผลลกลงไปถง lower dermis ขอบแผลกวาง แผลเปนก จะชดเจนขน และมโอกาสเกดแผลเปน นน (hypertrophic scar) หรอแผลเปนคลอยด (keloid)
CLOSED WOUND: บาดแผลปด หรอ แผลปด คอบาดแผลทหายแลวโดยสมบรณ ผวหนงหรอเยอบสมานกนดและปดทางทจะใหเชอโรคเขาสรางกายผานแผลปดนนได
TIDY WOUND*: เปนบาดแผลเปดทมขอบแผลเรยบ (sharp cut) เกดจากของมคมตดขาด ทมแทง
ไมมเนอตาย (nonviable tissue, dead tissue) และลกษณะแผลสะอาดคอมการปนเปอน (contamination) นอยมาก การรกษาบาดแผลชนด tidy uncontaminated wound ภายใน 6-8 ชวโมงแรกหลงบาดเจบ (golden period) ภายหลงฉดลางบาดแผลใหสะอาดดวย isotonic solution หรอ physiologic solution เชน น าเกลอลางแผล (0.9% normal saline solution) สามารถเยบปด (primary closure หรอ direct closure) ได มโอกาสเกดแผลตดเชอไดนอย อยางไรกดจะตองค านงถงองคประกอบส าคญทจะท าใหเกดโรคแทรกซอนได (complicating factors) ถารบเยบบาดแผลปดทนท คอ
* Rank BK, Wakefield AR, Hueston JT ไดแบงบาดแผล (wound types) เปน 2 ชนดคอ tidy wound และ untidy wound เขาแตงต าราเรอง Surgery of repair as applied to hand injuries, 4th ed. Williams & Wilkins, Baltimore 1973
4
1. มการบาดเจบตอเนอเยอทอยเบองลางรวมดวย เชน เอนกลามเนอขาด หรอเสนประสาทขาดพรอมกบบาดแผลทมอหรอแขน แตแพทยไมไดตร วจรางกายผปวยใหละเอยดกอนวาบาดแผลนนมการบาดเจบตอเนอเยออนๆ ทอยลกลงไปรวมดวยหรอไม ไดแตเยบปดแผลใหอยางเดยว ภายหลงแผลหายผปวยตองกลบไปหาแพทยผเชยวชาญเพอรบการผาตดแกไขความพการเหลานน ดงนนแพทยทตรวจผปวยครงแรก นอกจากจะซกประวต ตรวจรางกาย รกลไก การเกดการบาดเจบ (mechanism of injury) แลวยงจะตองรกายวภาคของรางกายหรออวยวะสวนนนๆโดยสงเขปดวย ทพบบอยคอ บาดแผลทใบหนา ตองตรวจรางกายกอนฉดยาชาวา มการฉกขาดของเสนประสาท (facial nerve) ทอน าลายพาโรตด (parotid duct หรอ Stensen’s duct) ทอน าตา (canaliculi, nasolacrimal duct) รวมดวยหรอไม บาดแผลหลงมอหรอหลงนวทไดรบการเยบปดโดยทแพทยไมไดตรวจรางกายผปวยใหละเอยดวามการฉกขาดของเอนกลามเนอเหยยดนว (extensor tendon) รวมดวยหรอไม และบาดแผลบรเวณฝามอวามการฉกขาดของเสนประสาท (palmar หรอ volar digital nerve) รวมดวยหรอไม (รปท 2 A-J) เปนตน นอกจากนบาดแผลทเกดจากการชกตอย ซงมกจะม เลอดออกทงสองฝายแลว กอาจมการปนเปอนและแพรกระจายเชอไวรสได (เชน โรคเอดส , โรคตบอกเสบ) แพทยทกทานรวมทงบคลากรทางการแพทยทตรวจและดแลผปวยอบตเหตทงหลายตองมมาตรการปองกนครอบจกรวาล (universal precaution) เพอความไมประมาท เชน สรวมถงมอทกครงกอนทจะสมผสผบาดเจบหรอผปวย ระมดระวงอยาใหของมคมทมแทงตนเองและผอน ดงนนบาดแผลทงหลายจะตองไดรบการตรวจโดยละเอยดหรอแมจ าเปนตองผาตดเปดเขาไปด (wound exploration) กตองท า อยาคดวาไมมอะไร เพราะถาพบสงผดปกตและไดรบการเยบซอม (primary repair) ทนท กจะไดรบผลการรกษาทถกตองและดทสด หลกเลยงการถกฟองรอง หรอถกรองเรยน และจะไมเกดปญหาในการผาตดทยากขนในภายหลงซงเนอเยอแผลเปน (scar tissues) บรเวณนนในระยะแรกจะแขง การยดหยนเสยไป ฉกขาดงาย เกดการหดตวไมมากกนอย เชนเสนประสาททขาดทนทหลงบาดเจบ สามารถเยบซอมไดโดยงาย (direct repair) แตถาไดรบการเยบซอมในภายหลงอาจจะตองใช nerve graft เพราะปลายเสนประสาททขาดนนตางหดตวหางจากกน (contraction)และเนอเยอบรเวณนนเกดแผลเปน (scar tissues & fibrosis) จะมความตงจนไมสามารถเยบปดได ( direct repair without tension) 2. ระยะเวลาทจะเยบแผลนานเกน 6-8 ชวโมง (golden period) จงมโอกาสเกดการปนเปอนทแผลมากขน (bacterial contamination) เรมมการแบงตวของเชอแบคทเรย (bacterial colonization) มการแบงตวของเชอแบคทเรยมากขนแตยงไมเกดภาวะตดเชอ (critical colonization) ทงไวนานขนโดยไมควบคมดวยการท าแผล (wound dressings) ไมไดใหยาปฏชวนะ (topical antibiotics, systematic antibiotics) แผลนนจะมโอกาสเกดแผลตดเชอ (wound infection) อาจมเนอตายรวม
5
ดวย จะต องรกษาดวยการใหยาปฏชวนะ (systemic antibiotics) ทเหมาะสม เปนเวลานานพอ และตองก าจดเนอตาย (debridement) และสงแปลกปลอม (foreign body, foreign material) ออกใหหมด
รปท 2 A. บาดแผลหลงมอ (cut wound) ไดรบการเยบปดโดยมไดรบการตรวจรางกายอยางละเอยดวามการฉกขาดของ เอนกลามเนอเหยยดนว (extensor tendon) หรอไม วนตอมาผปวยสงเกตวาไมสามารถเหยยดนวกลางใหตรงได B. ตรวจทหลงมอจะพบกอนนนของ proximal stump ของ extensor tendon ทถกตดขาด (ลกศรช) C. ภาพขณะผาตดแสดง proximal stump และ distal stump ของ extensor tendon (EDC) ของนวกลางทถกตด ขาด กอนจะไดรบการเยบซอม (tendon repair) D. หลงการผาตดเยบซอมเอนกลามเนอทขาดจนสามารถเหยยดนวกลางไดเปนปกต
E,F. สาเหตของเอนเหยยดนวขาดบรเวณสนหมด มกเกดจากการทผปวยตอยฝายตรงขาม ท าใหฟนหนาของฝายตรง ขาม เจาะแทงเปนแผลทสนหมด (clench-fist injury) และอาจลกเขาถงขอตอ MCP ได และเมอเกดการตดเชอ และไมไดรบการรกษา อาจเกด septic arthritis ได และตดเชอ G. บาดแผลฝามอกตองตรวจดวามการฉกขาดของหลอดเลอด เสนประสาท เอนกลามเนอรวมดวยหรอไม H. บาดแผลจากของมคมทบรเวณขอปลายนวชขวา ซงไดรบการเยบปดแตผวหนง แตไมไดเยบซอมเสนประสาทรบ ความรสก (radial volar digital nerve) ทขาดเพราะตรวจรางกายไมละเอยด ท าใหเกดปญหา painful neuroma ผปวยปวดมากจนใชมอท างานไดไมปกต ตองผาตดแกไข (nerve reconstruction) ผปวยรายนถาแพทยไดตรวจ และผาตด (explore) ดวามการฉกขาดของเสนประสาทรวมดวยหรอไม ถามการฉกขาดและไดรบการเยบซอม เสนประสาททถกตดขาดตงแตแรก พรอมกบการเยบปดแผลกจะไมเกดปญหา painful neuroma I. บาดแผล (lacerated wound) ทนวกลางขางซาย จากการมองดมอของผปวยกสามารถบอกไดทนทวาเอนงอนว (FDP, FDS) ขาด เพราะ normal cascade ของมอในทาพก (resting position) เสยไป กลาวคอในทาพกปกต นวกอยจะงอมากทสดและงอมากกวานวนางๆ งอมากกวานวกลางๆ งอมากกวานวช และนวหวแมมออยในทา จะท า opposition กบนวอนๆเพอใหได pulp-to-pulp pinch (ทานผอานลองหงายมอวางบนโตะในทาพก จะเหน normal cascade ของมอทาน) ผปวยรายนงอนวกลางไมได แสดงวา normal cascade ของมอเสยไป J. หลงจากเยบซอมเอนงอนวกลาง (FDP) ในต าแหนง Noman’s land จะพบ normal cascade ของมอกลบมาอย ในทาทปกต
6
ปจจบนความกาวหนาเรองยาปฏชวนะอาจท าใหภาวะ golden period ยดยาวออกไปอกได แตกไมควรเกน 8-12 ชวโมง ทงนยงขนกบลกษณะการปนเปอน มมากนอยแคไหน กลไกการเกดการบาดเจบเปนอยางไร มเนอตายรวมดวยหรอไม ยกเวนในทางปฏบต บางกรณ เชน บาดแผลสะอาดท ใบหนา (uncomplicated facial lacerations) golden period อาจรอไดถง 24-36 ชวโมง2 เพราะทใบหนามเลอดมาเลยงดมาก ดกวาบรเวณแขนหรอขา บาดแผลทใบหนาจงหายไดเรวกวา ตดไหมไดเรวกวาบาดแผลทแขนและขา ดงนนตองตรวจดลกษณะบาดแผลทอยลกลงไปและใกลเคยงรวมดวยอยางละเอยด วามสงแปลกปลอมหรอไม ถามตองคบออก ห รอขดออกดวยแปรงนมๆ รวมทงการฉดลาง (jet flow) ดวยน าเกลอลางแผลจ านวนมากๆ (copious saline irrigation) เพอชะลางสงแปลกปลอม รวมทง dirt particles ออกใหหมด สงเหลานจะชวยลดปญหาการตดเชอไดระดบหนง แตถาไมแนใจวาจะเกดการตดเชอหรอไม ควรท าการเยบ ปดแผลในภายหลง (delayed primary suture) โดยเปดแผลไว (บางสวนหรอทงหมด) ท าแผลทกวน เมอไมมลกษณะบาดแผลตดเชอใหเหนในวนตอๆมา จงเยบปดแผล หรอปลอยใหขอบแผลหดตวเขาหากนจนกวาแผลจะหายไดเอง (heal by secondary intention, spontaneous healing) ในปค.ศ.1980 Morgan และคณะ3 ไดรายงานความเสยงตอการตดเชอหลงผาตดบรเวณมอและแขน จะเพมขนชดเจนหลงอบตเหต 4-6 ชวโมงไปแลว 3. ลกษณะบาดแผลแมมขอบเรยบ (cut wound) ไมมเนอตาย แตกลบมลกษณะสกปรกมการปนเปอนของเชอแบคทเรย (bacterial contamination) หรอมการปนเปอนของสารเคม (chemical contamination) เชน ถกของมคมบาดขณะอยในน าคร า เหมนเนา (ยอมสกปรกกวาถกแกวบาดในสระวายน า) แมจะเปนบาดแผลขอบเรยบ กถอวาเปนแผลทมการปนเปอน และเปน untidy wound จะตองใชเวลารกษาเพอเปลยนแผล clean contaminated cut wound หรอ dirty wound หรอ untidy wound เหลาน ใหมสภาพเปน clean wound กอน โดยการท าแผลระยะหนงกอน รวมกบการใหยาปฏชวนะทเหมาะสม เมอแผลสะอาดดแลวจงเยบปดไดในวนตอๆมา (delayed primary closure) แตในบางกรณทบาดแผลสะอาด หลงฉดลางอยางดแลวสามารถ เยบปดหลวมๆได แตตองหมนตรวจดบาดแผลหลงผาตดอยางสม าเสมอในวนตอๆมา เพราะยงมโอกาสเกดบาดแผลตดเชอไดเชนกน 4. บาดเจบจากการถกกด (bite injury) เชน แผลทเกดจากคนกด (human bite) หรอสตวกด (animal bite) แผลเหลานเปน untidy wound เพราะถอวาสกปรกจากเชอโรคแบคทเรยหลายชนดในชองปาก (mixed organisms ประกอบดวยเชอ aerobes และเชอ anaerobes) จะมการปนเปอนมากมายโดยเฉพาะเชอ anaerobes และถาเปนสตวตวเลกกด มฟน ขนาดเลก ขนาดแผลกจะเลก เชนเปนรเจาะ ปากแผลจงปดไดเองโดยอตโนมต (เหมอนการถอนเขมฉดยา หลงการเจาะเลอด) และจะยงเปนอนตรายเพราะท าใหเกดภาวะทมอากาศเขาไมได (anaerobic condition) ทนท เหมาะกบการ
7
เจรญแบงตวของเชอ anaerobes ความผดพลาดของแพทยคอตรวจดไมพบบาดแผลชดเจน (เพราะปากแผลปดไปแลว) หรอพบบาดแผลเลกนอย ขอบเรยบ ไมใสใจนกวาเปน tidy wound จงไมกรดเปดปากแผลรเจาะนนใหกวางขน หรอเยบปดถาแผลทงขนาดเลกและขนาดใหญทมองเหนภายนอกวาสะอาด ทง ๆทรวากลไกการบาดเจบเปน bite injury (บาดแผลจาก bite injury ทกชนดใหถอวา
สกปรก) กจะเกดปญหาบาดแผลตดเชอเปนหนอง เจบปวดภายในสองสามวนตอมา (รปท 3 A-D)
การตดเชอบรเวณมอ (hand infection) ซงม potential spaces หลายแหงโดยเฉพาะในผปวยทมภมตานทานโรคต า (immunocompromised host) ยอมมโอกาสตดเชอไดงายกวาคนปกต เชน ผปวยเบาหวาน ผปวยทไดยากดภมคมกน (immunosuppressive drugs) เปนตน ควรรบไวรกษาในโรงพยาบาล เพราะถาผปวยเหลานไดรบการรกษาผดตงแตตนจนเกดบาดแผลตดเชอลกลาม มเน อตาย อาจจะตองลงทายดวยการตดนว ตดมอ ตดแขน ตดขา (amputation) เพอรกษาชวตผปวย (save life กอน save limb และ save limb กอน save function) หรออาจรนแรงจนเสยชวตจากการตดเชอในกระแสโลหต (sepsis, septic shock) ดงนนบาดแผลถกกดทงหลาย (all bite injuries) ไมวาจะถกสตวกด (animal bite) ถกคนกด (human bite) แมเปนเพยงรเจาะเลกนอยยอมมโอกาสตดเชอรนแรงได (A little thing can become a big thing.) การรกษาเบองตนคอการผาตดกรดเปดปากแผลใหกวาง เพอเปลยน anaerobic condition ใหเปน aerobic condition และตองไดรบการตรวจดบาดแผลทกวนโดยเฉพาะภายในใน 3-4 วนแรก เพราะถามอาการปวดแผล มไข ตรวจพบวาเกดการตดเชอมหนองจะไดท าผาตดระบายหนอง { incision and drain ( I/D ), open and drain ( O/D ) } ไดทนทและตองเปน I/D ทระบายหนองไดหมดเกลยง (adequate drainage) (Inadequate drainage is not a success.) นนคอผปวยตองไมรองเจบปวดขณะท า I/D เพราะจะท าใหแพทยไมกลาระบายหนองไดเตมท ดงนนการฉดยาชา การพนยาชา ทไดผลด กอนการผาตดระบายหนองเปนสงส าคญ แมวาบางครงจ าเปนตองอาศย regional block หรอการดมยาสลบเพอท า adequate I/D กถอวาตดสนใจถกตอง หลงจากผาตดระบายหนอง รวมทงการฉดลางแลว ตองใสทอระบาย (drain เชน penrose drain, gauze drain, cigarette drain, tube drain) คาไวเพอใหหนองทเหลออยถกระบายออกไดหมดในเวลาตอมา ตองท าแผลทกวน และจะตองรบ off drain ทนททไมมหนอง เพอใหปากแผลปดไดเองและแผลจะหายโดยวธ second intention (epithelialization + wound contraction) โพรงแผลเดมทลกและกวาง จะตนขนและแคบขนทกๆวน ขณะทมการสราง granulation tissue มากขนๆ มองเหนเปนสแดง ขนาดของโพรงหนองจะหดตวเลกลง ขอบแผลมาชนกนเกด complete epithellialization กลายเปนแผลปด แผลหายได ปญหาทพบบอยคอ เมอผปวยมาท าแผลทกวน เหนวาไมมหนองจากแผลแลว แตยงคงคา drain ไวอก เชน แพทย ปลอยใหเจาหนาทท าแผล เปลยนใส gauze drain ทกวนๆ ทงๆทหนองหมดแลว เพราะเขาไมทราบวาเมอไหรถงจะ off drain ได ท าใหปากแผลปดไมได แผลจงไมหายหรอหายชากวาทควรจะเปน ดงนนแพทยจะตองมหนาทสอนผรวมงานตามความเหมาะสม
