1 A vékony- és a vastagbelek pathologiája A bélbetegség megnyilvánulhat • bélelzáródásban • hasmenésben • felszívódási zavarban • bélvérzésben
1
A vékony-
és a vastagbelekpathologiája
A bélbetegség megnyilvánulhat• bélelzáródásban• hasmenésben• felszívódási zavarban• bélvérzésben
2
„Bélelzáródás”
(ileus)
a béltartalom stagnál
Paralyticus (hűdéses)
• Hasi műtét után (2-3 napig tart)
• Peritonitis• Shock• Hypokalaemia
Mechanikus Intestinalis
obstructio
miattVascularis
A mesenterialis arteriák
rögösödése vagy emboliája
miatt
3
Mechanikus ileus
okai
LumenbenVastagbél
(gyakori): • faecolith• dinnye-
v.
szőlőmagvak
Vékonybél(ritka):• epekő• meconium
Bélfalban• Stenosiscc
vagy
diverticulosismiatt
• Megacolon
Extramuralisan• Sérv• Invaginatio• Volvulus• Összenövés
4
Epekő
ileus:
az elzáródástól proximá- lisan
béltágulat
5
Meconium
ileus: a sűrű
meconium
cystás fibrosisban
elzárja a vastagbelet
6
Sérv (hernia)
A hasüreg falának gyengesége vagy hiánya miatt hashártyával bélelt zsák
(sérvtömlő) öblösödik ki, amelybe bélkacsok, cseplesz
nyomulnak
A sérv gyakori: • az inguinalis/femoralis
csatornában
• a köldök körül • sebészi hegekben
7
Szövődmények
A bélkacsok esetenként a sérvtömlőben kizáródnak (incarceratio)
⇓károsodik az arteriás
ellátás és a vénás
elfolyás (strangulatio) ⇓
a kizáródott bélszakasz vérzéses infarctusa, majd gangraenája
alakul ki
8
Emberfejnyi köldöksérv
9
Invaginatio
(intussusceptio)A bél proximalis
szakasza teleszkópszerűen
beletolódik a tőle közvetlenül distalisan
lévő bélszakaszba
10
Létrejöhet
1)Élénk bélperisztaltikájú
gyermeknél, pl. rotavirus
fertőzésben
2) Kocsányos daganatot a perisztaltika a béllel együtt az alatta lévő
szakaszba
húzza
11
KövetkezményAz invaginálódott
kacsot a külső
kacs
strangulálja, és az órákon belül elhal
12
Volvulus
• Ritka• Egy hosszabb, mobilis
bélkacs a tapa-
dása, mint tengely körül megcsavarodik
• Ritka, többnyire a sigmabélben
jön létre
• Következmény: strangulatio
⇒ vérzéses infarctus
13
Összenövések (adhaesiók)
• Peritonitis, endometriosis, sebészi beavatkozás utáni gyulladásos hegesedés
• Carcinosis
peritonei
Kötőszövetes „hidak”
a bélkacsok és/vagy a hasfal között ⇒ bélelzáródás +
vérzéses infarctus
a leszorítás helyén
14
Mechanikus ileus
képe• Az elzáródástól proximalisan
a belek
karvastagságúra tá-gultak, bennük nagy mennyiségűfolyadék és gáz
• A rekesz felnyomott
15
Ileus
Rtg-felvételenFolyadékkal és gázzal kitöltött, tág bélkacsok és gyomor,felnyomott rekesz
A folyadéknívók diagnosztikusak
Morvay
Zita, SZTE Radiologia
16
Következmények
• A tágult bélszakaszokba a feszülőbélnyálkahártyán keresztül folyadék választódik ki ⇒ folyadék-
és
elektrolitvesztés• A stagnáló
béltartalomban baktériumok
szaporodnak el • +
strangulatiós
bélelhalás ⇒ peritonitis
17
Klinikum
