ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN SECRETORA DEL HÍGADO SECRETORA DEL HÍGADO FISIOPATOLOGÍA OBSTETRICIA Dra. Emilia Sanhueza R. PROGRAMA DE FISIOPATOLOGÍA UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN SECRETORA DEL HÍGADOSECRETORA DEL HÍGADO
FISIOPATOLOGÍAOBSTETRICIA
Dra. Emilia Sanhueza R.PROGRAMA DE FISIOPATOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
SÍNDROME COLESTÁSICO
SÍNDROME ICTÉRICO
Lobulillo hepáticoLobulillo hepático
Acino hepático:Acino hepático:
Lobulillo hepático:
Zonas del Acino HepáticoZonas del Acino Hepático
VC
EP
Trauner, M. et al. N Engl J Med 1998;339:1217-1227
FORMACIÓN DE BILISFORMACIÓN DE BILIS
CANALICULAR(Dependiente e Independiente de SB)
COLANGIOLAR(Independiente de SB)
Trauner, M. et al. N Engl J Med 1998;339:1217-1227
CANALÍCULO BILIARCANALÍCULO BILIAR
DISTRIBUCIÓN (%) SOLUTOS EN LA BILISDISTRIBUCIÓN (%) SOLUTOS EN LA BILIS
COLESTASIACOLESTASIA
Definición: Insuficiencia secretora del hígado,que se expresa como una disminución del flujo biliar y de la secreción de los solutos biliares (aniones orgánicos: bilirrubina y/o ácidos biliares).
FISIOPATOLOGÍA DE LA COLESTASIAFISIOPATOLOGÍA DE LA COLESTASIA
Principales mecanismos fisiopatológicos:
Alteración en los procesos de transporte en la membrana del hepatocito.
Cualquier obstrucción de la vía biliar ya sea intra o extrahepática.
COLESTASIA HEPATOCELULARCOLESTASIA HEPATOCELULAR
1
43
2
Alteración en la captación de solutos
Alteración en el transporte intracelular
Alteración en la secreción
Alteración en el transporte canalicular
1
2
3
4
Mecanismos:
COLESTASIA HEPATOCELULARCOLESTASIA HEPATOCELULAR
Trauner, M. et al. N Engl J Med 1998;339:1217-1227
CANALÍCULO BILIARCANALÍCULO BILIAR
COLESTASIA HEPATOCELULARCOLESTASIA HEPATOCELULAR
SÍNDROME COLESTÁSICOSÍNDROME COLESTÁSICO
PRURITO AUMENTO DE SALES BILIARES
EN EL PLASMA COLURIA PUEDE O NO ACOMPAÑARSE DE
UN AUMENTO DE BILIRRUBINA
Características:
SD. COLESTÁSICO: OBSTRUCTIVOSD. COLESTÁSICO: OBSTRUCTIVO
CAUSAS DE COLESTASIACAUSAS DE COLESTASIA
COLESTASIA INTRAHEPATICA COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO (CIE)DEL EMBARAZO (CIE)
Patología gestacional caracterizada por prurito cutáneo y alteraciones bioquímicas propias del Sd Colestásico.
No presenta manifestaciones clínicas ni bioquímicas de daño hepatocelular grave; ni signos histológicos de necrosis o de inflamación.
INCIDENCIA DE CIE n/10.000 emb.INCIDENCIA DE CIE n/10.000 emb.
Características de CIECaracterísticas de CIE
Síntomas: prurito 70% y prurito más ictericia 30%.
Frecuente en Suecia y Chile (14%). Más frecuente en mujeres que tienen un alto
grado de mezcla étnica araucana (24%).
Mayor asociación con embarazos gemelares, hipertensión, anemia, infección urinaria, rotura prematura de membranas.
Características de CIE Características de CIE
Se presenta en la segunda mitad del embarazo, de preferencia en el 3º trimestre.
Desaparece espontáneamente después del parto.
Tiende a repetirse en los embarazos siguientes.
En ausencia de embarazo no hay manifestaciones de enfermedad hepática.
Características de CIE Características de CIE
Se presenta en la segunda mitad del embarazo, de preferencia en el 3º trimestre.
Desaparece espontáneamente después del parto.
Tiende a repetirse en los embarazos siguientes.
En ausencia de embarazo no hay manifestaciones de enfermedad hepática.
FISIOPATOLOGÍA DE LA CIEFISIOPATOLOGÍA DE LA CIE
?GENÉTICO
ESTRÓGENOS
AMBIENTAL
geográficoaceites comestibles
estacional
FISIOPATOLOGÍA DE LA CIEFISIOPATOLOGÍA DE LA CIE
CLINICACLINICA
PRURITO– Palmo plantar o generalizado,
intermitente, nocturno, leve a invalidante
ICTERICIA-COLURIA AUSENCIA LESIONES CUTANEAS
PRIMARIAS SIGNOS DE GRATAJE
Riesgo Materno– Ninguno– Molestia propia del prurito
Riesgo Fetal– Prematurez– Meconio– Muerte fetal
RIESGOSRIESGOS
PLACENTA Y CIEPLACENTA Y CIE
Reducción del espacio intervelloso Hiperplasia Sinciciotrofoblástica Hiperplasia Citotrofoblástica Dilatación del Retículo Endoplasmico
Granular Ausencia de glucógeno
COSTOYA A., Y COLS. PLACENTA 1980: 1:361
NO HAY RELACION ENTRE LOS
NIVELES DE ACIDOS BILIARES
MATERNOS Y UN MAL
RESULTADO PERINATAL
LAATIKAINEN T., TULENHEIMO A., INT. J. GYNAECOL. OBSTET. 1984: 22:91-4
LITIASIS DE LA VÍA BILIARLITIASIS DE LA VÍA BILIAR
•Problema de salud frecuente
•En Chile afecta al 40 - 50 % de las mujeres y al 15-25% de los hombres.