8
ใหเขาเหลานนมความรความสามารถและประสบการณมากขน ชวยแบงเบาภาระแพทยไดอยางถกตองและไมเกนขอบเขตความรบผดชอบ ผลดกจะตกแกหนวยงาน และตวผปวยรวมทงผปฏบต
UNTIDY WOUND: เปน open wound ทขอบแผลไมเรยบ ไมสะอาด หรอมเนอตายคอมการปนเปอนมาก เนอเยอชอกช ามาก มโอกาสเกดบาดแผลตดเชอ (wound infection) ไดสง และอาจเกดเนอตาย (tissue necrosis) เพมเตมในวนตอๆมาได (progressive necrosis, delayed nonviable tissues) ลกษณะบาดแผลเหลานจะเกดจากการมเนอเยอทงหลายถกท าลายอยางรนแรง ทง ความกวาง ความยาว และความลกเปน 3 มต (3-dimensional injury or defect) ท าใหเกดบาดแผลกะรงกะรง เนอเยอหลายชนดชอกช า ฉกขาด หรอบางสวนหลดหาย เชน crush injury, avulsion injury, electrical injury, blast injury เปนตน bite injury ทกลาวมาแลว กเปน untidy wound บาดแผลขอบเรยบแตสกปรก หรอมเนอตายกเปน untidy wound ดวย
LACERATED WOUND: เปน untidy wound ทมขอบแผลกะรงกะรง บาดแผลมกจะตน การเยบปดบาดแผล บางครงตองท าการตดหรอเลมขอบแผลเพยงเลกนอยเทาทจ าเปนเทานนเรยก limited debridement (minimal debridement กเรยก) เชนเดยวกบบาดแผลบรเวณใบหนา เพอเปลยนขอบแผลทกะรงกะรงใหเปนขอบแผลเรยบ (cut wound หรอ sharp cut wound) แลวจงเยบปด เพอใหไดแผลเปนทสวยงามกวา หรอเยบปดตามเดม (anatomical approximation) เปนการปลอดภยไวกอน (safety first) ตอมาภายหลงถาเกดแผลเปนทผปวยไมชอบกสามารถผาตดตกแตงแกไขใหดขนจน ผปวยยอมรบได นอกจากการเยบแผล (suturing) ดวยไหมเยบแผล (sutures, suture materials)แลว อาจใชเทปยดขอบแผล (adhesive skin tape เชน Steri-strip, Leukostrip,Band-aids) หรอกาวเยบแผล (adhesive glue) ชวยยดขอบแผลเขาหากนแทนการเยบ โดยเฉพาะในผปวยเดก บางรายทไมรวมมอ (รปท 4 A-I) ตองจ าไววา การท า limited debridement หรอ minimal debridement นน หมายความวา อยาตดขอบแผลหรอผวหนงบรเวณฝามอ (palmar skin, volar skin กเรยก) และบรเวณใบหนา (facial skin) ทงโดยไมจ าเปน เพราะผวหนงฝามอถอวาเปน specialized organ แมจะหาผวหนงสวนอนมาปดทดแทนได แตกจะไมมคณสมบตทดเหมอนของเดม ผวหนงทบรเวณใบหนากเชนกน ใหท า minimal debridement เพราะผวหนงทใบหนามจ ากด ถาท า debridement มากเกนไป เวลาเยบปดบาดแผลโดยตรงกจะเกดการดงรง ท าให ใบหนาผดรปหรอพการได การเยบแผลบรเวณใบหนาจะตองเยบปดตามกายวภาคเดม (anatomical approximation) เชน การเยบ vermilion border ของรมฝปากสองขางใหตรงกนพอด บาดแผลทควกอยาไป โกนขนควทง เพราะขนควจะชวยเปน landmark ท าใหสามารถเยบแผลทควกลบเขาทเดมตามกายวภาคเดมได
9
รปท 4 A - C แสดงการท า limited debridement (หรอ minimal debridement) เพอเปลยนบาดแผลเฉพาะสวน ทมขอบกะรงกะรง (lacerated wound) ใหกลายเปนบาดแผลทมขอบเรยบ (cut wound) ตามแนวสทวาด กอนเยบปดจะท าใหแผลหายเรวกวา และไดแผลเปนดสวยงามกวา D,E การใช adhesive skin tape ปดยดขอบแผลเขาหากนแทนการเยบปดแผลทตน F-I บาดแผลลก ตองส ารวจ (wound exploration) ดวามการบาดเจบของเนอเยอออนอนๆรวมดวยหรอไม เชนเอน กลามเนอ เสนประสาท ถาพบวามการฉกขาด จะไดเยบซอมในเวลาเดยวกน
CUT WOUND หรอ SHARP CUT WOUND หรอ INCISED WOUND: เปน open wound ทมขอบแผลเรยบเกดจากของมคมเชน มดบาด แกวบาด บาดแผลจากมดผาตด เปนตน ถาเปนบาดแผลสด สะอาดด ไมมเนอตาย ไมมสงแปลกปลอม หลงจากฉดลางท าความสะอาดแลว กสามารถเยบปดได ท าใหเกด แผลเปนเสนเลกๆ (fine-line scar) ดงไดกลาวแลววา cut wound อาจจะไมใช tidy wound เสมอไป ดงนน แพทยจะตองซกประวตผปวยโดยเฉพาะเรองกลไกการเกดการบาดเจบเปนอยางไร เชน ไดขอมลวาถกแกวบาดมอขณะเลนน าในบอน าคร าทสกปรกเกดบาดแผลขอบเรยบและลก แตเกดการปนเปอนมเชอโรคพวก anaerobic bacteria ในน าคร าปนอยดวย การรกษาแผลทถ กตองคอ ตองไมเยบปดปากแผลทนท (no primary closure, no direct closure) โดยเดดขาด แตในทางตรงขามตองผาตดหรอกรดเปดปากแผลใหกวางและแผลอาจจะยาวกวาเดม เพอเปลยนสภาพบาดแผลทมอากาศเขาไมได (anaerobic condition) ใหเปนบาดแผลทมอากาศเขาได (aerobic condition) เพอปองกนการเจรญแบงตวของเชอ anaerobes ใหยาปฏชวนะทถกตอง ครอบคลมทงเชอ aerobes และเชอ anaerobes รวมทงยาฉดปองกนโรคบาดทะยก ท าแผล ตรวจดลกษณะบาดแผลทกวน เมอพบวา
10
แผลสะอาดด ไมเกดการตดเชอแลว ในวนตอๆมาจ งเยบปดบาดแผลนนไดในภายหลง (delayed primary closure) ตามทไดกลาวมาแลว ผบาดเจบจากอบตภยคลนยกษสนาม (Tsunami) ทภาคใตของประเทศไทยเมอวนอาทตยท 26 ธนวาคม 2547 พบวาคลนน าทะเลทเคลอนเขาหาชายฝง เคลอนเขามาอยางรนแรงและรวดเรวพดพาวตถตางๆ มคมบาง ไมมคมบาง เศษหนดนทราย รวมทงสงปฏกล เนาเปอยสกปรกทงหลาย มากระทบ ทมแทงรางกาย ท าใหมบาดแผลขอบเรยบและลกตามมอแขนและสวนอนๆของรางกาย กหามเยบปดทนทเชนกน เพราะเปนบาดแผลทสกปรก (contaminated wound, dirty wound, untidy wound) เกดการปนเปอนสงปฏกลจากวสดทสกปรกตามพนดนทมแทงหรอบาดหรอแมแตรอยขดขวน และอาจเกดการฝงตวของเชอแบคทเรย และสงแปลกปลอม (retained foreign body) เชน เศษไม วสดมคม เศษหน ดน ทรายจากแรงพงทะลทมาพรอมความเรว (ballistic effect) และความแรงของคลนน าทะเลยกษไดเหมอนถกกระสนปน ภายใน 24-48 ชวโมงจะเกดแผลตดเชอ มหนอง มเนอตายตองรบใหการผาตดรกษาทนท (รปท 5 A-C) การรกษาบาดแผลสกปรกเหลานกตองไมเยบปดทนท (delayed primary closure)
INFECTED WOUND บาดแผลทมการปนเปอนของเชอแบคทเรย (bacterial contamination) อาจเกดบาดแผลตดเชอ (infected wound) และอาจเปนไดทง autoinfection คอตดเชอจากตวผปวย (resident flora) และ cross infection คอตดเชอจากภายนอก (transient flora) บาดแผลตดเชอหลงผาตด (postoperative wound infection) เปนปญหาส าคญในผปวยศลยกรรมทกสาขาวชา ถาหลงผาตด บาดแผลใดหายดโดยไมมการตดเชอ ผปวยจะกลบบานไดเรว ฟนฟสภาพไดเรวขน แตถาบาดแผลนนเกดการตดเชอ มเนอตาย ตองเสยเวลา อยโรงพยาบาลในการดแลรกษาบาดแผลตดเชอ และก าจดเนอตาย (debridement) นนเปนเวลานานขน คาใชจายสงขน และอาจเกดโรคแทรกซอนอนๆตามมาไดอก ซงอาจจะรนแรงลกลามจนท าใหผปวยตองสญเสยอวยวะหรอเสยชวตได ดงนนนอกจากตวผปวยเองแลว แพทยรวมทงบคลากรทางการแพทย ญาต มตร มสวนส าคญมากทงในการปองกนไมใหเกดบาดแผลตดเชอ (autoinfection และ cross infection) และการดแลรกษาบาดแผลตดเชอนนมใหลกลามและรนแรงขน (Sepsis will not follow if all devitalized tissue is completely excised or debrided.)
11
รปท 5 A. แสดงบาดแผลทแขนซายจากอบตภยคลนยกษสนาม (Tsunami) ทภาคใตของประเทศไทยเมอวนอาทตยท 26 ธนวาคม 2547 และไดรบการรกษาในเบองตน โดยการเยบปดทนท (ปกตแผลสกปรกจะรกษาโดยวธ delayed primary suture) สองวนตอมาเกดแผลตดเชอและมเนอตาย ตองตดไหมเพอระบายหนอง และตดเนอ ตายทง แขนบวมมาก ท าแผลทกวนจนแผล (wound bed) แดงด ม vascularised granulation tissue B. จงท าผาตดปลกหนง (thin STSG) C. 2 เดอนตอมาอาการยบบวมหายไป สามารถตดหนงทปลกไวออกไดหมด และเยบปดได (direct closure) ท าใหไดแผลเปนทดขนสวยงามกวาแผลเปนทปลกหนงไว
องคประกอบ (factors) ส าคญทท าใหเกดบาดแผลตดเชอม 3 ประการคอ 1. Patient factor ผปวยทอายนอย แขงแรงสขภาพด ยอมเกดการตดเชอไดยากกวาผปวยเดก คนชรา หรอผปวย ทมภาวะทโภชนา เปนโรคเบาหวาน สบบหรจด ไดยากดภมคมกน (steroid, ยาเคมบ าบดรกษาโรคมะเรง) ผปวยทมบาดแผลเรอรงจงควรซกประวตหรอตรวจเชควาเปนโรคเบาหวานหรอไม แมเคยตรวจมาแลววาไมเปนโรคเบาหวาน กควรตรวจซ า ซงพบไดบอยในวยกลางคนขนไป 2. Bacterial factor เชอแบคทเรยมความรนแรง (virulence) ตางกน มากนอยแคไหน อยางไร เชอ Streptococcus และ Clostridium สามารถสราง exotoxin ท าใหเกดบาดแผลตดเชอลกลามไดรวดเรวภายใน 24-48 ชวโมง แตถาเปนเชอ Staphylococcus อาจใชเวลานานถง 3-5 วนจงเกดภาวะตดเชอได 3. Local wound factor ลกษณะของบาดแผลสะอาด ชอกช า ปนเปอนมากนอยแคไหน กลไกการบาดเจบเปนอยางไร บาดแผลถกกด (bite wound) ยอมมโอกาสตดเชอมากกวาบาดแผลถกมดบาด (cut wound) บาดแผลนนมเนอตายทยงไมไดตดออก (debridement) หรอไม มสงแปลกปลอมคงคางอยหรอไม มเลอดมาเล ยงบรเวณบาดแผลปกตหรอไม เทคนคการฉดลางบาดแผลจ านวน
12
มาก (copious wound irrigation and cleansing) ดวยน าเกลอลางแผลเปลาๆ คอ 0.9% normal saline solution (เรยกสนๆวา saline) ซงเปน physiologic solution เพอลด contamination ก าจดสงแปลกปลอม รวมทง blood clots ซงเปนแหลงปนเปอนของเชอโรค เปน เทคนคทส าคญและจ าเปนมากส าหรบการรกษาบาดแผลอบตเหต บาดแผลตดเชอ มเนอตาย รวมทงบาดแผลผาตดกอนเยบปด แผล มรายงานการผสมยาฆาเชอ (topical antibiotic solution, topical agents) ในน าเกลอทใชฉดลางแผล สามารถชวยลดจ านวนแบคทเรยในบาดแผลลงได ท าใหลดอตราการเกดบาดแผลตดเชอ2 แตแนะน าใหใชยาฆาเชอทเหมาะสมในอดมคต (ideal irrigant) คอเปนทง broad spectrum antibiotic และจะตองไมเปนอนตราย (no toxic) ตอเนอเยอทกชนดดวย3 ไดมการศกษาโดยผสม neomycin, polymyxin และ bacitracin ลงในน าเกลอทใชฉดลางแผลพบวา ปลอดภยและสามารถครอบคลมการฆาเชอไดอยางกวางขวาง4-6 อยางไรกดควรระวงการใช bacitracin ในผปวยทเคยไดรบยาตวนมากอนเพราะอาจเกดพษ (systemic toxicity) ได7 นอกจากนยงมน ายาฆาเชอ (antiseptic solution) อกหลายชนดทนยมใชผสมน าเกลอฉดลางแผล แตเป นอนตราย (toxic) ตอเซลมากนอยตางกน (surface cell damage) และอาจท าใหเกดเนอตาย (tissue damage) ได (ตารางท 1)8 ส าหรบผวหนงปกต (intact skin) ใช antiseptic solution เชดลางไดโดยไมเกดอนตราย ดงนนหลงการฉดลางบาดแผลดวยน าเกลอทผสมยาฆาเชอซงเปน topical nonphysiologic solution แลว กตองฉดลางออกใหหมดดวยน าเกลอ (physiolgic solution) เปลาๆซ าอกอยางนอยครงหนงในจ านวนทมากพอ และไมแนะน าใหใชน าเกลอจากขวดทเหลอจากผปวยรายกอนๆเพราะเสยดายของ ตองใชน าเกลอลางแผลจากขวดทเปดใหมเปนรายๆทกครงไปเพอปองกน contamination Toxicity of Topical Agents
Agent Relative toxicity Saline 0 Pluronic F-68 0 Betadine prep solution ( povidone-iodine solution ) 1+ Hexachlorophene solution 2+ Quaternary ammonia solution 3+ Hydrogen peroxide 6+ Betadine surgical scrub ( providone-iodine and detergent ) 8+ pHisoHex ( hexabhlorophene and detergent ) 8+ Iosoprophy alcohol 10+
ตารางท 1 แสดงอนตราย (toxicity) จากน ายาฆาเชอชนดตางๆ เปรยบเทยบกบน าเกลอ (saline) ซงไมมอนตราย ตอเนอเยอเทยบไดกบเลข 0 ตวเลข + ทเพมขนแสดงถงอนตรายทรนแรงขนตามล าดบ (จาก Zurkin DD,Simon RR.Toxicity of topical agents.In:Emergency and care – principles and practice.Rockville(MD):Aspen;1987.p30.)
