SUMÁRIO LISTA DE TABELAS ................................................................................. 4 LISTA DE FIGURAS .................................................................................. 6 1. INTRODUÇÃO ....................................................................................... 8 1.1. A AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO CONTROLE EXECUTIVO NO ENVELHECIMENTO ......................................................................................... 9 1.1.1. Funções Executivas ou Controle Executivo? ................................. 11 1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funções Executivas ........................ 16 1.1.3. A avaliação neuropsicológica ......................................................... 29 1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento ...................................... 35 1.2. A DEMÊNCIA TIPO ALZHEIMER E O COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 42 1.2.1. O diagnóstico e a memória episódica ............................................ 42 1.2.2. O Controle Executivo na Demência Tipo Alzheimer e no Comprometimento Cognitivo Leve ........................................................... 54 2. OBJETIVO GERAL.............................................................................. 60 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................. 61 3.1. EXPERIMENTO 1: O TESTE DO DESENHO DO RELÓGIO (TDR) ................. 61 3.1.1. Sujeitos .......................................................................................... 61 3.1.2. Instrumentos .................................................................................. 62 3.1.3. Procedimentos ............................................................................... 64 3.1.4. Resultados ..................................................................................... 66 3.1.5. Comentários ................................................................................... 68
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SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS.................................................................................4
LISTA DE FIGURAS.................................................................................. 6
1.1.1. Funções Executivas ou Controle Executivo? .................................11
1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funções Executivas........................ 16
1.1.3. A avaliação neuropsicológica......................................................... 29
1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento ......................................35
1.2. A DEMÊNCIA TIPO ALZHEIMER E O COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 42
1.2.1. O diagnóstico e a memória episódica ............................................42
1.2.2. O Controle Executivo na Demência Tipo Alzheimer e noComprometimento Cognitivo Leve ........................................................... 54
Tabela 9 − Critérios de classificação das alterações cognitivasrelacionadas ao envelhecimento ................................. 36
Tabela 10 − Critérios diagnósticos para Demência Tipo Alzheimer,segundo a Associação Psiquiátrica Americana........... 43
Tabela 11 − Critérios diagnósticos de Doença de Alzheimer,segundo o NINCDS/ADRDA ...................................... 44
Tabela 12 − Características demográficas e desempenho deidosos Controles e DTA no Mini-Exame do EstadoMental .......................................................................... 65
Tabela 13 − Características demográficas e desempenho dejovens e idosos no Repai, Repaci e DS ...................... 73
Tabela 14 − Comparação das características demográficas e dodesempenho de jovens e idosos nos testes Repai,Repaci e DS ................................................................ 74
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Tabela 15 − Comparação entre os três ensaios no Teste deRecordação de Palavras Imediata entre jovens eidosos ....................................................................... 74
Tabela 16 − Resultados do Teste de Correlação no Repai, Repacie DS entre jovens e idosos ......................................... 76
Tabela 17 − Características demográficas da amostra .................. 81
Tabela 18 − Características demográficas e desempenho nosTestes Reapi e Repaci nos grupos Controle, CCL eDTA ............................................................................ 92
Tabela 19 − Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nostestes de manipulação do Controle Executivo ............ 96
Tabela 20 − Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nostestes de manutenção do Controle Executivo ............ 97
Tabela 21 − Relação entre a Memória Episódica e o ControleExecutivo no envelhecimento normal e no CCL e DTA............................................................................. 114
6
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 − Representação da trajetória da barra de ferro noCaso Phineas Gage .................................................. 12
Figura 2 − Diagrama com as três divisões do Córtex Pré-Frontal....................................................................... 17
Figura 3 − Conexões do Sistema Frontal Cortical – Subcortical 22
Figura 4 − Modelo de Controle Executivo .................................. 40
Figura 5 − Desempenho da amostra no Teste do Desenho doRelógio ..................................................................... 66
Figura 6 − Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenhodo Relógio ................................................................ 67
Figura 7 − Desempenho de jovens e idosos no Repai e Repaci 75
Figura 8 − Desempenho de jovens e idosos no Teste RandomNumber Generation (RNG) ....................................... 82
Figura 9 − Desempenho da amostra no Teste de Recordaçãode Palavras Imediatas ............................................... 93
Figura 10 − Desempenho da amostra no Teste de Recordaçãode Palavras com Intervalo ......................................... 93
Figura 11 − Teste de Correlação com o Repai e o Repaci .......... 94
Figura 12 − Escore Z (effect size) em diferentes medidas nostestes de Controle Executivo .................................... 98
Figura 13 − Resultados do Teste de Correlação entre os Testesde Controle Executivo e o Repai ............................... 99
Figura 14 − Resultados do Teste de Correlação entre os Testesde Controle Executivo e o Repaci ............................. 100
7
A linha do tempo é irreversível. Uma única
exceção é dada à habilidade humana de
lembrar coisas que aconteceram no passado.
Quando lembramos hoje o que aconteceu
ontem, o tempo volta. Aquele que lembra viaja
mentalmente para o passado e, assim, viola a
lei da irreversibilidade da linha do tempo.
Tulving, 2002
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1. INTRODUÇÃO
As palavras de Tulving (2002) não fazem referência direta à
Demência Tipo Alzheimer (DTA), mas à inexorabilidade do tempo e à
função da memória em nossas vidas. Duas questões que têm um “custo”
alto ao portador da DTA. A idade é um fator de risco conhecido: quanto
mais o indivíduo envelhece maior é a probabilidade de desenvolver a
doença. Inicialmente, o tipo de memória afetada na DTA é a episódica
para fatos ocorridos recentemente − dificuldades para lembrar fatos
acontecidos há minutos, horas ou alguns dias. Com esta dificuldade, o
portador da DTA perde a consciência da subjetividade do tempo, o que
Tulving chamou de autonoética − aquela que nos distingue como seres
humanos. Assim podemos depreender que a memória está para a
consciência como o átomo está para a matéria. Em outras palavras, a
recordação é o equivalente da consciência ao átomo da matéria. O átomo
tem leis próprias que os físicos procuram desvendar, mas a recordação
também tem suas próprias leis. Compete ao neuropsicólogo tentar revelá-
las.
Estudar a DTA exige cada vez mais esforços para identificar
pessoas com risco aumentado para desenvolver a doença. É conhecido
por todos que idosos com Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)
apresentam déficits de memória episódica sem comprometimento
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funcional ou social e apresentam um grande risco para a DTA, mas o que
não é conhecido é como a memória episódica se relaciona com as
Funções Executivas (FE), em particular com o Controle Executivo (CE)?
O que ocorre com o CE e com a memória episódica, no envelhecimento
normal?
Em linhas gerais, os objetivos deste estudo foram: primeiro, obter
dados e verificar o desempenho de amostras de idosos saudáveis, com
CCL e DTA em testes neuropsicológicos que avaliam o Controle
Executivo; segundo, comparar o desempenho das amostras de idosos em
diferentes testes neuropsicológicos do Controle Executivo com os déficits
de memória episódica. Com este estudo, poderemos compreender melhor
a fronteira entre o envelhecimento normal e o patológico e o papel do
Controle Executivo no CCL e na DTA. Neste trabalho, descreveremos
alguns experimentos que evidenciam o declínio do Controle Executivo no
envelhecimento, no CCL e na DTA, e suas relações com a memória
episódica.
1.1. A avaliação neuropsicológica do controle executivo noenvelhecimento
A avaliação neuropsicológica do CE e das FE tem sido objeto de
interesse crescente de pesquisadores e do público em geral. Esta
afirmação é evidenciada por um crescente número de publicações (artigos
10
e livros) bem como por encontros e debates dedicados a esse tema.
