-
A döntéshozatal folyamata a sürgősségi ellátásban, a minőség
tükrében
Dr. Radnai Balázs
(PTE ETK)
1. A sürgősségi ellátás döntéseinek jellemzői
Az egészségügyi ellátórendszerre helytől és időponttól
függetlenül jellemző a
rendelkezésre álló erőforrások abszolút vagy relatív szűkössége.
Annak
érdekében, hogy ezen szűkös lehetőségek mind az egyén, mind a
társadalom
számára a lehető legoptimálisabban hasznosulhassanak nem
hagyhatóak
figyelmen kívül a társadalomtudományi (különösen a közgazdasági
valamint a
döntéselméleti) szempontok sem.
1.1.A döntéshozatal támogatása: triage
Annak érdekében, hogy a társadalmi elvárások ne térítsék el
ebben a helyzetben
a döntéshozót, a sürgősségi jellegű betegellátásban (oxyológia,
sürgősségi
orvostan, honvéd- és katasztrófaorvostan, valamint részben az
intenzív terápia)
kialakult a mai napig alkalmazott eljárás, a triage.
A triage szó eredete a francia gazdákhoz nyúlik vissza: az
almát, szedését
követően, még piaci értékesítés előtt a fonnyadtság foka szerint
válogatták. Ezt a
műveletet nevezték triage-nak (trier (fr)= válogatni,
szortírozni).
A fogalmat és a mögötte megbúvó filozófiát Napoleon tábori
sebésze
Dominique Jean LARREY (1766 – 1842) alkalmazta elsőként. A
katasztrófamedicinából a szemlélet fokozatosan szivárgott át a
sürgősségi
ellátásba, míg mára az ott megszülető döntések legfőbb
segítségévé vált.
A triage eljárás lényegében egy előszűrés, betegosztályozás,
mely során gyors
állapotfelmérést követően nyilatkozni tud az azt végző arról,
hogy a szűkösen
rendelkezésre álló erőforrás felhasználása indokolt-e, és
amennyiben az, mikor
és milyen mértékben indokolt.
1
-
A triage folyamán tehát a szűkös erőforrásokat a magas
prioritású
betegekhez allokáljuk, míg az alacsony prioritású illetve a
reménytelen
kilátású betegektől megvonjuk azokat.
A triage a sürgősségi „diagnosztika” eszköze, mely nem is
diagnosztika, inkább
a beteg állapotának felmérése, a prioritás valamint az ellátási
igény szükséges
szintjének egyidejű meghatározásával.
A triage tevékenység outputja a betegellátás szükségességére
illetve annak
időbeli végrehajtására vonatkozik.
1.2.Döntési helyzetek jellemzői
Az erőforrások optimalizálása céljából meghozandó döntések – a
szakterület
sajátosságait figyelembe véve - általában:
a. Rövid időn belül, gyorsan meghozandóak.
b. Gyakran nem ismertek és nem megjósolhatóak a döntés
következményei.
c. Esetenként rosszul strukturált problémák esetében hozandók
meg.
d. Döntéselméletben és társadalomtudományban nem járatos
döntéshozók
által születnek.
e. A döntés gazdasági, társadalmi és egyéni tényezői, továbbá a
döntéshozó
társadalmi helyzete gyakran konfliktus(oka)t szül.
f. A döntéshozó (orvos, egészségügyi szakdolgozó) és a
következmények
viselője (beteg) nem azonos személy.
Az egészségügyi ágazat sürgősségi ellátási szintjében a fent
vázolt problémák
halmozottan jellemzőek, hiszen:
1. Az időtényező jelentősége nem hangsúlyozható túl
A sürgősségi ellátást igénylő kórképek zajlására jellemző, hogy
az idő múlásával
egyre gyorsabb ütemben romlanak, vagyis rapidan progrediálnak.
Ennek oka az
emberi szervezet fiziológiai védekező mechanizmusainak
fokozatos
2
-
kimerülésében keresendő. A sürgősségi ellátás egyetlen (!)
célja, hogy az
állapotromlás sebességét csökkentse.
A beavatkozások megkezdése döntéshez kötött, így elmondható,
hogy a döntés
meghozatalának időpontja döntően befolyásolja a beavatkozás
megkezdhetőségének az időpontját, míg mindaddig a beteg állapota
rohamosan
továbbromlik. Ennek következménye, hogy a hezitálás (a döntés
elhúzódása)
idejének többszörösét veszti el az ellátó (és természetesen a
beteg). A késve
megszülető döntés a késlekedés idejének többszörösével csökkenti
ugyanis a
beteg túlélési idejét, így esélyét, míg a legkorábban meghozott
döntés esetén áll
rendelkezésre a leghosszabb idő az állapotstabilizáló
(állapotromlás sebességét
csökkentő) beavatkozásokra, vagyis „kétszer ad, aki gyorsan ad”,
sőt, akár még
többször is. Végső soron „a legrosszabb döntés a nem
döntés”.
2. A döntés (különösen a hibás) a beteg visszafordíthatatlan
egészségkárosodásához, esetleg halálához vezethet.
3. Nincs idő a tájékozódásra: nem csak a teljes informáltság
hiányzik, de a
részleges tájékozottsággal sem rendelkezik az ellátó a
döntéshozatalhoz.
1.3.Sürgősségi döntések
A sürgősségi ellátás során meghozandó tipikus kritikus
döntések:
1. Az erőforrás allokáció optimalizálása céljából szükséges az
igény szükségletté
szűkítése: Indokolt-e a sürgősségi ellátás adott szintjének
igénybevétele?
A mai magyar egészségügyi kultúrában a – saját hibáján kívül -
tájékozatlan
beteg kezdeményezi az ellátás igénybevételét (háziorvosi
ügyeletet, mentőt hív,
beutaló nélkül felkeresi a területi kórház sürgősségi
osztályát), ugyanakkor nem
feltétlenül indokolt az ellátás igénybevétele. Hazánkban is
egyre inkább
meghonosodik az a tendencia, mely során az igénybevételt
kezdeményező beteg
és a (valós) szükségletet kielégítő ellátó (orvos, szakdolgozó)
közé - az Egyesült
3
-
Királyság területén jellemző GP (háziorvos) kapuőr funkciójához
hasonlóan -
egy további szereplőt iktatnak be, aki az igénybevétel
szükségességét hivatott
megállapítani. Ez a szereplő a sürgősségi ellátásban a
segélyhívást fogadó
mentésirányító valamint a sürgősségi osztály triage-ápolója.
Szerepük hasonló a
beutalót kiállító háziorvoshoz, aki csak indokolt esetben utalja
betegét a
szakellátás bizonyos szakterületeire, a triage-ápoló (és a
mentésirányító is) valós
szükséglet alapján szűri meg a telefonon vagy személyesen
segítséget kérő
betegeket.
2. Az ellátás mértékének pontos meghatározása, hiszen maga az
ellátás is időbe
telik, ez az idő pedig késlelteti a végleges ellátás időpontját
(jellemzően
mentőellátás során felmerülő probléma): Ellátási vagy szállítási
elsőbbséget
„élvez-e” a beteg?
3. Amennyiben indokolt az ellátás, arra mikor kerüljön sor,
vagyis: Mi legyen az
ellátásra jelentkező betegek ellátási sorrendje?
Első megközelítésben e probléma jellemzően a gyógyintézetekben
folyó
sürgősségi ellátás sajátosságának tűnhet, különösen az egyre
szaporodó és
elhúzódó várólisták ismeretében, ugyanakkor ugyanezen probléma
jelenik meg a
mentőellátás során is, amikor a segélyhívás során a
rendelkezésre álló szabad
kapacitás helyszínre riasztásának sorrendjét határozzák meg a
mentésirányítók, a
telefonon keresztül rendelkezésükre álló információk
alapján.