13
โดยปกตองคประกอบทงสามดงกลาวแลวจะมความสมพนธกน ก ารดแลรกษาบาดแผลตดเชอและปองกนมใหเกดบาดแผลตดเชอ จงตองพจารณารวมกนทงสามองคประกอบ นอกจากนศลยแพทยตองเครงครดและถอปฏบตกบเทคนคหรอกรรมวธอก 2 อยางพรอมๆกน ซง Halsted ศลยแพทยทมชอเสยงของประเทศสหรฐอเมรกาจากโรงพยาบาล Johns’ Hopkins กลาวไวตงแตปค.ศ.1904 และถอปฏบตในทางการแพทยมาจนทกวนนคอ 1. Aseptic technique หมายถงเทคนคหรอกรรมวธทจะปองกนการตดเชอเชน การใสหมวก ผกหนากาก (mask) ปดทงปากและรจมก (แพทยและบคลากรทางการแพทยหลายทานผกหนากากปดปาก แตไมปดรจมก เปนแบบอยางทผด ) สรวมถงมอ เปลยนเสอผาและใสเสอผาของหองผาตด ใสชดผาตดสะอาดปราศจากเชอ (sterile) การเตรยมผปวยกอนผาตด การฟอกบรเวณผาตดและบรเวณใกลเคยงรวมทงการปผา (prep & drape) อยางถกวธ มมาตรการทเครงครดการในการปองกนการปนเปอน (contaminations) และมหองผาตดทไดมาตรฐานสากล 2. Antiseptic technique หมายถงเทคนคหรอกรรมวธทจะท าลายเชอโรค เชน การนงฆาเชอโรค (autoclave sterilization) การอบแกส (gas sterilization) การใชรงสแกมมา (gamma ray sterilization) รวมทงการตมเครองมอ (boiling) และการแชเครองมอในน ายาฆาเชอโรค (disinfectants) ในการเชดท าความสะอาดผวหนงกอนผาตด นยมใชน ายาฆาเชอ povidone iodine (เปน organic iodide ไมท าลาย intact skin เชดลางออกไดงาย แมเปรอะเป อนเสอผาเพราะซกลางออกไดหมด แต tincture iodine ทใชเชดแผลฆาเชอทผวหนงในสมยกอน (เคยน า มาใชเชดผวหนงกอนผาตด แตตองเชดออกอกครงดวยแอลกอฮอลเสมอ) ปจจบนมทใชนอยเพราะอนตรายจากiodine burn จงอยาน า tincture iodine มาใชเชดแผลโดยเดดขาด เพราะท าใหเกดเซลลตายและแมแตผวหนงเดกออนกหามใช แตถาใชเชดผวหนงก จะตองเชดลางออกอกครงดวยแอลกอฮอลทกครง (อยาสบสนค าวา betadine ซงเปน povidone iodine แตไมใช tincture iodine) betadine มฤทธฆาเชอไดกวางขวางทงเชอแบคทเรยและเชอราเชน Staphylococci, Streptococci, E.coli, Pseudomonas, Proteus, Clostridium, Candida ขอดประการหนงคอสน าตาลของน ายาฆาเชอน ท าใหมองเหนวาทาผวหนงไดทวทกต าแหนงทตองการหรอไม และน ายาทใชเชดผวหนงตองเปน betadine solution เทานน ไมใช betadine scrub ซงใชฟอกผวหนงกอนผาตด
SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS) หมายถง กลมอาการทแสดงออกทางรางกายเมอเกดภาวะบาดแผลตดเชอ (wound infection) ซงจะมความรนแรงไดตางกนแลวแตวาจะเกดจากเชอแบคทเรยตวใด ผปวยเปน compromised host หรอไม ถาเกด SIRS จะพบกลมอาการแสดง (สญญาณชพ) และสงตรวจพบคอ
14
1. ไขสงมากกวา 38 องศาเซลเซยส แตบางครงผปวยทโภชนาอาจจะไมมไข (energy crisis) มอณหภมต ากวา 36 องซาเซลเซยส กพบได 2. ชพจรเตนมากกวา 90 ครง/นาท 3. อตราการหายใจมากกวา 20 ครง/นาท 4. มเมดเลอดขาว (white cell count) ในเลอด (peripheral blood) มากกวา 12,000 ตว/ลกบาศกมลลเมตร หรอมนอยกวา 4,000 ตว/ลกบาศกมลลเมตร 5. บรเวณบาดแผลจะม signs of inflammation คอปวด (pain) บวม (swelling) แดง (redness) รอน (warmth) และสญเสยหนาท (loss of function) ผวหนงมลกษณะบวมตง เปนมนขอบแผลจะมหนองซมหรอถาบบจะมหนองไหล ทขอบแผลหรอภายในแผลอาจมเนอตายใหเหน มกลนเหมนหรอเหมนเนา ถา สามารถผาตดรกษาไดเรงดวน ตดเนอตายทงทงหมด (radical debridement) ไดยาปฏชวนะทเหมาะสม ถาไดผลด ผวหนงจะเรมยบบวม ยบแดง ผวหนงเรมมอาการเหยวยนหรอผวหนงเรมลอก อาการปวดจะลดลงทนท แตในทางตรงขามผปวย SIRS ทมเนอตายลกลามรวดเรว ถารกษาโดยวธผาตด (radical debridement หรอ amputation) ไมทนทวงท สญญาณชพ (vital signs) เลวลง เชน ไขสง ชพจรเรว ความดนโลหตต า ปสสาวะออกนอย ลง เกดภาวะตดเชอในกระแสโลหต ผปวยจะซมลงจนหมดสต อาจเกดภาวะไตวายเฉยบพลน (acute renal shutdown) หรอเกดภาวะอวยวะหลายอยางสญเสยหนาทพรอมๆกนเรยก multiple organ dysfunction syndrome (MODS) และในทสดท าใหผปวยเสยชวตได
SURGICAL SITE INFECTION (SSI) หมายถงการตดเชอของแผลผาตดทถอวาเปนการตดเชอในโรงพยาบาล (nosocomial infection) อาจเกดการตดเชอตนๆใตผวหนง (superficial infection) หรอตดเชอลกในชนพงผดหรอชนกลามเนอ (deep infection) หรอตดเชอในชองทอง (intraadbominal abscess) เชอแบคทเรยทเปนตนเหตของการตดเชอ SSI จะขนอยกบชนดของการผาตดในแตละสวนของรางกาย ซงม bacterial flora ตางกน และเชอทพบบอยไดแก Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococcus, Escherichia coli และการตดเชอ SSI อาจเกดจากเชอรา (Candida) ซงโดยมากเกดจากการใหยาปฏชวนะท าลายเชอแบคทเรยเปนเวลานานๆจนเสยสมดล และอาจเกดทอวยวะใดกได ในงานศลยกรรม elective case ผปวยมสขภาพด ใชเวลาผาตดสนๆไมนานกวาหนงชวโมงและม aseptic & antiseptic techniques ทถกตอง เครงครด กไมจ าเปนตองใหยาปฏชวน ะทงกอนผาตดและหลงผาตด ยกเวนกรณทตองผาตดเขาขอตอ (joint) สมอง ทรวงอก ชองทอง จะตองใหยาปฏชวนะกอนการลงมดผาตดครงชวโมง
15
SOFT TISSUE INFECTION หมายถง การตดเชอของเนอเยอออนในชนผวหนง (subepidermal, dermal) และชนใตผวหนง (subdermal, subcutaneous) มกมประวตไดรบอบตเหตเลกๆนอยๆ น ามากอน ผปวยอาจจะจ าได จ าไมไดหรอไมแนใจวาไดรบอบตเหตมากอนหรอไม เชน Cellulitis: อกเสบตดเชอของผวหนงและชนใตผวหนง หลงไดรบ minor skin trauma (acute spreading infection) เกดไดทงจากเชอ Streptococcus group A หรอ Staphylococcus aureus ผวหนงบรเวณทเกดการตดเชอยงมเลอดมาเลยงไดด ไมมเนอตายจงไดผลดกบยาปฏชวนะทเหมาะสม ยาจะสามารถกระจายเขาถงบรเวณตดเชอไดหมด ดงนนถาผปวยไดรบการดแลรกษาทถกตอง ทนเวลา อาการอกเสบผนแดง (ไมนนแดง ไมคนเหมอนลมพษ) จะดขนทนทโดยไมตองผาตด จงกลาวไดวา cellulitis เปน medical disease ดงนนอายรแพทยหรอแพทยทวไปกรกษา cellulitis ได ถาสามารถวนจฉยโรคไดถกตอง และใหยาปฏชวนะทเหมาะสม อยางไรกด cellulitis ทไดรบการดแลรกษาไมถกตองตงแตแรก โดยเฉพาะในผปวยทมภมตานทานหรอภมคมกนออนแอหรอบกพรอง (immunocompromised host) ภาวะตดเชอกอาจลกลามรนแรงจนเกดเนอตาย (extensive necrosis) ของเนอเยอตงแตผวหนงลงไปจนถงชนกลามเนอได เชนเกด necrotizing fasciitis, gas gangrene ทงนแลวแตวาเชอแบคทเรยทเปนตนเหต (causative organisms ), กลไกการเกดการบาดเจบ ( mechanism of injury ) และตวผปวยเอง ( patient factor ) จะเปนเชนใด กรณตดเชอลกลามเชนนถอเปนภาวะเรงดวนในการรบใหการผาตด (celliulitis ทเดมเปน medical disease จะกลายเปน surgical disease) ทงเพอการรกษาและเพอปองกนไมใหการตดเชอลกลามจนเปนสาเหตใหผปวยตองเสยอวยวะสวนนนจากการถกตด (amputation) PRINCIPLES OF WOUND MANAGEMENT (หลกการในการรกษาบาดแผล)
หลกการ (principle) ส าคญในการรกษาบาดแผลหรอแผล (wound management) ทกชนด คอเปลยนบาดแผลเปดใหเปนบาดแผลปด (Convert an open wound to a closed wound.) เมอสภาพบาดแผลเหมาะสม และในเวลาทเหมาะสม โดยมแนวทาง (guideline) ดงนคอ (ตารางท2) บาดแผลทสกปรก (dirty wound, contaminated wound) บาดแผลตดเชอ (infected wound) มเนอตาย (necrotic tissue) มสงแปลกปลอม (foreign body, foreign material) บาดแผลขาดเลอด (ischemic wound) บาดแผลเหลานตองไดรบการดแลรกษาเตรยมบาดแผล (wound bed preparation, WBP) ท าใหเปนบาดแผลทสะอาด ไมตดเชอ (บาดแผลอบตเหตแมวาสะอาดแตจะไม sterile ) ไมมเนอตาย (no necrotic tissues) (Damaged tissues with contamination develop infection very quickly, and the wound should be debrided as if it were “tumor resection”.)
16
ไมมสงแปลกปลอม และไดรบการรกษาหรอผาตด revascularization ดงนนกอนทบาดแผลทงหลายจะถกเปลยนเปนแผลปด บาดแผล เหลานนจะตองม wound bed ทเปน vascularised wound bed ปลกหนงตด (take) ได( รปท 6 A-E) ถาแผลมขนาดเลกอาจหายไดเองโดย epithelization + wound contraction ( healed by second intention) หรอหายไดโดยการเยบปด (direct closure) และถาเปน healthy wound bed ซงอาจจะม exposed bare bone, exposed bare tendon (healthy but nonvascularized wound bed) แมจะปลกหนงไมตด (ไม take) แตใช skin flap ปด จะท าใหเปนแผลปดได (รปท 7 A-C) ถาแผลมขนาดเลกกเยบปดได หรอท าแผลตอไปดวยวธ vacuum dressing จนเกด granulation tissue คลมทงหมดกลายเปน vascularized wound bed กจะสามารถปลกหนงตดได Dirty wound, Infected wound Necrotic tissues Foreign bodies Ischemic wound Contaminated wound Clean wound Noninfected wound No necrotic tissues No foreign bodies Vascularized wound Vascularized Wound Bed Healthy Wound Bed (exposed bone, tendon etc.) LADDER OF RECONSTRUCTION LADDER OF RECONSTRUCTION Vacuum dressing
Vascularized wound bed
Dressing only Direct closure Skin graft coverage Direct closure Skin graft coverage Skin flap coverage
ตารางท 2 แสดงแนวทาง (guideline) ของ wound management เพอเปลยนแผลเปด (open wound) ใหเปนแผลปด (closed wound) โดยวางแผนการรกษา (treatment plan) เลอกวธทงาย (simple) กอนวธทยาก (complex) โดยพจารณาตาม ladder of reconstruction
OPEN WOUND
CLOSED WOUND
17
รปท 6 A. แสดงบาดแผลตดเชอ มเนอตาย (necrotic tissues) B. หลงการรกษาแผลตดเชอ (infected wound) และก าจดเนอตาย (serial debridements) ท าแผลจนเกด healthy granulation tissue กลายเปน vascularized wound bed C,D. สามารถผาตดปลกหนงตด ( take) ได E. Skin graft contracture จากหนงทบาง (thin STSG) เปนขอเสยของการผาตดปลกหนง แตกลบเปนขอดของผปวยรายน เพราะท าใหแผลเปนมขนาดเลกลงและไมเกด scar contracture เพราะหนงทปลกวางอยบน long bone (แขน) ไมใชอยบนขอตอ(joint) หรอใกลขอตอ
A B C รปท 7 A. เนอตายทหลงมอขวา เกดจากสารเคมรวออกนอกหลอดเลอดด า (extravasation injury) B. ไดรบการผาตดรกษาโดยท า radical debridement จนกลายเปน healthy wound bed แตม exposed bare tendons ซงปลกหนงไมไดเพราะไมมเลอดมาเลยง (healthy but nonvascularized wound bed)
C. เปลยนแผลเปดเปนแผลปดโดยการผาตดใช reversed radial forearm island flap แผลหายดทงท recipient site (primary defect) และ donor site ( secondary defect เปน vascularized wound bed ปลกหนงตดได) LADDER OF RECONSTRUCTION ในปค.ศ.1982 Mathes และ Nahai9 ไดรายงาน Ladder of Reconstruction หรอReconstructive Ladder หมายถงขนตอน (เปรยบเหมอนขนบนได) ของวธการตางๆ ในการวาง
18
แผนการรกษา (treatment plan) บาดแผลเปดใหหายเปนบาดแผลปด โดยพจารณาเลอกใชวธทงายและปลอดภย (simple and safe) ทสดกอน ทละขน (KISS: Keep it simple & safe.) จนถงวธทยงยากทสด (complex) เปนขนเปนตอนเหมอนการเดนขนบนไดทละขนๆ และปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอน (complication) รวมทงปองกนการเกดความเสยง (risk) ใหมากทสด เชนการเยบปดแผลยอมกระท าไดงาย (simple) แตถามแรงตงทขอบแผลมาก กแกไขโดยท าการ เลาะขอบแผลใหหยอน (undermine) ขางเดยวหรอทงสองขางแลวกยงมแรงตงทขอบแผลอยอก แตศลยแพทยยงดนทรงเยบปดแผล กจะเสยงตอการเกดปญหา marginal wound ischemia และเกด skin necrosis ทขอบแผล ในทสดเกดแผลแยก แผลตดเชอ ในกรณเชนนกตองเลอกวธทยงยากขนอกหนอย คอการผาตดปลกหนง (skin graft) หรอเลอกใช skin flap จะปลอดภยกวา แตขณะเดยวกนถาเลอกใช skin graft หรอ skin flap แลวสามารถท าแผลเปดใหเปนแผลปดได แตไมสามารถแกปญหารปราง (form) และหนาท (function) ทบรเวณ defect ได กตองพจารณาเรองวธการผาตดทยงยากมากขนอก (แมจะถอวายงยากส าหรบศลยแพทยบางทาน แตกไมยงยากมากส าหรบศลยแพทยทช านาญเชยวชาญในวธการผาตดนนๆ) แตผปวยจะไดรบผลการผาตดทดกวา คอนอกจากจะเปนแผลปดเขาสภาวะปกตแลว ยงเปนการแกไขไดทงรปรางและหนาทในเวลาเดยวกน (restoration of form and function) วธการผาตดทยงยากซงศลยแพทยไดพฒนาดดแปลงใหเหมาะสมกบความพการแตละชนด ยอมสามารถแกไขความพการตางๆไดผลดกวาวธธรรมดา ดงจะเหนไดจากบทบาทของงานจลศลยกรรม (microsurgery) ในการผาตด composite tissue defect (three-dimensional defect) โดยการผาตดครงเดยว (one-stage procedure) โดยเลอกใชเนอเยอตามทตองการ ใหเหมาะสมกบ primary defect (tailor-made composite tissues transplantation) อยางไรกดศลยแพทยกจะตองค านงถงทงรปรางหรอความพการ (form, donor site morbidity) รวมทงหนาท (functional morbidity) ทจะเกดกบ donor site ดวย นอกจากนความกาวหนาทางเทคโนโลยท าใหปจจบนนบทบาทของการผาตดโดยใชถงขยายเนอเยอ ซงเปนการผาตดโดยใชเนอเยอทอยชดกบ primary defect จะไดผวหนงทม color, texture ทเหมอนกน จงเปนการ replace like (tissues) with like (tissues) ท าใหไดผลดโดยเฉพาะในแงของความสวยงาม (aesthetic appearance) โดยใชถงขยายเนอเยอยดขยายหนงบรเวณทปกต เชนการผาตดแกไขความพการของหนงศรษะ (scalp reconstruction) โดยใชถงขยายเนอเยอยดขยายหนงศรษะทปกต มาปด primary defect ขางเคยง หรอแมแตเทคนคของการผาตดสองกลอง (endoscopic surgery) เพอใหมแผลผาตดขนาดเลก ชวยลดระยะเวลาพกฟน (recovery period) ไดถกน ามาประยกตใชผาตดในการผาตดรกษาโรคตางๆในหลายสาขาวชาซงปจจบนกมทงขอดและขอเสย ส าหรบงานศลยกรรมตกแตง ไดน าเทคนคนเพอเลาะและยก (harvest) เอา donor tissue เพอใชเปน free flap เพอน าไปปด primary defect จง