Revisões recentes publicadas em periódicos internacionais (e.g., Faw,
2003; Funahashi, 2001; Tirapu-Ustárroz et al., 2002; Royall et al., 2002;
Stuss & Levine, 2002) atestam esse interesse. Congressos e encontros
têm sido promovidos exclusivamente para debater as FE (e.g., Grafman et
al, 1995). Livros, obras de referência e capítulos de livros, publicados
recentemente, demonstram também o crescente interesse por esse
assunto (e.g., Fogel et al., 2000; Gazzaniga et al., 1998, Spreen &
Strauss, 1998). Para o público leigo, livros de divulgação foram publicados
(e.g., Damásio, 1996; Goldberg, 2002). Entretanto, apesar do grande
interesse de pesquisadores e do público em geral, restam ainda muitas
dúvidas sobre o que ocorre nas FE no envelhecimento e, em particular, no
CCL e na DTA.
Tradicionalmente, FE referem-se às habilidades cognitivas
envolvidas no planejamento, iniciação, seguimento e monitoramento de
comportamentos complexos dirigidos a um fim. Na avaliação
neuropsicológica, a denominação FE é utilizada para designar uma ampla
variedade de funções cognitivas que implicam: atenção, concentração,
seletividade de estímulos, capacidade de abstração, planejamento,
flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional
O sistema fronto-subcortical é modulado por diferentes sistemas de
neurotransmissores (Cummings, 1995; Tekin & Cummings, 2002). As
conexões corticoestriatal e talamocortical são excitadas pelas projeções
glutamatérgicas e o ácido gama-aminobutírico − GABA − ativa as
conexões estriatopalidal, paliotalámico e nos gânglios basais. Os
neurônios dopaminérgicos da substância nigra projetam para o striatum e
atuam em todas as funções fronto-subcorticais, influenciando na atividade
motora, na motivação e no comportamento. Os interneurônios colinérgicos
estão localizados no striatum e modulam a atividade do tálamo no córtex.
Já os receptores serotonínicos estão distribuídos em diferentes níveis em
todo o sistema fronto-subcortical.
Em resumo, por essas considerações anatômicas e fisiológicas
podemos concluir que o lobo frontal está em uma posição privilegiada
26
para coordenar e integrar processos motores, sensoriais, perceptivos e
cognitivos. Em outras palavras, o lobo frontal coordena e integra as
informações oriundas do meio interno (via sistema límbico) e do meio
externo (via áreas sensitivas de associação), possibilitando a
programação e execução de comportamentos complexos dirigidos à
adaptação do indivíduo ao meio externo em suas dimensões físicas,
sociais e culturais (Miranda, 2003).
Diferentes síndromes cognitivas e comportamentais podem ocorrer
por: a) lesão no lobo frontal, b) lesão restrita ao CPF, c) nas conexões
corticais do CPF com outras regiões corticais e d) no circuito fronto-
subcortical. Não existe uma única síndrome do lobo frontal, mas várias, de
acordo com a localização da lesão. Segundo Estevéz-Gonzáles et al.
(2000), as síndromes relacionadas ao comprometimento do CPF podem
ser classificadas em: Síndrome Dorsolateral, Síndrome Orbital e
Síndrome Medial. A Tabela 4 apresenta as principais características e
manifestações da Síndrome Dorsolateral.
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Tabela 4 −− Principais características da Síndrome DorsolateralCaracterística ManifestaçõesPrincipal − Predomínio dos transtornos cognitivosDo paciente − DesorganizadoTranstorno principal − Comprometimento das funções executivas,
especialmente do planejamento, seguimentoe flexibilidade de objetivos
Transtornos predominantes − Perseveração, comportamento-estímulodirigido (ecopraxia, comportamento deimitação-utilização de Lhermitte)
Outros transtornos − Transtorno de solução de problemas(acalculia secundária), desmotivação, afasiatranscortical motora (se há lesão dohemisfério esquerdo), aprosodia transcorticalmotora (se há lesão no hemisfério direito)
Etiologias − Transtornos degenerativos, acidentecerebrovascular, demência vascular,esclerose múltipla, tumor etc.
Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.
A Tabela 5 apresenta as principais características e manifestações
da Síndrome Orbital.
Tabela 5 −− Principais características da Síndrome OrbitalCaracterística ManifestaçõesPrincipal − Predomínio dos transtornos de personalidadeDo paciente − Desinibido e com “falta de responsabilidade”Transtorno principal − Desinibição - impulsividade (sociopatia
− Moria, afeto inapropriado (irritado, lábil,jocoso), indiferença afetiva, mudanças dehumor, alteração do julgamento (tomada dedecisões sem estimar suas conseqüências),distraibilidade (incapacidade de esforçosustentado)
Outros transtornos − Alterações olfatórias (anosmia)Etiologias − Traumatismos crâneo-encefálicos, acidente
cérebro-vascular, aneurisma da artéria cerebralanterior, tumor, infecção
Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.
28
A Tabela 6 apresenta as principais características e manifestações
da Síndrome Medial.
Tabela 6 −− Principais características da Síndrome Medial ou doCíngu lo AnteriorCaracterística ManifestaçõesPrincipal − Perda da espontaneidade e iniciativaDo paciente − “apático”, falta de vontade-motivaçãoTranstorno principal − Apatia ou abulia (apatia extrema) ou
passividade ou inércia ou falta de iniciativaTranstornos predominantes − Transtorno da linguagem, afasia motora
transcortical (se há lesão da área motorasuplementar do hemisfério esquerdo),mutismo acinético (se há apatia extrema),paralisia das extremidades inferiores ealterações da marcha, comportamento deimitação-utilização de Lhermitte, alteraçãonas provas de atenção-inibição (go-no go)
Outros transtornos − IncontinênciaFonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.
Os transtornos ligados à patologia no CPF são variados, podendo
ser agrupados em: processos degenerativos, transtornos relacionados ao
desenvolvimento, alterações tóxico-metabólicas e transtornos
neuropsiquiátricos (Benson & Miller, 1997). A Tabela 7 apresenta uma
classificação resumida das alterações das FE associadas a diferentes
quadros patológicos.
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Tabela 7 −− Quadros patológicos ass ociados a alterações dasFunções ExecutivasClass ificação ExemploProcessos degenerativos − Envelhecimento, doença de Parkinson,
doença de Huntington, doença deAlzheimer
Transtornos relacionados aodesenvolvimento
− TDHA, deficiência mental
Alterações tóxico-metabólicas
− Síndrome de Wernicke-Kosrsakoff,deficiência vitamínica, tireoidiopatia
Transtornosneuropsiquiátricos
− Depressão, esquizofrenia, TOC
Outros − Tumor, traumatismos crânioencefálicosFonte: Benson & Miller, 1997.
Em síntese, as evidências apresentadas até aqui sustentam a
hipótese de uma dissociação entre o CE, localizado no CPFDL e
relacionado a processos cognitivos (memória operativa e atenção), e as
demais FE localizadas no CPFO e CPFV, relacionadas mais à modulação
emocional do comportamento.