1.4.Döntési helyzetek a sürgősségi ellátásban
A nemzetgazdaság korlátos teherbíró-képessége miatt szűkös
mentési
erőforrásokkal (mentőegységek), a nemzetközi tendenciákhoz
igazodóan,
hazánkban is a mentésirányítás gazdálkodik.
A mentésirányítás kommunikál elsőként telefonon a bejelentővel,
aki gyakran
nem a döntés következményeit viselő beteg, így általában nincs
is a
4
-
mentésirányító által meghozandó döntéshez szükséges és elégséges
mennyiségű
és minőségű információ birtokában. Ez azért is jelent különösen
nehézséget,
mivel az optimális erőforrás-allokáció érdekében ezen a döntési
szinten
kell(ene), hogy megtörténjen az igények szükségletté szűkítése.
Sajnálatos
módon, az egészségügyi műveltség alacsony szintje miatt gyakran
akkor is
fennáll az előbbi probléma, ha a beteg és a bejelentő személye
egybeesik.
A fenti okfejtésből látható, hogy az első kulcsfontosságú
döntési helyzetben a
döntéshozó kifejezetten alulinformált.
A mentésirányító döntését bizonyos kulturális, társadalmi
tényezők is
befolyásolják, hiszen az elmúlt évtizedek „örökségének”
következményeként a
bejelentők és betegek gyakran nem fogadják el az alternatív
megoldás
felkínálását (például: keresse fel háziorvosát, menjen el a
szakrendelésre, stb.),
sőt gyakran még a tájékozódás jogalapját is megkérdőjelezik
(„ne
kérdezősködjön, hanem inkább küldje a mentőt!”) tekintettel arra
a (tév)hitükre,
hogy ma Magyarországon minden állampolgárnak alanyi jogon jár
a
mentőellátás. Ez az állítás természetesen megállja a helyét
azzal a nem
elhanyagolható kiegészítéssel, hogy abban az esetben bizonyul
csak igaznak,
amennyiben a felmerült igény valóban szükséglet is, ezt pedig
épp a
mentésirányítás hivatott megítélni.
A mentésirányítónak - az információhiány miatt korlátozott
racionalitás mellett -
az alábbi döntéseket kell, hogy meghozza:
1. Indokolt-e a mentőegység riasztása?
Ez a kérdés hivatott az igény-szükséglet konverzió
megvalósítását elősegíteni. A
nemzetközi gyakorlatban (és reményeink szerint hamarosan
hazánkban is)
döntéstámogató kérdezési algoritmusok állnak rendelkezésre,
melyek a
szükséglet megállapításához elengedhetetlen kérdéseket
tartalmazzák úgy, hogy
az egymást követő kérdésekre adott válaszok meghatározzák a
következő
kérdést.
5
-
2. Amennyiben indokolt az ellátás, milyen szintű és fokozatú
riasztás
rendelendő el?
Az előző pontban említett algoritmus szerinti kérdések
pontos
megválaszolásával, a kérdéssor outputjaként a rendszer
meghatározza a
szükséglet által indokolt ellátási (riasztási) szintet (ellátás
melységét) és
fokozatot (ellátás időpontját).
Ilyen algoritmus nélkül csupán a kérdező (mentésirányító)
tapasztalatára
hagyatkozhatunk, mely a szűkös rendelkezésre álló információkkal
gyengítve
gyakran vezet téves helyzetfelismeréshez, így téves
döntéshez.
3. Melyik megfelelő szintű egység riasztása a
leghatékonyabb?
Ennek eldöntése korábban teljes mértékben ad hoc módon történt.
A
mentésirányító által legközelebbinek vélt, megfelelő szintű
mentőegység
riasztására került sor. E döntés alkalmával is megjelent tehát
az
információhiány: a mentésirányítók nem rendelkeztek kellően
pontos adatokkal
az elérhető és riasztható mentőegységek helyzetéről.
A nemzetközi gyakorlatban a mentőegységek helymeghatározására is
képes
logisztikai informatikai alkalmazások működnek, melyek
biztosítják a valóban
legközelebbi bevethető erőforrás riasztását, ezáltal az
üzemgazdasági
szempontból is leghatékonyabb erőforrás allokációt. Hazánkban
e
térinformatikai rendszer bevezetésére a közelmúltban
megkezdődött.
Összefoglalva megállapítható, hogy a mentésirányító mind a
beteg, mind a
rendelkezésre álló erőforrás állapotának illetve helyzetének
tekintetében
dominánsan alulinformált. E helyzetben a meghozandó döntések
alkalmával
gyakran él azzal a lehetőséggel, melyben az elérni kívánt
célállapot jelen
állapothoz történő közelítésével kívánja megoldani (sőt, inkább
megszüntetni)
6
-
az igények és a rendelkezésre álló erőforrás között fennálló
diszkrepancia által
eredményezett problémát.
Ebben a helyzetben a választott megoldása tehát: a döntés
meghozatalához
elegendőnél kevesebb információ birtokában figyelmen kívül
hagyja az abszolút
vagy relatív erőforrás hiány problémáját, és - a beteg igényét
szükségletnek
fogadva el - mentőegységet küld a helyszínre. Ezt a folyamatot
nevezzük
mentési túlbiztosításnak. E tényező elfogadásával mentesítjük a
mentésirányítót
a fatális következményeket is eredményezhető nem megalapozott
döntések
meghozatala alól annak érdekében, hogy ezzel a beteg
életesélyeit ne rontsa.
1.5.Döntés a helyszínen
Amennyiben a döntési lánc előző szereplője (mentésirányító)
kielégítő döntést
hozott, a helyszíni ellátó joggal indul ki abból a feltevésből,
hogy a betegnek -
gyógyulása érdekében - szüksége van a ténykedésére.
A kiérkező mentőerő a környezeti tényezők alapján kétféle
döntési szinttel
találkozhat:
1. A helyszínen csak annyi beteg található (általában egy),
amennyinek az
ellátásához kellő emberi és infrastrukturális erőforrással
rendelkezik. Ekkor az
ellátás mértékét és az időráfordítást kell, hogy mérlegelje,
vagyis operatív
döntéseket hoz.
2. A helyszínen a rendelkezésre álló erőforrásokat meghaladó
számú vagy
súlyosságú beteg(ek) található(ak), további pótlólagos erőforrás
bevonása pedig
időbe telik, hiszen oda kell érnie a helyszínre. Ilyenkor a
fentieken túl a
betegellátás lehetőségeit (saját kompetenciájának ismeretében)
és sorrendjét is
meg kell határoznia. Ekkor taktikai döntéshozatalra (is)
kényszerül.
7
-
A fentiek értelmében első teendőnk annak megítélése, hogy
kompetenciánk
illetve a rendelkezésünkre álló erőforrások elégségesek-e a
helyszínen fellelhető
beteg(ek) ellátásához.
Az aránytalanság ténye általában kényszerítő nyilvánosságként
kerül
felismerésre, ugyanakkor előállhat olyan helyzet, melyben a
jelen állapot téves
észlelése és/vagy értékelése nehezíti a probléma beazonosítását.
A betegek
abszolút száma nem képezi le valóságosan az ellátásuk
erőforrásigényét. Egy
háromfős mentőegység könnyen el tud látni akár négy-öt könnyű
sérültet,
ugyanakkor elképzelhető az is, hogy egy beteg ellátása is
meghaladja
kompetenciáját. Ezen döntésnél tehát elengedhetetlen az ahhoz
minimális
szükséges, de egyben elégséges információ begyűjtése. Erre
szolgál segítségül a
triage elv, mely a szükséges információmennyiséget hivatott
csökkenteni, a
megszerzett információk rendszerezésének segítése mellett. Az
első helyszíni
döntést tehát a triage elv az információrendszerezésen keresztül
képes
támogatni.