19
ชวยลดปญหา donor site morbidity ลงมาก การผาตดสองกลองในการผาตดดงหนาผาก (forehead lift) กเปนอกตวอยางหนงทท าใหแผลผาตดมขนาดเลกลง ดงนนการผาตดวธตางๆทศลยแพทยจะเลอกใชเพอแกไขความพการ (reconstructive procedure) หรอเพอเปลยนแผลเปดใหเปนแผลปด นอกจากการพจารณาเลอกวธผาตดทตนเองช านาญแลว จะตองค านงถงความสมดลทงของท recipient site (primary defect) และ donor site (secondary defect) พรอมๆกน (รปท 8) โดยเฉพาะไมใหเกดความพการรนแรงท donor site (Borrow from Peter to pay Paul only when Peter can afford it.) ตวอยางเชน คงไมมศลยแพทยทานใดในโลกน จะผาตดแกไขความพการของนวหวแมเทาทถกตดขาดดวยการผาตดยายนวหวแมมอไปสรางทดแทนนวหวแมเทาทขาด (free thumb-to-toe transfer) แตในทางตรงขามการผาตดยายนวหวแมเทาไปสรางนวหวแมมอทขาด (free toe-to-thumb transfer) เปนทางเลอกหนงทถกตองและประสบความส าเรจ เพราะมอเปน functional organ ทส าคญมากกวาเทามากมายนก และเทาทขาดเพยงนวหวแมเทาหรอขาดนวเทานวใดนวหนง กยงใชเทาท างานได
รปท 8 แสดงความหมายของ primary defect ทหลงมอขวา secondary defect ทแขนขวาจากการใช reversed radial forearm island flap ยายไปปด defect ทหลงมอขวา, tertiary defect ทขาออนขวาจากการทตดหนง ( thick STSG ) ไปปด secondary defect ทแขนขวา และ quarternary defect ทขาออนซาย จากการตดหนง ( thin STSG ) ไปปด tertiary defect ทขาออนขวา ท าใหแผลทขาออนขวาหายเรวขน ( ปกต donor site ของ thin STSG จะหายใน 10 - 14 วน donor site ของ intermediate STSG จะหายใน 14 - 21 วน และ donor site ของ thick STSG จะหายใน 21 - 56 วน )
20
แตในทางตรงกนขาม ยงมหลายภาวะทศลยแพทยผผาตดจะพจารณาเลอกวธทยงยากกวา (complex reconstructive procedure แตจะไดผลการผาตดทดกวามาก ในการรกษาผปวยทงในแงความปลอดภย รปรางและหนาท (safety, form & function) ของผปวยทจะไดรบการผาตดแกไขความพการ เชนการใช free flap แทนการใช distant flap แตโดยรวมแลวจะไดผลดกวาวธอนๆ เปรยบเทยบไดกบการขนลฟตแทนการขนบนได เปนตน ผนพนธไดดดแปลง ladder of reconstruction ใหทานผอานสามารถมองเหนภาพทท าใหเขาใจไดงายขน (ตารางท 3) ดงนนเมอกลาวถง ladder of reconstruction ในการรกษาแผลเปดใหเปนแผลปดแลว ศลยแพทยจะตองประเมนศกยภาพ ความร ความสามารถรวมทงประสบการณของตนเองและค านงถงความปลอดภย (safety) ของ donor site และตวผปวย รวมทง form และ function ของทง recipient site และ donor site ทจะเกดตามมาหลงผาตดดวยเสมอ ในปค.ศ.1997 Mathes และ Nahai จงไดสรป Reconstructive Triangle10 (ตารางท 4) เพอใหศลยแพทยพจารณา systemic approach ในการดแลผปวยแบบองครวม (holistic approach) พรอมๆกบการพจารณาเลอก ladder of reconstruction ใหเปนขนเปนตอน จากวธทงายกอน ไปจนถงวธทยงยากมากขน
8. Free flap( Microsurgery ) LIFT
7. Distant flap
6. Regional flap
5. Local flap, Z - plasty, tissue expansion
4. Skin graft
3. Delayed primary closure
2. Direct closure without tension
1. Dressing only, vacuum dressing
Ladder of reconstruction
OPEN WOUND CLOSED WOUND
ตารางท 3 แสดงการรกษาบาดแผลเปด (open wound) ใหหายเปนบาดแผลปด (closed wound)
โดยอาศย ladder of reconstruction ซงมการรกษาดวยวธตางๆจากงายไปยาก เปนขนเปนตอน เหมอนการเดนขนบนไดทละขน แตในบางครงการรกษาโดยเลอกใชวธทยงยากกวาเชน free flap ซงศลยแพทยตองมความร ความสามารถ มความช านาญงานดานจลศลยกรรม (Microsurgery) อาจจะเปนวธทดทสดกได เหมอนการขนลฟตแทนการเดนขนบนไดทละขน
Ladder of reconstruction
Simple
Complex
21
ตารางท 4 แสดง Reconstructive Triangle10
บนไดขนท 1 DRESSING ONLY Dressing only หมายถงการท าแผลอยางเดยวเทานน ซงบ คลากรทางการแพทยและแมแตตวผปวยเองกยอมท าแผลเองไดระยะหนงจนแผลหาย (spontaneous healing) โดยวธ secondary intention (epithelialization + wound contraction) เชนบาดแผล partial-thickness burn มการสญเสยเฉพาะชน epidermis และ upper dermis ยงคงม skin appendages (hair follicles, sweat glands ,sebaceous glands) ซงม squamous epithelium อยโดยรอบในชน lower dermis จงสามารถสราง (lay down) เซลล epithelium ขนมาไดใหม (epithelialization, epithelization กเรยก) ท าใหแผลหาย (regeneration) กลายเปนแผลปดได (รปท 9 A-B)
รปท 9 A. แสดง partial-thickness skin loss ยงม skin appendages เหลออยในชน lower dermis จงท าใหเกด epithelialization ได แผลจะหายไดเอง superficial partial- thickness skin loss ซงตนกวากจะหายไดเรวกวา และเกดแผลเปนไดนอยกวา deep partial-thicknes skin loss ซงลกกวา
B. แสดง full-thickness skin loss ลกถงชนไขมน ไมม skin appendages เหลอท
wound bed แผลจะหายโดย epithelialization + wound contraction โดยทเซลล
22
epithelium จะงอกมาจากขอบแผลเขามาหากนจนเกด contact inhibition และ wound contraction เกดจากการหดตวของ myofibroblasts ท าใหแผลมขนาดเลกลง
ในอดตการรกษาบาดแผลปลายนว (digital defect, digital tip injury) ใหหายไดโดยวธ secondary intention เปนวธเกาแกดงเดม (The oldest method of wound management.) กอนทจะรจกวธเยบปดแผล (direct suture) ในเวลาตอมา ปจจบนนถาจะเลอกใชวธนตองเลอกผปวย (patient) ต าแหนง (location) และขนาด (size) ของบาดแผลปลายนวทเหมาะสม คอ defect (full-thickness skin loss) ควรมขนาดเสนผาศนยกลางไมเกน 8-10 มลลเมตร (รปท 10 A-D) ในเดกซงม regenerative capacity ดกวาผใหญมาก การรกษาจะไดผลดกวาผใหญทงในแงของหนาท (function) และความสวยงาม (aesthetic result) นอกจากนความถนดของมอ (hand dominance) และอาชพ (occupation) ของผปวย กเปนสวนส าคญในการพจารณาเลอกวธการรกษาใหผปวยแตละรายไป วาจะเลอกวธใดจงจะดกวากน และเหมาะสมกวากน
รปท 10 A. บาดแผลปลายนวหวแมมอ (granulating wound) เปน full-thickness skin loss ขนาดเสนผาศนยกลาง นอยกวา 1 เซนตเมตร รกษาแผลโดยวธ dressing only แผลจะหายโดย epithelialization + wound contraction B. 4 สปดาหแผลหายเปนปกต (แตถารกษาโดยวธปลกหนงจะหายภายใน 1 สปดาห) C. ผปวยเปนหด (warts) หลายต าแหนงทปลายนวนางและปลายนวกอย พยาธสภาพของหดลกถงชน upper dermis รกษาโดยการจไฟฟา (electric cauterization) เปน partial-thickness skin loss D. 2 สปดาหหลงผาตดแผลหายดโดย epithelialization
ขอหาม (contraindications) ไมใหใชวธ dressing only คอ ถา primary defect มกระดกโผล (exposed bone) มเอนกลามเนอโผล (exposed tendon) มเสนประสาทโผล (exposed nerve) มกระดกออนหรอขอตอโผล (exposed cartilage หรอ exposed joint) (Even with the best care of wet dressing on the exposed bone or exposed tendon, desiccation will develop and these tissues will die.) ซงบรเวณเหลานตองใช flap coverage และหามใชวธ dressing only นกบ defect ทอยบรเวณ flexion crease ของขอตอ เพราะอาจจะท าเกดโรคแทรกซอน คอเมอแผลหายจะท าใหเกด
23
flexion scar contracture ท าใหขอตอนนเคลอนไหวไมไดเปนปกต หรอถารกษาไปแลวเกดบาดแผลตดเชอกจะเปนอปสรรคตอการหายของแผลโดยวธ secondary intention วธแกไขคอรกษาบาดแผลตดเชอโดยท า debridement ทง necrotic tissues และ infected tissues แลวสงเพาะเชอ (tissue culture และ sensitivity test, C / S) อาจท าแผลโดยวธ wet-to-dry dressing เรมแรกผากอซตองเปยกชมดวย isotonic solution, Dakin’s solution etc. เมอผากอซทปดแผลแหง กจะดงเอา necrotic tissues ตดออกมาดวยทละนอย ซงเปน mechanical debridement ทางหนง หรอใชวธ biologic dressing ซงจะท าใหแผลสะอาดขน ลด phagocytic load การท าแผลใหอยในภาพ moist environment หรอ wet dressing กจะชวยลดการเกด necrosis ของขอบแผลได ไมใหแผลขยายขนาดกวางออกไปหรอลกลงไป เมอท าแผลจนแดงด (มส beefy red) โดยตลอด คอเกด healthy granulation tissue (vascularized wound bed) ไมม infection อกตอไป (แตกไมใช sterile wound) จงพจารณาตอไปวาจะรกษาบาดแผลนนใหเปนแผลปดดวยวธ dressing only ตอไป หรอวธปลกหนง (skin graft) เพอใหแผลหายเรวขน หรอถาแผลถกเปลยนเปน healthy wound bed ซงม exposed bare bone , exposed bare tendon ผาตดปลกหนงจะไมตด แตกผาตดโดยใช skin flap ท าใหเปนแผลปดได
บาดแผลทมาพบแพทยหลง 6-8 ชวโมง (golden period) การเจรญแบงตวของเชอแบคทเรยกเพมมากขนยอมมโอกาสเกดแผลตดเชอสงขน ถาไดรบการดแลรกษาบาดแผลไมถกตอง ใหยาปฏชวนะไมเหมาะสม ผปวยเปน compromised host และไมท า radical debridement ของ necrotic tissues ไมก าจดสงแปลกปลอม (removal of foreign bodies) ดงนนสงส าคญประการหนงของการรกษาบาดแผลเปด คอรบพจารณาวธเปลยนบาดแผลเปดใหเปนบาดแผลปดเรวทสด อยาปลอยใหเนอเยอออนทดๆ (exposed soft tissues) แหง เพราะจะท าใหเซลลเหลานนตาย (desiccation) เพมขนในเวลาตอมา กลายเปนแหลงน าเชอ (source of infection) และเปนอาหาร (media) ของเชอโรค ท าใหเกดบาดแผลตดเชอตามมาได การฉดลางบาดแผล (wound toilette) ดวยแรงดนน า (jet flow) เพอลดการปนเปอน (contamination) และชะลางเอาสงแปลกปลอมออก โดยใช physiologic solution จ านวนมากๆ (copious irrigation) เชนน าเกลอลางแผล (0.9% normal saline solution) หรอ lactated Ringer’s solution และปดแผลหรอพนแผลไวใหชม (sterile moist bandage) โดยเรวทสด หรอใช biologic dressing เชนการใชเยอหมรก (amniotic membrane) (รปท 11 A-C) หรอวธ semi-open technique โดยทาดวย topical antibiotic cream หรอ ointment (รปท 12 A-C)
24
รปท 11 A. การรกษาบาดแผลโดยใชเยอหมรก ( amniotic membrane ) ท าหนาทเปน biologic dressing B. วางปดบาดแผลน ารอนลวกลกระดบ 2 ทตน ( superficial second degree scald burn ) ครงเดยว C. 8 วนตอมา เมอแผลหายด amniotic membrane ทแหง และตดอยจะหลดลอกออกมาโดยงาย
การปองกนมใหบาดแผลนนแหงจนเกดมเนอตายของเซลลพนผวเพมขนใหมเปนสงส าคญ เพราะจะชวยลดการท า debridements และเมอมการสราง granulation tissue กจะท าใหการรกษาบาดแผลเปดใหเปนบาดแผลปดไดดวยวธทงายขน เชนการปลกหนง (skin graft) แทนการใช skin flap
รปท 12 A. การรกษาบาดแผลไฟไหมลกระดบ 2 ทตน ( superficial second degree flash burn ) บรเวณมอทงสองขางโดยวธ semi - open technique คอทาดวย topical antibiotic cream ( เชน silver sulfadiazine ) วนละ 1 - 2 ครง ใหผปวยท ากายภาพบ าบดของขอตอนวมอไดทนท ( early range of motion exercise ) ขณะทหอมอทงสองในถงพลาสตกท sterile ( เจาะรทสวนบน ของถงพลาสตกใหไอน าระเหยออกได ) B,C. 10 วนหลงการรกษา แผลหายด มอใชงานไดปกต กลไกการเกดอบตเหต (mechanism of injury) กมสวนส าคญในการรกษาแผล และบอกการพยากรณโรค (prognosis) บาดแผลจากการถกบดขย (crushing) และจากความรอน (heat) หรอจากทงสองอยางรวมกน เหลานจะเกดการบาดเจบตอเนอเยอ (tissue trauma) ทรนแรง จะมการพยากรณโรคทไมด (poor prognosis) เชน roller and wringer injuries ซงจะมทง degloving injury รวมกบ crush injury ถกบดทบ (press injury) ไฟฟาชอต (electrical injury ไมเรยก electrical burn) เปนตน จะตองรบผาตดเลาะเนอตายทงทงหมด (radical debridement, aggressive debridement กเรยก) (Radical debridement demands incision through normal tissue.) และท า
25
ใหเปนแผลปดโดยเรว รวมทงผาตดเยบซอมหลอดเลอด (revascularization) ถาจ าเปน กรณเชนนไมควรรกษาดวยวธ dressing only โดยเดดขาดเพราะจะเกดโรคแทรกซอนตามมาแนนอน ตามทกลาวมานจะสรปไดวา การรกษาบาดแผลใดๆจะตองมแนวทาง (guideline) เดยวกน คอเปลยนแผลเปดทสกปรก มสงแปลกปลอม แผลตดเชอ มเนอตาย แผลขาดเลอด ใหเปนแผลทสะอาดกและเปน vascularized wound bed หรอ healthy wound bed แลวจงเปลยนใหเปนแผลปดเรวทสด แตจะแตกตางกนทวธการ โดยการ พจารณาแบบองครวม เลอกวธการทงายทสดกอนและเหมาะสมทสด ดทสด เสยงตอการเกดโรคแทรกซอนนอยทสดส าหรบผปวยแตละราย แตละภาวะ เพอใหเกดความปลอดภย (safety) และสามารถสงวนหนาทและความสวยงาม (restoration of function and form) ทงท donor site และ recipient site ของผปวย ดงนนจงเหนไดวาบาดแผลชนดเดยวกน แตไดรบการรกษาผาตดโดยศลยแพทยทมความรความสามารถและประสบการณตางกน กอาจเลอกใชวธผาตดรกษาทแตกตางกนได แตกท าใหแผลนนหายไดเหมอนกน
