STATUS PENDERITA I. ANAMNESIS I. Identitas Pasien Nama : Tn. T Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Buruh Bangunan Agama : Islam Alamat : Mojosongo, Jebres, Surakarta Tanggal Masuk : 29 September 2011 Tanggal Periksa : 6 Oktober 2011 No RM : 01.08.82.88 II. Keluhan Utama Sesak nafas III. Riwayat Penyakit Sekarang Penderita datang dengan keluhan sesak nafas yang telah diderita sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas dirasa memberat terutama setelah beraktivitas, akan sedikit berkurang bila pasien beristirahat. dan pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien tidur lebih nyaman dengan 3 bantal. Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan, dan jika keluar dahak berwarna kuning, demam sumer-sumer, nggreges, penurunan berat badan drastis, nafsu makan menurun, keringat malam (+), nyeri dada (+) saat batuk. BAK dan BAB tidak ada kelainan. Dalam 1 bulan ini, sesak dirasakan oleh pasien sudah 3x kumat. Namun, sekarang sesak nafas penderita mulai berkurang, penderita sudah bisa bicara perkalimat, tidak seperti pada awal masuk, yang terengah- engah ketika berbicara. Batuk juga sudah berkurang. Sebelumnya, pasien rajin kontrol di BPKPM. Satu bulan ini pasien diberi obat kapsul dan diuap bila sesak. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Agama : Islam
Alamat : Mojosongo, Jebres, Surakarta
Tanggal Masuk : 29 September 2011
Tanggal Periksa : 6 Oktober 2011
No RM : 01.08.82.88
II. Keluhan Utama
Sesak nafas
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita datang dengan keluhan sesak nafas yang telah diderita
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas dirasa memberat
terutama setelah beraktivitas, akan sedikit berkurang bila pasien
beristirahat. dan pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak.
Pasien tidur lebih nyaman dengan 3 bantal. Sesak nafas diikuti dengan
keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan, dan jika keluar dahak
berwarna kuning, demam sumer-sumer, nggreges, penurunan berat badan
drastis, nafsu makan menurun, keringat malam (+), nyeri dada (+) saat
batuk. BAK dan BAB tidak ada kelainan.
Dalam 1 bulan ini, sesak dirasakan oleh pasien sudah 3x kumat.
Namun, sekarang sesak nafas penderita mulai berkurang, penderita sudah
bisa bicara perkalimat, tidak seperti pada awal masuk, yang terengah-
engah ketika berbicara. Batuk juga sudah berkurang. Sebelumnya, pasien
rajin kontrol di BPKPM. Satu bulan ini pasien diberi obat kapsul dan
diuap bila sesak.
1
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat minum OAT : disangkal
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Jantung : disangkal
VI. Keadaan Sosial Ekonomi
Penderita adalah suami dari 1 istri dan ayah dari 3 anak, bekerja sebagai
buruh bangunan dan menjadi tulang punggung keluarga. Pasien berobat
dengan menggunakan Jamkesmas.
VII. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Pasien makan 3 kali sehari, sebanyak ½ porsi, dengan nasi, lauk
pauk (tahu, tempe, telur,ikan) dan sayur. Pasien jarang makan buah dan
minum susu. Pasien minum air putih sebanyak 5-7 gelas belimbing pehari.
Riwayat olah raga : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : sakit sedang, compos mentis, gizi cukup
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
2
Suhu : 36,7° C
C. Kepala : mesochepal, simetris.
D. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
E. Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (-), secret (-).
