8 Lp Trepanasi

8/17/2019 8 Lp Trepanasi

1/20

LAPORAN PENDAHULUAN

TREPANASI

Oleh :

ISMAIL RASMIN

201510461011038

PELATIHAN INSTRUMENTATOR KO

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


2/20

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIAH MALANG

2016

LAPORAN PENDAHULUAN

TREPANASI

A! DEFINISI

Trepanasi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan

mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif.

Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat

tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan

perdarahan. Jadi post trpanasi adalah setelah dilakukannya operasi pembukaan

tulang tengkorak untuk, untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK,

mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan

G"#$"% 1! &%"'()#


3/20

Gambar 2 Craniotomy

*! RUANG LINGKUP

piduran hematoma terletak di luar duramater tetapi di dalam rongga

tengkorak dan cirinya berbentuk bikon!eks atau menyerupai lensa cembung.

"ering terletak di daerah temporal atau temporoparietal yang disebabkan oleh

robeknya arteri meningea media akibat retaknya tulang tengkorak. Gumpalandarah yang terjadi dapat berasal dari pembuluh arteri, namun pada sepertiga

kasus dapat terjadi akibat perdarahan !ena, karena tidak jarang #$ terjadi

akibat robeknya sinus !enosus terutama pada regio parieto%oksipital dan fora

posterior. &alaupun secara relatif perdarahan epidural jarang terjadi '(,)* dari

seluruh penderita trauma kepala dan + * dari penderita yang dalam keadaan

koma, namun harus dipertimbangkan karena memerlukan tindakan diagnostik

maupun operatif yang cepat.

-erdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini, prognosisnya

sangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada

jaringan otak tidak berlangsung lama. -ada pasien trauma, adanya trias klinis

yaitu penurunan kesadaran, pupil anisokor dengan refleks cahaya menurun dan

kontralateral hemiparesis merupakan tanda adanya penekanan brainstem oleh

herniasi uncal dimana sebagian besar disebabkan oleh adanya massa etra

aksial.


4/20

&! INDIKASI OPERASI

Indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebagai

berikut /

a. -enurunan kesadaran tiba%tiba di depan mata

b. 0danya tanda herniasi1lateralisasi

c. 0danya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana CT

"can Kepala tidak bisa dilakukan.

d. -engangkatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker.

e. engurangi tekanan intrakranial.

f. enge!akuasi bekuan darah .

g. engontrol bekuan darah,

h. -embenahan organ%organ intrakranial,

i. Tumor otak,

j. -erdarahan 'hemorrage,

k. Kelemahan dalam pembuluh darah 'cerebral aneurysmsl. -eradangan dalam otak

m. Trauma pada tengkorak.

E! M"'(+e,-",( Kl('(,

anifestasi klinik lokal 'akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik

dari otak /

a. -erubahan penglihatan, misalnya/ hemianopsia, nystagmus, diplopia,

kebutaan, tanda%tanda papil edema.b. -erubahan bicara, msalnya/ aphasiac. -erubahan sensorik, misalnya/ hilangnya sensasi nyeri, halusinasi

sensorik.d. -erubahan motorik, misalnya/ ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis.e. -erubahan bo3el atau bladder, misalnya/ inkontinensia, retensia urin, dan

konstipasi.f. -erubahan dalam pendengaran, misalnya / tinnitus, deafness.g. -erubahan dalam seksual

h. anifestasi klinik umum 'akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari C"4.


5/20

i. "akit kepala j. 5ausea atau muntah proyektil

k. -usingl. -erubahan mentalm. Kejang

F! DIAGNOSIS *ANDING

$ematom intracranial lainnya

G! PEMERIKSAAN PENUN.ANG

-rosedur diagnostik praoperasi dapat meliputi /

a. Tomografi komputer 'pemindaian CT

6ntuk menunjukkan lesi dan memperlihatkan derajat edema otak

sekitarnya, ukuran !entrikel, dan perubahan posisinya1pergeseran jaringan

otak, hemoragik.