• Kólikás hasi fájdalom, puffadt has, a széklet és a szelek nem távoznak, szaporodó
hányás, kiszáradás jelei
• Sebészi kezelés + folyadékpótlás nélkül exitus lethalis
18
Hasmenés (diarrhoea) A székelés gyakorisága ⇑
és/vagy a
széklet mennyisége ⇑(< 250 g/nap)
SzekretorosA bélhámsejtekfertőzés, vaso-
activ
peptid,stb. hatására
több vizet szek-retálnak, mint
amennyitfelszívnak
GyulladásosGyulladásosnyálkahártyakárosodás
fertőzés, idiop.gyulladásosbélbetegség
hatására
Malabsorptio-hoz társuló
19
Fertőzéses enterocolitis
•
Megbetegedés: széklettel fertőzött víz vagy étel fogyasztása
•
A fejlődő
országokban naponta 12000 gyermek halálát okozza
•
Iparilag fejlett országok: évenként 1-2 megbetegedés/egyén; a halálozás alacsony
20
Heveny virusos
enteritis
•
Kórokozók: rotavirus, calici
virusok, adenovirusok
•
Igen gyakoriak •
Rota
és adeno: főként csecsemőknél és
gyermekeknél; Calici: minden korosztályban
•
A vékonybélhám cytopathiás
károsodása ⇒ szekretoros
hasmenés
•
Klinikum: hirtelen émelygés, hányás, profúz
vizes hasmenés ⇒ folyadék és
elektrolitvesztés
21
Heveny bacterialis
enterocolitis
Pathomechanizmus:
1)
Baktériumtoxint tartalmazó
étel fogyasztásaSt. aureus
(ételmérgezés), Vibrio
cholerae,
Clostr. perfringens
⇒ profúz
vizes hasmenés
2) Szekretoros
enterotoxint-termelő
E. coli
⇒ „travellers’
diarrhoea”; turisták millióit
betegíti meg
22
Heveny bacterialis
enterocolitis
Pathomechanizmus:
3) Enteroinvazív
kórokozók okozta fertőzés(pl. Salmonella, behatolnak a bélnyálkahártyába, elszaporodnak és károsítják a bélnyálkahártyát
4) Enteroinvazív
képességű
és enterotoxint termelő
kórokozók okozta fertőzés (pl.
Shigella)
23
Enteroinvazív
fertőzések
•
Gyulladásos típusú
hasmenést, dysenteriát
(vérhas) okoznak: hasi
görcsök, fájdalmas székürítés (tenes- mus) során nyákot, vért, gennyet,
necrotikus
szövettörmeléket tartalmazó laza széklet ürül
•
Morph.: a kórokozóra nem specifikus; a lamina
propria
vizenyős, vérbő,
ng-kkal
beszűrt +
fekélyek
24
Shigella
fertőzés•
A Shigellák
okozzák a járványos bacillaris
dysenteriát; jelentős halálozási arány a fejlődő
országokban
•
Morph.: A distalis
vastagbélben álhártyás, majd kifekélyesedő
gyulladás
•
Diff. dg.: Az Entamoeba
histolytica
hasonló colitist
idéz elő
(amoebás
dysenteria);
szövődménye: amoebás
májtályogok
25
Salmonella
typhi
fertőzés; typhus
abdominalisMintegy 4 hétig tart; 4 stádiuma van:1) Ileitis, a Peyer-plakkok
duzzadttá
válnak
2) Septicaemia, magas láz, fejfájás, zavartság 3) Kifekélyesedés (*) a Peyer-plakkok
felett:
bélvérzés, átfúródás veszélye4) A fekélyek hámosodása ⇒ gyógyulás
**
26
SalmonellosisGyakori•
Dysenteria
típusú: colitis
•
Ételmérgezés típusú: gastroenteritis ⇒hányás, profúz
vizes hasmenés, köldök
körüli kólikás fájdalomSalmonella-
okozta
heveny vérzéses colitis: a vérbő, duzzadt nyálkahártyán pontszerű
vérzések.
