6. URGENCIAS GASTROINTESTINALES

URGENCIAS URGENCIAS GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES

Urgencias gastrointestinales

• Ciertos trastornos gastrointestinales pueden amenazar la vida y requieren en algunos casos tratamiento quirúrgico de urgencia.

• Estos trastornos incluyen la hemorragia gastrointestinal (alta y baja), gastroenteritis aguda, abdomen agudo, entre otras.

Hemorragia gastrointestinal

• La hemorragia puede ocurrir en cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo.

• Se manifiesta clinicamente por hematemesis, melena o hematoquezia, o puede no evidenciarse (sangre oculta) y detectarse solamente mediante pruebas diagnósticas.

• La hemorragia en cualquier punto del tracto gastrointestinal puede ser de mayor gravedad si existe además un trastorno de la coagulación.

• El 85 % de los casos se detienen de manera espontánea.

• Se clasifican en:• Hemorragia digestiva alta (HDA): es

aquella que se origina por sobre el ángulo de Treitz.

• Hemorragia digestiva baja (HDB): es aquella que se origina por debajo del ángulo de Treitz.

ANGULO DE TREITZ

Hemorragia digestiva alta(HDA)

• La lesión que origina la hemorragia se produce proximalmente al ángulo de Treitz.

• Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia.

• El hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo del sangramiento.

• Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico, por absorción de proteínas desde el intestino delgado y aparición de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia.

• Ocasionalmente se presenta como anemia crónica cuando el sangramiento es oculto y persistente.

Causas más frecuentes:

• Várices esofágicas • Esofagitis péptica • Síndrome de Mallory-Weiss • Lesiones agudas de la mucosa

gástrica • Ulcera péptica

Síntomas:

• Hematemesis• Melena• Lipotimia• Anemia• Hematoquezia

(muy rara)• Palidez de piel y

mucosas.

• Hipotensión.• Taquicardia.• Náuseas y

Vómitos.• Dolor abdominal.• Sudoración.• Agitación,

nerviosismo, ansiedad.

Diagnóstico:

• Descartar HDA falsa, provocada por alimentos, colorantes o medicamentos capaces de teñir las heces.

• Verificar cuantía del sangramiento.• Presencia de lipotimia.• CSV• Anamnesis.

Exs. Laboratorio

• Hematocrito inicial o hemograma.• Estudio endoscópico (EDA)• Otros: gases arteriales, pruebas de

función renal, electrolitos plasmáticos.

• ECG.

Tratamiento• Instalar catéteres venosos periféricos

de grueso calibre.• Reposicionar volemia.• Instalar SNG: lavado gastrico.• Adm. Hemoderivados.• Adm. Omeprazol o ranitidina• Tratamiento hemostático por EDA,

inyectoterapia, ligadura de várices, etc.

Tratamiento

• Instalar Sonda Sengstaken, si el sangramiento es provocado por várices esafágicas.

Tratamiento• Quirúrgico:• No existen indicaciones absolutas.• Debe ser analizado por un equipo

medicoquirúrgico, considerando la causa, tipo, profundidad y ubicación de la lesión.

• Además hay que evaluar el riesgo quirúrgico, grupo sanguíneo, disponibilidad de endoscopia de urgencia y sus resultados.

Cuidados de enfermería

• ABC -Control signos vitales frecuentes.• Instalar VVP• Instalar SNG• Vaciamiento y Lavado gástrico• Instalar S. Sengstaken• Adm. Fleboclisis y/o hemoderivados• Adm. Bloqueadores H2.• Medición de sangramiento, diuresis, etc.

COMPLICACIONES

• Shock Hipovolémico:• Hipotensión severa.• Taquicardia.• Sudoración.

• Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular:

• Oliguria.

• Neumonía por aspiración:• Fiebre.• Disnea.

• Angor hemodinámico:• Dolor torácico.• Sudoración.

Hemorragia digestiva baja(HDB)

• Hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre originada bajo el ligamento de Treitz.

• Su magnitud puede variar desde el sangramiento microscópico, hasta la hemorragia exsanguinante.