1.1.3. A avaliação neuropsicológica
A avaliação neuropsicológica é um procedimento de investigação
das relações entre cérebro e comportamento, especialmente, das
disfunções cognitivas associadas aos distúrbios do Sistema Nervoso
Central (Spreen & Strauss, 1998). Como afirmamos anteriormente, a
avaliação neuropsicológica das funções executivas tem sido utilizada para
designar várias funções cognitivas que implicam: atenção, concentração,
seletividade de estímulos, capacidade de abstração, planejamento,
30
flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional
baterias neuropsicológicas têm sido empregados para avaliar as FE
(Spreen & Strauss, 1998). A dificuldade na avaliação neuropsicológica
das FE consiste no fato de que lesões das regiões frontais podem ocorrer
na presença de disfunção de outras regiões cerebrais. Outra dificuldade
consiste na acurácia diagnóstica em relação à determinação da
incapacidade do paciente e a delimitação das síndromes associadas ao
comprometimento das FE. A Tabela 8 apresenta um resumo dos
principais testes neuropsicológicos empregados nestas avaliações.
Tabela 8 −− Testes tradicionais empregados na avaliação das FunçõesExecutivasTeste Função cogn itivaWisconsin Card Sorting Test − Formação de conceitos e solução de
Trail Making Test − Flexibilidade mentalTeste de Raven − Abstração−raciocínioCompreensão de provérbios − Abstração−raciocínioTorre de Londres − PlanejamentoControled Word test − Fluência verbalFive-Point Test − Fluência de desenhosCalifórnia Verbal learning Test − MemóriaGo−No go − Modulação-inibição de respostaStroop − Modulação-inibição de respostaBehavioral Assessment ofDyssecutive Sistem
1.2. A Demência Tipo Alzheimer e o Comprometimento Cogn itivoLeve
1.2.1. O diagnóstico e a memória episódica
A Demência Tipo Alzheimer (DTA) é um quadro patológico crônico-
degenerativo que atinge os idosos, cuja síndrome principal é
caracterizada por declínio cognitivo progressivo, que ocorre no estado
normal de consciência e mas na ausência de distúrbios subagudos e
potencialmente reversíveis. Esse declínio compromete significativamente
o funcionamento ocupacional e social do indivíduo (APA, 1995).
A DTA aumenta rapidamente com a progressão da idade, mas não
atinge a todos os idosos. Ela afeta 1% dos idosos entre 60 e 64 anos e
progride para 25% a 50%, nos idosos acima de 85 anos (Green, 2001).
Estudos (EURODEM) indicam prevalência de 2% de demência na
população européia entre 65 e 69 anos e mais de 30% em maiores de 90
anos. Pelo menos 50% delas corresponde a DTA. A incidência anual de
demência cresce de 0,6 na faixa de 65 a 69 anos para 8,4 em indivíduos
com mais de 85 anos (Lautenschalager, 2002). Foram encontradas, em
relação a gêneros diferentes, os mesmos padrões de declínio cognitivo e
incidência de DTA (Barnes et al., 2003).
A idade avançada e o histórico familiar são os fatores mais
conhecidos para a DTA. Os fatores genéticos relacionados ao
43
aparecimento da DTA incluem: as mutações nos genes da proteína
precursora da amilóide (apoliproteína E - APOE) e mutações nos genes
das presenilina 01 e 02 localizados nos cromossomos 21, 14 e 1; todos
de origem autossômica dominante (Lautenschalager, 2002).
Outros fatores de risco para a DA incluem: baixo nível de
escolaridade, inteligência pré-mórbida e histórico de trauma craniano
(Lautenschalager, 2002). As doenças cérebrovasculares (Ferro &
Madureira, 2002), a hipertensão (Davis et al., 2003), os acidentes
vasculares cerebrais, a diabetes mellitus, as doenças vasculares
periféricas, a arteroesclerose e os altos níveis de homocisteína (Prins et
al., 2002) são associados ao declínio cognitivo e à demência, em
especial, à demência vascular, a segunda causa mais freqüente de
demência.
Os marcadores neurofisiopatológicos mais conhecidos da DTA, são
os emaranhados neurofibrilares e as placas senis (Lautenschlager, 2002).
Contudo, a heterogeneidade das manifestações cognitivas e
comportamentais da DTA (entre outras causas, devido também à
variabilidade na distribuição desses marcadores fisiopatológicos) impõe
obstáculos à distinção da DTA de outras síndromes demenciais (Caramelli
& Barbosa, 2002).
44
O conhecimento sobre epidemiologia e fatores de risco para DTA é
importante para a identificação e o tratamento precoce da doença. O
desenvolvimento de critérios objetivos e de instrumentos adequados é
fundamental para este fim. Os critérios diagnósticos da DTA são
basicamente fundamentados em observações clínicas (APA, 1995).
Os critérios mais utilizados para o diagnóstico clínico da DTA são
os da Associação Psiquiátrica Americana (APA, 1995) e o do National
Institute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke-AD and
Related Disorders Association – NINCDS-ADRDA (MacKhann et al.,
1984). As Tabelas 10 e 11 apresentam esses critérios.
Tabela 10 −− Critérios diagnó sticos para a Demência Tipo Alzheimer,segundo a Associação Psiquiátrica AmericanaA. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados
tanto por (1) quanto por (2):(1) comprometimento da memória(2) uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas: afasia,
apraxia, agnosia e perturbação do funcionamento executivoB. Os déficits cognitivos nos critérios A1 e A2 causam, cada qual,
prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional erepresentam um declínio significativo em relação a um nívelanteriormente superior de funcionamento.
C. O curso caracteriza-se por um início gradual e um declíniocognitivo contínuo.
D. Os déficits nos critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dosseguintes fatores: (1) outras condições do sistema nervoso central quecausam déficits progressivos na memória e cognição, (2) condiçõessistêmicas que comprovadamente causam demência, (3) condiçõesinduzidas pro substâncias
E. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de umdelirium
F. A perturbação não é melhor explicada por um outro transtorno.Fonte: APA, 1995.
45
Tabela 11 −− Critérios diagnó sticos de Doença de Alzheimer, segundoNINCDS/ADRDA1. Provável− demência comprovada através de exame clínico e documentada atravésdo MEEM, Escala de Demência de Blessed ou similar e confirmada portestes neuropsicológicos− déficits cognitivos evidentes em duas ou mais áreas da cognição; pioraprogressiva dos déficits de memória e demais funções cognitivas;ausência de rebaixamento de consciência− início dos sintomas entre as idades de 40 e 90 anos, maisfreqüentemente após os 65 anos; ausência de doença sistêmica oucerebral que possam explicar os déficits observados
2. O diagnóstico de provável é reforçado por:− deterioração progressiva de funções cognitivas específicas (afasia,apraxia, agnosia); comprometimento das atividades cotidianas, alteraçãodo padrão comportamental; história familiar de doenças semelhantes nafamília; exame do liquido cérebro-espinhal de punção lombar é normal− alterações inespecíficas do EEG; evidências de atrofia corticalprogressiva na tomografia cerebral
3. São consistentes com o diagnóstico de provável− plateau no curso de progressão da doença; associação com sintomasdepressivos, insônia, incontinência, delírios, alucinações, reaçãocatastrófica, transtornos sexuais, perda de peso, outras anormalidadesneurológicas; convulsões em casos mais avançados; imagem tomográficacerebral normal para a idade
4.O diagnóstico de provável é incerto quando:− a instalação dos sintomas cognitivos é rápida ou súbita; sinaisneurológicos focais estão presentes; convulsões ocorrem na instalação oucedo durante o curso da doença
5.Possível− síndrome demencial na ausência de outras doenças neurológicas,psiquiátricas ou sistêmicas; variação na forma de instalação,apresentação e curso clínico; associação com outra doença neurológicacapaz de provocar demência, mas que não é considerada responsávelpelo quadro clínico; déficit cognitivo progressivo único presente sem quehaja outra causa identificável
6.Definitivo− preenche critério clínico para provável e apresenta evidênciahistopatológica de DAFonte: McKhann et al., 1984.