Catatan / pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada

iskemia1infark mungkin tidak terdeteksi dalam 27%82 jam pasca trauma

b. -encitraan resonans magnetik '9I

"ama dengan skan CT, dengan tambahan keuntungan pemeriksaan lesi di

potongan lain.

c. lectroencephalogram 'G

6ntuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang

patologis

d. 0ngiografy "erebral

enunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak

akibat edema, perdarahan trauma

e. "inar%:

endeteksi adanya perubahan struktur tulang 'fraktur, pergeseran struktur

dari garis tengah 'karena perdarahan,edema, adanya fragmen tulang

f. ;rain 0uditory !oked 9espon ';09 / menentukan fungsi korteks dan

batang otak

g. -ositron mission Tomography '-T / menunjukkan perubahan akti!itas

metabolisme pada otak

h. 4ungsi lumbal, C"" / dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan

subarakhnoid


6/20

i. Gas #arah 0rtery 'G#0 / mengetahui adanya masalah !entilasi atau

oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK

j. Kimia1elektrolit darah / mengetahui ketidakseimbangan yang berperan

dalam meningkatkan TIK1perubahan mental

k. -emeriksaan toksikologi / mendeteksi obat yang mungkin bertanggung

ja3ab terhadap penurunan kesadaran

l. Kadar antikon!ulsan darah / dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat

terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

$. PENATALAKSANAAN

1/ PRAOPERASI

-ada penatalaksaan bedah intrakranial praoperasi pasien diterapi dengan

medikasi antikon!ulsan 'fenitoin untuk mengurangi resiko kejang pascaoperasi.

"ebelum pembedahan, steroid 'deksametason dapat diberikan untuk

mengurangai edema serebral. Cairan dapat dibatasi. 0gens hiperosmotik

'manitol dan diuretik 'furosemid dapat diberikan secara intra!ena segera

sebelum dan kadang selama pembedahan bila pasien cenderung menahan air,

yang terjadi pada indi!idu yang mengalami disfungsi intrakranial. Kateter urinarius menetap di pasang sebelum pasien diba3a ke ruang operasi untuk

mengalirkan kandung kemih selama pemberian diuretik dan untuk

memungkinkan haluaran urinarius dipantau. -asien dapat diberikan antibiotik bila

serebral sempat terkontaminasi atau dea


7/20

0setaminofen biasanya diberikan selama suhu di atas ?8,)(C dan untuk

nyeri. "ering kali pasien akan mengalami sakit kepala setelah kraniotomi,

biasanya sebagai akibat syaraf kulit kepala diregangkan dan diiritasi selama

pembedahan. Kodein, diberikan le3at parenteral, biasanya cukup untuk

menghilangkan sakit kepala. Medikasi antikonvulsan 'fenitoin, dea


8/20

Cuci lapangan operasi dengan sa!lon. Tujuan sa!lon/ desinfektan,

menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga pori%pori terbuka,

penetrasi betadine lebih baik. Keringkan dengan doek steril. -asang doek steril di

ba3ah kepala untuk membatasi kontak dengan meja operasi

3! M"%e%('

"etelah markering periksa kembali apakah lokasi hematomnya sudah

benar dengan melihat CT scan. "aat markering perhatikan/ garis rambut B untuk

kosmetik, sinus B untuk menghindari perdarahan, sutura B untuk mengetahui

lokasi, zygoma B sebagai batas basis cranii, jalannya 5 II 'kurang lebih A1?

depan antara tragus sampai dengan canthus lateralis orbita.

4! De,('+e,(

#esinfeksi lapangan operasi dengan betadine. "untikkan 0drenalin

A/2((.((( yang mengandung lidocain (,)*. Tutup lapangan operasi dengan

doek steril.

5! P%,e)% Oe%",(

a. Incisi lapis demi lapis sedalam galea 'setiap )cm mulai dari ujung.

b. -asang haak tajam 2 buah 'oleh asisten, tarik ke atas sekitar =( derajat.


9/20

c. ;uka flap secara tajam pada loose

connecti!e tissue. Kompres dengan

kasa basah. #i ba3ahnya diganjal

dengan kasa steril supaya

pembuluh darah tidak tertekuk

'bahaya nekrosis pada kulit

kepala. Klem pada pangkal flap

dan fiksasi pada doek.

d. ;uka pericranium dengan diatermi.

Kelupas secara hati%hati dengan rasparatorium pada daerah yang akan di

burrhole dan gergaji kemudian dan ra3at perdarahan.

e. -enentuan lokasi burrhole idealnya

pada setiap tepi hematom sesuai

gambar CT scan.

f. @akukan burrhole pertama dengan

mata bor tajam '$udsonDs ;race

kemudian dengan mata bor yang

melingkar 'Conical boor bila sudahmenembus tabula interna.

g. ;oorhole minimal pada 7 tempat sesuai dengan merkering.

h. -erdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone 3a. Tutup lubang

boorhole dengan kapas basah1 3etjes.

i. ;uka tulang dengan gigli. ;ebaskan dura dari cranium dengan

menggunakan sonde. asukan penuntun gigli pada lubang boorhole.