Általánosságban elmondható, hogy a helyszíni ellátást a triage
elv
felhasználásával megkönnyíteni képes döntéstámogató „rendszer”
nem az
információtúlterheltség feloldására, hanem a rendelkezésre álló
viszonylag
kevés információ gyorsan történő felhasználása céljából (tehát
inkább csak
relatív információtúlterheltségről lehet beszélni) szükséges.
Ennek
következtében ezen „rendszernek” egyszerűnek, könnyebben
alkalmazhatónak
kell lennie: gyakorlatilag könnyen elsajátítható algoritmusokból
kell, hogy
álljon.
1.5.1.Operatív döntési helyzetek a helyszínen
Tisztán operatív döntési helyzetben az ellátó által meghozandó
döntések rendre
a következők:
8
-
1. Szükséges-e beavatkozás elvégzése a kockázatosabbnak
minősíthető
helyszínen, vagy elégséges azt biztonságosabb gyógyintézeti
körülmények
között elvégezni (vagyis: ellátási prioritást élvez-e a beteg a
szállítási
prioritással szemben)?
A helyszíni ellátás a szövődmények tekintetében mindenképpen
és
szükségszerűen kockázatosabb a kórházi beavatkozásoknál. Ennek
megfelelően
a helyszínen csak a beteg állapotának stabilizálásához
mindenképpen szükséges,
a kórházba jutáshoz, majd végleges ellátás megteremtéséhez
elégséges
beavatkozások elvégzése tekinthető szakszerűnek.
A társadalmi elvárások („csináljanak már valamit”, „a
Vészhelyzetben sokkal
többet tesznek meg a betegért”, stb.), esetenként a döntéshozó
saját
képességeinek túlértékelését magában hordozó túlzott bizonyosság
heurisztikája
(„még ezt az infúziót bekötöm”, „meg tudom ezt oldani én is, nem
kell ehhez a
kórház”, stb.) gyakran vezet a kockázatelemzés elmulasztásához,
esetleg
szándékos mellőzéséhez. Ennek következtében a beteg
életesélyeinek
javításához nem szükséges beavatkozások késleltetik a
gyógyintézetbe jutást,
feleslegesen kockáztatva ezáltal a beteg életesélyeit. E
ténykedést nevezzük
polipragmáziának.
A helyszíni ellátás során az a célunk, hogy a betegnek –
állapotának
stabilizálásával – megadjuk az esélyt a kórházi végleges
ellátásnak. Gyakran
helytelen a helyszíni célállapot kijelölése, vagyis tévesen a
beteg
meggyógyításának szándéka jelenik meg kívánatos állapotként.
Amennyiben az
ellátási döntésláncolat már a legelső pontban (probléma
beazonosítása) hibás
alapokon nyugszik, téves lesz a problémamegoldás folyamata is.
Amennyiben
ezt a hibásan felállított célállapotot kívánnánk elérni – néhány
kivételtől
eltekintve – a beteg életesélyeinek kockáztatásával (vagyis
hazardírozva) túlzott,
szükségtelen, időigényes és kevés sikerrel kecsegtető
beavatkozásba kezdenénk,
melynek végeredménye a beteg halála is lehet. Ebben az esetben
elmarad tehát a
9
-
kockázatkezelés és elemzés első lépése, vagyis a kockázat
azonosítása, így nem
kerül sor az elemzésére sem.
2. Meghaladja-e a szükséges beavatkozás a kompetenciámat?
Ennek eldöntése a gyakorlatban nem jelent(het) nehézséget, mivel
a jogrend és a
munkáltató pontosan tudatja a munkavállalókkal – így a
kivonuló
mentődolgozókkal is – a kompetenciáikat. Hibás döntés
meghozatala itt az
előbbiek alapján csak szándékosan (például a túlzott bizonyosság
esetén a saját
ítélet helyességében) lehetséges.
3. Szükséges-e a beteg kórházba szállítás, vagy esetleg
otthonában hagyható?
Az ellátást követően a beteg állapotának érdemi javulása felveti
a kérdést a
betegben és ellátóban egyaránt: Vajon indokolt-e a kórházi
elhelyezés? E kérdés
megválaszolásához jelentős tapasztalat szükséges, a beteg
otthonában hagyása
jelentős kockázatokat rejt magában. Csak abban az esetben
javasolt, ha
tapasztalt, nagy tudással rendelkező ellátó tud kellő
körültekintéssel döntést
hozni a kérdésben.
Az operatív döntések esetében tehát a megfelelő időpontban kell
az optimális
döntést meghozni úgy, hogy az pontosan definiált célállapot
elérését segítse elő.
1.5.2. Taktikai döntési helyzetek a helyszínen – a „klasszikus”
triage
Az előzőek alapján amennyiben valós aránytalanságot tapasztalunk
a
rendelkezésre álló erőforrás, és az ellátási szükségletet
megtestesítő betegek
száma között, a fennálló szűkős erőforrás allokációjának
problémakörével
szembesülve taktikai döntéshozatalra kényszerülünk. Ennek
eredményeként
egyes betegeket az ellátásból kizárva tudatosan magukra hagyunk,
különösen
abban az esetben, ha állapotuk olyan súlyos, hogy a
beavatkozások sikerére az
esély minimális vagy legalábbis nagyon csekély. Éppen azok a
betegek
maradnak tehát ellátatlanul, akikért – kellő mértékben
rendelkezésre álló szabad
10
-
erőforrások esetén - a legelhivatottabb küzdelmet folytatva a
legtöbbet vagyunk
képesek megtenni. Ez a szentimentálisnak tűnő megközelítés nem
az ellátók
heroikus küzdelmét hivatott szemléltetni, sokkal inkább a
helyzet etikai és
társadalmi nehézségeire, az ellátó frusztráltságára kívánja
felhívni a figyelmet.
A triage formalizált logikája a következő: a súlyos állapotú
betegek beavatkozási
igénye rendkívül magas, az ellátókat nagyobb számban és hosszú
időre köti le
úgy, hogy a beavatkozások sikerére csekély, de inkább minimális
az esély. Ez
alatt az idő alatt több beteg marad ellátatlanul, sőt a
progrediáló kórképek miatt
többen kerülhetnek hasonlóan súlyos helyzetbe. A végeredmény –
teoretikusan
ugyan, de - az is lehet, hogy a további segítség megérkezéséig
valamennyi
betegünket elveszítjük.
Gyakoribb döntési hiba az, hogy kiérkezve a mentőegység azonnal
(késlekedés
nélkül) megkezdi a legsúlyosabb beteg ellátását anélkül, hogy a
többiek
számáról, állapotáról, a további szükséges mentőerő mennyiségi
és minőségi
igényéről tájékozódna, és segítséget kérne. Ennek elmaradásával
ugyanakkor
jelentősen meghosszabbíthatjuk a betegek ellátáshoz jutásának
idejét. E hibához
leginkább paradigmák, etikai dogmák, mélyen rögzült társadalmi
elvárások
vezetnek. Ha belegondolunk, hogy saját rokonunk haldoklik számos
sérült
társaságában, ki nem kezdené ekkor az ellátást a hozzá közelálló
megmentésével
még akkor is, ha ez a ténykedés több másik, ugyanakkor számára
ismeretlen
ember halálához vezetne? De mi lenne akkor, ha a hozzátartozónk
nem a
legsúlyosabb beteg lenne, hanem a kevésbé súlyosabb sérültek
között hiába
várna az ellátásra, mígnem emiatt életét vesztené? Továbbmenve:
mit tennénk
akkor, ha mi lennénk a helyszínen legsúlyosabb sérült,
tiltakoznánk-e (már
amennyiben állapotunk lehetővé tenné) az ellátás ellen annak
érdekében, hogy
több embertársunk maradjon életben?