•Mayor incidencia en etnias indígenas
Definición:
Formaciones sólidas, firmes, radioopacas, que se originan por precipitación de algunos de los solutos presentes normalmente en la bilis.
TIPOS DE CÁLCULOSTIPOS DE CÁLCULOS
1.- COLESTEROL : 80 - 85 %
2.- PIGMENTARIOS: 20-15%
PIGMENTOS NEGROS: Pigmentos de bilirrubina
PIGMENTOS PARDOS: Bilirrubinato de Calcio
FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROLFORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL
1.- BILIS SUPERSATURADA
2.- FACTORES DE NUCLEACION DEL COLESTEROL
3.- ALTERACIONES DE LA FUNCION VESICULAR
4.-ALTERACION DE LA CIRCULACION E-H y ABSORCION DE S.B.
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Edad >40 años Sexo Femenino (doble
riesgo) Variantes Genéticas o
Etnicas Pérdida de SB (menor
absorción) Dieta rica en grasas y
pobre en fibras Fármacos hipolipemiantes
(clofibrato)
Obesidad Dismotilidad vesicular Embarazo (riesgo
aumenta con nº de embarazos)
Ayuno prolongado Hiperlipemia Nutrición parenteral
total Diabetes mellitus Fibrosis quística
Prevalencia de Litiasis Biliar según género y edadPrevalencia de Litiasis Biliar según género y edad
IMC y riesgo de desarrollar cálculos de colesterol IMC y riesgo de desarrollar cálculos de colesterol
IctericiaIctericia
SINDROME SINDROME ICTERICICTERICOO
Ictericia:Coloración amarilla de piel y mucosas, provocada por acumulación de una cantidad anormal de bilirrubina, el pigmento principal de la bilis
Es un signo clínico, no una patología por si sola.
METABOLISMO DE LA METABOLISMO DE LA BIBILIRRUBINALIRRUBINA
METABOLISMO DE LA METABOLISMO DE LA BIBILIRRUBINALIRRUBINA
Bilirrubinemia normal: 0,6 – 1,2 mg/dl (< 17 mmol)
La Ictericia se hace evidente sobre 2 mg/dl
a) B. no conjugada - catabolismo de hemoglobina (indirecta) - no hidrosoluble
- unida a albúmina
b) B. conjugada - con ácido glucorónico (directa) - hidrosoluble
- circula libre o unida a albúmina
Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica (I)(I)
I.- Con Predominio de la bilirrubina no conjugada
1. Sobreproducción de la bilirrubina, sobrepasando la capacidad de conjugación:
• Hemólisis: congénita o adquirida; aguda o crónica; hemoglobinopatías, reabsorción de hematomas gigantes
• Eritropoyesis defectuosa: anemia perniciosa; talasemias
• Deficiencia en la captación hepática de bilirrubina y/o en su transporte intracelular (por ej. déficit de ligandina)
2.- Deficiencia de la actividad de la glucuronil- transferasa:
• Ictericia fisiológica del recién nacido
• Síndrome de Criggler-Najjar tipo I (déficit
absoluto) y II (défict parcial), en recién nacidos
y lactantes menores
• Sindrome de Gilbert.
Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica (II)Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica (II)
II.- Con predominio de la Bilirrubina conjugada1.- Falla selectiva de la excreción de bilirrubina
conjugada al canalículo biliar
• Síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor
2.- Fallas múltiples en la secreción de la bilis canalicular
• Daño hepatocelular por tóxicos o agentes infecciosos
• Sindromes colestásicos: CIE, hormonas sexuales
femeninas, drogas, etc.
3.- Obstrucción que impide o dificulta el flujo biliar
Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica (III)Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica (III)
Ictericia y coluriaIctericia y coluria
ICTERICIAICTERICIA1.- Pre - hepáticaAumenta producción/carga de bilirrubinaHemólisis
2.- Hepática↓ Conjugación: Gilbert, Crigler Najjar↓ Transporte: hepatitis, cirrosis, drogas
3.- Colestásica↓ Secreción canalicular: drogas, esteroides
sexuales Enfermedad de los ductos: Cirrosis biliar,
colangitis esclerosanteObstrucción biliar: colédocolitiasis, cáncer periampular
Ictericia fisiológica del RN
Menor actividad de la glucuronil transferasa Hipoalbuminemia Déficit de Ligandinas
↑ Bilirrubina no conjugada en Neonatos
↓ Circulación enterohepática•Disminución de la motilidad intestinal•Obstrucción Intestinal•Lactancia
↓ Conjugación• Lactancia?•Hipotiroidismo•Medicamentos•Hipoglicemia•Defectos hereditarios
• Crigler-NajjarI/II
↓ Transporte• ICC/Shock•Acidosis•Hipoxia•Deshidratación•Medicamentos (Sulfonamidas)
•Hipoalbuminemia•AGL, emulsiones grasas iv•Lactancia?
↑Producción
• Hemólisis
•Incompatibilidad Rh/ABO•Hemoglobinopatías•Alt membrana GR
•Medicamentos (Vit K)•Sepsis•Poliglobulia•Hematomas
KernicterusKernicterus
KernicterusKernicterus
FINFIN