A beteget dysen- teriával
vették fel
27
Yersinia
enterocolitica
fertőzésGranulomatosus
gyulladás, közepén gennyedés-
déssel
a csípőbél Peyer-plakkjaiban, a féregnyúl-ványban, a vastagbélben és a bélfodor nyirok-csomóiban
28
Campylobacter
jejuni
fertőzés
•
Gyakori•
A vékonybél-, a féregnyúlvány-
és a
vastagbélnyálkahártya
gyulladása, felszínes kifekélyesedés nem
ritka
29
A belek egyéb gyulladásos betegségei
5 kórkép tartozik ide
30
1) Heveny álhártyás enterocolitisClostridium
difficile
toxinja okozza, a baktérium
széles spektrumú
antibiotikus kezelés után szaporodik el
Főként a csípőbél, a vakbél és a felszállóvastagbél válik lobossá
Okozhat halált
31
2) Giardiasis• A vékonybél Giardia
lamblia
fertőzése
• A trophozoitok
körte alakúak, kétmagvúak• Toxikus fehérjéik károsítják a kefeszegélyt ⇒idült hasmenés és malabsorptio
Tiszlavicz
László
felvétele, SZTE Pathologia
32
3) Enterocolitis
necrotisans
•
Kis születési súlyú/éretlen újszülöttben •
Pathogenesis: nem tisztázott, a szájon át táplálás elkezdése után jelentkezik
•
Morph.: A nyálkahártya
a terminális ileumban, a vakbélben és a felszálló
vastagbélben vizenyős, bevérzett, gócosan elhalt +
a submucosában
gázbuborékok (pneumatosis
intestinalis)•
Tünetek: véres széklet, haspuffadás, shock
•
Kimenetel: A mortalitás magas, a túlélőkben stricturák
33
4) Kollagén colitis
•
Középkorú
és idősebb nőknél •
Pathogenesise
nem tisztázott
•
Az endoscopia
során a nyálkahártyában nem látszik kóros
•
FM.: A felszíni hám alatt szalagszerűen kollagén lerakódás
•
Tünet: vizes hasmenés
34
5) Lymphocytás
colitis•
Egyformán jelentkezik a férfiakban és a nőkben
•
Ismeretlen pathogenesisű•
Gyakran társul coeliákiához, thyreoiditis-
hez, arthritishez•
A nyálkahártya az endoscopia
során
eltérés nélküli •
FM: a lymphocyták
intenzíven szűrik be a
hámot•
Tünet: vizes hasmenés
35
Felszívódási zavar (malabsorptio)
•
A zsírok, a zsírban oldódó
vitaminok, a fehérjék, a szénhidrátok, az ásványi anyagok és a víz nem megfelelő
mértékű
felszívódása
•
Következmény: idült hasmenés: a széklet nagy mennyiségű, pépes, világos színű, zsírt tartalmaz (steatorrhoea), malnutritio, súlyvesztés
36
Malabsorptiós
syndromák
⇓
pancreas-nedvidült pancreatitis, cys-
tás
fibrosis
miatt
LaktázhiányCoeliakia
és trópusi
sprueWhipple-kór
37
Laktázhiány
• Ha a vékonybélhámsejtek kefeszegélye nem tartalmaz laktázt, a laktóz nem hidrolizálódik
felszívódásra alkalmas
glükózra és galaktózra
⇒ tejintolerancia (anyatej, tehéntej) ⇒
• Ozmotikus típusú
hasmenés• Veleszületett ~: csecsemők• Szerzett ~: valamilyen betegség, pl.
