9. melissa 188-196 - Sari Pediatri

188

Sari Pediatri, Vol. 6, No. 4, Maret 2005

Leukemia KutisLeukemia KutisLeukemia KutisLeukemia KutisLeukemia Kutis

Melissa Gandi, Endang Windiastuti, Djajadiman Gatot

Sari Pediatri, Vol. 6, No. 4, Maret 2005: 188-196

Dilaporkan seorang anak perempuan, A, usia 16 bulan dengan diagnosis LeukemiaMieloblastik Akut - M2 (LMA-M2) dengan infiltrasi leukemia ke kulit (leukemia kutis)berdasarkan hasil aspirasi sumsum tulang dan biopsi kulit. Manifestasi klinis dari leukemiakutis terdiri dari nodus multipel kebiruan numular yang tersebar, diameter 2–3 cm,berbatas tegas, tidak nyeri, pada wajah, ekstremitas atas dan bawah. Hasil pemeriksaanjaringan biopsi kulit menunjukkan infiltrasi sel-sel leukemia pada dermis dan subkutis.Pasien diberi kemoterapi sesuai protokol LMA, sedangkan antibiotik dan transfusidiberikan sesuai indikasi. Prognosis pada pasien ini buruk, karena dengan adanya leukemiakutis (LK) pada LMA, perjalanan penyakit menjadi agresif. Pasien meninggal 2 bulansetelah timbulnya lesi kulit.

Kata kunci : leukemia mieloblastik akut, leukemia kutis, nodus numular

Leukemia kutis merupakan infiltrasi sel-selleukemia yang bersifat agresif ke dalamlapisan epidermis, dermis maupun subkutis.

Hal ini biasanya terjadi pada akhir perjalanan penyakitleukemia, dan merupakan petanda prognosis yangburuk.1,2

Leukemia kutis merupakan leukemia ektra-medular yang jarang dijumpai.1 Hal ini sesuai dengandata dari rekam medik di Departemen Kulit danKelamin RSCM sejak Januari 1991 sampai Mei 2004,hanya didapatkan 3 kasus LK pada anak. Di AmerikaSerikat dari 2,5 kasus dari leukemia mieloblastik akut,13% menderita LK.1 Sajian kasus ini sebagai kasusdemonstrasi LMA dengan infiltrasi ke kulit.

Kasus

Seorang anak perempuan A, usia 14 bulan, dirujuk keRS Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta

tersangka leukemia akut pada tanggal 4 November2003. Pada pemeriksaan fisis saat pertama kali dirawatdi RSCM (tanggal 4 November 2003) pasien tampakpucat disertai manifestasi perdarahan gusi dan kulit.Tidak terdapat limfadenopati. Paru dan jantung tidakditemukan kelainan. Hati teraba 4 cm di bawah arkuskosta dan 3 cm di bawah processus xyphoideus, tepitajam, permukaan rata, konsistensi kenyal. Limpamembesar pada Schuffner I.

Hasil pemeriksaan darah tepi (tanggal 4November 2003) di dapatkan kadar hemoglobin(Hb) 5 g/dL, hematokrit (Ht) 15 vol%, leukosit (L)4900/mL, trombosit (Tr) 19.000/mL, hitung jenis(%): basofil 0, eosinofil 0, batang 0, segmen 18,limfosit 79, monosit 3 dan ditemukan sel blas. Saatitu di tegakkan diagnosis kerja sebagai tersangkaleukemia akut dan gizi kurang. Sediaan sumsumtulang yang dilakukan dua kali tipis (dry tap),sehingga sulit diinterpretasi. Pasien diberi transfusipacked rd cell (PRC) dan suspensi trombosit secaraserial. Pasien berobat jalan teratur setiap minggu,tetapi orangtua tidak mengijinkan tindakan aspirasisumsum tulang ulang.

Pada usia 15 bulan (satu bulan kemudian)mulai t imbul bercak-bercak kebiruan yangmenonjol pada wajah dan ekstremitas, dengan

Alamat korespondensi:Dr Endang Windiastuti, Sp.A(K)Staf Divisi Hematologi-Onkologi. Departemen Ilmu Kesehatan AnakFKUI-RSCM.Jl. Salemba no. 6, Jakarta 10430.Telepon: 021-3907744, 31901170 Fax.021-3913982.Dr. Melissa Gandhi. PPDS Bag Anak

Alamat korespondensi :

189


diameter 1–2 cm, tidak gatal, tidak nyeri, tanpariwayat trauma maupun alergi obat (Gambar 1).