บาดแผลทปลอยใหหายเองโดยวธ secondary intention ในการผาตดผปวย elective case ของวชาศลยกรรมทางมอ กมตวอยางใหเหนจนเลาเปนต านานตอๆกนมา และถอ วาเปนประวตศาสตรของการรกษาโรคนกวาได คอ ขณะท McCash ศลยแพทยชาวองกฤษก าลงผาตดรกษาผปวย Dupuytren’s contracture ทฝามอ โดยลงมดตามขวาง (transverse incision) ผปวยเกดปญหา acute myocardial infarct ขณะผาตด จะตองหยดการดมยาสลบและหยดการผาตดไวกอน เขาจงไมเยบปดแผลทเปน transverse incision ทฝามอ ท าใหนวมอเหยยดตรงไดเตมท แตยงมแผลเปดทฝามอ ขณะเดยวกนกท าแผลทตกผปวย (ward) ดวยวธ dressing only จนบาดแผลหายไดเองโดยวธ secondary intention และปรากฏวากลบไดรบผลการรกษาทด ไมเกด scar contracture ทฝามอ จงเปนทมาของวธการรกษาผปวย Dupuytren’s contracture ทมอโดยวธของ McCash ซงเขาเรยกวธนวา “open palm technique”11
Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) หรอ VAC dressing หรอ Negative Pressure Wound
Therapy (NPWT) หรอ Negative Pressure Dressing (NPD) เปนเทคนคการรกษาบาดแผลวธใหมเรยกสนๆวา “vacuum dressing” หรอ“VAC dressing”
หรอ “VAC therapy”
ในปค.ศ.1997 ทง Morykwas และคณะ12 Argenta และ Morykwas13 ไดรายงานวธการรกษาบาดแผลทกชนด รวมทงบาดแผลเรอรง (chronic wounds) หรอบาดแผลทรกษายาก (difficult wounds) โดยใชวธการลดแรงดนทแผลใหต ากวาบรรยากาศ (subatmospheric pressure) คอท าใหเกด negative pressure ตอบาดแผล เขาเรยกเทคนคนวา “The vacuum-assisted wound closure
26
device and technology” เรยกสนๆวา “vacuum-assisted closure (The V.A.C.)*” แตถกเรยกกนทวไปสนๆวา “VAC” มหลกการคอวาง open cell foam dressing บนแผล แลวใชแรงดดประมาณ 125 มลลเมตรปรอท จะชวยลดการบวมเรอรง (chronic edema) และเพมเลอดมาเลยงท บรเวณบาดแผลมากขน ลด bacterial counts หลงการรกษาพบวามการสราง granulation tissueเพมมากขนกวาปกตถง 200 เทา และบาดแผลเดมทกแหงทปกตไมสามารถปลกหนงได เชนเดมเปน exposed bare bone, exposed bare tendon เมอถกปกคลมดวย granulation tissue กจะสามารถปลกหนงไดบน granulation tissue12-16 กอนการใช VAC dressing จะตองเตรยมบาดแผล (wound bed preparation) ใหเหมาะสมกอน เชนการท า debridement ตดเนอตายออกใหหมด จนแผลสะอาด อาจจะไม sterile แตตองไมม การตดเชอ (no clinical infection) ไมมหนอง (pulurent discharge) ไมม osteomyelitis แผลสกปรก (grossly contaminated wound) กเปนขอหาม (contraindication) ในการใช VAC แผลดงกลาวจะตองถกเปลยนใหเปนแผลสะอาด (clean wound) กอนการใช VAC สามารถใช VAC วางบนเสนประสาท (exposed nerve) ได แตถาหลกเลยงไดควรยาย skin flap มาปดเสนประสาทจะดกวา หามใช VAC วางบนหลอดเลอด (exposed blood vessels) หลงอบตเหตหรอหลงการเยบซอมหลอดเลอด (vascular repair) แตใหใช skin flap หรอ muscle flap ยายมาปดแทน (แมวาการใช VAC ดดบนเสนประสาทและหลอดเลอด สามารถจะท าใหเกด granulation tissue และปลกหนงบน granulation tissue ทเกดขนมาใหมได ตอมากลายเปนแผลปดไดกตามท แตไมแนะน าใหท าเชนนนเพราะ granulation tissue กคอ scar tissue ในเวลาตอมาซงไมควรอยบนหลอดเลอดและเสนประสาท) VAC dressing สามารถวางบนกระดก (small bone defect) ได ถาเตรยมกระดกบรเวณนนใหมเลอดออกไดโดยการกรอ (burr) outer cortex จนมเลอดซมหรอใช Integra Dermal Regeneration Template วางลงบนกระดกทมเลอดออก เจาะรหรอกรดใหมรองบน silicone layer ทอยชนนอกของ Integra แลวจงใช VAC ดดบน Integra วธนจะชวยให Integra ยดแนบตดกระดกได (take) และสามารถปลกหนงบน Integra นนได แตถาเปน bone defect ขนาดใหญใหปดแผลดวย skin flap, muscle flap หรอ free flap แทนการใช VAC dressing
*เปนเครองหมายการคาของ Kinetic Concepts, Inc, U.S.A
27
วธการท าแผล vacuum dressing: ใช open cell foam เรยก medical-grade reticulated polyurethane ether foam sponge โดยไดรบการยอมรบจากคณะกรรมการอาหารและยา ( FDA ) ของประเทสหรฐอเมรกาแลววา ใหใชปดแผลได (wound tissue contact) แผนโฟม (foam) มรเลก
ขนาด 400-600 m เชอมทะลถงกนโดยตลอดทงแผน ใชทอดดชนดแขง (non collapsible tube) ขนาดเสนผาศนยกลางใหญพอสมควรเพอปองกนไมใหเกดการอดตนภายในทอไดโดยงาย (เชน เลอกใช NG tube เบอร 18 ซงหาไดงาย) สอดทอใสไวภายในกลางแผนโฟม บรเวณปลายทอดดจะมรเปดหลายร ตดตอไดกบรเลกๆในแผนโฟม สงส าคญคอจะตองสอดใสสวนปลายของทอดดทมรหลายรใหอยภายในแผนโฟมเทานน โดยทะลมาจากพนผวดานบนหรอดานขางของแผนโฟมกได ทงระบบตองถกปดแนน ไมใหอากาศเขาได (airtight seal) ดวยแผนเทปใสเหนยว (adhesive drape เชน Ioban, Steri-Drape) เมอตอเครองดดสญญากาศเขากบทอดด และท าใหเกดแรงดดทต ากวาบรรยากาศ (subatmospheric pressure force) จะเกด negative pressure กระจายทวพนผวของแผลทอยใตแผนโฟม แผนโฟมจะยบตวลง (collapse) แบนราบตดแนนกบแผลจากแรงดด (continuous suction force) และแรงดง (traction force) จะท าใหขอบแผลถกดงเขามา ท าใหแผลมขนาดเลกลง กอนวางแผนโฟมลงบนแผลจะตองกะขนาดทเหมาะสม โดยใหแผนโฟมมขนาดพอดกบพนผวของแผล และขอบเขตอยภายในแผลเลกนอยเพอชวยใหเกด traction force มากยงขน ถาแผลมขนาดใหญมากกตดแผนโฟมขนาดใหญหรอใชแผนโฟมหลายอนวางตอกนหรอซอนกน แรงดดจะไดกระจายมาถงเทากนทงหมด ไมควรตดแผนโฟมใหมขนาดโตกวาขอบแผล เพราะอาจท าใหเกด maceration บนผวหนงทปกตได เพอใหเกดแรงดดต ากวาบรรยากาศตองใชแผนเทปเหนยว (adhesive drape) ปดทบใหทว และหางจากขอบแผนโฟมอยางนอยประมาณ 5 เซนตเมตร จะไดเกดสภาพ negative pressure ขณะทระบบท างาน บาดแผล (open wound) นนกจะถกเปลยนเปนบาดแผลปด (controlled closed wound) ตลอดเวลาทนท และแผนโฟมจะตองยบตวลง (collapse) แบนราบถงทสด แสดงวาสภาวะ VAC ก าลงท างานทแรงดดตอเนองคงท 125 มลลเมตรปรอทต ากวาบรรยากาศ (รปท 13 A-D) ถาแผนโฟมไมยบตวลง ตองแกไขทนท มกจะเกดจากยงมรรวใหอากาศเขาได หรอทอดดหกงอกได ตวเครองดดท างานดหรอไม หรอถาแผนโฟมยบตวลงแตยบตวไมเตมท แสดงวายงคงมรอากาศรวเขาได (ฟงดใกลๆจะมเสยงดง“ฟ”) กแสดงวายงมรรวตรงต าแหนงนน ตองปดทบเพมตรงต าแหนงทรวนนไมใหลมเขาได (airtight seal) ดวยแผนเทปใสเหนยว (เชน tegaderm, opsite) และควรเปลยน VAC dressing ทก 3-4 วนโดยท าเปนหตถการขางเตยง (bed-side procedure) ได
28
รปท 13 A. ดดแปลงใชแผนโฟม sterile ทเตรยมไวใชงานในหองผาตด ( โดยใชฟองน าทไมใชงานแลว อบแกส ) B. ปดบาดแผลทงหมดดวย grease gauze 1 ชน และปดทบดวยผากอซแหงอก 1ชน น าแผนโฟม (ฟองน า) sterile มาตดหอปดบรเวณบาดแผลทงหมด ใชไหมชวยเยบจะงายขน C. ดดแปลงโดยใชสายหลอดอาหาร (NG tube) ซงแขงพอ และไม collapse สอดไปในฟองน า ใหรทงหลายทสวนปลาย อยภายในเนอโฟมเทานน ถามรมากไปใหตดทงไดบางสวน แลวจง หอปดมดชดไมใหอากาศเขาได (airtight seal) ดวยแผนเทปใสเหนยว (adhesive drape เชน Ioban , Steri - Drape ) D. ตอปลายสายหลอดอาหารอกดานเขากบเครองดดขางเตยง ( wall suction )ทแรงดนสม าเสมอ 125 มลลเมตรปรอท ถาเปน airtight seal แผนโฟมจะยบตวลงแบนราบทนท ถาไมไดผลใหตรวจ ดวามรอยรวหรอไม โดยฟงเสยงทมลมรวแลวปดทบดวยแผนเทปใสเหนยวจนเสยงลมรวหายไป นอกจากนตองวางสายหลอดอาหารไมใหเกดการหกงอ ( kingking ) ระบบจงจะท างานไดโดยสมบรณ ( บรษทเครองมอแพทยจะผลตเครองดด เคลอนยายได ( “hand VAC” kit ) มแรงดด 50 - 125 มลลเมตร ปรอท เพอความสะดวกแกผปวย ) เมอท า VAC จนเกด healthy granulation tissue แดงดโดยตลอดแลว คอกลายเปน vascularized wound bed กควรรบท าการผาตดปลกหนงเพอใหเปนแผลปดถาวรตอไป
นอกจากนวธ VAC หรอ NPD หรอ NPWT ยงน าไปประยกตใชไดกบการปลกหนง9-12 (skin grafting procedure) โดยจะชวยยดหนงทปลกใหตดแนนกบ wound bed เพยงแคสปดาหแรกเทานน หนงทปลกจะตด (take) ไดด โดยไมมปญหา hematoma หรอ seroma ใตแผนหนงทปลก และไมเกด shear force เพราะ fluid (เลอด, น าเหลอง) ใตแผนหนงทปลกจะถกดดออกตลอดเวลา ส าหรบผปวยทมขนดก จะตองโกนขนใหเรยบรอยกอนทจะปดแ ผนเทปใสเหนยวบนผวหนง เพอปองกนความเจบปวดขณะลอกแผนเทปใสเหนยวออกและตดขนออกมาดวย ทรอยตอของทอดด (connector) หามพนปดดวยแถบเทปทอากาศรวซมเขาได (เชน micropore ) เพราะจะท าใหระบบไมท างานหรอท างานไดไมเตมท ตองพนป ดดวยแผนเทปใสเหนยวเทานน (เชน tegaderm , opsite ) จงจะเกดสภาพ airtight seal
29
บนไดขนท 2 DIRECT CLOSURE (WITHOUT TENSION)
การเยบปด primary defect (direct closure หรอ primary closure หรอ primary repair) โดยไมใหมแรงตงทขอบแผลมากเกนไป (without tension) ถอวาเปนการหายของแผลในอดมคต (ideal wound healing) (รปท 14 A-D) เหตผลทการเยบปดตองไมม tension ทขอบแผลมากเกนไปนน กเพอมใหเกดภาวะแทรกซอนตามมา คอ marginal skin ischemia หรอ necrosis และเกดแผลแยก (wound disruption ในทสด แตถาบาดแผลหายไดเปนปกต กจะเกด tight scar และในเวลาตอมาแผลเปนจะยดออก (stretching scar) หรอเกดแผลเปนนน (hypertrophic scar) เปนตน ดงนนถาเกดปญหาขณะเยบปดแผลทมความตง (tension) ทขอบแผล ควรแกไขทนทและกระท าไดดงน 1. การ undermine ขอบแผลขางใดขางหนงกอน ถายงมความตงอยอกจง undermine ขอบแผลทง 2 ขาง การ undermine ขอบแผลจงเปนวธการแรกทจะลดแรงตงในการเยบปด direct closure ได 2. การผาตดโดยใชถงขยายเนอเยอ (tissue expander) หรอดดแปลงใชบลลนของปลายFoley’s catheter เพอยดขยายเนอเยอขางๆแผลทนทขณะผาตด13 (immediate intraoperative tissue expansion) กเปนอกวธหนงในการลดแรงตงทขอบแผล การผาตดโดยใชถงขยายเนอเยอมบทบาทในการแกไขตกแตงแผลเปน (scar revision) หรอผาตดรอยโรค (excision of skin lesion) ในกรณทไมสามารถใชวธ serial excisions ได รปท 14 A. ปานด าขนาดเลกบรเวณหลงมอซาย B. หลงผาตด (elliplical excision) สามารถเยบปด direct closure ไดดวยวธ subcuticular stitch C. แผลเปนทดานหลงของนวหวแมมอขวา มบางสวนเปนรอยดางขาว (hypopigmentation) D. เนองจากบรเวณหลงมอผวหนงจะหยอน (loose skin) ดงนนหลงจากตดแผลเปนออกหมดแลว สามารถเลาะขอบแผลใหหยอน (undermine) และเยบปด direct closure ได
30
3. Serial excisions22 เปนวธผาตดทงายตรงไปตรงมา โดยการตดแผลเปน (scar) หรอรอยโรค (lesion) ออกเทาทจะตดได อยางนอย 2 ครงขนไป โดยการ undermine ขอบแผลใหหยอนและเยบปด direct closure ได แผลเปนใหมทเกดขนจะตองอยภายในแผลเปนเดมหรอยงอยในรอยโรค หลงการผาตดครงแรกใหรออยางนอย 6 เดอนหรอนานกวานน เพอใหผวหนงมการหยอนตวและสามารถยดออกไดอก ขณะเดยวกนควรแนะน าใหผปวยนวดผวหนงขางเคยงบอยๆเพอชวยใหหยอนตวมากยงขน จงผาตดครงท 2 และ 3 จนกวาจะสามารถผาตดแผลเปนหรอรอยโรคทเหลอออกไดทงหมด (รปท 15 A-C) บางกรณ serial excisions ไมสามารถแกไขปญหาแผลเปนหรอรอยโรคขนาดใหญๆในบางต าแหนงได แตสามารถแกไขไดดวยการผาตดโดยใชถงขยายเนอเยอ 4. ใชวธอนๆ เชน การผาตดปลกหนง (skin grafting procedure) หรอใช skin flap แทนการเยบปด หรอถาเยบปดไดบางสวนโดยไมมแรงตง กจะลดพนทการปลกหนงหรอการใช skin flap ลงได
5. การใชเครองมอดงขอบแผลเขาหากน กสามารถท าใหเยบปดแผลได เชน การใช towel clip หนบขอบแผลตรงกลางเขามาหากนชวคราวกอน จงเยบปดขอบแผลสวนทเหลอเขาหากนไดงายขนโดยตลอด เมอคลาย (off) towel clip ออกแลว กจะสามารถเยบปดขอบแผลสวนกลางทตงทสดไดถาขอบแผลกวางมาก สามารถใชเครองมอดงขอบแผลเขาหากนทละนดเปนระยะๆ กจะ ชวยลดขนาดของแผลใหแคบลง กอนทจะท าใหเปนแผลปดไดโดยการปลกหนง (รปท 16 A-F) รปท 15 แสดงการผาตดตกแตงแผลเปนโดยวธ serial excisions 2 ครง A. แผลเปนบรเวณแขนซาย เกดหลงจากการไปลบรอยสก โดยหมอเถอนใชน ากรดกด จนเกดแผลเปน B. หลงการผาตดครงท 1 โดยตดแผลเปนสวนในออก ท าใหเหลอแผลเปนขนาดเลกลง C. 10 เดอนตอมา จงตดแผลเปนทเหลอออกไดหมด ไดแผลเปนเปนเสนตรง (fine-line scar) แตจะยาวกวาเดม
31
รปท 16 A. บาดแผลขนาดใหญบรเวณสะบกซาย ไมสามารถเยบปด (direct closure) ได B-D. ใชเครองมอดงขอบแผลเขาหากน ท าดวยยาง silastic เกยวและดงขอบแผลเขาหากนทกวนๆ ละ หลายครงๆละนด จนกระทงขอบแผลมขนาดเลกลง wound bed ราบเรยบ พรอมทจะปลกหนงได E-F. 7 ปหลงการปลกหนง แขนซายและไหลซายใชงานไดเปนปกต วธเยบปด (direct closure) นเหมาะกบบาดแผลสะอาด (clean wound, tidy wound) ทมการสญหายของผวหนง (skin loss) นอยมาก จนสามารถเยบปดไดโดยไมมแรงตง (direct closure without tension) ถาบาดแผลนนเปน avulsion defect หรอ traumatic amputation ขนาดเลกทปลายนว และผปวยน าสวนทถกตดขาด (amputated part หรอ avulsion tissue) มาดวย อาจน าสวนทถกตดขาด นนมาใชเปน composite graft เยบปดแผลโดยพยายามเยบใหชนหนงแท (dermis) ชดกนใหดทสด avulsion tissue หรอ amputated part นนๆอาจจะ survive ได (รปท 17 A-C) หรอพจารณารกษาไดอกวธ คอเปลยน avulsion tissue ขนาดใหญกวา 1 ตารางเซนตเมตร ซงมลกษณะเหมอน composite
