r r ezisztens hypertonia okai ezisztens hypertonia okai gyógyszeres kezelése gyógyszeres kezelése egyetemi docens egyetemi docens Dr. Páll Dénes Dr. Páll Dénes DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika
Jan 05, 2016
A rA rezisztens hypertonia okai,ezisztens hypertonia okai,gyógyszeres kezelésegyógyszeres kezelése
egyetemi docensegyetemi docens
Dr. Páll DénesDr. Páll Dénes
DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika
Dr. Páll Dénes
Debrecen, 2012. május 31.
Debreceni Egyetem OECI. sz. Belgyógyászati Klinika
A REZISZTENS HYPERTONIA OKAI, GYÓGYSZERES KEZELÉSE
TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA
• DEFINÍCIÓ
• GYAKORISÁG
• PROGNOSZTIKAI JELENTŐSÉG
• OKAI
• DIAGNOSZTIKAI PROBLÉMÁK
• KEZELÉS
A REZISZTENS HYPERTONIA DEFINÍCIÓJA
• Kezelt, célértéket (RR <140/90 Hgmm), diabetes és krónikus vesebetegség
esetén (RR<130/80 Hgmm) el nem érő magasvérnyomás-beteg.
• Legalább három, különböző hatástani csoportba tartozó antihipertenzívum
alkalmazása, optimális dózisban, melyből az egyik diuretikum.
Calhoun DA et al. Hypertension. 2008;51: 1403-1419Chobanian AV et al. Hypertension, 2003;42:1206-1252.
PREVALENCIAPREVALENCIA
- 5 % az átlag népességben
- 3 % munkahelyi felmérésekben
- 10-30 % specialis centrumokban
- 5 % az átlag népességben
- 3 % munkahelyi felmérésekben
- 10-30 % specialis centrumokban
Változó, nehezen meghatározható. Értéke függ a:
- Vizsgálati helytől
- Definíciótól
- Vérnyomás mérés módjától
A TRH JELENTŐSÉGECÉLSZERVKÁROSODÁSOK GYAKORISÁGA
55* 58*65*
73*
2229 32
38
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
LVH Intima-Media vastagság
Carotis plakk Retinopathia
TRH Kontrol
Cuspidi et al. J Hypertension 2001, 19:2063-2070
TRH-BAN SZENVEDŐ BETEGEK JELLEMZŐI
• Magas kiindulási vérnyomás
• Idős életkor (>75 év)
• Elhízás (>30Kg/m2)
• Túlzott konyhasó fogyasztás
• Krónikus vesebetegség
• Diabetes mellitus
• Bal kamra hypertrophia
• Női nem
• Fekete rassz
Calhoun DA, at al. Hypertension. 2008;51: 1403-1419
A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI
Pszeudo-rezisztencia
Szekunder rezisztencia
Nem megfelelő kezelés
A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI
Fehérköpeny jelenség 20%
Non-compliance 10-50%
Mérési hiba 10-20%
Pszeudo-rezisztencia
Szekunder rezisztencia
Nem megfelelő kezelés
A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI
Fehérköpeny jelenség 20%
Non-compliance 10-50%
Mérési hiba 10-20%
Szekunder hipertónia 20-25%
Gyógyszer-interakció 10-20%
Kísérőbetegség 10-50%
Pszeudo-rezisztencia
Szekunder rezisztencia
Nem megfelelő kezelés
A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI
Fehérköpeny jelenség 20%
Non-compliance 10-50%
Mérési hiba 10-20%
Szekunder hipertónia 20-25%
Gyógyszer-interakció 10-20%
Kísérőbetegség 10-50%
Elégtelen kezelés 40-50%
Pszeudo-rezisztencia
Szekunder rezisztencia
Nem megfelelő kezelés
PSZEUDO-REZISZTENCIA
• “Fehérköpeny hatás”– 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés)– Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége.
PSZEUDO-REZISZTENCIA
• Méréstechnikai problémák – Keskeny , vagy rövid mandzsetta (felfújható résznek át kell érni a felkar körfogatának
80%-át, szélessége > körfogat 40%-a)
– Pihenő idő elmulasztása, hát és felkar megtámasztása, beszéd.