• Aguda: • Con compromiso hemodinámico

significativo, que requiere de estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósticos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla.

• Crónica: • Asociada a anemia persistente o

pérdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinámico.

Causas

• Intestino delgado:

• Fiebre tifoidea• Fístula

aortoentérica• Divertículo de

Meckel• Enfermedad de

Crohn

• Intestino grueso:• Diverticulosis• Colitis actinica,

ulcerosa o infecciosa• Neoplasias• Enfermedad de

Crohn• Ulcera solitaria de

recto• Hemorroides

Sintomas

• Rectorragia• Hematoquezia• Melena• Dolor abdominal• Diarrea • Dolor rectal• Estreñimiento• Palidez, sudoración, nerviosismo.

Diagnóstico

• EDA o SNG para descartar HDA.• Tacto rectal.• Rectosigmoidoscopia o colonoscopia.• Historia clínica• Valorar y controlar el estado

hemodinámico• CSV• Exámenes de laboratorio

Tratamiento

• Depende del origen del sangramiento.• Reposión de volemia• Transfusión de hemoderivados• Localizar la fuente de sangrado y

tratarla.• Tratamiento quirúrgico en

sangramientos masivos que comprometen la vida del paciente.

Cuidados de enfermería

• ABC• Control signos vitales frecuentes.• Instalar VVP• Instalar SNG• Tomar exámenes de laboratorio• Adm. Fleboclisis y/o hemoderivados• Medición de sangramiento, diuresis,

etc.

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

• El abdomen agudo es un síndrome clínico caracterizado por intenso dolor abdominal, que se puede acompañar de otros síntomas tanto locales como generales y puede estar producido por múltiples causas y que exige una rápida decisión terapéutica, que en unos casos será médica y en otros quirúrgica.

Síntomas• Dolor abdominal• Naúseas• Vómitos• Diarreas o constipación• Evidencias de hemorragias (alta o

baja)• Fiebre• CEG, anorexia• Disuria, tenesmo vesical, polaquiuria.

Dolor abdominalTipos de dolor:a) Visceral: carácter poco definido, mal

localizado, de intensidad variable.

b) Somático: es agudo, bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, se agrava con el movimiento y se acompaña de contractura muscular.

c) Referido: es producto del compromiso de las ramas nerviosas

Otros tipos de dolor:• Cólico: dolor producido en una víscera

hueca por contracción intensa de la víscera.

• Ardor: llama dolor urente, por irritación de la mucosa gastrointestinal

• Gravatativo: se refiere a la presión, tipo pesadez progresiva, generalmente en órganos sólidos.

• Penetrante: dolor tipo hincada , se presenta en víscera hueca.

Topografia abdominal

Diagnóstico

• Debe ser precoz, evitando el tratamiento sintomático del dolor, que puede encubrir la evolución y dificultar la identificación de lesiones que requieren tratamiento quirúrgico.

• Está basado principalmente en la historia clínica e el exámen físico, más que en exámenes complementarios.

Características del dolor:a) Localizaciónb) Comienzoc) Irradiaciónd) Qué lo mejora y qué lo empeora:

eventos diarios, posición y/o movilización

e) Contínuo o intermitente tipo cólico• Presencia de signos y síntomas

concomitantes

Diagnóstico• Exploración abdominal: inspección, palpación,

percusión, auscultación, tacto rectal y/o vaginal.

1. Inspección: globuloso, excavado, en tabla, rígido, masas, deformidades, cicatrices, hernias.

2. Palpación: blando, rígido, depresible, distendido, indoloro, sensible, doloroso (localización), defensa o resistencia muscular, hiperestesia cutánea, palpación de vísceras o masas, signo de Blumberg.

3. Percusión y auscultación: timpanismo, matidez, silencio abdominal, presencia de RHA y su tonalidad.

• Exámenes complementarios:• Laboratorio• Recuento y fórmula leucocitaria• Radiología• Ecografía• TAC• Otros (Lavado peritoneal diagnóstico,

laparotomía diagnóstica, tacto rectal, etc.)