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Os instrumentos de triagem cognitiva e comportamental e testes
neuropsicológicos específicos têm sido empregados rotineiramente para
quantificar o grau de declínio cognitivo em pacientes com demência,
principalmente nos casos precoces, quando os distúrbios funcionais e
comportamentais ainda estão ausentes. A avaliação neuropsicológica
auxilia na diferenciação primária entre demência, comprometimento
cognitivo leve, distúrbios psiquiátricos (p. ex. depressão) e outras
síndromes neuropsicológicas focais, tais como: amnésia, apraxia,
agnosias, etc. (Green, 2000).
Green (2000) sugere que a heterogeneidade das manifestações
clínicas da DTA podem ser agrupadas em diferentes subtipos. A
classificação dos indivíduos com DTA em subtipos é importante porque:
(1° ) aumenta a nossa compreensão sobre a presença de características
neuropsicológicas atípicas, particularmente, na ausência de outras
etiologias para a disfunção cognitiva e não exclui a possibilidade de
outros distúrbios estarem associados à DTA; (2° ) o reconhecimento de
diferentes subtipos pode auxiliar na previsão da evolução clínica da
doença; (3° ) alguns subtipos podem estar associados a distintos padrões
fisiopatológicos e à possibilidade de tratamentos específicos.
Várias classificações de subtipos clínicos da DTA têm sido
propostos de acordo com a dimensão cognitiva mais afetada. Green
47
(2000) classifica os portadores da DTA de acordo com os seguintes
subtipos: (1) predominantemente verbal, visuoespacial ou global, (2)
subtipo lobo temporal (com disfunção mais pronunciada da memória
recente e da linguagem) versus subtipo atenção/funções executivas (com
comprometimento das funções dos lobos frontais), (3) subtipo de início
precoce (antes dos 65 anos) versus de início tardio e, finalmente, (4) DTA
com e sem sintomas extrapiramidais (Green, 2000).
Como afirmamos anteriormente, a identificação precoce de
pessoas com maior risco de desenvolver DTA é importante para o
tratamento precoce da doença. O conceito de Comprometimento
Cognitivo Leve (CCL) é utilizado para atingir esse objetivo. O CCL é uma
zona intermediária entre o envelhecimento normal e a Demência Tipo
Alzheimer (DTA). Estudos epidemiológicos sobre envelhecimento e
demência mostraram que os idosos podem ser classificados em três
subgrupos distintos: a) aqueles com demência; b) aqueles sem demência
e c) aqueles que não podem ser enquadrados nos casos anteriores, mas
que apresentam declínio cognitivo, especialmente de memória episódica.
O termo CCL tem sido proposto para referir a esse terceiro grupo de
pessoas. Em resumo, o conceito de CCL é utilizado na pesquisa clínica
para identificar sujeitos que têm risco aumentado na progressão da DTA
(Petersen et al., 1999; 2001a).
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Os critérios clínicos para CCL são: a) queixa de problemas de
memória, preferencialmente, corroborada por um informante; b) declínio
da memória, comparado à idade e educação; c) função cognitiva geral
preservada; d) atividades da vida diária intactas; e) não preenche os
critérios de demência (Petersen et al., 2001b).
O CCL é um estado transitório entre o envelhecimento cognitivo
normal e a demência leve. É uma condição clínica na qual a pessoa
apresenta perda de memória maior que a esperada para a sua idade, e
esta condição clínica não satisfaz os critérios para a Doença de Alzheimer
provável. Os indivíduos identificados com CCL poderão ser beneficiados
por tratamentos em estágio anterior à manifestação plena da demência. A
importância da investigação do CCL aumenta à medida que a população
de idosos vai crescendo, aumentando também as queixas e os problemas
de memória. A Associação Americana de Psicologia (APA) e a Acadêmica
Americana de Neurologia (AAN), por exemplo, recomendam que pessoas
com CCL devam ser identificadas e monitoradas quanto à progressão
para desenvolver DA (APA, 1998; Petersen et al., 2001a).
Há uma variabilidade muito grande nos estudos epidemiológicos
quanto à incidência e prevalência do CCL. Na população geral, a
prevalência de CCL foi estimada em 3,2% (Ritchie et al., 2001). As taxas
de progressão anual para a DTA variam de 6% a 25% (Petersen et al.,
49
2001a). Em geral, o CCL atinge uma em cada quatro pessoas idosas
(Unverzagt et al., 2001). A explicação mais plausível para esta
variabilidade de números considera que o CCL, possivelmente, é uma
condição heterogênea com vários subgrupos clínicos e com variadas
etiologias (DeCarli, 2003).
Em outras palavras, provavelmente não existe um único tipo de
CCL, mas vários, dependendo da função cognitiva comprometida. As
manifestações clínicas do CCL podem ser divididas teoricamente em três
subgrupos distintos: a) CCL tipo amnésico (afetando apenas a memória);
b) CCL tipo múltiplos domínios cognitivos (afetando vários processos
cognitivos) e c) CCL tipo único domínio (afetando outra função cognitiva,
mas sem déficit de memória) (Petersen et al., 2001b; 2003). A
heterogeneidade nas formas de apresentação do CCL ocorre,
provavelmente, devido às suas diferentes causas, mas também em
decorrência dos diferentes métodos utilizados para a sua identificação.
Essa heterogeneidade nas manifestações clínicas gera muitas
dificuldades no diagnóstico do CCL (Petersen et al., 2001b).
Uma das dificuldades no diagnóstico de CCL reside na constatação
de que nem todas as pessoas identificadas com CCL irão desenvolver
demência. Alguns desses indivíduos irão progredir significativamente na
deterioração cognitiva, até a DTA; outros, por sua vez, permanecerão
50
estáveis e outros, ainda, poderão apresentar quadros demenciais
diversos da DTA (Petersen et al., 2001b). Além disso, a presença de
alterações de memória no CCL (tipo amnésico) evolui diferentemente nos
idosos, quando associadas a outras alterações cognitivas. Bozoki et al.
(2001), por exemplo, encontraram evidências de que indivíduos que
apresentam CCL associado a outros domínios cognitivos têm um risco
significativamente maior de desenvolver demência, quando comparados
com indivíduos com comprometimento apenas da memória.
Vários estudos têm procurado identificar e predizer quais indivíduos
com CCL irão desenvolver demência, por meio de marcadores
fisiopatológicos (Buerger et. al., 2002; Riemenschneider et al., 2002), de
neuroimagem (Machulda et al., 2003) e, principalmente, neuropsicológicos
(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,
2003; Salmon et al., 2002).
Em estudo recente, analisando os resultados de diversos estudos,
Petersen et al. (2001a) recomendam a utilização de instrumentos de
rastreio (como o MEEM e o Teste do Desenho do Relógio), e também
baterias neuropsicológicas, instrumentos cognitivos breves e entrevistas
estruturadas, para a identificação e monitoramento de pessoas com CCL.
51
Palmer et al. (2003) em estudo longitudinal de três anos, com
idosos de 75 a 95 anos sem demência, utilizou um procedimento simples
de três passos (queixa de memória auto-relatada, MEEM e testes
neuropsicológicos - Recordação de Palavras, Fluência Verbal e
habilidades visuoespaciais) para a identificação de pessoas com CCL. Os
resultados revelaram que nenhum dos três passos isoladamente foi
suficiente para predizer a DTA. Porém, depois da triagem, através da
queixa de memória e do MEEM, o Teste de Recordação de Palavras e de
Fluência Verbal tiveram um valor preditivo de 85% – 100% na
identificação de pessoas com CCL. Contudo, somente 18% das pessoas
com DTA puderam ser identificadas por este procedimento. Esta diferença
ocorreu pelo fato de que metade dos participantes não relatou queixas de
memória, evidenciando as limitações da utilização de critérios
diagnósticos baseados apenas nas queixas subjetivas do paciente.