A frusztrációt fokozza az a tény, hogy pontosan tudjuk, mit kéne
tenni, a
szükséges beavatkozás lépéseit, technikáját pontosan ismerjük,
sőt más
11
-
körülményben késlekedés nélkül meg is tesszük, ebben a
helyzetben pedig a
többi rászoruló érdekében nem tehetjük meg.
A klasszikus triage folyamata ellentmond az
igazságosságelmélet
differenciaelvének, ugyanis a legnagyobb előnyt nem a
leghátrányosabb
helyzetben lévőknek juttatjuk.
A triage során célunk az erőforrások optimális allokációja. Az
optimális döntés
meghozatalához azonban szükséges
• az összes lehetséges cselekvési sor ismerete,
• az egyes cselekvések eredményeinek ismerete,
• ismerni az eredmények preferencia-sorrendjét.
Miután a fent vázolt helyzetben az utolsó feltétel kivételével
az alapvetések nem
teljesülnek, kénytelenek vagyunk a bizonytalanságok csökkentése
érdekében
azokra az eredményekre fókuszálni, melyek kvantitatív formában
kifejezhetőek
(adminisztratív döntéselméleti modell), úgymint megmentett
betegek száma,
egyes osztályokba sorolt sérültek megoszlása, stb. Az előbbiek
szerint valójában
nem is optimalizálást végzünk, hanem csupán kielégítő döntést
tudunk
korlátozott racionalitás mellett hozni. Döntésünk
helyességének
alátámasztásakor, ugyanakkor gyakran érvelünk (köz)gazdasági
szempontrendszerrel: össztársadalmi szempontból hatékonyabb
erőforrás
felhasználást valósítunk meg, melynek következtében több beteg
életesélyét
vagyunk képesek ily módon növelni (vagyis az allokatív
hatékonyságot
valósítjuk meg).
A helyes döntésekhez szükséges inputok:
• Szűkösek-e az erőforrások?
• Mekkora kapacitás (ellátási és elszállítási) áll
rendelkezésre?
• Rendelkezésre áll-e elegendő fogadókapacitás (kórházi
hely)?
• Milyen az egyes betegek ellátási igénye?
12
-
A fenti inputok ismerete nélkül nincs olyan algoritmus, melynek
segítségével a
kielégítő erőforrás elosztásról gondoskodhatnánk. E tényező is
gyakran elkerüli
az érintett döntéshozók figyelmét.
A folyamatábra outputjainak számbavételekor látható, hogy a
valószínűsíthetően
sikertelen beavatkozásokat nem végezzük el (persze ennek
megítélése
szubjektív), e betegek a IV., várakozó kategóriába kerülnek és
ellátatlanul
maradnak mindaddig, amíg megfelelő számú és összetételű mentőerő
nem
érkezik a helyszínre, ha érkezik egyáltalán. A döntés e pontja
szubjektív tehát,
jelentősen a tapasztalatra és a tudásra épít. Az algoritmus
mentén végzett triage
nem pótolhatja ennek következtében az embert, nem mentes a
valódi
döntésektől és kockázatoktól. Ezt az állítást támasztja alá az a
korábban említett
tény is, miszerint a pontos helyzetfelismerés (valós
aránytalanság felmérése,
csak az aránytalanság mértékéig történő erőforrás megtakarítás)
és
helyzetértékelés (vagyis a jelen és a célállapot pontos
meghatározása)
elengedhetetlen feltétele a legkevesebb veszteséggel járó (és
nem a legnagyobb
nyereséget eredményező) megoldás megtalálásához.
1.6. Döntés a gyógyintézetben
A sürgősségi osztályokon folyó triage több szempontból eltér a
klasszikus triage
tevékenységétől:
• Az erőforrások szűkössége inkább relatív tényező: átmenetileg
(akár
erőforrás kórházon belüli átvezénylésével) viszonylag
gyorsan
megszüntethető.
• Ebből is következően inkább operatív tevékenység, mintsem
taktikai.
• Több objektíven mérhető adat áll rendelkezésre a döntés során,
így jobban
ismertek az inputok és az eredmények.
• Az előbbi következtében az optimálishoz közelebb eső
megoldásra nyílik
lehetőség.
13
-
• A szorosabb megfigyelési (obszervációs) lehetőség nagyban
csökkenti a
kockázatokat, legalábbis ezt vélelmezi az ellátó a döntés
meghozatalakor,
habár ez adott esetben csupán heurisztikának tekinthető.
• A sürgősségi ellátásban gyakorlatilag nem marad ellátatlanul
beteg (csak
győzze kivárni azt).
• A döntés kollektív meghozatalára, konzultációra is nyílik
lehetőség.
A fentiek következtében a sürgősségi osztályos triage algoritmus
outputjai
egzaktabbak: az egyes fokozatoknál az első szakorvosi vizsgálat
legkésőbbi
időpontja is meghatározott.
Ennek során figyelembe kell venni azt a felismerést, hogy a
betegellátást az
ellátó egység fogadóképessége is befolyásolja. Bármilyen jól és
pontosan folyik
is a triage, amennyiben az ellátott betegek elhelyezése (például
a sok vagy
hosszadalmas diagnosztikus munkát igénylő esetekben) nem tart
lépést a
beérkezés sebességével, könnyen az osztály működési
képtelenségéhez vezethet.
Ezen tény felismerése miatt módosították a struktúrát úgy, hogy
nem súlyos
állapotú, ugyanakkor nagy diagnosztikus igényű betegek előbb
kerülhessenek az
első vizsgálatra (a korábbi 4-es helyett 2-es vagy 3-as szint),
így hamarabb
kezdődhessen meg a diagnosztikus munka is. Ezzel a minimális
utólagos
információbővítéssel lényegesen hatékonyabbá válhatott a
sürgősségi osztályos
betegosztályozó tevékenység.
1.7. Összefoglalás
A francia gazdáktól, majd a katasztrófa-orvostanból (tábori
sebészet) átvett
triage elv alapja szűkös erőforrások optimálishoz közeli
kielégítő allokációjának
támogatása érdekében a betegek osztályozása ellátási sorrendjük,
igényük,
túlélési esélyeik alapján. A triage következtében a
legsúlyosabb, legkisebb
túlélési eséllyel rendelkező betegeket kizárjuk az erőforrások
hasznosításából,
mindezt annak ismeretében, hogy ezzel potenciálisan halálukat
idézzük elő.
14
-
A triage elv alkalmazásával, kompromisszumként megvalósítható a
legkisebb
veszteséggel járó (és nem a legnagyobb nyereséget eredményező)
megoldás
azonosítása. A triage a döntés információigényét csökkenti, a
rendelkezésre álló
információk strukturálásával fejti ki döntéstámogató
szerepét.
A triage folyamat algoritmizálásával kivédhetőek bizonyos
heurisztikák
érvényesülései, így segítve a döntés objektivitását.
A triage helyes elvégzésének alapfeltétele az inputok pontos
ismerete, mely
feltételezi a jelen és a célállapot pontos beazonosítását és
észlelését.
Amennyiben hibás a jelen állapot értékelése (például nincs valós
aránytalanság
vagy olyan fokú, mint amilyennek a vizsgáló megítéli), vagy
helytelen a
célállapot kitűzése (például a beteg meggyógyítására törekszünk
az
állapotstabilizálás helyett) a triage vezette döntés nem lesz
kielégítő.
A triage elv etikai, társadalmi, szociokulturális konfliktusokat
eredményez,
esetenként paradigmákba és dogmákba ütközik. Ezt a tényezőt nem
szabad
figyelmen kívül hagyni, mivel jelentősen megnehezíti, nemegyszer
gátolja
alkalmazását.