-asang gigli kemudian masukkan penuntun gigli sampai menembus

lubang boorhole di sebelahnya. @akukan pemotongan dengan gergaji dan

asisten memfiir kepala penderita.

j. -atahkan tulang kepala dengan flap ke atas menjauhi otak dengan cara

tulang dipegang dengan knabel tang dan bagian ba3ah dilindungi dengan

ele!ator kemudian miringkan posisi ele!ator pada saat mematahkan

tulang.


10/20

k. "etelah nampak hematom epidural, bersihkan tepi%tepi tulang dengan

spoeling dan suctioning sedikit demi sedikit. -edarahan dari tulang dapat

dihentikan dengan bone 3a.

l. Gantung dura 'hitch stitch dengan benang silk ?.( sedikitnya 7 buah.

m. !akuasi hematoma dengan spoeling dan suctioning secara gentle.

!aluasi dura, perdarahan dari dura dihentikan dengan diatermi. ;ila ada

perdarahan dari tepi ba3ah tulang yang merembes tambahkan hitch

stitch pada daerah tersebut kalau perlu tambahkan spongostan di ba3ah

tulang. ;ila perdarahan profus dari ba3ah tulang 'berasal dari arteri

tulang boleh di%knabel untuk mencari sumber perdarahan kecuali dicurigai

berasal dari sinus.

n. ;ila ada dura yang robek jahit dura dengan silk ?.( atau !icryl ?.( secara

simpul dengan jarak kurang dari )mm. -astikan sudah tidak ada lagi

perdarahan dengan spoeling berulang%ulang.

o. -ada ,)$)%"l he#"-#" setelah dilakukan kraniektomi langkah

salanjutnya adalah membuka duramater.

p. "ayatan pembukaan dura seyogianya berbentuk tapal kuda 'bentuk 6

berla3anan dengan sayatan kulit. #uramater dikait dengan pengait dura,kemudian bagian yang terangkat disayat dengan pisau sampai terlihat

lapisan mengkilat dari arakhnoid. ';ila sampai keluar cairan otak, berarti

arachnoid sudah turut tersayat. asukkan kapas berbuntut melalui

lubang sayatan ke ba3ah duramater di dalam ruang subdural, dan

sefanjutnya dengan kapas ini sebagai pelindung terhadap kemungkinan

trauma pada lapisan tersebut.

E. -erdarahan dihentikan dengan koagulasi atau pemakaian klip khusus.

Koagulasi yang dipakai dengan kekuatan lebih rendah dibandingkan

untuk pembuluh darah kulit atau subkutan.

r. 9eseksi jaringan otak didahului dengan koagulasi permukaan otak

dengan pembuluh%pembuluh darahnya baik arteri maupun !ena.

s. "emua pembuluh darah baik arteri maupun !ena berada di permukaan di

ruang subarahnoidal, sehingga bila ditutup maka pada jaringan otak

diba3ahnya tak ada darah lagi.

t. -erlengketan jaringan otak dilepaskan dengan koagulasi. Tepi bagian

otak yang direseksi harus dikoagulasi untuk menjamin jaringan otak


11/20

bebas dari perlengketan. 6ntuk membakar permukaan otak, idealnya

dipergunakan kauter bipolar. ;ila dipergunakan kauter monopolar, untuk

memegang jaringan otak gunakan pinset anatomis halus sebagai alat

bantu kauterisasi.

u. -engembalian tulang. -erlu dipertimbangkan dikembalikan1tidaknya

tulang dengan e!aluasi klinis pre operasi dan ketegangan dura. ;ila tidak

dikembalikan lapangan operasi dapat ditutup lapis demi lapis dengan cara

sebagai berikut/

a. Teugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk ?.(

menembus keluar kulit.b. -eriost dan fascia otot dijahit dengan !icryl 2.(.c. -asang drain subgaleal.d. Jahit galea dengan !icryl 2.(.e. Jahit kulit dengan silk ?.(.f. $ubungkan drain dengan !aum drain '9edon drain.g. Fperasi selesai.

!. ;ila tulang dikembalikan, buat lubang untuk fiksasi tulang, pertama pada

tulang yang tidak diangkat '?%7 buah. Tegel dura ditengah tulang yang

akan dikembalikan untuk menghindari dead space. ;uat lubang pada

tulang yang akan dikembalikan sesuai dengan lokasi yang akan di fiksasi'?%7 buah ditepi dan 2 lubang ditengah berdekatan untuk teugel dura.

@akukan fiksasi tulang dengan dengan silk 2.(, selanjutnya tutup lapis

demi lapis seperti diatas.