32
graft ใหเปน full-thickness skin graft (FTSG) โดยการตด (debride) หรอเลมชนไขมน (defat) ออกใหหมด แลวจงน าไปปลกทเดมเปน FTSG (รปท 18 A-B) ส าหรบ amputated part จากปลายนวซงสามารถเยบซอมหลอดเลอดแดงไดอยางเดยวกควรท าการผาตดตอนวโดยวธจลศลยกรรม (microsurgical technique) เรยกวาวธ “artery only replantation” คอเยบตอปลายนวทถกตดขาด
รปท 17 A. ปลายนวชซายถกมดตดขาด ( sharp cut ) เปน defect ขนาดไมเกน 1 ตารางเซนตเมตร ผปวยน าสวนทถกตดขาด ( amputated part ) มาดวย ซงมองเหนชนไขมน
B. ผาตดเยบสวนทถกตดขาด ( เปรยบเหมอนเปน composite graft ) กลบเขาทเดม ตาม anatomical position เยบใหชน dermis ตดกนโดยตลอดเพอน าเลอดไปเลยงได
C. 2 เดอนหลงผาตด สวนทถกตดขาดทปลายนวชซายมชวตหายเปนปกต
โดยการเยบซอมเฉพาะหลอดเลอดแดง เพราะไมสามารถเยบซอมหลอดเลอดด าทต าแหนงนนได และผนพนธแกปญหาเลอดด าคง (venous congestion) โดยเจาะปลายนวหรอปลายเลบ และชบบรเวณนนดวย heparin อตราสวน heparin (1ซซ.ม 5000 ยนต) : 0.9% normal saline = 1:50 (soaked with diluted haparinized saline) ทก 1 ชวโมง เพอใหเลอดซมออกไดตลอดเวลา ไมใหเกดภาวะเลอดด าคง (รปท 19 A-C) ซงยอมมความเสยงนอยกวาการเยบ amputated part (แมขนาดเลก) เขาทเดมเฉยๆ โดยไมอาศยเทคนคทางจลศลยกรรม
33
รปท 18 A. การใชแผนหนงปลายนวทถกตดขาด (composite graft) มาใชประโยชนโดย น ามาเลมชนไขมนทง (defat) แลวน าไปปลกทเดมเปนลกษณะ FTSG (ดงแสดงในภาพวาด) B. หลงผาตด 10 วน หนงทปลก (FTSG ) มสชมพ แสดงวาหนงนนตด ( take) ได รปท 19 A. ปลายนวช และนวกลางขวาถกตดขาด (fingertip amputations) จากเครองตดหญา ผปวยน าสวนทถกตดขาด (amputated parts) มาโรงพยาบาลดวย B. หลงการผาตดเยบตอนวดวยวธจลศลยกรรม โดยเยบตอไดเฉพาะหลอดเลอดแดง (artery only replantation) ยดกระดกดวย 2 parallel K-wires และไดแกไขปญหา venous congestion ดวยการเจาะปลายนว หรอท nail bed ทก 1 ชวโมง ใหเลอดด าทคงซมออกได ตลอดเวลา โดยปดดวยผากอซชนเลกๆชบ heparin ผสมน าเกลออตราสวน 1:50 C,D. ภาพเอกซเรย กอนและหลงการผาตดตอนว E,F. 18 เดอนหลงการผาตด ส าหรบการบาดเจบปลายนว ถามการฉกขาดของ nail bed (ไมม nail bed loss) จะตองเยบซอม nail bed ใหเรยบรอย และถาม nail bed loss กตองแกไขดวยการปลก nail bed เพอใหเลบใหมงอกออกมาบน nail bed ทราบเรยบเหมอนเดม nail bed จงเปรยบเหมอนแทนพมพทจะท าใหเลบงอกใหมมลกษณะปกต (รปท 20 A-C)
34
รปท 20 A. บาดเจบปลายนวกลางในเดกหญงอาย 3 ป ถกโซจกรยานหนบ มการฉกขาดของปลายนว รวมทง nail bed B,C. 4 เดอนหลงการผาตดโดยถอดเลบออก เยบซอม nail bed ดวย 5/0 chromic catgut และเยบซอมผวหนง ทฉกขาดพรอมกน จะท าใหเลบงอกออกมาใหมมลกษณะปกต ปลายนวมลกษณะปกต ถาเปน degloving injury และม degloving part ตดอยทปลายนวและมฐาน (base) อยทาง distal (distally based flap) สวนทม degloving มกจะเปน crush injury จงมโอกาสเกด delayed vascular thrombosis ของหลอดเลอดในเนอเยอสวนทไดรบบาดเจบนน การมชวตของผวหนง (skin viability) ในเวลาตอมาจงไมแนนอน ดงนนถาเยบผวหนงสวนนกลบเขาทเดมอยางเดยว skin flap อาจจะตายได การตรวจดวา ผวหนงยงมเลอดไหลไปเลยง (skin perfusion) ปกตหรอไม กระท าไดโดยฉด fluorescein เขาหลอดเลอดด า แลวสองดดวย ultraviolet light การกชวต (salvage) degloving part หรอ amputated part คอการท า revascularization หรอ replantation โดยจะตองใช vein graft เพอเชอมตอ healthy vessels ทง artery และ vein(s) หลงจากการท า debridement หลอดเลอดทบาดเจบ (damaged vessels) ซงถอวาไม healthy จนถงหนาตดของหลอดเลอดสวนท healthy แลว และทส าคญคอการ เยบซอมหลอดเลอดด า (venous anastomoses) อยางนอยหนงหลอดหรอมากกวา จะตองท าใหได adequate venous return ไมเกดvenous congestion มฉะนน skin flap (degloving part) จะตาย (Skin flap will not die white, but it will die blue.) ดงนนถาไมสามารถ salvage degloving part ได ใหเปลยน skin flap เปน skin graft โดยการตดหรอเลมเนอเยออนๆทงทงหมด คงเหลอไวแตชนหนงแทและชนหนงก าพราเทานน เพอน ามาปลกปด primary defect ตอไป โดยอาจท าเปน STSG หรอ FTSG กได แตตองค านงถงอวยวะอะไหล (spare part) จาก degloved skin เพอน ามาตดใชเปน skin graft วาคณภาพอาจจะไมดพอ เพราะเปน crush injury ม skin damage มาก โอกาสท skin graft จะ survive หรอ take มนอยมาก ตรงกนขามถาน า amputated part จาก cut wound มาเลาะและเลอกใชเปน skin graft เนอเยอชอกช านอยกวา ยอมมโอกาส take ไดดกวา
35
บนไดขนท 3 DELAYED PRIMARY CLOSURE
Delayed primary closure คอการรกษาบาดแผลโดยการท าแผลระยะหนงกอน จนแนใจวาบาดแผลสะอาดด ไมมการตดเชอ (wound infection) จงเยบแผลปดในเวลาตอมา ตวอยางเชนบาดแผลทสกปรก (dirty wound) บาดแผลทมการปนเปอน (contamination) มสงแปลกปลอม (foreign bodies) มเนอตาย (dead tissues, necrotic tissue) บาดแผลชนด untidy wound เปนตน ตวอยางของบาดแผลเหลานเชน บาดแผลถกกด (bite injury) ทงหลายไมวาจะเปนบาดแผลคนกด (human bite wound) หรอบาดแผลสตวกด (animal bite wound) บาดแผลถกของมคมบาดหรอทมแทงในน าคร าซงสกปรก (ยอมตางจากน าในสระวายน าซงสะอาด) บาดแผลอบตเหต crush injury จากคลนยกษสนาม (Tsunami) นอกจากจะถกแรงอดกระแทกอยางรนแรงถงสลบหรอเสยชวตทนทแลว แตถามชวตรอดมาถงแพทย จะพบวาผบาดเจบเหลานจะถกทมแทงดวยวสดสงของสกปรกทปนเปอนมากบสงปฏกลนานาชนดตามพนดน บาดแผลเหลานถอวาสกปรกจาก mixed organisms โดยเฉพาะเชอ anaerobes แมวาผปวยมาพบแพทยทนทภายใน golden period แพทยกจะไมเยบแผลปด (direct closure หรอ primary closure) แตในทางตรงขามแพทยควรฉดลางแผลใหสะอาดขนดวย physiologic solution จ านวนมากๆ เชนน าเกลอลางแผลเพอลดการปนเปอน จนมองดเปนแผลทสะอาดขน นอกจากนบาดแผลทเปนรอยทมแทงควรเปดปากแผลใหกวางขนเพอไมใหเกดสภาวะanaerobic condition โดยเฉพาะบาดแผลเจาะขนาดเลกๆซงบาดแผลนนจะปดโดยอตโนมต เกดสภาพ anaerobic condition และภายใน 48-72 ชวโมงจะเกดอกเสบเปนหนองจากเชอ anaerobes ได หลงจากไดท าการขยายเปดปากแผลใหกวางแลว ตองเอาสงแปลกปลอมออกดวย บางครงตองอาศยเอกซเรยตรวจดวามสงแปลกปลอมคางอยหรอไม ท าแผลทกวนจนกระทงบาดแผล contaminated wound ถกเปลยนเปน clean wound ขณะเดยวกนกใหยาปฏชวนะทเหมาะสม รวมทงการฉดยาปองกนบาดทะยกเหมอนแผลสดทวไป 4-7วนตอมาเมอลกษณะของแผลสะอาดดขน ไมม purulent discharge ไมมเนอตาย ขอบแผลไมม inflammation และไมเกด wound infection จะพบวา inflammation ทเคยมอยเรมลดลงจากการรกษาทถกตอง (โดยจะตรวจพบอาการปวดลดลง ผวหนงทเคยเตงตง บวมแด ง จะเรมเหยวยน สจางลง ) จงเยบแผลปดในภายหลง เรยกวธนวา delayed primary closure (รปท 21 A-F)
36
รปท 21 A,B. บาดแผลถกสนขบานกด (animal bite wound) ทนวชซาย ไดรบการรกษาโดยการฉดลางบาดแผล ดวยน าเกลอจ านวนมาก (copious irrigation) และเปดปากแผลไว ท าแผลทกวนๆละ 2 ครง C,D. 4-5 วนตอมาแผลสะอาดดไมมการตดเชอ จงเยบปดหลวมๆเรยก delayed primary closure แผลนถาไมเยบปด กจะหายไดเองโดยวธ secondary intention แตจะเกดแผลเปน (scar) มากกวาการเยบปดแผล E,F. 2 เดอนหลง delayed primary closure นวมอใชงานไดตามปกต ส าหรบบาดแผลทเคยเยบปดมาแลวครงหนง แตตอมาเกดปญหาแผลตดเชอ (infected wound) แพทยตองตดไหมบางสวน (partial stitches off) เพอระบาย (drain) หนอง และท าแผลทกวนจนแผลสะอาดด ไมมการตดเชอ (no clinical infection) จงท าการเยบปดแผลอกครงหนงเพอใหแผลหายเรวขน (แทนทจะท าแผลไปเรอยๆ และปลอย ใหแผลหายเองโดยวธ secondary intention) เรยกการหายของแผลดวยวธดงกลาวนวา secondary closure หรอ secondary suture ส าหรบแผลทเยบปดแลวเกดแผลแยกครงท 1 (first wound disruption) แตแผลสะอาดด ไมมปญหาบาดแผลตดเชอ สามารถน ามาเยบใหเปนบาดแผลปดไดทนทเปนครงท 2 กเรยก secondary closure หรอ secondary suture หรอ resuture แผลทเยบแลวเกดแผลแยกครงท 2 ครงท 3 กเรยกรวมวา resuture
บนไดขนท 4 SKIN GRAFT
ถาบาดแผลนนไดรบการแกไขปญหาแรงตงทขอบแผลแลว แตก ไมสามารถเยบปดไดโดยตรง กตองนกถงวธตอไป (บนไดขนตอไป) คอการผาตดปลกหนงหรอแผนหนง (skin grafting procedure)
37
ในศลยกรรมทางมอจะเปนวธทงายทสดส าหรบ skin coverage หนงทใชปลกอาจเปนไดทง FTSG และ STSG ซงทง 2 ชนดจะตางกนทความหนาของชนหนงแท (dermis) ปกตในชน deep dermal layer จะประกอบดวย hair follicles, sweat glands, และ mechanoreceptors STSG ทบาง (thin STSG) เมอน าไปปลกจงมโอกาสทเสนขน (hair) จะงอกขนไดยาก หนงทตดไปปลกยงบางกยงมความนมลดลง (less padding) ทนทานนอยลง (less durable) และโอกาสเกดการงอกของปมรบประสาทสมผส (mechanoreceptors) กนอยลงดวย นอกจากน STSG มโอกาสเกด secondary wound contracture (skin graft contracture) สงกวา FTSG แตกมขอดท STSG ม donor sites มากมาย ตางกบ FTSG ทม donor sites จ ากดมาก และตองเยบปด (direct closure) ของต าแหนง donor sites หรอปดดวย STSG ในกรณทเยบปดไมได เพราะขอบแผลมแรงตงมาก ผวหนงมหนาทส าคญ 3 ประการ (three basic functions of skin) คอ
1. ปองกนเชอโรคเขาสรางกาย (providing a protective barrier) 2. รบความรสก (sensory feedback) และ 3. ควบคมอณหภม (temperature regulation)
ผวหนงบรเวณฝามอ (palmar skin หรอ volar skin) จะหนาและทนทาน สามารถทนตองานหนก การถไถ (repeated contact หรอ repetitive trauma) ทงขณะก ามอ จบ โหน (power grasping) และใชปลายนวมอ (pinching) เปนการรบความรสกสงกลบสมอง (precise sensory feedback) เพอการท างานทละเอยดออน (fine-motor activities) Mechanoreceptors มอยในชน deep dermal layer ดงนน skin coverage บรเวณฝามอและปลายนวจงควรเปน skin graft ทหนา เพอหวงผลการกลบคนมาของประสาทสมผส (sensory reinnervation) ทดกวาและทนทานกวา (more durable coverage) การใช FTSG หรอ thick STSG จงเปนขอบงชในการรกษาบาดแผลบรเวณฝามอและปลายนวมอทไมม exposure ของ bone, tendon, neurovascular tissue, joint และบาดแผลนนตองไมใชบรเวณทขาดเลอด (avascular tissue) ไมใชบรเวณทเปนแผลเปน (scarred area) และบรเวณทไมเคยถกฉายแสง (irradiated area) มากอน ซงบรเวณเหลานเปน recipient bed ทเปนอปสรรคตอการปลกหนงใหประสบผลส าเรจเพราะมเลอดมาเลยงนอยกวาปกต Skin graft (ซงเปรยบเสมอนกาฝาก) เมอน าไปปลกจะมชวตกลบคนมาได (เรยก take) กตอเมอ recipient bed หรอ wound bed เปน vascularized area เทคนคการปลกหนงถกตอง ดแลหลงผาตดถกตอง ส าหรบ STSG จะเหมาะกบการปลกหนงบรเวณหลงมอและแขน (โดยเฉพาะบรเวณ long bone เพราะไมผานบรเวณขอตอ) ซงเกด repetitive trauma ไดนอยกวาฝามอ และโอกาสเกด scar หรอ scar contracture ทหลงมอไดนอยกวาทฝามอ เพราะกลามเนอทใชก ามอ (flexor muscles) แขงแรงกวากลามเนอทใชเหยยดนว (extensor muscles) การก ามอทแขงแรง (power grasp) จง
38
ชวยตอตานการเกด extension scar contracture บรเวณหลงมอไดเปนอยางด จนสนสดการหายของแผล (matured scar ใน remodeling phase) ปญหาของการปลกหนงไมวาจาก STSG หรอ FTSG ในศลยกรรมทางมอโดยเฉพาะในผปวยทเปนคนเอเชย (ผวเหลอง) และคนผวด า (dark skin) คอการเกดสด าคล า (hyperpigmentation) ของหนงทปลก (grafted skin) ซงเปนปมดอยของผปวยอยางมากแมแตในผปวยเดก โดยทศลยแพทยบางทานอาจจะคาดคดไมถงกได จากประสบการณของ ผนพนธมผปวยจ านวนหนง รวมทงผปกครองพามาหาเพอขอแกไขปญหาสด าคล าของหนงทปลกบรเวณฝามอหรอนวมอ ซงปญหาดงกลาวไมนาจะเกดขนถารจกเลอกใช donor site ทถกตอง จงเปนปญหาทปองกนได โดยปกตการ ผาตดปลกหนงในศลยกรรมทางมอโดยเฉพาะทปลายนวและทฝามอ ผนพนธจะใช donor site ของ STSG ทฝามอ โดยตดจากบรเวณ thenar eminence23 และ / หรอ hypothenar eminence24 (รปท 22 A,B) และใช FTSG จากบรเวณขอบใน (ulnar border ของ hypothenar area ขางเดยวกบ defect) ถาตองการ donor site จ านวนมากอาจตองตดจากฝามอดานตรงขามรวมดวย หรอใช donor site บรเวณสวนทไมรบน าหนกของของฝาเทา (instep หรอ nonweight-bearing area)25 กจะไมท าใหเกดปญหา hyperpigmentation ของหนงทปลกเชนกน อยางไรกดบางครงผนพนธกตองพจารณาเลอกใช STSG หรอ FTSG ขนาดใหญ จากบรเวณขาออนหรอขาหนบเพอปด defect บรเวณฝามอ ทงนเพอความสะดวก และความปลอดภยของผปวยโดยค านงถงการผาตดนนๆวาเปนการผาตดทเนนแกไขความพการของหนาท (functional deformity) มากกวาปญหา hyperpigmentation (aesthetic morbidity) ทจะเกดขนในภายหลงจากการปลกหนง ซงปญหาสด าคล าของหนงทปลกสามารถผาตดแกไขไดในเวลาตอมา รปท 22 A. ฝามอขวามปญหา hyperpigmentation ของหนงทปลก (grafted skin) ซงตดจากขาหนบ (groin donor site) B. ผาตดเลาะเอาหนงทมสคล าออกและปด primary defect บรเวณฝามอโดยใช STSG จากบรเวณ hypothenar และ / หรอ thenar eminences จะไมเกดปญหา hyperpigmentation ของหนงทปลกใหม