Os estudos sobre a utilização de instrumentos neuropsicológicos
na identificação dos indivíduos que irão desenvolver demência não são
conclusivos. Tian et al. (2003) chamaram a atenção para o fato de que a
significância estatística não é garantia de utilidade clínica e sugere a
utilização de indicadores cognitivos combinados com outros indicadores
(neuroradiológicos, neuropatológicos e genéticos) para aumentar a
confiabilidade na predição das taxas de conversão para a demência.
52
Outra limitação no diagnóstico do CCL é de natureza conceitual. O
estágio do CCL, como uma fase intermediária entre o envelhecimento
normal e a DTA, tem sido objeto de questionamento por vários
pesquisadores. Ritchie et al. (2001), por exemplo, criticam o fato de os
critérios de classificação de CCL terem sido elaborados a partir de grupos
clínicos pequenos e não terem sido devidamente avaliados na população
geral. Para Morris et al. (2001), o CCL representa um estágio precoce da
DTA. Eles acompanharam uma amostra de 277 idosos com CCL durante
um período de 9,5 anos. As análises dos testes cognitivos revelaram que
os indivíduos classificados como tendo CCL evoluíram para um grau
maior de severidade dos sintomas de demência, quando comparados com
controles, e a análise realizada através da autopsia, em alguns destes
sujeitos, revelou que esses indivíduos tinham marcadores
neuropatológicos para a demência. Deste modo, indivíduos classificados
como tendo CCL, segundo Morris et al. (2001), na verdade apresentam
um quadro incipiente da Doença de Alzheimer muito leve (very mild AD).
Morris et al. (2001) concluíram afirmando que o diagnóstico clínico de DA
pode ser dado a indivíduos com comprometimento leve quando: a) há
evidências de declínio cognitivo; b) estas interferem nas atividades
diárias; c) são confirmadas pela opinião de informantes – sem a
necessidade da classificação de um estágio intermediário.
53
Em síntese, vários estudos colocam em questionamento a
classificação do CCL como uma entidade nosológica distinta da DTA.
Como podemos observar ainda não há um consenso a respeito desse
assunto. Atualmente, este questionamento é objeto de intenso debate
entre os pesquisadores. Há necessidade de maior padronização
metodológica para superar as divergências nos estudos do CCL. Essa
padronização pode ser resumida em: (1) uso apropriado de medidas
neuropsicológicas e funcionais sensíveis para o diagnóstico do CCL, (2)
métodos confiáveis para determinar a progressão ou melhora dos déficits
cognitivos e (3) estudos epidemiológicos para estabelecer padrões para
diferentes populações étnicas e grupos culturais (Luis et al., 2003).
Enquanto não se alcança esse consenso, acreditamos que uma distinção
é necessária entre critérios de classificação para fins de pesquisa (que
adotamos em nosso trabalho) e critérios de diagnóstico com objetivos
terapêuticos. Esta posição é importante enquanto não refinamos os
nossos conceitos e instrumentos de análise sobre o CCL. Assim,
podemos concluir que apesar das divergências teóricas em relação ao
CCL, a presença de déficits de memória episódica é condição sine qua
non para o diagnóstico da DTA e do CCL.
54
1.2.2. O Controle Executivo na Demência Tipo Alzheimer e noComprometimento Cognitivo Leve
Na DTA, o comprometimento do CE tem sido evidenciado em
diversos estudos, de maneira bastante expressiva, principalmente, nos
estágios iniciais e na progressão da doença. A fluência verbal semântica,
por exemplo, tem sido relatada como estando comprometida na DTA,
como também, a denominação de objetos (Green, 2000). Pacientes com
DTA apresentam ainda dificuldades importantes na solução de problemas
(Green, 2000), em tarefas visuo-construtivas (Green, 2000) e no controle
atencional (Foster et al., 1999; Perry et al., 2000).
Vários estudos têm indicado o comprometimento da memória
operativa na DTA, em diferentes tipos de material e procedimentos
utilizados. Baddeley e colaboradores (Della Sala et al., 1995; Baddeley et
al., 1998), utilizando tarefas da atenção dividida, nas quais o participante
tem que acompanhar um objeto visual e desempenhar uma atividade
conjunta (dual task), como a recordação de uma seqüência de números,
encontraram evidências de comprometimento no desempenho dessa
tarefa na DTA. Em artigo de revisão, Morris (1994) destacou que existem
evidências do comprometimento significativo na DTA em três aspectos da
memória de curto prazo: a) no span de memória (para palavras, letras,
números e localização espacial); b) na atenção dividida e c) no efeito
recência. O autor destacou que, em relação ao modelo da memória
55
operativa de Baddeley, as evidências indicaram o comprometimento do
componente executivo central, já nos estágios iniciais da doença, porém
sem comprometimento do anel fonológico e do anel visuoespacial (Morris,
1994).
Outra linha de investigação do CE na DTA tem analisado o
processamento de sentenças. Os processos cognitivos no processamento
de sentenças envolvem medidas de controle inibitório, planejamento e
memória operacional. Algumas evidências têm demonstrado que a
compreensão de sentenças, na DTA, está comprometida (Grossman &
Rhee, 2001; Grossman & White-Devine, 1998).
Outros trabalhos têm procurado demonstrar as diferenças do
comprometimento do CE na DTA em relação a outros domínios cognitivos
e patologias, mas estes estudos não têm investigado associações entre
elas. Binetti et al. (1996) avaliou o CE em pacientes com DTA leve e a
relação entre a disfunção executiva e o desempenho, em outros domínios
neuropsicológicos (linguagem, memória, atenção, raciocínio abstrato e
habilidades visuoespaciais). No estudo, os pacientes com DTA foram
classificados em dois grupos (com e sem comprometimento executivo)
por meio de desempenho em testes de CE (WCST, Tarefa de Peterson,
Teste de Fluência Verbal e Stroop Test). Os resultados não revelaram
diferenças significantes entre os dois grupos em relação aos outros
56
domínios cognitivos analisados. Estes resultados sugerem que o
comprometimento do CE pode ser uma manifestação precoce da DTA e
que, nas fases iniciais, estes déficits têm impacto pequeno em outras
funções cognitivas.
Yuspeh et al. (2002) analisaram a performance de pacientes com
DTA e Demência Vascular Subcortical Isquêmica (DVSI) em diversos
testes de CE (COWA, Fluência Verbal – animais, Sroop Test, Symbol-digit
Modalities Test e Trail Making Test) e diferentes medidas de
funcionamento executivo (acertos, erros e taxas de diferenças entre
acertos e erros) em testes de memória episódica, nas tarefas de
reconhecimento e recordação (lista de palavras da bateria CERAD). Os
resultados revelaram diferenças significantes em todos os testes entre
DTA e DVSI, em relação aos controles, mas não destes entre si. Padrão
semelhante foi encontrado em relação às medidas de avaliação dos
testes de memória episódica, com exceção de duas medidas. O grupo
DTA teve pior desempenho na tarefa de reconhecimento (soma de
intrusões e erros de falso positivo) quando comparados com DVSI e
controles. Outra diferença encontrada foi em relação à medida de total de
acertos menos falso positivo (tarefa de reconhecimento), porém, os dois
grupos tiveram os mesmos desempenhos em tarefas de recordação
tardia. Estes resultados são interpretados como indicativos de evidências
de que pacientes com DVSI apresentam mais problemas de recuperação
57
(déficit executivo de busca da memória – executive memory search) e
pacientes com DTA mais problemas nas habilidades de consolidação da
memória (déficit executivo de automonitoramento – executive self-
monotoring). Essas diferenças apontam para a necessidade de
fracionamento do CE, pois o desempenho dos grupos avaliados foi
dependente da natureza das FE avaliadas.