Noha a telefonos, helyszíni (operatív és klasszikus taktikai)
valamint a
sürgősségi osztályos triage alapvetései némileg különbözőek,
generálisan
megállapítható, hogy a sürgősségi ellátás allokációs
problémáinak megoldását
hatékonyan képes támogatni.
Végezetül meg kell jegyezni, hogy a triage nem betegellátási
protokoll, abban
betegellátási lépések nem találhatóak. Nem jelentéktelen szerepe
a sürgősségi
körülmények között, szűkös információk birtokában, gyorsan
meghozandó
döntések támogatásában merül ki.
2. Betegelégedettségi elemzés – Porter féle értéklánc modell
A sürgősségi egészségügyi ellátás elemzésére alkalmas értéklánc
nem csupán az
egészségügy többi szereplőjétől tér el jelentősen, hanem az
egyes tényezők
hangsúlyossága tekintetében önmaga is heterogén képet.
15
-
A betegek igényei, ennek következtében elvárásai is más
jellegűek ezen ellátási
formával szemben, így természetes, hogy elégedettségüket más
értékeknek
történő megfelelés esetén érhetik el az ellátásban résztvevők.
Az eltérő tartalmú
elsődleges tevékenységek a betegelégedettség elérése érdekében
természetesen
más támogató tevékenységeket igényelnek.
Egy, a fenti szempontokat figyelembe vevő lehetséges modellt
vázol fel a
következő fejezet.
A lehetséges modell
A sürgősségi ellátás egy lehetséges értéklánc-modellje. Saját
javaslat.
16
Egészségtudatos-ság fejlesztése
Betegoktatás
Önképzés
Hozzáférhető-ség biztosítása
PrevencióMegelőző
tevékenység, szűrövizsgála-
tok, monitorozás
(korai felismerés)
KooperációA beteg bizal-mának meg-
nyerése, complience növelése,
együttműködés a gyógyításban résztvevőkkel
DiagnózisAnamnézis,
fizikális vizsgálatok,
eszközös vizsgálatok
menedzselése,leletek
értékelésekonzultáció
IntervencióTerápia
megtervezése, beteg
betanítása, kontroll
menedzselése, elérhetőség biztosítása
RehabilitációAz utókezelés, visszaillesz-kedés lehe-tőségeinek
felkutatása, tájékoztatás,
pszichés vezetés
ObszervációSecunder pervenció, követés,
monitorozás
Igénybevétel oldali nyereség - A páciens által m
egélt érték
Az egészséges életmód népszerűsítése, életviteli tanácsadás,
egészségesen tartás
Betegek oktatása, képzése, egészségfejlesztési programok
szervezése
Rendszeres továbbképzések szervezése, részvétel tanfolyamokon,
tréning
Betegellátási, ellátás-szervezési utak kialakítása,
kapcsolattartás a támogató szolgáltatókkal
-
2.1. Támogató tevékenységek
2.1.1. Egészségtudatosság fejlesztése
Az egészséges életmód népszerűsítése, életviteli tanácsadás
annak érdekében,
hogy a fogyasztót (még nem beteget) egészségesen tartsuk,
növelve ezáltal az
életminőséget és csökkentve az ellátórendszer
igénybevételét.
2.1.2. Betegoktatás
A fenti cél elérése céljából szükséges tevékenység a fogyasztó
oktatása
(„betegoktatás”), képzése. Ugyancsak ehhez a tevékenységhez
tartozik az
alapfokú segítségnyújtás készségének átadása, mely növelheti az
egyén
magabiztosságát, önértékelését és hasznosságérzetét, nem
elhanyagolható
módon a bajbajutott embereknek nyújtott hatékonyabb segítséggel
azok
életesélyeit.
2.1.3. Önképzés
A legkorszerűbb, leghatékonyabb ellátás valamennyi igénybevevő
részéről jogos
elvárás. Az ennek való megfelelés érdekében folyamatos önképzés,
tanfolyami,
kongresszusi részvétel, a szakfolyóiratok folyamatos nyomon
követése fontos
részeit képezik az önképzésnek, melynek célja a napi szinten
korszerűen tartott
ismeretanyag megszerzése és alkalmazása.
2.1.4. Hozzáférhetőség biztosítása
A hatékony gyógyító-megelőző tevékenység elengedhetetlen
tevékenysége a
betegutak kialakítása, szabályozása. Hiába tudja az ellátó, hogy
milyen
vizsgálatra, beavatkozásra lenne szükség, ha nem tudja betegét a
megfelelő
ellátóhelyre, illetve ellátási szintre irányítani.
2.1.5. Elsődleges tevékenységek
2.1.5.1. Prevenció
A megelőzés az értékteremtő tevékenységek közül tán a
legjelentősebb. Az
egyén arra törekszik, hogy betegség okán az egészségügyi
ellátórendszert ne
17
-
kelljen igénybe vennie. Az egészségügyi ellátórendszernek,
különösen a
háziorvosi ellátásnak fel kell(ene), hogy vállalja azt a
tevékenységet, mellyel a
potenciális betegek megtarthatják potenciális helyzetüket,
vagyis nem válnak
betegekké. Ezen tevékenység megfelelő hatásfokú folytatásához a
támogató
tevékenységek némelyike (egészségtudatosság fokozása,
szűrővizsgálatok
elérhetőségének biztosítása) feltétlenül szükséges.
2.1.5.2. Kooperáció
Amennyiben a preventív tevékenység nem kellően hatékony, illetve
egyéb
tényezők miatt beteggé válik az igénybevevő, a leggyorsabb és
leghatékonyabb
kezelésének első lépése az együttműködés (complience) érdekében
a megfelelő
kooperáció kialakítása. Ennek része a beteg bevonása a gyógyulás
folyamatába,
döntések meghozatalába, mely csökkentheti a kontrollvesztés
érzetét is. A
kooperáció nem pusztán a beteggel, hanem a gyógyításában
résztvevő további
szereplőkkel (például ápoló, gyógytornász, konzulens orvos) is
zavartalanul meg
kell, hogy valósuljon.
2.1.5.3. Diagnózis
Az együttműködés kialakítását követően a diagnosztikus
tevékenység
következik. Az anamnézis (kórelőzmény) felvétele során a
betegtől aktuális
állapotára vonatkozó kérdéseken túl életvitelére, szociális
körülményeire is
vonatkozó kérdésekre várunk őszinte válaszokat. Nem megfelelő
complience
esetén az anamnesztikus adatgyűjtés könnyen kudarcba fulladhat.
A fizikális
vizsgálat sértheti a beteg szeméremérzetét, ezért is fontos az
előző kooperációs
lépés maradéktalan teljesítése. Amennyiben további vizsgálatok
szükségesek,
azok megszervezése is az ellátó felelőssége, akárcsak annak
támogatása, hogy a
beteg valóban igénybe vehesse azt (például logisztika
biztosítása). A vizsgálatok
elvégzése után a szintézis alkalmával a leletek értékelése
történik, mely
tevékenység outputja a diagnózis.
18
-
2.1.5.4. Intervenció
A diagnózis ismeretében a terápia meghatározása következik.
Ennek
megválasztása során maximálisan figyelembe kell venni a beteg
egyéniségét,
igényeit. Hasonló lehet ez a tevékenység az iparban
tapasztalható tömeges
testreszabás módszeréhez: az egyes terápiás elemek vevői
igényeknek megfelelő
kombinációját kell választani annak érdekében, hogy a kezelés
hatékonyságát
maximalizálni tudjuk.
Ezen túlmenően fontos a terápia pontos, érthető ismertetése és
betanítása.
Gondoskodni kell a hatékonyság mérése céljából beiktatott
kontrollvizsgálatok
biztosításáról.