• “Fehérköpeny hatás”– 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés)– Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége.
PSZEUDO-REZISZTENCIA
• “Non-compliance” (beteg és orvos)– 15-50% gyakoriság, kortól nemtől, iskolázottságtól, társadalmi helyzettől független.– Bonyolult gyógyszerszedés, mellékhatás, hatástalanság érzete.– Gyanújelek: dohányzás, alkohol, a nem gyógyszeres kezelés elhanyagolása– Klinikai „tétlenség”, tájékoztatás elmulasztása, szakmai nagyvonalúság.
• Méréstechnikai problémák – Keskeny , vagy rövid mandzsetta (felfújható résznek át kell érni a felkar körfogatának
80%-át, szélessége > körfogat 40%-a)
– Pihenő idő elmulasztása, hát és felkar megtámasztása, beszéd.
• “Fehérköpeny hatás”– 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés)– Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége.
A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI
Szekunder hipertónia 20-25%
Gyógyszer-interakció 10-20%
Kísérőbetegség 10-50%
Pszeudo-rezisztencia
Szekunder rezisztencia
Nem megfelelő kezelés
SZEKUNDER HYPERTONIÁK GYANÚJELEI
• A hypertonia kezdete 30 éves kor előtt, vagy 50 éves kor után
• Kezdeti vérnyomás >170/110 mmHg
• Hypokalemia
• Gyorsan akcelerálódó hypertonia
• Szekunder hypertonia jelei (Cushing, Graves, acromegalia, stb)
SZEKUNDER HYPERTONIÁK
Gyakori Primer aldosteronismus Renovascularis hypertoniák Renoparenchymás hypertoniák
Ritkábbak Phaeochromocytoma Cushing szindróma Coarctatio aortae Carcinoid szindróma Acromegalia Hypo- és hyperthyreosis Porphyria CNS tumor
PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS PREVALENCIÁJA TRH-BAN
17%
20%22%
19%
0
5
10
15
20
25
Seattle Birmingham Oslo Prague
Gallay BJ, et al. Am J Kidney Dis. 2001;37:699-705. Calhoun DA, et al. Hypertension. 2002;40:892-896. Eide IK, et al. J Hypertens. 2004;22:2217-2226. Strauch B, et al. J Hum Hypertens. 2003;17:349-352.
Prev
alen
cia
(%)
Chapman N et al. Hypertension 2007; 49(4):839-845
SPIRONOLACTON ALKALMAZÁSA TRH-BANASCOT VIZSGÁLAT
SZEKUNDER HYPERTONIÁK DIAGNOSZTIKÁJA
• Gyakori– Primer aldosteronismus– Renovascularis hypertoniák– Renoparenchymás
hypertoniák
• Ritkábbak– Phaeochromocytoma– Cushing szindróma– Coarctatio aortae– Carcinoid szindróma– Acromegalia– Hypo- és hyperthyreosis
Nagy Ald/renin arány CTA, Dinamikus renographia Creat clearance<30 ml/min
6P, 24 órás metanephrin ürítés Klinikai tünetek Vérnyomáskülönbség a fvt-on Klinikai és lab vizsgálat 5-HIAA Klinikai tünet, GH szint Hormonvizsgálatok
KEDVEZŐTLEN INTERAKCIÓK
• fájdalomcsillapítók
– aspirin
– NSAID-ok (cox-2 is, de paracetamol kevésbé)
• antidepresszánsok (triciklikusok, MAOi)
• kortikoszteroidok
• oralis contraceptívumok
• erythropoetin, cyclosporin
TÁRSBETEGSÉGEK
Metabolikus szindróma / diabetes / nephropathia Szigorúbb célérték Multiplex gyógyszerelés Artériás stiffness Alvási apnoe
Alkohol abúzus Krónikus fájdalom Pánik rohamok Alvási apnoe
OSAS JELENTŐSÉGE A TRH-BAN
• hypertoniásokban: 20-60%, a leggyakoribb társbetegség
• RHT-ban elérheti a 60-80%-ot is
• szívelégtelenségben 10-40%
• aluldiagnosztizált: 85% ismeretlen
• férfiaknál kétszer gyakoribb
• gyakran elhízás nélkül is
A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI
Elégtelen kezelés 40-50%
Pszeudo-rezisztencia
Szekunder rezisztencia
Nem megfelelő kezelés
KEZELÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ OKOK
Hypervolaemia, a diuretikum nem megfelelő alkalmazása Nem megfelelő típus, vagy kombináció Túlzott sóbevitel (24 órás vizelet gyűjtés, Na>200 mmol/nap) Tiazid < chlorthalidon indapamid GFR<30-45 ml/min esetén a HCTZ hatékonyság csökken. Napi 2-3x adagolt furosemid-del kell kombinálni.
KEZELÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ OKOK
Hypervolaemia, a diuretikum nem megfelelő alkalmazása Nem megfelelő típus, vagy kombináció Túlzott sóbevitel (24 órás vizelet gyüjtés, Na>200 mmol/nap) Tiazid < chlorthalidon indapamid GFR<30-45 ml/min esetén a HCTZ hatékonyság csökken. Napi 2-3x adagolt furosemid-del kell kombinálni.
Nem megfelelő típusú és dózisú kombináció Ellenregulációs mechanizmusok Aldosteron antagonista alkalmazásának hiánya (verospiron, amilorid, epleron) Kronoterápia elmulasztása (ASA reggel adagolva vérnyomásemelő, este
adagolva csökkentő)
A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA KEZELÉSÉNEK OPTIMALIZÁLÁSA
Szubklinikus hypervolaemia kezelése Konyhasóbevitel csökkentése (cél<100 mmol/nap Na ürítés) HCTZ alkalmazása (chlorthalidon jobb) Csúcshatású kacsdiuretikum alkalmazása, naponta többször 45 ml/min alatti
GFR esetén. Hatékony kombináció Direkt vasodilatátorok, centrális szerek, hosszú hatású nitrát Reggeli és esti adagolás, 24 órás hatás biztosítása
Hatékony kombináció Direkt vasodilatátorok, centrális szerek, hosszú hatású nitrát Reggeli és esti adagolás, 24 órás hatás biztosítása Aldosteron antagonista adása, (obezitás és OSAS)
2007 ESH/ESC Guidelines2007 ESH/ESC Guidelines 2009 ESH Update2009 ESH Update Combinations between Some Classes of Antihypertensive DrugsCombinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs2007 ESH/ESC Guidelines2007 ESH/ESC Guidelines 2009 ESH Update2009 ESH Update Combinations between Some Classes of Antihypertensive DrugsCombinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs
Thiazide diureticsThiazide diuretics
ACE inhibitorsACE inhibitors
Calcium Calcium antagonistsantagonists
ß-ß-blockersblockers
ATAT11--
receptorreceptorantagonistsantagonists
αα-blockers-blockers
Thiazide diureticsThiazide diuretics
ACE inhibitorsACE inhibitors
Calcium Calcium antagonistsantagonists
ATAT11--
receptorreceptorantagonistsantagonists
• Pronounced antihypertensive effectPronounced antihypertensive effect• CV protectionCV protection• Optimal tolerabilityOptimal tolerability
ACCOMPLISHACCOMPLISHADVANCEADVANCE
HYVETHYVETASCOTASCOT
ONTARGETONTARGETTRANSCENDTRANSCEND
Modified from Mancia,G. et al. Modified from Mancia,G. et al. GUIDELINES ON HYPERTENSION MANAGEMENT: REAPPRAISAL OF GUIDELINES ON HYPERTENSION MANAGEMENT: REAPPRAISAL OF CURRENT CURRENT EVIDENCE.EVIDENCE. A EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH) DOCUMENT A EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH) DOCUMENT . J. Hypertens. 2009 november. J. Hypertens. 2009 november
BBLBBL