virusos
enteritis, coeliakia
károsítja a vékonybélnyh-t
38
Coeliakia
(sprue, gluten-szenzitív enteropathia)
• A fehér (kaukázusi) emberek betegsége
• A glutén-tartalmú
gabonafélék (búza, rozs, zab, árpa) gliadin
komponense
elleni túlérzékenységi állapot
39
FM
Diffúz enteritis• Intraepithelialis
CD8+
T-ly
⇑• A lamina
prop-
riában
CD4+
T-ly
és pls
⇑• Boholyatrophia• A kefeszegély
eltűnése
40
Intraepithelialisan
CD8+ T-lymphocyták
41
Klinikai jellegzetességek
• Csecsemőknél az anyatejes elválasztás után, lisztes étrendre jelentkezik
• Felnőtteknél is kialakulhat
• Hasmenés, flatulencia, testsúly⇓, bágyadt- ság; keringő
anti-gliadin
antitestek
42
Klinikai jellegzetességek
• A dg. pillérei:-
A malabsorptio
bizonyítása
-
A vékonybélnyh
biopsiával
igazolt sorva-dása
-
gluténmentes
diétára klinikai javulás és szövettanilag dokumentált bélboholy-regeneratio
• Késői szövődmény: a vékonybelekben T- sejtes lymphoma
jelentkezhet
43
Trópusi sprue
• Heveny, hasmenést okozó
enteralis fertőzés után 1-2 héttel
malabsorptio
tünetei
• A szöveti kép coeliakiára
hasonlít
• A malabsorptio
reagál a széles-spektru- mú
antibiotikus kezelésre
• Vékonybél lymphoma
kockázat: Ø
44
Whipple-kór
(lipodystrophia intestinalis)
• Kórokozó: Tropheryma
whippelii
baktérium • A férfiakban gyakoribb • Morph.: a vékonybélnyh-ban
bacilusokkal
kitöltött ma-k
tömege, torzítják a bolyho- kat. A kórokozók PAS+ szemcsézettsé-get
okoznak a cytoplasmában• Tág, zsírcseppekkel kitöltött nyirokerek a
nyh-ában
és a submucosában
⇒ nyirokér elzáródás
• A nyirokerek megrepednek ⇒ lipogranulo- mák
45
Whipple-kór
• A PAS+ ma-k
megtalálhatók az izületek synovialis
hártyájában, az agyban, a
szívbillentyűkön, ill. egyebütt
• Klinikum: malabsorptio, polyarthritis
+ psychiatriai
tünetek, szívpanaszok
• Antibiotikus kezelésre gyors javulás
46
A féregnyúlvány betegségei
Appendicitis
acuta• A féregnyúlvány heveny bakteriális
fertőzése•• Elősegítő
tényező: a lument faecolith,
megnagyobbodott nyh-i
nyiroktüszők, férgek, stb. elzárják
• Főként a serdülők és a fiatal felnőttek betegsége
47
A gyulladás lehet
Gennyes Üszkös• Gyorsabb lefolyás• Gyakori az átfúródás
48
Gennyes
• 6. órában
-
~ simplex: a nyh-ban
gócosan erosiók, alapjukon fibrin és ng-s
beszűrődés
• 24. órában
-
~
ulcerophlegmonosa: multiplex fekélyek, transmuralis
ng-s
beszűrődés, a serosán
fibrines-gennyes izzadmány Műtét: többnyire ebben a stádiumban
• 48. órában
-
~
apostematosa: szabad szemmel látható
tályogok a falban +
átfúródás
49
Appendicitis
acuta
simplex: a felszínen erosio ( ), alapján ng-k, vvt-k, fibrin
50
Appendicitis
acuta
ulcerophlegmonosa. A hashártyai felszín vérbő, fibrines izzadmány
fedi. Formalinban rögzített műtéti készítmény
51
Appendicitis
acuta
gangraenosa
• 24. órában: a nyh
kiterjedt vérzéses kifekélyesedése és a fal gócos, zöldesfekete
elhalása, perforatiós
nyílás
gyakori
52
Mesoappendixbe
(*) perforált gangraenás appendicitis
*
53
Szövődmények
• Gócos ⇒ diffúz heveny fibrines-gennyes peritonitis
• Periappendicularis
tályog• Ritka: a v. portae
gennyes gyulladása
(pylephlebitis) rögösödéssel ⇒ májtályogok és septicaemia
54
Klinikai jellegzetességek
Acut
hasi katasztrófa tünetei,nyomásérzékenység ⇒ defense
a
McBurney-ponton
55
Klinikai jellegzetességek
Appendicitist
utánozhat a j. ileocoecalis regio
egyéb betegsége:
• Lymphadenitis
mesenterialis
vírus- vagy Yersinia
fertőzés kapcsán
• Acut
salpingitis• Graaf-tüsző
repedés ovulatiókor
• Méhen kívüli terhesség• Cérnagiliszta-okozta
appendicopathia
• Ureterolithiasis• A féregnyúlvány daganata, stb.