2.1.5.5. Rehabilitáció
A betegellátási folyamat nem szabad(na), hogy véget érjen az
aktuális panasz
vagy betegség megszűntével: magában kell(ene), hogy foglalja a
beteg
megszokott életvitelébe történő teljes visszailleszkedésének
elősegítését is. Ez a
lépés sajnálatos módon inkább csak fogyasztói igényként, és nem
ellátói
gyakorlatként jelenik meg. Ez a lépés jellemzően a háziorvos
kompetenciájába
tartozik, a sürgősségi ellátás többi szereplője nemigen
használhatja.
2.1.5.6. Obszerváció
Az előzőekben említetett prevenciós folyamat mellett létezik
egy
másodlagosnak nevezett megelőzési lépés is (secunder prevenció),
mely az
ismételt megbetegedés megelőzését takarja. Ennek részeként –
hasonlóan a
primer prevencióhoz – szűrővizsgálatokra és pszichés vezetésre
kerül sor.
19
-
2.2. Az egyes sürgősségi ellátási szereplők értéklánc alapú
elemzése
2.2.1. Mentőellátás
A mentés állami feladatát kizárólagos jelleggel az Országos
Mentőszolgálat
végzi. Ebből is következik, hogy a gyakorlatilag
monopolhelyzetben lévő
szolgálat első megközelítésben nem érzékeny a fogyasztói
elvárásokra,
igényekre, inkább szolgáltatás- mintsem marketingorientált módon
működik. A
mentés egy jól körülhatárolt szegmense azonban piaci körülmények
között, a
fogyasztói elvárások által irányítottan realizálódik, ez pedig a
rendezvények
egészségügyi biztosításának (úgynevezett mozgóőrség) piaca. Ezen
a piacon
alternatív szolgáltatók is megjelenhetnek és meg is jelentek.
Ezen körülmény
annyira nem kedvezett a monopol helyzethez hozzászokott,
rugalmatlan állami
szolgáltatónak, hogy napjainkba gyakorlatilag ezt a
tevékenységet –
megrendelés hiányában – nem is végzi.
Alaposabban megvizsgálva a mentési tevékenységet ugyanakkor
látható, hogy a
bázisfinanszírozás (ellátott betegszámtól független fix
gazdálkodási keret) nem
érzékeny az ellátott betegek számára valamint a betegellátás
minőségére,
azonban az igénybevételek számának csökkentésével (a fajlagos
költségek
emelkedésének következtében) kedvezőbb finanszírozási
feltételek
teremthetőek. Ennek egyenes következménye, hogy az értéklánc
támogató és
elsődleges tevékenységeinek fogyasztói igények szerinti
folytatásával az
igénybevételi oldalon nyereség lenne elkönyvelhető.
2.2.1.1. Támogató tevékenységek
A támogató tevékenységek elsődleges célja a fogyasztói elvárások
közül az
igénybevétel minimálisan szükséges szintre történő
csökkentésének biztosítása.
Ez az elvárás egybeesik a szolgáltató érdekével, így ezen
tevékenységek
kielégítő mértékű végzése elemi érdeknek lenne tekinthető.
Ennek ellenére azt tapasztalhatjuk, hogy az egészségtudatosság
fejlesztéséből a
mentés szereplői csak csekély mértékben veszi ki részét,
meghagyva illetve
20
-
átengedve azt bizonyos társadalmi szervezeteknek (például
Magyar
Vöröskereszt). A betegoktatás esetében sincs ez másként, ennek
döntően a
balesetek megelőzésére, az elsősegélynyújtás lépéseire kell
kiterjednie. Azt is
tapasztalhatjuk, hogy nem csak ezen tevékenységek, hanem még
a
mentőszolgálat kommunikációja sem kielégítő.
Az önképzés terén is tapasztalhatunk visszásságot: a
gyakorlatilag orvosi
feladatokat ellátó mentőtisztek a szakdolgozóknak (ápolóknak)
szervezett
képzéseken szerezhetnek kreditpontot, mely tanfolyamok sokkal
inkább a
betegápolással, mintsem a betegellátással foglalkoznak.
A hozzáférhetőség biztosításának problémaköre hasonló a
háziorvosoknál
tapasztalhatókhoz: a klinikusok nem értékelik kellő mértékben a
mentődolgozók
szakértelmét, helyük az egészségügyi hierarchiában
alulértékelt.
A betegek elhelyezése nem választás, döntés eredménye, abban a
területi elv
érvényesül. Amennyiben a helyszíni ellátó a beteg kívánságát
vagy érdekét szem
előtt tartva másik egészségügyi szolgáltatóhoz fordul, gyakran
nem fogadják ott
a beteget, sőt hibaként állítva be a mentőorvos ezen a szándékát
továbbküldik a
területi intézménybe. Ezen kellemetlen aktusok gátolják aztán az
igénybevevő és
az ellátó szándékainak jövőbeli érvényesülését.
A fentiekből látható, hogy a támogató tevékenységek terén teljes
mértékben
inszufficiens a szolgáltató működése.
2.2.1.2. Elsődleges tevékenységek
A prevenció a prehospitális sürgősségi ellátásban leginkább
a
betegtájékoztatáson, kommunikáción keresztüli baleset-megelőzést
kellene,
hogy jelentse. Ezen tevékenység elégtelenségéről illetve nem
megfelelő
szolgáltatóhoz történő allokációjáról a korábbiakban már
szóltam.
A szolgáltatókkal megvalósuló kooperáció nehézségeit már
vizsgáltuk. A beteg
megnyerése mindenképpen meg kell, hogy történjen, ugyanakkor
erre rendkívül
kevés idő áll rendelkezésre, így az ellátó tapasztalat,
személyisége,
21
-
határozottsága kulcsfontosságú tényező az ez irányú fogyasztói
igény kielégítése
során.
A diagnosztikus lehetőségek szűkösek, konzultációra csupán
kórházi
körülmények között nyílik lehetőség. Az intervenció az
állapotstabilizálásban
illetve a veszélyeztető állapot megállításában, kezelésében
merül ki. Ezeket a
korlátozottságokat a betegek általában elfogadják.
Az elsődleges tevékenységek közül – jellegéből adódóan – a
rehabilitáció nem
tartozik szorosan a mentés kompetenciájába, ugyanakkor
beavatkozásaink során
figyelembe veendő igényről van szó (például cukorbeteg
perifériás vénájába
adott kellően higított cukoroldat bevitelével csökkenthetőek az
érszövődmények,
mely tényező támogatja a rehabilitációt). Sajnálatos
tapasztalat, hogy ez a
leginkább orientációs tevékenység elkerüli a helyszíni ellátók
figyelmét.
Az obszerváció leginkább a transzport közbeni monitorozást
foglalja magában,
mellyel megelőzhetőek illetve időben észlelhetővé válnak a
veszélyes szállítás
szövődményei.
2.2.2. Kórházi sürgősségi ellátás
A betegek a fekvőbeteg gyógyintézetek szolgáltatásait több
módon, több okból
és különböző elvek alapján vehetik igénybe:
1. Területi elv alapján: Nem sürgős esetben, kivizsgálás vagy
választott
időpontban (programozottan) bekövetkező beavatkozások alkalmával
a
betegek a szolgáltatást lakóhelyük szerint, területi elv alapján
vehetik
igénybe.
2. A szabad kapacitás terhére az intézmények fogadhatnak
területen kívüli
beteget is, mely szolgáltatásért díjazást írhatnak elő. Ezen
esetekben tehát
a kórház a piaci körülményeknek megfelelően
fogyasztó-centrikus
magatartással bővítheti betegeinek számát.