Ankle Fleksor M. Tibialis 5 5Ekstensor M. Soleus 5 5
Q. Indeks ADL Barthel
No. Aktivitas Skor1. Makan 102. Mandi 53. Berhias diri 54. Berpakaian 55. Kontrol BAB 106. Kontrol BAK 107. Pergi ke WC 108. Transfer 59. Berjalan 510. Naik turun tangga 5
Total 70
Status Ambulansi : Moderate dependent
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah (5 Oktober 2011)
Hb : 13 g/dL
Hct : 37 %
RBC : 3,92. 106 / ul
WBC : 13. 103 /ul
PLT : 330. 103 /ul
GDS : 155 mg/Dl
Protein Total : 5,60 g/dl
Albumin : 3,1 g/dl
Kreatinin : 0,7 mg/dl
8
Ureum : 49 mg/dl
Natrium : 136 mmol/L
Kalium : 3,5 mmol/L
Calsium ion : 0,96 mmol/L
B. Analisis Gas Darah (5 Oktober 2011)
pH : 7,47
pCO2 : 36 mmHg
pO2 : 75 mmHg
Hct : 29,8 %
cHCO3 : 25,8 mmol/L
BE : 1,9 mmol/L
Kesimpulan : gagal napas tipe II
C. Foto Rontgen Thorax PA (3 Oktober 2011)
Kesan:
1. Fibro-infiltrat kedua lapang paru
2. TB lesi luas dengan pleural reaction bilateral
D. Laboratorium Mikrobiologi (1 Oktober 2011)
Bahan : sputum
Hasil Pemeriksaan : Tidak ditemukan Gram (+) coccus dan Gram (-)
batang, dan tidak ditemukan BTA
IV. ASSESSMENT
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) eksaserbasi akut
V. DAFTAR MASALAH
A. Problem Medis : Sesak nafas
B. Problem rehabilitasi Medik
A. Speech Terapi : (-)
9
B. Okupasi Terapi : keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari
karena sesak nafas dan batuk
C. Sosiomedik : terkadang membutuhkan bantuan untuk melakukan
kegiatan sehari-hari
D. Ortesa-protesa : (-)
E. Psikologi : beban pikiran karena keterbatasan melakukan
aktivitas sehari-hari
F. Fisioterapi : sesak napas, retensi sputum
VI. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Paru
1. O2 2L/mnt
2. Nebu B:A = 0,8:0,2/8 jam
3. Inj. RL 1 amp aminophilin 16 tpm
4. inj Ceftriaxon 2gr/24 jam
5. inj dexametason 1 ampul/8jam
6. OBH syr 3 X C1
A. Terapi Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
Chest physical therapy:
a. breathing control
b. deep breathing
c. latihan batuk
d. chest expansion exercise
e. postural drainage
2. Speech Terapi : (-)
3. Okupasi Terapi : latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
4. Sosiomedik : memberi edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai penyakit pasien
5. Ortesa-protesa : (-)
10
6. Psikologi : Psikoterapi suportif , mengurangi
kecemasan
pasien
VII. Impairment, Disabilitas, dan Handicap
A. Impairment : PPOK eksaserbasi akut
B. Disabilitas : Sesak nafas dan batuk
C. Handicap : Keterbatasan aktivitas sehari- hari karena mudah sesak
VIII. Planning
A. Planning Diagnostik : spirometri (bila stabil)
B. Planning Terapi : tidak ada
C. Planning Edukasi :
- Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi- Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan
- Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi
D. Planning Monitoring : Evaluasi hasil terapi.
IX. Goal
A. Perbaikan keadaan umum, sehingga mempersingkat lama perawatan
B. Minimalisasi impairment, disabilitas, dan handicap pada pasien
C. Mencegah komplikasi yang lebih buruk yang dapat memperburuk keadaan
penderita (seperti gagal nafas, infeksi berulang, CPC)
D. Mengatasi masalah psikologis yang timbul akibat penyakit yang diderita
pasien
X. PROGNOSIS
Ad vitam : baik
Ad sanam : dubia et malam
11
Ad fungsionam : dubia et bonam
TINJAUAN PUSTAKA
I. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
12
A. Definisi
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru
kronik yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang
bersifat progresif yang bersifat non reversibel atau reversibel parsial
(Alsaggaf dkk, 2004).
B. Epidemiologi
Insidensi pada pria > wanita. Namun akhir-akhir ini insiden pada
wanita meningkat dengan semakin bertambahnya jumlah perokok wanita
(Aditama, 2005).
C. Faktor Risiko
Meliputi faktor-faktor host dan paparan lingkungan dan penyakit
biasanya muncul dari interaksi antara kedua faktor tersebut.
Faktor host:
1. Genetik : defisiensi alfa 1 antitripsin. Suatu kelainan herediter yang
jarang ditemukan.
2. Hiperaktivitas bronkus : Asma dan hiperaktivitas bronkus saluran
napas merupakan faktor resiko yang memberi andil timbulnya PPOK.
Faktor lingkungan:
1. Asap tembakau
2. occupational dust anf chemical
3. Polusi udara
4. Infeksi (Alsaggaf dkk, 2004).
D. Patofisiologi
Karakteristik PPOK adalah keradangan kronis mulai dari saluran
napas, parenkim paru sampai struktur vaskukler pulmonal. Diberbagai
13
bagian paru dijumpai peningkatan akrofag, limfosit T (terutama CD8) dan
neutrofil. Sel-sel radang yang teraktivasi akan mengeluarkan berbagai
mediator seperti Leukotrien B4, IL8, TNF yang mapu merusak struktur paru
dan atau mempertahankan inflamasi neutrofilik. Disamping inflamasi ada
2 proses lain yang juga penting yaitu imbalance proteinase dan anti
proteinase di paru dan stres oksidatif (Alsaggaf dkk, 2004).