O comprometimento do CE na DTA tem sido constatado não
apenas por meio de medidas neuropsicológicas, mas também de
evidências advindas de estudos de neuroimagem funcional, que têm
salientado o envolvimento da área pré-frontal na DTA. Estudos
experimentais têm encontrado aumento de atividade na área pré-frontal
(particularmente nas regiões dorsolateral bilateral e córtices posterior) em
pacientes com DA leve, quando comparados a sujeitos saudáveis nas
tarefas de memória semântica e memória episódica. Estes resultados são
interpretados como um efeito compensatório, mediando as funções
executivas, devido à perda advinda do processo degenerativo na DTA.
Evidências do comprometimento do CE no CCL também têm sido
observadas, mas ainda existem poucos trabalhos sobre o assunto.
Hänninen et al. (1997) investigaram a relação entre o desempenho de
cerebrovascular, etc.); 7) distúrbios psiquiátricos (distúrbios de ansiedade,
distúrbios de pensamento, etc.) e 8) indivíduos analfabetos.
Empregamos os critérios diagnósticos para a DTA estabelecidos
pelo DSM-IV (APA, 1995). Os idosos foram classificados em grupos
controles e DTA com base no desempenho no MEEM (Bertolucci et al.,
1994; Folstein et al., 1975). Para os idosos com até 08 anos de
62
escolaridade utilizamos o ponto de corte de �� ��� SRQWRV� SDUD� R� JUXSRcontrole e �����SRQWRV�R�JUXSR�'7$��3DUD�RV�LGRVRV�FRP�PDLV�GH����DQRVde escolaridade foi utilizado o ponto de corte �����SDUD�R�JUXSR�FRQWUROH�H�����SDUD�R�JUXSR�'7$�
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento de
Participação, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de Pesquisa da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
3.1.2. Instrumentos
Neste experimento foram utilizados os seguintes instrumentos:
O Teste de Friedman revelou significância estatística entre os três
ensaios tanto para o grupos de jovens (x² (2) = 41,57; p = 0,000) quanto
para o grupo de idosos [x² (2) = 28,75; p = 0,000]. A Tabela 15 apresenta
os resultados do Teste de Wilcoxon para a comparação do desempenho
nos três ensaios. Todos os ensaios de jovens e idosos apresentaram
diferenças estatisticamente significantes.
Tabela 15 −− Comparação entre os três ensaios no Teste deRecordação de Palavras Imediatas entre jovens e idosos
Jovens IdososRepai z p z p1° ensaio x 2° ensaio * - 4,73 0,000 - 3,46 0,0011° ensaio x 2° ensaio * - 4,42 0,000 - 3,53 0,0002° ensaio x 3° ensaio * - 2,50 0,012 - 3,08 0,002Nota. Repai = Recordação de palavras imediata; * = significativo.
A Figura 07 apresenta a comparação através das médias no Repai
de jovens e idosos.
76
*+*+ *+
*+ ++
*
*
**
0
5
10
15
20
25
30
jovens idosos
Méd
ia
1° ensaio
2° ensaio
3° ensaio
soma
Repaci
* diferença entre jovens e idosos (p< 0,05)+ diferença interna significante nos grupos dejovens e idosos (p < 0,05)
Figura 7 −− Desempenho d e Jovens e Idosos noRepai e Repaci
O estudo de correlação de Spearman revelou que para o grupo de
jovens todas associações entre as medidas de desempenho no Repai
foram fortes e significativas: 1° ensaio x 2° ensaio (p = 0,001); 1° ensaio x
3° ensaio (p =m 0,016); 1° ensaio x soma (p = 0,000); 1° ensaio x Repaci
(p = 0,022). Para o grupo de idosos as medidas do Repai também foram
significativas, com exceção do 3° ensaio que não se associou
significativamente ao 1° ensaio (p = 0,371) e 2° ensaio (p = 0,470) e ao
Repaci (p = 0,263). Para o grupo de idosos o DS direto associou-se
77
significativamente apenas ao 1° ensaio (p = 0,036) e o 2° ensaio (p =
0,001). O DS indireto associou-se significativamente apenas ao Repaci (p
= 0,006). Para o grupo de jovens não encontramos associações
significativas com o DS direto e indireto (Tabela 16).
Tabela 16 −− Resultados do Teste de Correlação no Repai, Repaci eDS de jovens e idosos
Jovens IdososR P R P
1° ensaio x 2° ensaio 0,603 * 0,001 0,713 * 0,0021° ensaio x 3° ensaio 0,461 * 0,016 0,240 0,3711° ensaio x soma 0,863 * 0,000 0,824 * 0,0001° ensaio x Repaci 0,440 * 0,022 0,134 0,6222° ensaio x 3° ensaio 0,508 * 0,007 0,470 0,6662° ensaio x soma 0,787 * 0,000 0,914 * 0,0003° ensaio x soma 0,752 * 0,000 0,668 * 0,0053° ensaio x Repaci 0,691 * 0,000 0,263 0,324Soma x Repaci 0,602 * 0,001 0,231 0,390Idade x Repaci 0,143 0,598 - 0,561 * 0,024DSD x 1° ensaio 0,105 0,603 0,527 * 0,036DSD x 2° ensaio 0,135 0,503 0,736 * 0,001DSD x soma - 0,005 0,982 0,674 * 0,004DSI x Repaci 0,125 0,534 0,657 * 0,006Referências: * = significativo.
3.2.5. Comentários
Os resultados do experimento 2 revelaram que os processos de
aquisição e recuperação da memória diferem substancialmente no
processo de envelhecimento. Esses resultados são consistentes com
dados da literatura que afirmam apresentarem os idosos diminuição da
eficiência nos processos de aprendizagem e memória (mais da memória
78
declarativa do que a memória não declarativa) em relação a adultos
jovens (Woodruff-Pak, 1997).
O resultado do teste Repai mostrou que os idosos apresentam
maior dificuldade na aquisição da informação quando comparados com
adultos jovens. Esta dificuldade ficou refletida nas diferenças
estatisticamente significantes nos dois primeiros ensaios, mas não houve
diferenças em relação ao terceiro ensaio. Os resultados do teste Repaci
evidenciaram que não apenas o processo de aquisição da memória, mas
também o processo de recuperação da informação sofre declínio no
processo de envelhecimento.
Uma possível explicação para essas diferenças está relacionada à
hipótese do envelhecimento do lobo frontal (West, 1996). Stebbins et al.
(2002), por exemplo, através de estudos de neuroimagem (fMRI)
comparou o desempenho de jovens e idosos durante o processo de
codificação de palavras. Os resultados indicaram que as diferenças no
desempenho de testes de memória de jovens e idosos ocorrem, em parte,
pela diminuição da ativação do lobo frontal no processo inicial de
codificação.
Os estudos de neuroimagem (PET) têm revelado também uma
assimetria hemisférica frontal entre os processos de codificação
79
(associados ao hemisfério esquerdo) e recuperação (associado ao
hemisfério direito) nas tarefas de memória episódica (Fletcher et al., 1998;
Habib et al., 2003; Tulving, 2002; Tulving & Markowistsch, 1997).