3. Sürgős szükség esetén a területi elv nem a beteg lakóhelye
szerint
érvényesül: a beteg ellátására a tartózkodási (feltalálási)
helyhez
22
-
legközelebbi intézményben kell, hogy sor kerüljön. Amennyiben
ilyen
esetekben a fogyasztó (beteg) döntésére hagyatkozna a helyszíni
ellátó,
és ettől vezérelve távolabbi gyógyintézetbe juttatná, akár a
beteg életét is
veszélyeztetheti. Sürgős szükség esetén tehát a fogyasztói
döntésnek nem
lehet helye!
A fenti lehetőségek alapján azt gondolhatnánk, hogy sürgős
szükség esetén
(életveszélyben) a szolgáltatás igénybevevője nem vesz részt a
szolgáltató
kiválasztására irányuló döntésben, így a fogyasztói elégedettség
elérése, a
sürgősségi szolgáltatás (ellátás) színvonala, körülményei
indifferensek az
intézmény számára.
Ez az állítás azonban több okból sem fedi a valóságot:
1. A beteg ugyan a sürgősségi ellátás helyét nem választ(hat)ja
meg,
ugyanakkor a későbbi kezeléseket végző intézményt igen.
Amennyiben
elégedett a sürgősségi ellátás színvonalával, a későbbiekben
(akár az
aktuális folytatása, akár egy későbbi kezelés esetében) az
adott
intézményt fogja választani.
2. A sürgősségi osztályok a kórházak kapui: itt szerzik a
betegek az első
benyomásaikat az intézményről. Amennyiben ezek pozitívak,
hosszú
távon lesznek ügyfelei a kórháznak.
3. A sürgősségi ellátás esetén a beavatkozások lényegesen
kockázatosabbak
az egyéb orvosi szakterülettel összehasonlítva, nem beszélve a
kimenetel
(gyógyulás vagy halál) kétségességéről. Ebben a szituációban
mind a
beteg, mind a hozzátartozók esetében számolni kell a
kognitív
disszonancia jelenségével: „Biztos nem halt volna meg a rokonom,
ha
másik intézménybe szállítják!”. Amennyiben ezt az érzést az
ellátás
dinamizmusával, minőségével csökkenteni lehetséges, sok
későbbi
kellemetlenséget (még ha csak alaptalan vádaskodásról is van
szó) előzhet
meg az intézmény.
23
-
A fentiekből is látható az értéklánc elemzése illetve a
fogyasztói igények
kielégítésének indokoltsága a kórházi sürgősségi ellátás
esetében, melyre a
következőkben kerül sor.
2.2.2.1. Támogató tevékenységek
Az ellátás jellegzetességeiből kiindulva a támogató
tevékenységek közül (a
prehospitális ellátásnál már elemzett egészségtudatosság
fejlesztése,
betegoktatás tevékenységek azzal megegyező eredményén túl) az
önképzés
továbbá a hozzáférhetőség biztosítása igényel részletesebb
elemzést.
Az önképzés lehetőségei nagyfokú hasonlóságot mutatnak a
prehospitális
ellátásban tapasztalhatóakkal a negatív tényezők tekintetében.
Hangsúlyozni kell
ugyanakkor, hogy míg a helyszíni ellátásban dolgozók „magányos
harcosok”,
addig a hospitális ellátás során, még a sürgősségi gyógyászatban
is lehetőség
nyílik a specializálódásra. Ennek ismeretében még zavaróbb az a
tény, hogy az
önképzés az esetek jelentős részében kreditpontok vadászatában
merül ki, így az
elvárt pontszám teljesítésén túl, a betegek elégedettségének
elérésében
hozzáadott értékkel nem rendelkezik.
Az elérhetőség biztosítása sem zökkenőmentes. Az eddig elemzett
területeknél
(háziorvosi, prehospitális ellátás) több irányban realizálódó
zavartalan kapcsolat
és kommunikáció szükséges e cél eléréséhez: egyrészt az
osztályon valamint az
intézményen belüli belső kommunikációt és koordinációt másrészt
más
intézményekkel (továbbszállított beteg esetén a fogadó
intézmény, a
mentőszolgálat) irányába történő kommunikációt és organizációt
igényel. Nem
meglepő, hogy ezen tevékenység mind emberi, mind
infrastrukturális
erőforrások tekintetében fejlesztésre szorul.
Az elérhetőség biztosításánál mindenképpen meg kell említeni a
sürgősségi
ellátás – legkiélezettebben a hospitális szakaszban – speciális
ellátási
szempontját: a triage-elvet. Az ellátás ezen formájában,
gyakorlatilag minden
időpontban az ellátást igénybevevők és azt nyújtók számában
megmutatkozó
24
-
aránytalanság dominál: a betegek száma jelentősen meghaladja az
ellátókét. Az
ellátás sorrendjének megállapításánál nem az érkezési sorrend,
nem is a
konfliktusok intenzitása („ki kiabál a leghangosabban”) dominál,
hanem a
betegek aktuális állapota, illetve állapotukban ellátás nélkül
várhatóan
bekövetkező rosszabbodás. Ennek következtében gyakran lehet az
az érzése az
ellátásra akár hosszasabban várakozó betegnek, hogy a
hozzáférhetőség (nem
beszélve az időben történő hozzáférhetőségről) sérül. A beteggel
történő
kommunikációra fordított figyelemmel ez az érzés az esetek
jelentős
hányadában megelőzhető.
2.2.2.2. Elsődleges tevékenységek
A prevenciós tevékenység intenzitása és lehetőségei megegyeznek
a
prehospitális elemzésben leírtakkal.
A támogató tevékenységeknél jelzett speciális ellátási elv
(triage) megkívánja a
kooperáció hangsúlyos megvalósítását. Épp ez a fogyasztói igény
eredményezte
azt az utóbbi időben meghonosodott triage elvet, melyben nem
csak a korábban
említett súlyosbodási tényező, hanem a diagnosztikus tevékenység
időigényé is
figyelembe veszik a sorrend megválasztásakor, vagyis a beteg
lehetőleg ne
kényszerüljön úgy várakozni, hogy közben nem történik vele
semmi. A
diagnosztikus lehetőségek ugyanis rendkívül szerteágazóak, így
elhúzódó
tevékenységsorozatot is jelenthet. Folyamatosan érdemes vigyázni
arra, hogy
felesleges, pusztán időrabló, a beteg gyógyulását nem segítő,
inkább hátráltató
vizsgálatra lehetőség szerint ne kerüljön sor. Hasonló elvárások
tapasztalhatók a
fogyasztók részéről, mint a háziorvosi ellátás elemzésénél
tapasztaltak, így az
ellátói félreértések és hibák is hasonlatosak az ott
tapasztalthoz.
Az intervencióra a lehető leghamarabb kell, hogy sor kerüljön,
azt leginkább a
további állapotrosszabbodás megakadályozása kell, hogy
indikálja. Ezen célok
eléréséhez feltétlenül szükséges a beteg complience-e, így a
kooperációs
tevékenység kifogástalan voltát feltételezi.
25
-
A fogyasztói igények indukálták azt a folyamatot, mely során
egyre több
sürgősségi osztályon nyílik fektető, megfigyelő részleg, melynek
célja, hogy a
terápiára és a megfigyelésre ne a folyosón kerüljön sor. Az
obszerváció a beteg
elfogadható igénye: addig ne engedjék haza, vagy ne küldjék
tovább, míg az
nem tekinthető biztonságosnak. A folyamatok zajlását, a
kezelés
eredményességét, sikerességét csak hosszabb-rövidebb megfigyelés
alatt lehet
megtapasztalni.
A kórházi sürgősségi ellátásban tehát az obszerváció nem a
secunder
prevencióként, hanem az aktuális állapot stabilitásának
biztosítékául szolgál.
A betegek komplex szolgáltatást várnak, még közvetlen
veszélyeztető állapotban
is. Amennyiben állapotuk stabillá válik a további kezelésről,
gondozásról, sőt a
későbbi rehabilitációról is döntést, illetve gondoskodást várnak
el. A sürgősségi
ellátásban a rehabilitálhatóság lehetőségét a beavatkozások
megválasztása során
igyekeznek figyelembe venni.