Saat itu dipikirkan kemungkinan diagnosisleukemia kutis dengan diagnosis banding nodusneuroblastoma subkutan. Pada pemeriksaanultrasonografi abdomen tidak tampak masa,sedangkan pada pemeriksaan bone survey tampaklesi litik pada tulang panjang, tidak dijumpaimetastasis tumor (Gambar 2). Dianjurkan pe-meriksaan biopsi kulit, tetapi orangtua menolak.

Pada usia 16 bulan (dua bulan kemudian), pasientampak sangat pucat dengan bercak-bercak kulit yangmakin menyebar di wajah dan ekstremitas. Pasiendirawat untuk kedua kalinya di RSCM untuk dilakukantransfusi darah, biopsi kulit serta pengulanganpemeriksaan sumsum tulang. Pemeriksaan fisis saatdirawat kedua-kalinya tanggal 12 Januari 2004didapatkan keadaan umum tampak pucat dan lemah,kesadaran kompos mentis, tidak didapatkan tandadistres pernafasan. Berat badan 8 kg (<P3 NCHS),panjang badan 75 cm, dengan suhu 37,5°C.

Pada pemeriksaan kulit didapatkan banyak noduskebiruan numular dengan diskret multipel, diameter2–3 cm, berbatas tegas, dan tidak nyeri pada wajah,ekstremitas atas dan bawah (Gambar 3). Tidaktampak petekie atau tanda perdarahan lain. Tidak adapembesaran kelenjar getah bening, jantung dan parunormal. Hati teraba 4 cm di bawah arkus kosta dan3 cm di bawah processus xyphoideus, kenyal, sehinggalimpa membesar pada ukuran Schuffner II.

Pemeriksaan darah tepi tanggal 12 Januari 2004didapatkan Hb 3,7 g/dL, L 11.600/mL, Tr 68.000/

Gambar 1. Pasien usia 15 bulan dengan bercak-bercakkebiruan pada wajah dan ekstremitas

Gambar 2. Bone survey: lesi litik pada tulang-tulang panjang

190


mL. Hitung jenis (%): basofil 0, eosinofil 0, batang0, segmen 10, limfosit 87 dan monosit 3. Apusandarah tepi menunjukkan normositik hipokromik,terdapat tear drop cells, anisositosis, dan sel blas(Gambar 4).

Saat perawatan pasien diberi transfusi PRC serialdan dikonsulkan ke Departemen Kulit dan Kelaminuntuk dilakukan biopsi kulit.

Pada minggu pertama perawatan kedua timbuldemam 38,6°C dan diare. Hasil analisis feses dijumpaiinfeksi bakteri gram negatif dan maldigesti karbohidrat.Pasien diberi sefotaksim intra vena (IV) dan enzimpencernaan. Pada hasil kultur darah dijumpaiAcinetobacter calcoaceticus, dengan hasil uji resistensiintermediate terhadap sefotaksim dan hasil pemeriksaanhistopatologi biopsi kulit menunjukkan infiltrasi selleukemia pada dermis dan subkutis (Gambar 5).

Pada minggu ke-3 perawatan, pasien demam lagi

Gambar 3. Pasien usia 16 bulan dengan nodus kebiruannumular

Gambar 4. Sel blas pada apusan darah tepi

Gambar 5. Hasil biopsi kulit

191


disertai batuk pilek. Nodus kebiruan makin menebal,menyebar sampai ke telapak kaki, disertai pembesarankelenjar getah bening multipel dengan diameter 0,3 -1 cm di leher dan inguinal (Gambar 6). Foto radiologitoraks menunjukkan peningkatan infiltrat di daerahparakardial dan perihilar bilateral, tidak dijumpaipembesaran kelenjar getah bening hilus, maupun masadi mediastinum anterior (Gambar 7). Hasil konsultasike Divisi Pulmonologi Anak RSCM menunjukkanpasien menderita batuk kronik berulang tersangkapneumonia atipik, dianjurkan pemberian klari-tromisin. Demam dan batuk pilek membaik sesudahpemberian klaritromisin 15 mg/kg/hari per oral selama7 hari.