Em outras palavras, o declínio do processo de codificação e
recuperação da informação no envelhecimento normal, ocorre, em parte,
pela deficiência dos processos de manipulação e manutenção do CE,
envolvidos nas tarefas de recordação de palavras.
3.3. Experimento 3: O Teste de Geração Aleatória de Números
(Ramdon Number Generation)
3.3.1. Sujeitos
Participaram deste estudo trinta jovens universitários, acima de 18
anos, de ambos os sexos, e trinta e seis idosos, acima de 60 anos, de
ambos os sexos, selecionados a partir de uma amostra de 91 idosos
submetidos à avaliação neuropsicológica. Posteriormente, o grupo de
idosos foi dividido em dois: 25 idosos pertencentes ao grupo com �� ��anos de escolaridade e 11 idosos pertencentes ao grupo com > 08 anos
de escolaridade. Todos os idosos freqüentavam as atividades físicas e
sociais promovidas pelo Centro de Convivência de Idosos em Campo
80
Grande, MS. Os critérios de exclusão foram os mesmos utilizados no
experimento 1.
Os idosos foram selecionados tendo como critério o desempenho
no MEEM e no CDR. Para os idosos com até 08 anos de escolaridade
utilizamos o ponto de corte de �����SRQWRV�H�SDUD�RV�LGRVRV�FRP�PDLV�GH08 anos de escolaridade foi utilizado o ponto de corte ������2V�LGRVRV�GHambos os grupo tiveram pontuação 0 no CDR (sem demência). Todos os
participantes assinaram o Termo de Consentimento de Participação,
previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP).
3.3.2. Instrumentos
Neste experimento empregamos o seguinte instrumento:
Random Number Generation (RNG): o teste consiste em solicitar
aos participantes para falar números aleatórios de 1 a 10, numa
seqüência de 100 números. A velocidade de resposta para geração de
números foi de um número por segundo, controlada por meio de um
metrônomo. A pontuação foi realizada através do Índice de Aleatoriedade
Subjetiva da RNG, proposto por Evans (1978).
81
3.3.3. Procedimentos
Para realizar a tarefa do RNG, foram lidas e discutidas com os
participantes as instruções (cf. Hamdan et al., in press).
Análise estatística
Os resultados obtidos foram comparados entre as amostras de
jovens e idosos. Para a análise descritiva dos resultados utilizamos as
medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio-
padrão). Para a análise inferencial empregamos medidas de estimativa
(intervalo de confiança) e provas paramétricas (Teste t, Análise de
Variância – ANOVA, Teste de Pearson) para comparar o desempenho e
verificar a associação dos resultados. O valor p foi estabelecido para cada
teste e a hipótese nula foi rejeitada no nível de significância de α = 5%.
3.3.4. Resultados
A idade dos trinta estudantes (n = 30) universitários apresentou
média de 23,9±5,2 anos e IC (95%) de 21,9 e 25,8 anos. A média do
grupo de idosos com até 8 anos de escolaridade (n = 25) foi de 70,1±5,2
anos e IC (95%) de 67,9 e 72,2 anos. O grupo de idosos, com mais de 08
anos de escolaridade (n = 11), apresentou média de 66±7 anos e IC
(95%) de 61,2 e 70,7 anos. Os três grupos diferiram significativamente
82
quanto à idade, ANOVA, F (2, 65) = 536,07; p < 0,05. A Tabela 17
apresenta as características demográficas da amostra.
Tabela 17 −− Características demográficas da amostraJovensM±DP
Idosos1M±DP
Idosos2M±DP
F P
n° (f/m) 30 (13/27) 25 (23/02) 11 (09/02)Idade* 23,9±5,2 70,1±5,2 66±07 536,07 0,000Nota. M = média, DP = desvio-padrão; n° = número de participantes; f =feminino; m = masculino.
A média do Índice do RNG de jovens foi de 0,344±0,04 com IC
(95%) de 0,327 e 0,360. Para o grupo de idosos �� ��� DQRV� GHescolaridade, a média do Índice do RNG foi de 0,432±0,10 e IC (95%) de
0,387 e 0,477. Os idosos com �� �� DQRV� REWLYHUDP�PpGLD� QR� ËQGLFH� GRRNG de 0,393±0,05 e IC (95%) de 0,355 e 0,428. A comparação das
diferenças das médias entre jovens e todos os idosos no desempenho do
RNG foi estatisticamente significante, t (64) = -3,99; p = 0,000. As
diferenças entre as médias dos grupos em função da escolaridade
também foi estatisticamente significante, F (2, 65) = 9,08; p = 0,000. O
Teste de Tukey revelou diferenças apenas entre jovens e idosos com até
08 anos de escolaridade, mas não com idosos com mais de 08 anos de
escolaridade (Figura 8). O teste de correlação de Pearson revelou
associação significativa entre idade x Índice do RNG; r = 0,448, p = 0,000
e entre o Índice do RNG de idosos com �� �� DQRV� [� FRP� �� �� DQRV� GHescolaridade; r = 0,605, p = 0,004.
83
*
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Jovens Idosos1 Idosos2
Índ
ice
do R
NG
* p<0,05
Figura 8 – Desempenho d e jovens e idosos no Teste Rando mNumber Generation (RNG)
3.3.5. Comentários
Os resultados do experimento 3 evidenciaram diferenças
significantes na tarefa de Geração Aleatória de Números (RNG) entre
jovens e idosos. Estas diferenças estão relacionadas, provavelmente, à
diminuição da capacidade de Controle Executivo, através dos processos
inibitórios e de manipulação da informação, nos idosos. Estas dificuldades
nos idosos podem ser explicadas pelo processo de envelhecimento do
Córtex Frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).
Estudos de neuroimagem sugerem que a produção de números
aleatórios no teste do RNG exige considerável demanda do CE, ativando
as regiões do Córtex Pré-Frontal Dorsolateral (Daniel set al, 2003;
84
Jahanshahi & Driberger, 1999, Jahanshahi et al., 2000, 1998). Portanto,
as diferenças entre jovens e idosos no RNG ocorrem devido a
dificuldades maiores dos idosos em inibir respostas estereotipadas na
geração de números, processos estes que são modulados pelo Córtex
Pré-Frontal Dorsolateral. Contudo, um possível efeito da escolaridade
pode diminuir estas diferenças.
3.4. Experimento 4: Relações entre Controle Executivo e Memória
Episódica
3.4.1. Sujeitos
Participaram desse estudo trinta idosos, de ambos os sexos, acima
de 60 anos divididos em três grupos: a) indivíduos com CCL (n = 09); b)
indivíduos com DTA (n = 08); c) grupo controle (n = 13). A amostra foi
selecionada a partir de uma triagem de 123 idosos avaliados no
Ambulatório de Saúde Mental, do Hospital Universitário da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul/ UFMS. Para o grupo controle foram
incluídos sujeitos que procuraram o ambulatório com queixas de
problemas de memória que, do ponto de vista clínico, podem ser
considerados saudáveis. Os critérios de exclusão foram os mesmos dos
utilizados no experimento 1.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento de
Participação, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
85
Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de Pesquisa da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
3.4.2. Material
Instrumentos para triagem e avaliação da memória episódica verbal
Em síntese, os resultados deste estudo sugerem que a presença
de dificuldades maiores nos processos de manipulação e manutenção da
informação gerenciada pelo CE ocorre nos estágios mais avançados do
comprometimento da memória episódica verbal.