56
Cérnagiliszták (Enterobius
vermicularis) a féregnyúlvány lumenében
57
Appendix mucocele
• A féregnyúlvány lumenének nyáksecretio által okozott tágulata
• Obstructiv
~: a lument bélsárkő dugaszolja el
• Daganatos
~
: féregnyúlványban mucinosus
cystadenoma
vagy mucino-
sus
cystadenocarcinoma
keletkezik • Cystadenocarcinoma
megreped⇒ a
nyáktermelő
daganatsejtek megteleped- nek
a hasüregben és pseudomyxoma
peritonei-t
hoznak létre
58
Appendix carcinoid
• Gyakran tünetmentes, appendicitis
miatt eltávolított féregnyúlványban kórismézik
• A nyh
neuroendocrin
APUD sejtjeiből indul ki, jobbára a distalis
végnél
• A daganatsejtek köbösek v. polygonalisak, kötegekbe v. csomókba rendeződnek, neuroendocrin
granulumokat
tartalmaznak • Semimalignus
-
infiltrálja
a falat, de nem
ad áttétet
59
A tápcsatorna veleszületett rendellenességei
• Nyúlajak és farkastorok• Atresia
oesophagi
• Rekeszsérv
• Stenosis
pylori• Atresia
duodeni
(általában halálos)
• Meckel
diverticulum• Megacolon
congenitum
• Anus
imperforatus
60
Congenitalis
pylorusszűkület• A pylorus
muscularis
hypertrophiája;
tapintható
a hasfalon keresztül
• Fiú
újszülötteknél gyakoribb
• Következmény: a gyomorürülés súlyos zavara, epével nem festenyzett
sugár-
hányás a 2. héttől
• Sebészi beavatkozás hiányában(pyloromyotomia) halálos
61
Meckel
diverticulum
(gurdély)• A ductus
omphaloentericus
részlegesen
visszamarad ⇒a csípőbélben az ileocoecalis
szájadék-
tól
30-50 cm-re, vakon végződő, 5-6 cm hosszú, kesztyűujjszerűkitüremkedés
• FM: normális bélszerkezet észlelhető; tartalmazhat heterotop
szövetet, pl.
gyomornyálkahártyát (HCl
és pepsin
secretio) vagy
hasnyálmirigyszövetet
62
Jellegzetességei
• A lakosság 2%-ában fordul elő
• Többnyire tünetmentes
• Keletkezhet benne peptikus
fekély, amely esetleg átfúródik
• Okozhat intussusceptiót
63
Megacolon
congenitum(Hirschsprung-betegség)
A vastagbél dúcsejtjeit képző, velőléc eredetű
sejtek caudalis
irányú, bélfali
vándorlása megrekedMorph: • Aganglionosis:
a rectumban
nincs
plexus
submucosus
Meissneri
és pl. myentericus
Auerbachi
• Megacolon:
a vastagbél tetemes tágulata, a nyálkahártya a pangóbélsártól kifekélyesedik
64
Jellegzetességek
• Fiúkban gyakoribb
• Csecsemőkorban idült székrekedés
• A rectumbiopsiában
nem látni ganglion-sejteket
• Th.: az aganglionicus
bélrészlet kimetszése
65
Megacolon congenitum: a tág sigma
és co- lon
descendens
a has megnyitásakor
kiboltosul
Prof. Füzesi Kristóf, SZTE Gyermekklinika
66
Anus
imperforatus
• A cloaca-membran
nem szívódik fel és az anus
hártyásan zárt marad
• Th.: sebészi