2.3. Következtetések
Az előzőekben az értéklánc-modell segítségével részleteiben
elemzett,
ugyanakkor az egészségügyi ellátás egységes szakaszát
megtestesítő rendszer
működésének egészére jellemző következtetések segítségül
szolgálhatnak
ahhoz, hogy azt a fogyasztói, vagyis igénybevevői elvárásokat
hatékonyabban
kielégítő módon legyen képes a szolgáltató (állam,
egészségbiztosító,
vállalkozó) biztosítani.
A támogató tevékenységek között szereplő egészségtudatosság
kondicionálása
kulcsfontosságú az egészség megőrzése, vagyis a betegség
megelőzése
szempontjából. Hatékony megvalósításával az ellátórendszer
igénybevétele is
jelentős mértékben csökkenthető, vagyis csak lenne, hiszen amint
a részletes
elemzésből kitűnik, a sürgősségi ellátás egyetlen szereplője sem
kellően
elkötelezett vagy motivált e tevékenység tekintetében.
26
-
A betegek képzése nem szerepel kellő hangsúllyal sem a képzési
rendszerben
(habár erre a közoktatásban jelenleg kísérletek folynak), sem az
ellátói szinten.
Az egészségügyi dolgozóktól a szolgáltatás igénybevevői a
folyamatos
önképzéssel megvalósuló magas szakmai színvonalon nyújtott
ellátást várnak,
mely ezáltal jelentős értéknövelő tényező. A korábbiakban
bemutatott helyzet
azonban nem kielégítő: helytelen motiváción alapuló, csupán
minimálisan
hatékony képzési rendszer mellett ezen igénynek szinte
lehetetlen megfelelni.
A hozzáférhetőség biztosítása több szempontból sem megfelelő. Az
ellátást
igénybevevők csak nagyon ritkán élhetnek valódi választási
lehetőséggel,
ezekben az esetekben is korlátozottan. A gyakran emlegetett
szabad háziorvos-
választás is csak több tényező együttes bekövetkezte esetén van
realitása. Az
igénybevétel alkalmával is a hozzáférhetőség korlátaival
szembesülhet a páciens
(háziorvosi rendelőben nem tud úgy jelentkezni, hogy ne
zavarjon, a
mentőellátás és a kórházi ellátás során a triage elv
érvényesül). Ezek között az
objektív okok (például triage) mellett szubjektív, azaz a
szolgáltató által
befolyásolható tényezők is megtalálhatók (a „Kopogással ne
zavarják a
rendelést!” tábla egy mozdulattal eltávolítható lenne).
A hozzáférhetőség ellátási folyamat során történő biztosításának
hatékonysága is
fokozható: a központi betegút-szabályozás helyett regionális
vagy kistérségi
szinten megvalósuló, az ellátásban résztvevők valós
együttműködésén alapuló
betegirányítási rendszer kiépítésével.
Az elsődleges tevékenységek többsége a fogyasztók elvárásának
valamint nem
utolsó sorban a szakma szabályainak megfelelően zajlik.
Mindemellett
felfigyelhetünk azokra a jelenségekre, melyek során az ellátó
félreérti vagy
félreértelmezi a fogyasztói igényeket, melynek következtében az
elvárással
éppen ellentétes tevékenységet kifejtve csökkenti a fogyasztói
elégedettséget, az
ellátás hatékonyságát, a gyógyulás idejét (receptfelírás vizit
nélkül, kórházba
utalás indok nélkül, felesleges vizsgálatok indikáció
nélkül).
27
-
Az elsődleges tevékenységek elégtelenségei nagyrészt az
időhiányra, a
túlterheltségre vezethetők vissza, ugyanakkor naivitás és súlyos
hiba lenne azt
hinni, hogy az ellátók attitűdjétől független, csupán rajtuk
kívülálló folyamatok
következményei.
A fogyasztói igények és elvárások alapján értékteremtő, az
igénybevevők
számára értéktöbbletet nyújtó tevékenységeket rendszerbe foglaló
értéklánc
alapú elemzés éppen azon folyamatokra segít rávilágítani, melyek
- egyrészt
rendszerszintű, másrészt szolgáltató-szintű átalakítással
javítva - növelni
képesek az igénybevevői elégedettséget, így végső eredményként
javítja a
gyógyító tevékenység hatékonyságát ellátási és pénzügyi téren
egyaránt.
Az elemzés alapján megfogalmazható javaslatok:
1. Tekintettel arra, hogy az egészségtudatosság fokozásával az
egyéni
fogyasztói elvárások teljesítésén túl, az igénybevétel, így az
ellátórendszer
terheltsége is jelentős mértékben csökkenthető (mely további
hatékonyságnövekedést eredményezhet), minden szempontból
indokoltnak látszik az egészségfejlesztés intenzitásának
növelése,
megfelelő ellátási szintre történő terelése. Erre alkalmas
eszköz lehet a
prevenció ezen formájának a finanszírozási rendszer
átalakításával történő
ösztönzése.
2. Érdemes lenne a betegek, laikusok képzésének újragondolása,
a
kompetenciák meghatározása, azok szakképzettséggel és ellátási
szinttel
történő összhangba hozatala.
3. Mindenképp felülvizsgálandó a szakdolgozók kreditrendszerű
önképzési
struktúrája annak érdekében, hogy a szakterülethez valamint a
hatékony
betegellátáshoz leginkább szükséges ismeretek megszerzésére
kerülhessen
sor keretében.
4. A hozzáférhetőség biztosításának leghatékonyabb eszköze az
attitűdben
bekövetkező változás, mely azonban nem kényszeríthető ki. A
területi
28
-
betegellátás- szervezés szerepének felértékelésétől azonban az
ellátásban
résztvevők közötti kooperáció, a betegutak lerövidülése
várható.
5. Az intervenció során a terápia meghatározásánál annak
személyre
szabásával növelhető a beteg elégedettsége, complience-e, így
javítható a
gyógyulás hatékonysága, csökkenthető annak költsége.
6. A rehabilitáció alkalmával kerül vissza a beteg a
hétköznapi
élethelyzetébe, így annak megvalósulása alapvető elvárása.
Indokolt lenne
a sürgősségi ellátás során is a rehabilitálhatóság
szempontjainak, a
rehabilitáció lehetőségeinek figyelembe vétele.
Felhasznált irodalom
Gravelle, H., & Siciliani, L. (2008). Ramsey waits:
Allocating public health service resources when there is rationing
by waiting. Journal of Health Economics , 1143-1154.Heimerl-Wagner,
P., & Köck, C. (1999). Az egészségügyi intézmények
menedzsmentje. Budapest: Perfekt Kiadó.Iserson, K. V., &
Moskop, J. C. (2007). Triage in Medicine, Part I: Concept, History,
and Types. Annals of Emergency Medicine , 275-281.Morton, A., &
Bevan, G. (2008). What's in wait? Contrasting management science
and economic perspectives on waiting for emergency care. Heath
Policy, 85, 207-217.Moskop, J. C., & Iserson, K. V. (2007).
Triage in Medicine, part II: Underlying Values and Principles.
Annals of Emergency Medicine , 49, 282-287.Nestor, P. (2003). Baron
Dominique JeanLarrey 1766-1842. Journal of Emergency Primary Health
Care , 3-4.Porter, M. E. (1996). What is strategy? Harvard Business
Review, November–December, 61-78.Stiglitz, J. E. (2000). A
kormányzati szektor gazdaságtana. (G. Mezei, Ford.) Budapest:
KJK-KERSZÖV Jogi és Üzleti Kiadó Kft.
29