39
Split-thickness skin graft (STSG, STG)
STSG มประโยชนใชเปน skin coverage บรเวณหลงมอและหลงนว ควรเลอก donor site ทมชนหนงหนา ถาใช STSG ทหนามากเทาใด กมโอกาสเกดการงอกของขนมากขนเทานน รวมทงการเกด hyperpigmentation โดยเฉพาะคนไทย (ผวเหลองหรอผวคล า) ในบรเวณทปลกใหม และบรเวณ donor site กมโอกาสเกด hypertrophic scar เพมมากขนเพราะแผลลก จะหายนานขน บรเวณ donor site ทนยม คอดานนอกของขาออน (lateral thigh) สะโพก (buttock) ล าตว (posterolateral trunk) และทองนอย (lower abdomen) ซงต าแหนงเหลานผวหนงจะหนา และมขนนอย ถาเลอกต าแหนง donor site ของ STSG ทถกตอง เพอใหแผลเปนถกปกปดได (hidden area) เชนบรเวณทใสกางเกงใน หรอชดอาบน าบงไวได กจะเปนผลดกบผปวย ไมเกดปมดอยเรองแผลเปนทศลยแพทยผาตดสรางใหโดยคดไมถง (morbid procedure, iatrogenesis) โดยเฉพาะการตดหนง (STSG) จากบรเวณขาออนต าเกนไป (รปท 23) ปญหาแผลเปนของ donor site เปนสงทศลยแพทยจะตองค านงถงจดนดวยเสมอวา อยาใหเกด psychological trauma ตอผปวยจากการผาตดหรอจากการกระท าของแพทย ศลยแพทยตองแจงใหผปวยทราบกอนทกครงวาจะตดแผนหนงจากทใด ผปวยยอมรบ แผลเปนไดหรอไม
รปท 23 แสดงการตดหนง (STSG) จากบรเวณขาออนต าเกนไป ท าใหเกดแผลเปนเหนได แมจะใสกางเกงขาสนกปกปดไมมด เปนปมดอยแกผปวยโดยเฉพาะสภาพสตร
ในผใหญ STSG จะมความหนาเฉลย 0.015-0.018 นว ในเดกทารก (infant) รวมทงเดกเลก จะมชน epidermis และ dermis บางกวาผใหญ ดงนนถาตด STSG ในเดกเลก จ ะตองใช STSG ทบางประมาณ 0.008 นวมาปด donor site อกทหนง เพอลด donor site morbidity ทเหนชดคอการเกด hypertrophic scar (STSG ทบางแผลจะหายเรว จงม donor site morbidity นอยอยแลว) ดงไดกลาวแลววา donor site ทผนพนธนยมเปนอนดบแรกคอ จากบรเวณ thenar eminence23 และ / หรอ hypothenar eminence24 ของมอขางเดยวกบ defect แตถาตองการ STSGขนาดโตขน กจะตดเพมจากฝามอดานตรงขาม หรอตดจากบรเวณ instep ของฝาเทา25 ซงวธดงกลาวจะแกปญหา hyperpigmentation ของหนงทปลก (grafted skin) ไดเปนอยางด และม donor site morbidity นอยมาก ต าแหนงอนๆท ชวยซอนแผลเปนได (hidden area) และมโอกาสใชในงาน
40
ศลยกรรมตกแตง คอบรเวณหนงศรษะซงมความหนามากจงตด thin STSG ไดหลายครงโดยไมท าลายรากผม (hair follicles) ทอยลกลงไป ผมทศรษะจะงอกขนเปนปกตเพราะยงมรากผมเหลออย ทบรเวณหวเหนา (mons pubis) บรเวณสะโพก (buttock) กใชเปน donor sites ของ STSG ได เปนตน บางครงการผาตดปลกหนงดวย STSG หรอ FTSG ซงตางกไมมชนไขมน (subcutaneous fat) เพอเปลยนแผลเปดใหเปนแผลปดนน มจดประสงคเพยงเปน temporary skin coverage ใหบาดแผลหายกลายเปนแผลปดกอน ในระยะทสองจงลอกหนงทปลกออกแลวปดดวย skin flap เปน permanent skin coverage โดยเฉพาะเพอหวงผลในการเคลอนไหวของเอนกลามเนอ (gliding effect of tendon) ทอยใต skin flap ซงจะมชนไขมน
Full-thickness skin graft (FTSG, FTG)
ต าแหนงทเปน donor site ของ FTSG ขนาดเลกทใชบอยในศลยกรรมทางมอคอขอบในของมอ (ulnar border ของ hypothenar eminence) หรอ thenar crease ของฝามอ และบรเวณ non-weight bearing (instep) ของฝาเทา ซงต าแหนงเหลานเหมาะทจะน ามาใชปลกหนงทมอผปวยผวเหลอง ผวคล าหรอผวด า ทงนเพอหลกเลยงปญหาสด าคล า ของหนงทปลก (hyperpigmentation of grafted skin) ในกรณทตองใช FTSG ขนาดใหญ จะนยมใช donor site จากขาหนบ แตตองระวงในการตดหนงบรเวณนในเดก คออยาตดใกลกบต าแหนงทจะมการงอกของ pubic hair เพราะเมอเดกโตขนเปนหนมเปนสาว ขนจะงอกออกมาตรงบรเวณทเคยปลกหนงไว (รปท 24) ขอดของ donor site บรเวณน คอสามารถตด FTSG ขนาดใหญไดทง 2 ขางเพอปด defect ทใหญ และแผลเปน (surgical scar) จะซอนอยในรองขาหนบ (groin crease) ซงเปนรอยยนโดยธรรมชาตอยแลว ถาเยบดอาจมองแทบไมเหนแผลเปน หรอถาเกดแผลเปน ยดออก (stretching scar) กสามารถผาตดตกแตงแผลเปน (scar revision) ใหดดขนไดในภายหลง
รปท 24 แสดงขอเสยของการตดหนง (FTSG) จากบรเวณขาหนบเขามาใกลหวเหนา (mons pubis) มากเกนไป เมอผปวยเตบโตเขาวยเจรญพนธ (puberty) ขน (pubic hair) จะงอกขนผดท ทนวมอ (recipient site)
41
ต าแหนงอนๆทเปน donor sites ของ FTSG คอบรเวณรอยยนของขอมอ (volar wrist crease) บรเวณขอพบของขอศอก (elbow crease) บรเวณดานในของแขน (inner arm) บรเวณทองนอยเหนอหวเหนาซงไมมขน หรอบรเวณกนยอย (buttock crease, inferior gluteal fold) บรเวณดงกลาวทงหมดน สามารถเยบปด (direct closure) ของ donor sites ได โดยตด FTSG เปนรปกระสวย (elliptical excision) ในแนวทมแรงตงนอยทสด (minimal skin tension line) และซอนแผลเปนใหแผลเปนอยบนรอยยน (crease) หรอขนานกบรอยยน บนไดขนท 5 LOCAL FLAP, Z-PLASTY, TISSUE EXPANSION เมอพจารณาแลววา defect นนไมสามารถผาตดรกษาดวยการปลกหนงได เพราะเปนบาดแผลทไมมเลอดมาเลยง (nonvascularized wound bed) เชนเปน bare bone, bare tendon, bare cartilage กตองนกถงวธตอไป (บนไดขนถดไป) คอ การใช flap และ flap ทงายทสดคอการใช local flap ซงอยตดกบ primary defect จะท าใหไดเนอเยอออนทม texture, color, sensation ใกลเคยงกบ primary defect มากทสด donor site ของ local flap อาจเยบปด secondary defect ไดเอง หรออาจตองปดดวย skin graft (ซงถาเปนไปไดควรพจารณาเลอกใช local flap ทไมตองใช skin graft มาปด secondary defect) Local flap ทใชบอยไดแก transposition flap, rotation flap, bilobed flap, advancement flap, rhomboid flap, fillet flap เปนตน (รปท 25) ในการเลอกใช local flap ชนดใด ตองพจารณาดวยเสมอวา defect มขนาดเทาใด local flap ทใชจะปด primary defect ไดพอหรอไม จะใช local flap จากสวนใด และเนอเยอบรเวณทจะใชเปน local flap นนเปน vascularized tissue ม blood supply ดไหม มความยดหยนหรอหยอนมากพอ ทจะเยบปด secondary defect ไดไหม อยาใช donor site ของ local flap จาก first web space ( รวมทง web space ระหวางงามนวมอ ) และทวฝามอ26 เพราะเปนการลงทนทแพงเกนไป ไมสามารถจะหาเนอเยออนใดมาปด secondary defect ดงกลาวนใหมคณภาพในการใชงานไดดเหมอนของเดมได นอกจากนควรหลกเลยงการใช local flap จากบรเวณทเปนแผลเปน (scar tissue) หรอจากบรเวณทเคยฉายแสง (irradiated area) หรอจากบรเวณทผวหนงตงไมมความยดหยนดพอ และขณะเดยวกนตองค านงเสมอวาถาจะตองตด (amputate) นวใดทงไป ควรจะเกบเนอเยอ ทด (viable tissues) ของนวนน เหลอไวใชเปน fillet flap หรออวยวะอะไหล (spare parts) เพอปด primary defect ไดโดยไมตองใช donor tissue จากทอน
42
BCC BILOBED FLAP
รปท 25 แสดงการผาตดมะเรงผวหนง (basal cell carcinoma, basal cell epithelioma, BCC) โดยการท า wide excision และปด primary defect ดวย bilobed flap ซงม 2 flaps ตดกน flap ทหนงมขนาดใหญกวา ใชปด primary defect และ flap ทสองมขนาดเลกลง ใชปด secondary defect และ tertiary defect ปดไดโดยการเยบปด (direct closure)
การผาตดโดยใชเทคนคของ Z-plasty กเปนการผาตดทใช local flaps 2 อน ยายสลบทกน (รปท 26 A-C) มประโยชนมากในงานศลยกรรมตกแตงและแกไขความพการ (รปท 27 A-C) (รปท 28 A-D) ศลยแพทยทกสาขาวชาสามารถน าเทคนคของ Z-plasty ไปใชผาตดแกไขความพการในงานของตนได
รปท 26 A. แสดงการใช single Z-plasty ทมมมเทากน B. แสดงการใช single Z-plasty ทมมมไมเทากน C. แสดงการใช multiple Z-plasties
43
รปท 27 A. แสดง linear scar contracture ท web space และ สวนบนเปน hypertrophic scar ขนาดเลก B. แกไข linear scar contracture ดวย multiple Z-plasties (2 ตว) และแกไข hypertrophic scar ดวยการท า elliptical excision C. ภาพหลงผาตด web space มรปรางปกต
Z-PLASTYZ-PLASTY
รปท 28 หลงการผาตดเยบแผลอบตเหตทใบหนา เมอแผลหายดแลว พบวา ควซายผดรป (ลกศรช) หางควไมโกงเหมอนขางขวา ผาตดแกไข โดยใช Z-plasty เปน 2 local transposition flaps ยายสลบทกน
Local flap(s) ทเกดจากการผาตดโดยใชถงขยายเนอเยอ (tissue expansion) กเปนอกวธหนงโดยการฝงถงขยายเนอเยอ (tissue expander) ไวใตผวหนงเปนการชวคราว แลวฉดน าเกลอขยายใหถงขยายเนอเยอยดออกตามตองการ ท า ใหไดผวหนงสวนบนถกยดขยาย (expanded skin) จนมขนาดใหญขน และสามารถยาย expanded skin ไปปด primary defect ทมขนาดใหญ และจะไดผวหนงทมคณลกษณะใกลเคยงกบ primary defect มากทสด ดงจะเหนไดชดเจนในกรณทผาตดแกไขศรษะลานดวย tissue expander (replace like scalp with like scalp) จะมผมงอกท primary defect เชนหนงศรษะปกต expanded skin flap มกจะยายไปปด primary defect โดยท าเปน local pedicled flap แตกอาจท าเปน island flap ไดดวย (รปท 29)
44
CONGENITAL
MELANOCYTIC
NEVUS
รปท 29 แสดงการผาตดแกไขปานด า (congenital melanocytic nevus) ทหลง โดยการใชถง ขยายเนอเยอ (tissue expander)
บนไดขนท 6 REGIONAL FLAP
เมอไมสามารถเลอกใช local flap ทเหมาะสมมาผาตดปด primary defect ได กตองเลอก flap ทอยไกลออกไปคอ regional flap ซงเปน flap ทอยในบรเวณ (region) เดยวกบ primary defect มกท าเปน one-stage procedure หรอ two-stage procedure กได แลวแตวาลกษณะทางกายวภาคของหลอดเลอดทมาเลยง (blood supply) ของ flap ทจะใชงานเปนอยางไร เชนถา blood supply เปน axial-pattern flap เชน island flap ไมวาจะเปน antergrade flow หรอเปน retrograde flow (reversed flow) จะสามารถเลาะและยก (dissect) เปน one-stage procedure ได (รปท 30 A-G) และถา blood supply เปน random-pattern flap กจะผาตดเปน two-stage procedure โดยทระยะท 1 กบระยะท 2 หางกนประมาณ 2 สปดาหหรอนานกวาน แตไมควรเกน 3 สปดาห เพอปองกนปญหาการเกดขอยดตด (joint stiffness) เชน cross-finger flap, thenar flap เปนตน
45
รปท 30 A-E. แสดงการผาตดรกษา primary defect ทหลงมอขวา โดยการใช reversed radial forearm island flap เปน one-stage procedure และท secondary defect ท าใหเปนแผลปดโดยการปลกหนง (STSG) F,G. 2 เดอนหลงผาตด มอขวาใชงานไดตามปกต
Regional flap บางชนดอาจท าผาตดใหเปนทง one-stage procedure และ two-stage procedure กได แลวแตวา primary defect อยทใด และใช regional flap จากนวใด เชน homodigital flag flap อาจใชผาตดปด volar fingertip defect นวเดยวกน หรอบรเวณใกลเคยงกนไดเปน one-stage procedure หรอใช heterodigital flag flap ปด defect ของนวขางเคยง (เหมอน cross-finger flap) โดยผาตด 2 ระยะ (เปน two-stage procedure) การทบรเวณมอม blood supply ทดมาก ม vascular plexuses มากมายจนถงปลายนว จงสามารถใช reversed homodigital island flap ปด primary defect ทอยสวนปลาย (distal) ได โดยท าผาตดเปน one-stage procedure แตขอควรระวงคอ ตองตรวจ digital Allen’s test ใหแนใจกอนวา digital artery ทเหลอสามารถสงเลอดไปเลยงนวนนๆ และนวขางเคยงไดเปนปกต reversed dorsal metacarpal artery island flap กเปน regional flap ทใชประโยชนไดมากเชนกน
46
บนไดขนท 7 DISTANT FLAP
Primary defect ขนาดใหญบรเวณ upper extremity ตงแตขอศอกลงมาถงฝามอ บางครงตองใช skin flap ทมขนาดใหญเพอปด primary defect และ regional flap ทจะเลอกใชได กมขนาดใหญไมพอเพยงหรอไมเหมาะสม จะตองพจารณาเลอกใชวธอน (บนไดขนตอไป) คอใช distant flap ยายมาปด primary defect ดงกลาว โดยตองท าผาตดอยางนอย 2 ครง (two-stage procedure) เสมอหรอมากกวา 2 ครง (multiple–stage procedure) Distant flaps ทใชบอยและคนเคยในศลยกรรมทางมอ เรยงตามล าดบคอ groin flap, abdominal flap, deltopectoral flap, infraclavicular flap, superficial epigastric flap เปนตน (รปท 31 A,B) ส าหรบ distant flap ของขาคอ cross-leg flap (รปท 32) แมวาปจจบนจะถกแทนทดวย free flap แตกยงมทใชในบางกรณ ขอเสยของ distant flap คอตองท าผาตดเปน 2 ระยะ หางกนประมาณ 2-3 สปดาห ซงระหวางนมอตองหอยอยต ากวาระดบหวใจ ท าให venous return เกดไดยาก (ของเหลวยอมไหลจากทสงไปสทต า) มอจะบวมและ vascular permeability จะเสยไป ท าให protein-rich fluid ไหลออกนอกหลอดเลอดและดดน าออกไปดวย เขาไปอยใน interstitial space และตาม joint capsule ตอมาจะตกตะกอน (precipitate) ท าใหเกด tissue fibrosis มผลเกด joint stiffness ไดสง โดยเฉพาะบรเวณขอตอ MP (metacarpophalangeal joint) นอกจากนยงมปญหา flap บวม (bulkiness) จากชนไขมนทอยใน distant flap จะตองมาท าผาตด defat หรอ debulking procedure ในภายหลง ไมวาจะดวยวธตดเลมชนไขมนใหบางลง (excision lipectomy) โดยผาตดอยางนอย 2 ระยะ หรอท าใหชนไขมนบางลงโดยการผาตดดดไขมน (suction lipectomy หรอ liposuction หรอ fat aspiration) เปนการผาตดระยะเดยว โดยใชเครองดดแรงสงดดผานทอดด (canula) หลงผาตดดดไขมน ขางในจะเปนโพรงเหมอนรงผง (honey comb appearance) หรอเหมอนใยแมงมม (cob web) แตยงมหลอดเลอดทอดขนไปเลยงผวหนงได (รปท 33) การผาตด defat กเพอให skin flap ทหนา (bulky) บางลง ดสวยงามขน ใชงานไดดขน อยางไรกดศลยแพทยทไมช านาญการผาตดดวยวธจลศลยกรรม เชน การใช free flap กยงตองท าผาตดโดยใช distant flap ปด primary defect ทมอเหมอนในอดต