G! KOMPLIKASI PAS&A OPERASI

;eberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pascabedah

intrakranial atau kraniotomi adalah sebagai berikut /

a -eningkatan tekanan intrakranialb -erdarahan dan syok hipo!olemikc Ketidakseimbangan cairan dan elekrolitd Infeksie Kejang ';runner "uddarth, 2((2.f dema cerebral.g -erdarahan subdural, epidural, dan intracerebral.h $ypo!olemik syok.i $ydrocephalus. j Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit '"I0#$ atau #iabetes

Insipidus.

k Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.


12/20

l Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 8 – A7 hari setelah

operasi.

m ;ahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari

dindingn pembuluh darah !ena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke

paru%paru, hati dan otak. -encegahan tromboplebitis yaitu latihan

kaki post operasi, ambulatif

H! MORTALITAS

Tergantung beratnya cedera otak

I! PERA7ATAN PAS&A*EDAH

onitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya.

Jahitan dibuka pada hari ke )%8. Tindakan pemasangan fragmen tulang atau

kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah =%H minggu kemudian.

.! FOLLO79UP

CT scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik

dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.

KONSEP ASUHAN KEPERA7ATAN PADA PASIEN POST TREPANASI

A. -engkajian

P%(#"% S)%e

a. 0ir3ay% -eriksa jalan nafas dari sumbatan benda asing 'padat, cair setelah

dilakukan pembedahan akibat pemberian anestesi.% -otency jalan nafas, meletakan tangan di atas mulut atau hidung.

% 0uscultasi paru keadekuatan epansi paru, kesimetrisan.


13/20

b. ;reathing% Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama

jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,

frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne "tokes atau 0taia

breathing. 5apas berbunyi, stridor, ronkhi, 3hee


14/20

d. -emeriksaan neurologise. ;ila perdarahan hebat1luas dan mengenai batang otak akan terjadi

gangguan pada ner!us cranialis, maka dapat terjadi /• -erubahan status mental 'orientasi, ke3aspadaan, perhatian,

konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi1tingkah laku dan

memori.

• -erubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,

kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.

• -erubahan pupil 'respon terhadap cahaya, simetri, de!iasi pada mata.

• Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

• "ering timbul hiccup1cegukan oleh karena kompresi pada ner!us

!agus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.• Gangguan ner!us hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh

kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

Te%,(e% S)%ea. Kardio!askuler

Klien nampak lemah, kulit dan kunjungti!a pucat dan akral hangat.

Tekanan darah A2(18( mmhg, nadi A2(1menit, kapiler refill 2 detik.

-emeriksaan laboratorium/ $; +,+ gr*, $CT ?2 dan -@T 2?).b. ;rain

Klien dalam keadaan sadar, GC"/ 7%)%= 'total A), klien nampak lemah,

refleks dalam batas normal.c. ;lader

Klien terpasang doe3er chateter urine meliputi jumlah dan 3arna

2. #iagnosa Kepera3atan

a. Ganggguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka insisi.

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi.

c. 9esiko tinggi infeksi berhubungan dengan higiene luka yang

buruk.

d. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pendarahan.

e. Kekurangan !olume cairan berhubungan dengan perdarahan post

operasi.

f. -ola nafas inefektif berhubungan dengan efek anastesi.


15/20

g. ;ersihan jalan napas inefektif berhubungan dengan penumpukan

secret.

h. -erubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan efek anastesi.

i. -erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

mual muntah.

Post Operasi

1. Nyeri berhubungan dengan prosedur bedah

2. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan trauma intracranial

3. Keterlambatan tumbang berhubungan dengan efek dari kecatatan fisik

. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

!. "emas berhubungan dengan ancaman kematian


16/20

I. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Interensi Keperawatan Rasional

Post Operasi

1 Nyeri berhubungan dengan

prosedur bedah

NO" # $ingkat Nyeri$u%uan # Pasien tidak

mengalami nyeri& antara lain

penurunan nyeri pada

tingkat yang dapat diterima

Kriteria hasil #a. $idak menun%ukkan

tanda'tanda nyeri

b. Nyeri menurun sampai

tingkat yang dapat

diterima

N(" # )ene%emen Nyeri(nter*ensi #

1. +erikan pereda nyeri

dengan manipulasi

lingkungan ,misal

ruangan tenang& batasi

pengun%ung-.