Hasil pemeriksaan sumsum tulang pada Gambar8 sesuai dengan Leukemia Mieloblastik Akut–M2.Hasil pemeriksaan cairan serebrospinal normal tidakditemukan sel leukemia. Pasien diberikan kemo-terapi sesuai protokol LMA yaitu vinkristin 0,4 mgIV, siklofosfamid 55 mg IV, metrotrelate (MTX) 5mg + deksametason 0,5 mg + ara-C 10 mg intratekal.Pasien meninggal setelah satu kali pemberiankemoterapi yang didahului dengan muntah-muntahdan kejang.

Diskusi

Insiden infiltrasi sel leukemik pada kulit sangat jarang,namun dapat terjadi pada semua tipe leukemia. Insidensangat bervariasi, tergantung pada tipe leukemia.1,3,4

Leukemia kutis terbanyak terdapat pada LMA-M4 danM5 sekitar 10–50%, sedangkan pada LMA-M0, M1,M2, M3 sampai 10%.1,4-7Sekitar 25-30% bayi denganleukemia kongenital menderita LK dan mayoritasadalah LMA. Tidak ada data tentang LK yangberhubungan dengan ras yang spesifik, seks, danumur.1,8

Hubungan awitan LK dengan leukemia sangatbervariasi.4,7,9 Lima puluh lima persen LK terjadi 1bulan sampai beberapa tahun setelah didiagnosisleukemia.4,6,7,10 Tiga puluh delapan persen pasiendidiagnosis pada waktu yang sama, sedangkan 7% LKterjadi sebelum infiltrasi sel leukemia ke sumsumtulang. Keadaan ini disebut aleukemik leukemia kutis(kloroma) atau leukemia ekstramedular primer.1 Yendkk melaporkan bahwa LK sebagai penyakit kulit yangterlokalisir mungkin menunjukkan transformasileukemia atau mulainya leukemia akut dalam 1-20

bulan berikutnya.8 Su, dkk. melaporkan bahwa hal initerjadi pada 1 dari 2 pasien dengan LMA-M4.10

Leukemia kutis juga terjadi pada 25% pasien denganmielodisplastik sindrom yang mengalami transformasileukemia.4,8,11

Dasar molekuler terjadinya LK masih belumdiketahui, namun dilaporkan bahwa setelah pe-ngembangan klonal sel-sel leukemia, terjadi suatuproses dari jaringan selektif yang memimpin infiltrasisel-sel ganas ke dalam epidermis, dermis dan lemaksubkutan. Studi kariotipik sel leukemia menunjukkanhubungan yang kuat antara aneuploidi kromosom 8dan LK. Abnormalitas LK lainnya yaitu translokasikromosom inv(3) dan t(6;9) (p23;q34). Kloromadihubungkan dengan translokasi kromosom t(8;21),t(9;11) dan inv (16).1

Keterlibatan kulit pada leukemia diduga sebagaihasil suatu proliferasi lokal sel leukemia ke dalam kulit.Namun patofisiologi yang mendasari migrasi spesifikdari sel leukemia ke kulit masih belum jelas.1 Buktipenelitian melaporkan bahwa sel T yang berhubungandengan antigen pada permukaan sel mieloid leukemiapada LMA-M5 dengan LK mempromosikan secaraselektif proses migrasi ke kulit.1,6 Namun mekanismeyang pasti tetap sulit diuraikan,7 juga tidak jelasdiketahui bagaimana infiltrasi leukemia timbul dalamkulit sebelum berada di sumsum tulang; makaditekankan pentingnya biopsi untuk diagnosis lesi kulityang tidak umum.12

Klasifikasi LK dapat berupa lesi spesifik dan nonspesifik (leukemids). Lesi spesifik terdiri dari selprekursor keganasan mieloid yang merupakanpenyebaran dari leukemia yang agresif ke kulit.6

Gambaran lesi kulit bervariasi, umumnya tampaksebagai makula, papula dan nodul multipel, diameter1–2,5 cm, dengan batas tegas, teraba seperti masa yangpadat kenyal, tidak gatal dan tidak nyeri (Gambar9).1,13,14 Kadang-kadang berbentuk plakat indurasi,ulkus, bula dan agak jarang seperti palpable purpura.Warnanya bervariasi dari merah kecoklatan, hijausampai biru keunguan.1,2,8,14 Umumnya tidak adariwayat peradangan, trauma, operasi maupun radiasi.Lesi tersebut dapat berkembang dengan cepat. PadaLMA-M5 lesi cenderung menjadi besar dan ke-unguan,14 kulit menebal terutama pada wajah.15