Exámenes de laboratorio:• Hemograma VHS (leucitosis c/desv Iº,

aumento VHS, hemoconcentración)• Proteína C reactiva (aumentada)• ELP (hipernatremia, hipokalemia)• Fx renal (aumentada)• Amilasemia, lipasa (aumentada,

especialmente en pancreatitis)• Glicemia (hipo o hiper)• Orina completa (descartar PNA o ITU)• Reacciones tifícas (tifus)

Cuadros abdominales más frecuentes

Tratamiento

• El tratamiento va depender de la causa que esté ocasionando el dolor.

Tratamiento• Tratamiento médico• Hasta tanto se tenga diagnóstico, o se

tome la decisión de realizar una laparotomía no se medicará al paciente.

• Hospitalización para observación del control evolutivo

• Regimen cero• Instalación de acceso venoso • Hidratación parenteral.

• CSV• Seguimiento de ex físico, csv y exs.• Instalación SNG• Instalación sonda vesical• Antibioticos• Analgésicos (*)• Exs. preoperatorios

Tratamiento quirúrgico:

• Sospecha de patología quirúrgica• Dolor > 6 hrs• Inicio súbito, intolerable• Comienzo insidioso, aumento

progresivo• Signos de irritación peritoneal• No eliminación de materia fecal ni

gases por 24 hrs• Presentación de shock.

Cuidados de enfermería• Aunque las causas son de muy

diversa índole, el denominador común es el intenso dolor abdominal con quebrantamiento del estado general del paciente. 

• Toma de constantes vitales• Canalizar vía periférica• Monitorizar al paciente

• Tomar muestras de sangre (analítica y pruebas cruzadas)

• Instalar SNG.• Preparación del paciente para las

distintas pruebas diagnósticas que se le vayan a realizar (punciones, TAC, Rx, etc.).

GASTROENTERITIS

Definición

• La Gastroenteritis es una enfermedad común, que tiene diferentes tipos de causas.

• La gastroenteritis aguda es un cuadro inflamatorio intestinal de etiología generalmente infecciosa, manifestado por diarrea , a la que con frecuencia se asocian naúseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre.

• Aunque generalmente se manifiesta de forma aislada, puede presentarse de forma epidémica como en los brotes en hospitales o residencias ,o en las toxoinfecciones alimentarias .

Etiología• Causadas por microorganismos

presentes en el agua o alimentos contaminados.

• Bacterias, Virus o Parásitos • Por ingestión de toxinas químicas

presentes en los mariscos, en plantas como los hongos o en alimentos contaminados.

Etiología

• La intolerancia a la lactosa. • La ingesta accidental de metales

pesados como arsénico, plomo, mercurio o cadmio, con el agua o los alimentos.

• Muchos fármacos, incluidos los antibióticos.

SÍNTOMAS• El tipo y la gravedad de los síntomas

dependen del tipo y cantidad de la toxina o del microorganismo ingeridos.

• Varían de acuerdo a la resistencia a la enfermedad.

• Los síntomas comienzan súbitamente• Pérdida de apetito• Náuseas o vómitos.

• Diarrea con o sin presencia de sangre y moco.

• Dolor abdominal• Fiebre, decaimiento.• Deshidratación • Hipotensión

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico de gastroenteritis es de acuerdo a la sintomatología.

• Exámenes de laboratorio (hemograma, pcr, electrolitos plasmáticos, parasitológico en deposiciones)

• Leucocitos fecales y/o coprocultivo.• Otros estudios imagenológicos.

TRATAMIENTO

• Líquidos para corregir la deshidratación, vía oral o endovenosa.

• Tratamiento sintomático• Antibióticos (causa: bacteria conocida)• Antiemeticos.• Reposición de electrolitos perdidos (VO o

EV)• Realimentar en forma progresiva con

dieta liviana o blanda

Cuidados de enfermería

• Instalar via venosa• Adm. Fleboclisis• Adm. Alimentación o hidratación oral

fraccionada• CSV• Toma muestras de exámenes.• Adm. Antibióticos• Medir pérdidas e ingresos.