Perubahan patologis yang khas dari PPOK dijumpai disaluran
napas besar (central airway), saluran napas kecil (periperal airway),
parenkim paru dan vaskuler pulmonal. Pada saluran napas besar dijumpai
infiltrasi sel-sel radang pada permukaan epitel. Kelenjar-kelenjar yang
mensekresi mukus membesar dan jumlah sel goblet meningkat. Kelainan
ini menyebabkan hipersekresi bronkus. Pada saluran napas kecil terjadi
inflamasi kronis yang menyebabkan berulangnya siklus injury dan repair
dinding saluran napas. Proses repair ini akan menghasilkan structural
remodeling dari dinding saluran napas dengan peningkatan kandungan
kolagen dan pembentukan jaringan ikat yang menyebabkan penyempitan
lumen dan obstruksi kronis saluran pernapasan. Pada parenkim paru terjadi
destruksi yang khas terjadi pada emfisema sentrilobuler. Kelainan ini lebih
sering dibagian atas pada kasus ringan namun bila lanjut bisa terjadi
diseluruh lapangan paru dan juga terjadi destruksi pulmonary capilary bed.
Perubahan vaskular pulmonal ditandai oleh penebalan dinding pembuluh
darah yang dimulai sejak awal perjalanan ilmiah PPOK. Perubahan
struktur yang pertama kali terjadi adalah penebalan intima diikuti
peningkatan otot polos dan infiltrasi dinding pembuluh darah oleh sel-sel
radang. Jika penyakit bertambah lanjut jumlah otot polos, proteoglikan dan
kolagen bertambah sehingga dinding pembuluh darah bertambah tebal
(Alsaggaf dkk, 2004).
Pada bronkitis kronis maupun emfisema terjadi penyempitan
saluran napas. Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi dan
menimbulkan sesak. Pada bronkitis kronik, saluran pernapasan yang
berdiameter kecil (< 2mm) menjadi lebih sempit dan berkelok-kelok.
14
Penyempitan ini terjadi karena metaplasi sel goblet. Saluran napas besar
juga menyempit karena hipertrofi dan hiperplasi kelenjar mukus. Pada
emfisema paru, penyempitan saluran napas disebabkan oleh berkurangnya
elastisitas paru-paru (Sat Sharma, 2006).
E. Gejala klinis PPOK
Pasien biasanya mengeluhkan 2 keluhan utama yaitu sesak napas
dan batuk. Adapun gejala yang terlihat seperti :
1. Sesak Napas
Timbul progresif secara gradual dalam beberapa tahun. Mula-mula
ringan lebih lanjut akan mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak napas
bertambah berat mendadak menandakan adanya eksaserbasi.
2. Batuk Kronis
Batuk kronis biasanya berdahak kadang episodik dan memberat waktu
pagi hari. Dahak biasanya mukoid tetapi bertambah purulen bila
eksaserbasi.
3. Sesak napas (wheezing)
Riwayat wheezing tidak jarang ditemukan pada PPOK dan ini
menunjukan komponen reversibel penyakitnya.Bronkospasme bukan
satun-satunya penyebab wheezing. Wheezing pada PPOK terjadi saat
pengerahan tenaga (exertion) mungkin karena udara lewat saluran
napas yang sempit oleh radang atau sikatrik.
4. Batuk Darah
Bisa dijumpai terutama waktu eksaserbasi. Asal darah diduga dari
saluran napas yang radang dan khasnya “blood streaked purulen
sputum”.
5. Anoreksia dan berat badan menurun
Penurunan berat badan merupakan tanda progresif jelek (Alsaggaf dkk,
2004) .
15
F. Diagnosis
Diagnosis dibuat berdasarkan :
1. Gambaran klinis
a. Anamnesis : riwayat penyakit yang ditandai dengan gejala-
gejala diatas.
b. Faktor-faktor resiko
1) Pemeriksaan Fisik :
• pasien biasanya tampak kurus dengan Barrel shaped chest
• fremitus taktil dada berkurang atau tidak ada
• perkusi dada hipersonor, batas peru hati lebih rendah
• suara napas berkurang, ekspirasi memanjang, suara
tambahan (ronkhi atau wheezing)
2) Pemeriksaan penunjang :
a) Pemeriksaan radiologi
• Pada bronkitis kronis, foto thoraks memperlihatkan
tubular shadow berupa bayangan garis-garis yang
paralel keluar dari hilus menuju apeks paru dan corakan
paru yang bertambah.
• Pada emfisema, foto thoraks menunjukkan adanya
hiperinflasi dengan gambaran diafragma yang rendah
dan datar, penciutan pembuluh darah pulmonal, dan
penambahan cortakan ke distal.
b) Pemeriksaan fungsi paru (spirometri)
c) Pemeriksaan gas darah
NormalNormal HyperinflationHyperinflation
16
d) Pemeriksaan EKG
e) Pemeriksaan Laboratorium darah (gambaran leukositosis)
PPOK harus dipertimbangkan pada penderita dengan keluhan
batuk dengan dahak atau sesak napas dan atau riwayat terpapar faktor
resiko. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan obyektif adanya
hambatan aliran udara (dengan spirometri) (Alsaggaf dkk, 2004).
G. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan penderita PPOK adalah untuk mengurangi
gejala, mencegah eksaserbasi, memperbaiki dan mencegah penurunan faal
paru, dan meningkatkan kualitas hidup. Adapun modalitas terapi yang
digunakan terdiri dari unsur edukasi, obat-obatan, oksigen, ventilasi
mekanik, nutrisi dan rehabilitasi.
1. Pencegahan: mencegah kebiasaan merokok, infeksi, dan polusi udara.
2. Terapi eksaserbasi akut dengan:
a. antibiotik
b. terapi oksigen
c. chest fisioterapi
d. bronkodilator
3. Terapi jangka panjang dengan:
a. antibiotik
b. bronkodilator
c. latihan fisik untuk meningkatkan toleransi fisik
d. mukolitik dan ekspektoran
e. terapi oksigen jangka panjang bagi pasien yang mengalami gagal
napas tipe II dengan PaO2 < 7,3 kPa (55 mmHg) (Alsaggaf dkk,
2004)
f. Rehabilitasi:
1) chest fisioterapi
a) Pernapasan Diafragma, tenik ini melibatkan pelatihan
pasien tersebut untuk menggunakan diafragmanya saat
17
merelaksasi otot abdominalnya selama inspirasi. Pasien
tersebut dapat merasakan naiknya abdomen, sementara
dinding toraksnya masih diam.
b) Pursed Lip Breathing (pernapasan bibir yang
disokong), bibir pasien disokong saat ekspirasi untuk
mencegah terjebaknya udara akibat kolapsnya jalan udara
yang kecil.
c) Drainase Postural, Penggunaan posisi yang terbantu oleh
gravitasi dapat memperbaiki mobilitas sekret.
d) Perkusi Manual, perkusi atau vibrasi dinding toraks dapat
membantu mobilisasi sekret.
e) Batuk Terkendali, Pasien duduk bersandar kedepan dan
mulai batuk yang disengaja pada waktu yang tepat dengan
kekuatan yang cukup untuk mobilisasi mukus tanpa
memyebabkan kolapsnya jalan napas.
f) Batuk yang dibantu, tekanan diberikan pada abdomen
selama ekshalasi.
2) Psikoterapi
Memberikan motivasi untuk mengatasi beban pikiran
karena keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari.
3) Rehabilitasi pekerjaan (Okupasi Terapi)
a) Nilai dan berikan program latihan untuk jangkauan gerak
dan penguatan ekstremitas superior.
b) Anjurkan perlengkapan adaptif untuk meningkatkan
kemandirian dan meminimalkan penggunaan energi.
c) Evaluasi lingkungan rumah dan kerja.
d) Berikan saran-saran untuk meningkatkan kemandirian dan
peningkatan energi (Garisson, 2001).
II. CHEST PHYSIOTHERAPY
18
Mukus merupakan suatu lapisan protektif yang melapisi bagian dalam
paru dan jalan napas yang menangkap debu dan kotoran yang terdapat pada
udara yang kita hirup dan mencegah iritasi pada paru. Ketika terdapat infeksi
dan iritasi, maka tubuh akan memproduksi mukus yang kental untuk
membantu paru-paru melepaskan diri dari infeksi. Bila mukus yang kental ini
menyumbat jalan napas, maka akan terjadi kesulitan bernapas. Sehingga untuk
membantu membuang ekstra mukus ini dilakukanlah Chest Physiotherapy.
Chest Physiotherapy terdiri dari Postural Drainage, perkusi dada, dan
vibrasi dada. Biasanya ketiga metode ini digunakan pada posisi drainase paru
yang berbeda diikuti dengan latihan napas dalam dan batuk.
A. Postural Drainage
Penumpukan sekresi saluran napas bila dibiarkan akan
menimbulkan akibat yang serius. Dapat timbul serangan batuk spasmodik
akibat iritasi lokal, obstruksi bronkus, atelektasis, infeksi paru, dan
gangguan ventilasi perfusi.
Postural Drainage merupakan pemberian posisi terapeutik pada
pasien yang memungkinkan sekresi paru mengalir berdasarkan gravitasi ke
dalam bronkus mayor dan trakea dimana selanjutnya dapat dibatukkan.
Indikasi:
• Kondisi yang berkaitan dengan paru-paru: bronkitis, fibrosis kistik,
pneumonia, asma, abses paru, penyakit paru-paru obstruktif.