2. +erikan analgesia sesuai

ketentuan3. "egah adanya gerakan

yang menge%utkan

seperti membentur

tempat tidur

. "egah peningkatan $(K

1. )engurangi stressor

yang dapat

memperparah nyeri2. )engurangi nyeri

3. )eminimalkan nyeri

. )engurangi rasa nyeri

yang dirasakan pasien

2 Resiko tinggi cedera

berhubungan dengan trauma

intrakranial

NO" # Pengendalian Resiko

$u%uan # Pasien mengalami

stress minimal pada sisi

operasi

Kriteria hasil #

a. tress minimal pada sisi

operasi

b. Pasien tetap pada posisi

N(" # Positioning

1. Konsul dengan ahli

bedah mengenai

pemberian posisi&

1. )enerikan posisi yang

tepat sehingga

mengurangi risiko

cedera


17/20

yang diinginkan termasuk dera%at fleksi

leher.

2. Posisikan pasien datar

dan mirirng& bukan

terlentang atau tinggikan

kepala

3. +alikkan pasien denganhati'hati

. /indari posisi

trendelenburg

2. )engurangi

peningkatan $(K

3. )encegah ter%adinya

cedera

. )encegah peningkatan

$(K

3 Keterlambatan tumbang

berhubungan dengan efek dari

kecatatan fisik

NO" # Physical 0ging

tatus

$u%uan # Pasien mengalami

pertumbuhan dan

perkembangan yang normal

sesuai usianya.

Kriteria hasil #

a. Rata'rata berat badan

b. "ardiat out put

c. lastisitas kulit

d. Kekuatan otot

N(" # e*elopmental

nhancement

1. +ina hubungan saling

percaya dengan anak

2. emonstrasikan akti*itas

yang meningkatkan

perkembangan anak

sesuai dengan umurnya

,contoh bermain icik'

icik-

3. +antu anak bela%ar


18/20

ketrampilan

. +ina kesempatan untuk

mendukung latihan

akti*itas motorik*erbal

pasien

!. +erikan reinforcement

positif Resiko infeksi berhubungan

dengan luka post operasi

NO" # Pengenalian Resiko

$u%uan # Pasien tidak

mengalami infeksi atau

tidak terdapat tanda'tanda

infeksi pada pasien.

Kriteria hasil #

$idak menun%ukkan tanda'

tanda infeksi

N(" # Pengendalian (nfeksi

1. Pantau tanda ge%ala

infeksi

2. Ra4at luka operasi

dengan teknik steril

3. )emelihara teknik

isolasi& batasi %umlah

pengun%ung. 5anti peralatan

pera4atan pasien sesuai

dengan protap

1. )encegah ter%adinya

infeksi

2. )encegah in*asi

mikroorganisme

3. )encegah inos

. )encegah inos

! "emas berhubungan dengan

ancaman kematian

NO" # Kontrol "emas

$u%uan # etelah dilakukan

tindakan kepera4atan

diharapkan kecemasan

Kriteria hasil #

a. )onitor intensitas

kecemasan b. Rencanakan strategi

N(" # nhancement "oping

1. ediakan informasi yang

sesungguhnya meliputi

diagnosis& treatment dan

1. )emberikan informasi

selama pera4atan yang

didapatkan pasien2. )emberikan rasa


19/20

hilang atau berkurang. koping untuk

mengurangi stress

c. 5unakan teknik relaksasi

untuk mengurangi

kecemasan

d. Kondisikan lingkungan

nyaman

prognosis

2. $etap dampingi kien

untuk men%aga

keselamatan pasien dan

mengurangi

3. (nstruksikan pasien

untuk melakukan ternik relaksasi

. +antu pasien

mengidentifikasi situasi

yang menimbulkan

ansietas.

nyaman

3. )emberikan rasa

nyaman pada pasien

. )engurangi ansietas


20/20

DA!TAR P"STAKA

+arbara ". 6ong. 1778. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan).

0lih bahasa # 9ayasan (katan alumsi Pendidikan Kepera4atan Pa%a%aran +andung.

"etakan (.

"arpenito& 6.:. 2;;3. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. :akarta# 5".

oengoes .)arilyn. 2;;2. Rencana Asuhan Keperawatan. :akarta# 5"

orland. 177er& u>anne ". 2;;2. Buku A#ar Keperawatan Medikal'Bedah edisi olume .

:akarta# 5".

yl*ia 0. Price. 2;;8. Pato*osiologi Konsep Pen%akit . :akarta# 5"

:oane. 2;;. +ursing $nterention ,lassi*ication. )osby # ?0

:oane. 2;;. +ursing -utcomes ,lassi*ication. )osby # ?0)ans%oer& 0rif. 2;;1. Kapita Selekta Kedokteran. :akarta # )edia 0esculapius

Price&.0. @ =ilson& 6.). 2;;!. Pato*isiologi Konsep Klinis Proses'Proses Pen%akit .

:akarta # 5"

8 Lp Trepanasi

Documents