Beberapa peneliti melaporkan bahwa gambaran lesikulit pada LMA-M4 berupa nodul (70%), papula(52%), ekimosis (26%), plakat (22%), purpura (17%),makula (13%).5,10,11

192


Gambar 6. Lesi kulit menebal dan menyebar sampai ke telapak kaki

Gambar 7. Foto toraks: dijumpai peningkatan infiltrat di daerah parakardialdan perihilar

Gambar 8. Sel mieloblas pada aspirasi sumsum tulang

Gambar 9. Gambaran lesi kulit pada leukemia kutis

193


Leukemia kutis tidak mempunyai predileksispesifik,9,10 distribusi hampir sama pada seluruh tubuh5

dapat sebagai lesi tunggal atau menyebar pada 70%permukaan tubuh.8 Pada 50% kasus LMA-M4 danM5 sering terjadi hipertrofi gusi yang khas sebagai hasildari infiltrasi leukemia (Gambar 10),1,11,13 juga timbullesi dalam mulut yang tampak sebagai papula, noduldan ulkus.10 Pada LMA-M4 dan M5 sering didapatkanplakat leukemik yang menyebabkan penebalan kulitkepala, alis dan pipi, sehingga tampak seperti faciesleonina (Gambar 11).1,14

Gambaran lesi kulit LK lainnya dapat berupa satunodul tumor atau multipel yang terlokalisasi sebagaiinfiltrasi mieloblas, tanpa adanya sel leukemia padasumsum tulang. Hal ini dikenal sebagai sarkomagranulositik atau kloroma (Gambar 12). Tumorberwarna hijau karena pigmentasi kehijauan denganenzim mieloperoksidase di dalam sel mieloid,1 ukuranbervariasi dengan diameter 1–3 cm.14 Tumor tersebutterutama dijumpai pada anak berusia kurang dari 18tahun, dan timbul sekitar 1 tahun sebelum didiagnosisleukemia. Selain pada kulit, tumor dapat timbul ditulang periosteum atau tulang kranial, kelenjarlakrimalis, jaringan retroorbital, kelenjar getah beningdan payudara.14

Pada leukemia kongenital, lesi nodular mempunyaitekstur kenyal dan mudah digerakkan, diameter beberapamilimeter sampai beberapa sentimeter, warna coklat

kemerahan atau biru keabuan (Gambar 13). Lesi kulitini tampak pada 50% kasus sebagai manifestasi awal.14

Lesi kulit non spesifik juga bervariasi namun tidakada infiltrasi leukemia ke dalam kulit. Lesi non spesifikini terjadi pada 30–40% pasien leukemia, sering timbulsebagai purpura, petekie dan ekimosis karenatrombositopenia.3 Leukemids, juga dianggap sebagaihasil dari efek toksik penyakit dasarnya, seperti papulamirip prurigo, erupsi makulopapular, lesi-lesivesikobulosa, urtikaria, eritroderma generalisata,hiperpigmentasi eksfoliativa, eritema multiforme,sindrom Sweet dan eritema nodosum, piodermagangrenosum, dermatitis eksfoliativa, ichthyosis,vaskulitis, eritema anulare sentrifugum, psoriasisgutata, tumor subungual, paronikia kronik.1,5,7,14

Identifikasi keterlibatan kulit pada leukemiadilakukan melalui pemeriksaan histopatologi daribiopsi kulit. Penemuan histologi pada LK bervariasitergantung pada subtipe leukemia. Secara khasditemukan sedikit keterlibatan epidermis, dan terdapatinfiltrasi sel leukemia monomorf yang tersebar ke dalamdermis dan jaringan subkutan. Juga sering didapatkaninfiltrasi di antara ikatan kolagen dan perivaskular sertaperiadneksal di dermis. Sel-sel mungkin jugamenginfiltrasi dinding pembuluh darah, meng-hasilkan suatu leukemik vaskulitis. Sel-sel pada LMAadalah besar berbentuk oval, vesikular nukleus dansitoplasma basofilik.1

Tabel 1. Rekomendasi pewarnaan imunohistokimia untuk leukemia kutis1

Keturunan sel CD Marker Antigen

Sel T CD 45 (LCA) + kuatCD 45 RO biasanya + kuatCD 3 + tapi tersebar

Sel B CD 20: + kuat tapi tersebar pada normal sel B,+ lemah atau – pada sel B kecil yang abnormal,+ pada abnormal sel B besar

CD 43 biasanya negatifSel granulosit Lysozyme + kuat pada granulosit diferensiasi baik dan buruk.