รปท 31 A. แสดงการใช left infraclavicular flap จากบรเวณอกใตกระดกไหปลารา เพอปด primary defect (degloving injury) ทนวหวแมมอขวา
47
B. ภาพหลงผาตด รปท 32 แสดงการผาตดใช cross-leg flap จากนองขาซาย เพอปด primary defect ทขาขวา ผปวยตองนอนไขวขาอยในทานนานประมาณ 2-3 สปดาห จงผาตดระยะท 2 เพอ แยก flap (flap detachment) ไปปด primary defect ทนองขวา รปท 33 ภาพแสดงลกษณะโพรงในชนไขมนเหมอนรงผงหรอใยแมงมม หลงจากไดรบการผาตดดดไขมน บางสวนออกมา ท าให skin flap บางลงแตยงคงมหลอดเลอดทอดขนไปเลยง skin flap ได บนไดขนท 8 FREE FLAP บนไดขนสดทายคอ free flap การทศลยแพทยมความร ความสามารถ ทกษะ และประสบการณทางจลศลยกรรม (Microsurgery) และท าผาตดโดยใช free flap ไดด ยอมมประโยชนกบผปวยเปนอยางมาก เพราะศลยแพทยจะสามารถเลอก donor tissue(s) ทเหมาะสมมาใชปด primary defect ทมอ ทแขน หรอทสวนอนๆของรางกาย ไดในขนตอนเดยวเปน one-stage (routine)
48
procedure และอาจใช composite free flap (มเนอเยอหลายอยางรวมกน) เพอปด composite tissue defect ไดในขนตอนเดยวเชนกน ศลยแพทยตกแตง (plastic surgeon) และศลยแพทยออรโธปดกส (orthopedic surgeon) ซงเปนทงศลยแพทยทางมอ (hand surgeon) และจลศลยแพทย (microsurgeon) ในเวลาเดยวกน โดยเฉพาะขณะเขารบการฝกอบรมเปนแพทยประจ าบาน จงตองศกษาหาความร หมนฝกฝนใหมประสบการณและความช านาญเกยวกบเทคนคทางจลศลยกรรมเอาไวทกคน โดยเรมตนฝกฝนในสตวทดลอง (หน, กระตาย) จะไดเกดทกษะ ความสามารถ เกดความมนใจทจะน าเทคนคทางจลศลยกรรมไปใชประโยชนทางคลนกได ปจจบนนจลศลยแพทย (microvascular surgeon หรอ microsurgeon) จะพจารณา free flap (บนไดขนท 8) มากกวา distant flap (บนไดขนท 7) ทงๆ ทตาม ladder of reconstruction แนะน าใหพจารณาวธทงายกอนคอ distant flap กอน เพราะวา free flap ตองท าผาตดโดยอาศยเทคนคทางจลศลยกรรมซงยงยากกวา แตในทางตรงขามถาศลยแพทยทานนนเปนจลศลยแพทยจะเหนวา free flap เปนการผาตดทงายเหมอนการผาตดทวๆไป (routine procedure) ทเชอถอไดคอมอตราประสบความส าเรจ (success rate) สง และเปนการผาตดครงเดย ว เมอเปรยบเทยบขอด ขอเสยกบ distant flap ซงตองท าผาตดหลายขนตอน จะพบวาโดยรวมแลวการผาตดโดยใช free flap นอกจากจะชวยประหยดเวลาผาตด และเวลาอยโรงพยาบาลใหสนลง (save time) รวมทงคาใชจายโดยรวมของผปวย (save money) และผลการผาตดจะสวยงาม (aesthetic result) ดกวาการใช distant flap และบางกรณอาจเปน salvage procedure ไดดวย (save limb) บาดแผล complex wound พบบอยจากอบตเหตในโรงงาน (industrial accident หรอ machine injury), mutilating injury กอนการผาตดเพอใช emergency free flap หรอ early free flap จะตองท า radical debridement หรอ comprehensive wound debridement ใหเรยบรอยกอน27,28 เพอตดเนอตายทงทงหมดกอน (radical debridement of nonviable tissues) จากนนจงพจารณาวา complex defect ทเกดจาก massive injury นนมอะไรบาง จะไดเลอกเทคนคและ flap reconstruction ทเหมาะสม21 เชนม skin defect รวมกบ vascular defect สามารถผาตดแกไขพรอมกน หรอ จะเลอกใช radial forearm flow-through free flap จากดานตรงขาม29 จะได skin flap เพอใชปด skin defect ในขณะเดยวกน radial artery (ทอยใน radial forearm free flap) จะท าหนาทเปน bridging vessel ชวยแกไข vascular defect โดยเปนสะพานเชอมตอใหมการไหลเวยนเลอดจากทาง proximal ไปทาง distal ไดตามปกต เปนตน ทกลาวนเปนตวอยางแสดงใหเหนขอดของ การผาตดเมอใช free flap ไดอยางชดเจน (รปท 34 A-E, และรปท 35)
49
รปท 34 A. ผปวยมปญหา chronic venous ulcer ท า biopsy พบวาไมใชมะเรง B. แผลเรอรงถกตดออกหมด (radical debridement) C,D. ผาตดแกไขความพการโดยการใช radial forearm flow-through free flap E. หลงผาตดแผลหายด
รปท 35 แสดง radial forearm flow-through free flap PTA = posterior tibial artery,RA = radial artery, MPA =medial plantar artery, LPA = lateral plantar artery, RFFF = radial forearm free flap นอกจากนเทคนคทางจลศลยกรรมยงมประโยชนในการผาตดตออวยวะ (replantation และ revascularization) เชนเนอเยอทถกฉดกระชากขาด หลดออกมาเลย (degloved tissue หรอ avulsed tissue หรอ amputated part ) แมจะมการถกท าลายมากโดยเฉพาะ avulsion injury ของหลอดเลอดแดงทจะถกท าลายเปนระยะทางยาวจากการถกฉดกระชาก ท าใหหลอดเลอดถกยดออกกอน ทจะขาดจากกน (ตรงขามกบ cut wound) เปนเรองททาทายจลศลยแพทยและถาไดรบการรกษาถกตอง avulsed tissue หรอ amputated part นนกจะกลบมามชวตใหมได หลกในการท าผาตดตอนว (digital replantation) ทเปน avulsion amputation นน ถาเปนนวเดยวอาจจะไมมขอบงชทจะท าผาตดตอนว ยกเวนนวหวแมมอซงจะตองท าผาตดตอนวทกครงทถกตดขาด เพราะเปนนวทส าคญทสดในจ านวนนว
50
ทงหา (นวหวแมมอท าหนาท 40%, สวนนวช, นวกลาง, นวนางและนวกอยท าหนาท 20%, 20%, 10%, 10% ตามล าดบ) การเยบตอหลอดเลอดโดยตรง (direct repair) ใน avulsion amputation จงไมท าโดยเดดขาด แตตองอาศย vein graft30 เชอมตอทงหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด าหรอท าเปน A-V fistula31 (arterialized venous revascularization) หรอใช vascular transfer 32-34 โดยยายหลอดเลอดด าทปกตจากนวขางเคยงมาเยบซอมแทนเปน venous return หรอยาย volar digital artery ทปกตจากนวขางเคยงมาใชเปน arterial input (แตตองตรวจ digital Allen’s test กอนเพอใหแนใจวาหลอดเลอด volar digital artery ทเหลออกหลอดหนงไปเลยงนวไดด) ในบางกรณทมปญหาสญเสยทงหลอดเลอดและเนอเยอออน อาจจะ transfer เนอเยอออนมาพรอมกบหลอดเลอด (bridging vessel) โดยท าเปน pedicled flap, island flap หรอ free flap กได 35,36 References:
1. Stewart MI, Bernhard JD, Cropley, Fitzpatrik TB. The structure of skin lesions and fundamentals of diagnosis. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Gold-Smith LA, Katz SI (eds) Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 6th ed. New York: McGraw-Hill 2003; pp.11-30.
2. Chisholm CD. Wound evaluation and cleansing. Emerg Med Clin North Am 1992; 10:665-72.
3. Morgan WJ, Hutchinson D, Johnson HM. The delayed treatment of wounds of the hand and forearm under antibiotic cover. Br J Surg 1980; 67:140-1.
4. Dirschl DR, Wilson FC. Topical antibiotic irrigation in the prophylaxis of operative wound infections in orthopedic surgery. Orthop Clin North Am 1991;22:419-26.
5. Lineaweaver W, Howard R, Soucy D, et al. Topical antimicrobial toxicity. Arch Surg 1985;120:267-70.
6. Gray FJ, Kidd EE. Topical chemotherapy in prevention of wound infection. Surgery 1963;54:891-5.
7. Netland PA, Baumgartner JE, Andrews BT. Intraoperative anaphylaxis after irrigation with bacitracin : case report. Neurosurgery 1987;21:927-8.
8. Zurkin DD,Simon RR. Toxicity of topical agents.In:Emergency and care-principles and practice.Rockville(MD):Aspen;1987.p30.
9. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St.Louis, CV Mosby, 1982.
10. Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive Surgery : Principles, Anatomy, and Technique. New York, Churchill Livingstone, 1997.
11. McCash CR. The open palm technique in Dupuytren’s contracture. Br J Plast Surg 1964; 17: 271-80.
12. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure : a new method for wound control and treatment : animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38(6):553-62.
13. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure : a new method for wound control and treatment : clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38(6): 563-77.
51
14. Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, et al. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plast Reconstr Surg 2006;117:27S-42S.
15. Morykwas MJ, Simpson J, Punger K, Argenta A, et al. Vacuum-assisted closure : state of basic research and physiologic foundation. Plast Reconstr Surg 2006;117:121S-6S.
16. De Franzo AJ, Argenta LC, David LR, et al. Tratment of traumatic hand / upper extremity wounds with the VAC wound healing device. Plast Surg Forum 2002; 264-5.
17. Schneider AM, Morykwas MJ, Argenta LC. A new and reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed. Plat Reconstr Surg 1998;102: 1195-8.
18. Blackburn JH, Boemi, Hall WW, Jefford K, et al. Negative Pressure Dressing as a Bolster for Skin Grafts. Ann Plast Surg 1998; 40: 453-7.
19. Sarovath A, Chartdokmaiprai C, Kruavit A. Vacuum-assisted Closure : A Reliable Method to Secure Skin Graft.Thai J Surg 2005; 26: 32-38.
20. Landau AG, Hudson DA, Adams K, et al. Full-thickness Skin Grafts : Maximizing Graft Take Using Negative Pressure Dressings to Prepare the Graft Bed. Ann Plast Surg 2008; 60: 661-6.
21. Kruavit A, Visuthikosol V. The Use of Foley Catheter for Immediate Intraoperative Tissue Expansion. Thai J Surg 2003;25:51-8.
22. Mostafapour SP, Murakami CS. Tissue Expansion and Serial Excision in Scar Revision. Fac Plast Surg 2001;17(4): 245-51.
23. Kruavit A, Visuthikosol V. Thenar split -thickness skin graft: A new donor site, Presented at the Meeting of the 2nd Asian Federation of Societies for Surgery of the Hand, Singapore 1992. (Won the first prize of poster presentation.)
24. Kruavit A, Visuthikosol V. Hypothenar Split-thickness skin grafts for Reconstruction of Small Hand Defects in the Thai. Thai J Hand Microsurg 1999; 1: 16-22.
25. Namba K, Tsuchida H, Nakamura K. Split-skin grafts from the hairless area for resurfacing of palmar surface of the hand. Jap J Plast Surg 1977; 20:584.
26. Lister G. The theory of transposition flap and its practical application in the hand. Clin Plast Surg 1981;8:115-9.
27. Briendenbach W. Emergency free tissue transfer for reconstruction of acute upper extremity wounds. Clin Plast Surg 1989;16:505-14.
28. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-92.
29. Levin LS, Hardaker WT, Goldner RD, et al. Evaluation and treatment of massive injuries to the upper extremity. J Orthop Trauma 1991;22:165-71.
30. Weeks PM, Young VL. Revascularization of the skin envelope of a denuded finger. Plast Reconstr Surg 1982; 69(3): 527-31.
31. Takenchi M, Sasaki K, et al. Treatment of a degloved hand injury by arteriovenous anastomosis : A case report. Ann Plast Surg 1997; 39(2): 174-7.
32. Castagnetti C, Adani R, et al. Transfer of vessels in the management of ring avulsion injury : Case report. Scand J Plast Recconstr Surg Hand Surg 1992; 26(3): 331-3.
33. Adani R, Castagnetti C, et al. Ring avulsion injuries : Microsurgical management. J Reconstr Microsurg 1996; 12(3): 189-94.
34. Cheng SL, Chuang DC, et al. Successful replantation of an avulsed middle finger. Ann Plast Surg 1998; 41(6): 662-6.
35. Behan C, Cavallo AV, et al. Ring avulsion injuries managed with homodigital and heterodigital venous island conduit (VIC) flaps. J Hand Surg Br 1998; 23(4): 465-71.
36. Koch H, Moshammer H, et al. Wrap-around arterialized venous flap for salvage of an avulsed finger. J Reconstr Microsurg 1999; 15(5): 347-50.
--------------------------------------
52
16 กรกฎาคม 2553
Related Documents