116
5. CONCLUSÃO
Neste relatório, descrevemos alguns experimentos que
evidenciaram as relações entre o declínio da memória episódica e do
controle executivo no envelhecimento saudável, no CCL e na DTA. Os
dados observados evidenciaram que o declínio da memória episódica
ocorre no envelhecimento e que idosos com CCL e DTA apresentam
déficits mais acentuados e significativos de memória episódica. Os dados
também evidenciaram que o controle executivo declina de maneira
semelhante no envelhecimento e no CCL, porém de maneira mais
acentuada e significativa na DTA. A análise dos resultados observados
sugere associações significativas entre o declínio da memória episódica e
os déficits de controle executivo. O conjunto destes resultados possibilitou
compreender melhor a relação entre déficits de memória episódica e
controle executivo.
Contudo, estes resultados não podem ser considerados definitivos.
Outros estudos são necessários, em especial, sobre os processos de
armazenamento e manutenção da informação, para que possamos
compreender melhor a relação entre o declínio da memória episódica
verbal e o controle executivo, através dos processos de manipulação e
manutenção da informação, na transição entre o envelhecimento cognitivo
normal e o patológico.
117
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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133
ANEXOS
Anexo A – Modelo de Formulário para Entrevista NeuropsicológicaEstruturada
ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA N° _______
1. Dados de identificaçãoNome______________________________________ Data: ___/___/____Sexo:�M�)Idade:_D.N. _/_/_ E.C�FDVDGR��VROWHLUR��YL~YR���VHSDUDGRReside com:�VR]LQKR���PDULGR���RXWURV�BBBBBB�Natural:___________Nasceu área: ��XUEDQD���UXUDO��FRP�TXH�LGDGH�PXGRX�SDUD�D�FLGDGH�BBBEscola: �analf ��EDL[D���PpGLD���DOWD�DQRV�GH�HVWXGR��BBBBB�3RU�TXH�BBEndereço___________________________________________________Cidade: _____ Estado : ___ Fone: _________ Profissão: ___________Acompanhante: ____________________ Parentesco______________
2. Motivo da avaliaçãoQuestões gerais (sintomas, duração e antecedentes)______________________________________________________________________________________________________________________Início / tempo : ___________ ��V~ELWR���LQVLGLRVR�BBBBBBBBBBBBBBQuestões específicas (descrição, duração e antecedentes)atenção_______________________ julgamento __________________hábil. Verbais____________ direção__________________________memo (recente, remota)_______________________________________mudan personalidade ___________ sintom psiqui ________________outros sintomas (neuro / psiq)__________________________________Sintomas atuais: �� 3HUGD� GH� PHPyULD� TXH� DIHWD� DV� KDELOLGDGHV� GHtrabalho e outras atividades ��GLILFXOGDGH�GH�UHDOL]DU�WDUHIDV�IDPLOLDUHV��problemas de linguagem �� GHVRULHQWDoão �� MXOJDPHQWR� SUHMXGLFDGR� �problemas de pensamento abstrato �� SHUGD� GH� REMHWRV� SHVVRDLV� �mudanças humor /comportamento ��PXGDQoDV�SHUVRQDOLGDGH���SHUGD�GHiniciativa
3. História médica e neuropsiquiátricaHistória resumida da saúde: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Diagnó stico médico:_________________________________________�� LQWHUQDoões ��FLUXUJLDV����QHXURFLUXUJLDV���GLDEHWHV���SUHVVão alta �colesterol ��apnéia do sono ��WUDXPD�QD�FDEHoD
1. O sol é a estrela mais distante da Terra.2. A água limpa não tem cor.
3. Matéria é tudo o que ocupa um lugar no espaço.4. A zona rural é à parte da cidade que fica dentro da cidade.
5. A caça e a pesca são atividades da indústria extrativa vegetal.6. A cidade de Brasília não foi planejada para ser a capital do nosso
país.
EXPERIMENTO
1ª Série7. Litoral é o lugar banhado pelo mar.8. A agricultura é uma atividade praticada na zona urbana.
2ª Série9. O Sol é uma estrela.10. A montanha e o morro não se diferenciam pelo tamanho.
3ª Série11. Hidrografia é o conjunto das águas de uma região.12. A Terra recebe a luz do Sol.
4ª Série13. Os moradores da cidade formam a população rural.14. Lagoa é um lago pequeno.
5ª Série15. A nascente do rio é o lugar onde o rio nasce.16. O leito do rio é o lugar onde o rio corre.____________________________
137
1ª Série17. As margens são as terras banhadas por um rio.18. O trigo se adapta melhor nos lugares de clima quente.19. Os seres vivos dependem do oxigênio do ar.
2ª Série20. O estado de São Paulo está localizado na região norte.21. O verão é a época em que costuma chover muito.22. O inverno é a estação que faz mais calor.
3ª Série23. A vida do ser humano e de todos os seres vivos depende muito do
clima.24. A luz verde do semáforo de pedestres indica que podemos
atravessar a rua.25. A pecuária é o trabalho de plantar.
4ª Série26. O avião não é um dos mais modernos meios de transporte.27. Arar a terra é uma das maneiras de cuidar do solo.28. O ar poluído pode provocar a morte.
5ª Série29. A água não é importante para a nossa saúde.30. O vento ajuda a secar a roupa.31. A agricultura é o trabalho de cuidar do gado._________________________________
1ª Série32. O leite não é utilizado para fabricar queijo.33. O relógio é um instrumento para medir o tempo.34. A energia solar pode ser usada para aquecer a água.35. O tijolo é um dos materiais utilizados na construção de uma casa.
2ª Série36. A cana-de-açúcar se desenvolve melhor em lugares de clima frio.37. Os pescadores não usam barcos para pescar.38. O termômetro é usado para medir a temperatura do corpo.39. Os transportes aéreos movimentam-se no chão.
3ª Série40. Os agricultores cultivam a terra de acordo com a previsão do
tempo.41. A água que bebemos não precisa ser limpa.42. Impostos são pagamentos que fazemos ao governo.43. As pessoas que trabalham durante um mês recebem salário.
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4ª Série44. O Brasil não tem uma capital.45. O Hino Nacional não é o símbolo musical da nossa pátria.46. A água limpa tem sabor.47. A Terra não é um planeta.
5ª Série48. O filtro solar é usado como protetor da pele.49. O cupim é um animal que destroem a madeira.50. Os líquidos não têm forma própria.51. A Terra vista do espaço é azul.__________________________________
1ª Série52. A água limpa tem cheiro.53. O vento é o ar em movimento em certa direção.54. A força dos ventos é usada para mover barcos a vela.55. Solo argiloso é o solo que tem muita areia.56. O estado do Amazonas está localizado na região sudeste.
2ª Série57. O ar seco indica sempre tempo bom.58. A temperatura do ar é sempre a mesma.59. Solo arenoso é o solo que tem muito barro.60. O barco a vela não necessita da força do vento..61. Os pedestres devem atravessar a rua com atenção.
3ª Série62. Nós não devemos atravessar a rua com cuidado.63. No congelador a temperatura da água é alta.64. Água potável é aquela que não é boa para beber.65. O lixo e o papel devem ser jogados no chão.66. O homem tem a capacidade de pensar.
4ª Série67. O hábito de tomar banho todos os dias é um hábito de higiene
física.68. As ovelhas não são utilizadas para a produção de lã.69. A abelha não produz mel.70. A mosca é um animal urbano que não gosta de sujeira.71. A escola é um lugar para estudar.
5ª Série72. A igreja não é um lugar para rezar.73. A carta é uma forma de comunicação escrita.74. A leitura de livros não é um bom hábito.
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75. A vegetação é muito importante para a vida animal.76. O estado de Santa Catarina está localizado na região sul.