Chloroacetate esterase + pada granulosit dengan diferensiasi baik.CD 68 biasanya negatif pada semua granulosit.

Sel monosit Lysozyme + kuat pada monosit dengan diferensiasi baik dan buruk.Chloroacetate esterase biasanya negatif.CD 68 + pada monosit dengan diferensiasi baik.

Interpretasi hasil pewarnaan imunohistokimia0 = reaksi negatif+ = reaksi + sampai 10% dari pada sel-sel neoplastik++ = reaksi + antara 10 – 50% sel-sel neoplastik+++ = reaksi + bila > 50% sel-sel neoplastik

194


Biopsi kulit dengan pewarnaan imunohistokimiamerupakan kunci untuk mendiagnosis aleukemikleukemia kutis. Untuk membedakan lesi kulit yangspesifik dari non spesifik dilakukan analisis imuno-fenotipik lesi kulit dengan marker khusus. (Tabel 1)1

Gambar 10.Gambar 10.Gambar 10.Gambar 10.Gambar 10. Hipertrofi gusi

Gambar 13. Blueberry muffin dan nodul besar leukemia kongenital

Gambar 11Gambar 11Gambar 11Gambar 11Gambar 11. Facies leoninaGambar 12Gambar 12Gambar 12Gambar 12Gambar 12. Kloroma

195


Spesimen biopsi kulit untuk pemeriksaan histo-patologi dan spesimen kulit yang segar untuk studisitokimia dapat menolong dalam menentukan tipeleukemia. Pemeriksaan sitokimia dan sitomorfologidari sumsum tulang dan apusan darah tepi juga harusdikerjakan, karena morfologi lebih jelas untukmembuat diagnosis definitif tipe leukemia.10,14,15

Kelainan kulit lain yang sering menimbulkanmanifestasi seperti lesi spesifik LK adalah acute febrileneutrophilic dermatosis, drug eruptions, drug-inducedginggival hyperplasia, eritema nodosum, sindromhipereosinofilik, limfositoma kutis, metastasiskeganasan pada kulit, neutrophilic eccrine hidradenitis,pioderma gangrenosum, sarkoidosis, urtikariavaskulitis, eksantem virus, non-hodgkin limfoma danpurpura.1

Infiltrasi sel leukemia ke kulit merupakanmanifestasi lokal dari penyakit sistemik yangmendasari, maka pengobatannya adalah kemoterapisistemik yang sesuai dengan subtipe leukemia.1,4 Pasiendengan aleukemik leukemia kutis atau sarkomagranulositik akan berkembang menjadi leukemia danharus diobati dengan kemoterapi sejak didiagnosis.Leukemia kutis pada LMA mungkin berhasil diobatidengan kemoterapi saja, tetapi bila ada lesi kulit yangresisten atau relaps dapat diobati dengan whole bodyelectron beam radiation diikuti dengan kemoterapireinduksi dan konsolidasi. Namun ternyata kemoterapisistemik yang adekuat hanya dapat menginduksi danmempertahankan remisi sumsum tulang namun tidakdapat mengontrol LK. Sebaliknya terapi radiasi dapatmengontrol lesi-lesi kulitnya tetapi tidak dapatmencegah relaps sumsum tulangnya, karena blas darikulit dapat menyebar kembali ke dalam sumsumtulang. Oleh sebab itu pengobatan pada LK harustermasuk pengobatan langsung pada kulit, sumsumtulang dan tempat ekstramedular lainnya.9 Keterlibatankulit menunjukkan prognosis buruk pada leukemia.Umumnya kulit paling sering terlibat pada akhirperjalanan penyakitnya.2 Penelitian Baer, dkk.melaporkan bahwa pasien LMA dengan LK, 40%mempunyai leukemia meningeal dan 90% mempunyaiketerlibatan ekstramedular lainnya.9

Penelitian Kaddu, dkk. menyatakan bahwadengan adanya LK pada LMA, perjalanan penyakitmenjadi agresif dan kelangsungan hidup menjadipendek yaitu antara 1–23 bulan dengan rata-rata 7,6bulan sejak timbulnya lesi spesifik, tanpa meng-

hiraukan macam pengobatan yang diberikan.6 Suatutinjauan kepustakaan dari tahun 1965–2001 (36tahun) melaporkan bahwa angka kelangsungan hiduprata-rata adalah 6% selama 2 tahun pada pasien LMAdengan LK dibandingkan dengan 30% pasien LMAtanpa LK.1 Penelitian menyatakan bahwa 52% pasientidak ada yang hidup dalam 3 bulan, 24% hidup 4–9 bulan dan 24% hidup lebih dari 10 bulan.2

Daftar Pustaka

1. Rencic A, Ramanarayanan J. Leukemia cutis. Diper-

baharui terakhir pada tanggal 29 Oktober 2003. Didapat

dari URL: http://www.emedicine.com/derm/topic924.

htm. Diakses pada tanggal 23 Januari 2004.

2. Shaikh BS, Frantz E, Lookingbill DP. Histologically

proven leukemia cutis carries a poor prognosis in acute

nonlymphocytic leukemia. Cutis 1987;39:57-60.

3. Callen JP. Vasculitis appears to be a regular feature of

leukemia cutis. Didapat dari URL: http://dermatology.

jwatch.org/cgi/content/full/2000/1211/6. Diakses pada

tanggal 16 Januari 2004.

4. Chang H, Shih LY, Kuo TT. Primary aleukemic my-

eloid leukemia cutis treated successful with combina-

tion chemotherapy: report of a case and review the lit-

erature. Didapat dari URL: http://www.ncbi.nlm.nih.

gov:80. Diakses pada tanggal 16 Januari 2004.

5. Burg G. Myelomonocytic leukemia. Dalam: Moschella

LS, Hurley HJ, penyunting. Dermatology. Edisi ke-3.

Philadelphia: WB Saunders company, 1992. h. 1841-2.

6. Kaddu S, Zenahlik P, Schmid CD, Kerl H, Cerroni L.

Specific cutaneous infiltrates in patients with myelog-

enous leukemia: a clinicopathologic study of 26 pa-

tients with assessment of diagnostic criteria. J Am Acad

Dermatol 1999;40:966-78.

7. Chao SC, Lee JYY, Tsao CJ. Leukemia cutis in acute

lymphocytic leukemia masquerading as viral exanthema.

The Journal of Dermatology 1999;26:216-9.

8. Yen A, Sanchez R, Oblender M, Raimer S. Leukemia

cutis: Darier’s sign in a neonate with acute lymphoblas-

tic leukemia. J Am Acad Dermatol 1996;34:375-8.

9. Baer MR, BarcosM, Farrel H, Raza A, Preisler H. Acute

myelogenous leukemia with leukemia cutis. Cancer

1989;63:2192-200.

10. Su WPD, Buechner SA, Li CY. Clinicopathologic cor-

relations in leukemia cutis. J Am Acad Dermatol

1984;11:121-8.

196


11. Zebisch A, Cerroni L, Beham-Schmid C, Sill H. Therapy

related leukemia cutis: case study of an aggressive disor-

der. Didapat dari URL: http://www.ncbi.nlm.nih.

gov:80. Diakses pada tanggal 16 Januari 2004.

12. Heskel NS, White CR, Fryberger S, Neerhout RC,

Spraker M, Hanifin JM. Aleukemic leukemia cutis: Ju-

venile chronic granulocytic leukemia presenting with

figurate cutaneous lesions. J Am Acad Dermatol

1983;9:423-7.

13. Chu AC. Monocytic leukemia. Dalam: Champion RH,

Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, penyunting.

Textbook of dermatology. Edisi ke-6. Oxford: Blackwell

Science Ltd, 1998. h. 2334.

14. Pierini AM & De Pierini RGD. Skin malignancies.

Dalam: Harper J, Oranje A, Prose N, penyunting. Text-

book of pediatric dermatology. Oxford: Blackwell Sci-

ence, 2000. h. 828-30.

15. Mackie RM. Cutaneous lymphomas and lymphocytic

infiltrates. Dalam: Champion RH, Burton JL, Burns

DA, Breathnach SM, penyunting. Textbook of derma-

tology. Edisi ke-6. Oxford: Blackwell Science, 1998.

h. 2397-8.

9. melissa 188-196 - Sari Pediatri

Documents