6 операции на желудке 2014

Кандидат медицинских наук Кандидат медицинских наук АносовАносов АА..НН..

ООперации на желудкеперации на желудке

Экзаменационные вопросы по теме:

1. Т/А желудка, особенности топ.анатомии желудка

2. Операции на желудке: оперативные доступы, ушивание перфоративной язвы. Пилоропластика, ваготомия.

3. Гастротомия. Гастротомия по Витцелю, Кадеру-Штамму и Топроверу.

4. Гастроэнтеростомия: определение, классификация, техника переднее впередиободочечной и задней позадиободочечной гастроэнтеростомии.

5. Резекция желудка: классификация, этапы.

ООперации на желудкеперации на желудке

Доступы к желудкуДоступы к желудку

1. Верхне-срединная лапаротомия.

2. Трансректальная лапаротомия.

Виды гастротомииВиды гастротомииПоказания диагностические: осмотр слизистой желудка,

извлечение инородных тел, ретроградное бужирование и зондирование пищевода.

Позволяет осмотреть антральный отдел желудка и начальную часть двенадцати-перстной кишки

Продольный разрез через привратник

Поперечный разрез через кардиальную

часть

Позволяет осмотреть слизистую тела желудка, область кардии и пищеводного отверстия.

Этапы гастротомииЭтапы гастротомии


2. Захват передней стенки желудка (бессосудистой зоны) на 2 серозно-мышечных шва-держалки на расстояние 2 см друг от друга по сторонам от оси будущего разреза.

3. Проведение продольного разреза привратника или поперечного разреза кардии.

4. Ушивание стенки желудка двухрядным швом в поперечном направлении по отношению к продольной оси:

1-й ряд – непрерывный обвивной вворачивающий шов Шмидена;

2-й ряд – узловой серозно-мышечный шов Ламбера

Ушивание прободной язвы желудкаУшивание прободной язвы желудкаПоказания: перфорация язвы желудка на фоне диффузного перитонита.


2. Ревизия передней и задней (рассечь желудочно-ободочную связку) стенки желудка .

3. Ушивание места прободения узловыми швами, наложенными в направлении поперечном оси желудка (слева) и подшивание сальника на ножке (при больших язвах) по Оппелю-Поликарпову (рис.справа).

1-й ряд – наложение сквозных швов (при колотых ранах как вариант – кисетный шов на стенку желудка).

2-й ряд – серозно-мышечные швы Ламбера с подшиванием большого сальника на ножке (при колотых ранах – 2-3 шва Ламбера поверх кисетного шва).

ГастростомияГастростомияПоказания: искусственное кормление больных при иноперабельных

опухолях и рубцовых сужениях глотки, пищевода и кардии.

Трубчатый свищ (временная гастростома)

Губовидный свищ (постоянная гастростома)

Виды

Способ Витцеля

Способ Штамма – Кадера - Сенна

Способ Гернер – Ху-Дак-Ди

Способ Г.С.Топровера

Этапы гастростомии по ВитцелюЭтапы гастростомии по Витцелю

1. Верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия.

2. Извлечение в рану передней стенки желудка.

3. Укладывание резиновой трубки вдоль оси желудка по направлению к привратнику на середине расстояния между малой и большой кривизной, отступя на 10 см от привратника.

4. Наложение серозно-мышечных узловых швов (6-8 шт.) по бокам от трубки, при затягивании которых трубка погружается в желоб передней стенки желудка (на 4-5 см).


5. Наложение кисетного шва у дистального конца трубки.

6. Рассечение стенки желудка в центре кисетного шва, отсасываем содержимое желудка.


7. Погружение дистального конца трубки в просвет желудка и затягивание кисетного шва.

8. Наложение дополнительных узловых серозно-мышечных швов поверх кисетного шва для лучшей герметизации.


9. Выведение дистального конца трубки через контрапертуру на переднюю брюшную стенку (лучше – создается дополнительный жом трубки, но можно и через лапатотомический разрез)

10. “Ключом” операции является гастропексия – подшивание серозной оболочки желудка вокруг трубки к париетальной брюшине передней брюшной стенки.

Гастростомия по ВитцелюГастростомия по Витцелю

Схема расположения трубки в просвете желудка

Недостатки: 1 - постоянное ношение резиновой трубки с зажимом

2 - нередкое выпадение трубки из свищевого хода с последующим истечением желудочного содержимого наружу

Гастростомия по Гернер – Ху-Дак-ДиГастростомия по Гернер – Ху-Дак-Ди

Суть операции – гастростому накладывают в кардиальном отделе желудка (по Витцелю в сторону

привратника).

Этапы гастростомии Этапы гастростомии по Штамму-Кадеру-Сеннупо Штамму-Кадеру-Сенну

1. Левосторонняя трансректальная лапаротомия.

2. Наложение 3 кисетных серозно-мышечных швов в кардиальном отделе желудка.

3. Рассечение стенки желудка в центре кисетного шва.

Показания: истощение больных при раке желудка, малый желудок (у детей), ретроградное бужирование пищевода.

Этапы гастростомии Этапы гастростомии по Штамму-Кадеру-Сеннупо Штамму-Кадеру-Сенну

4. Введение в просвет желудка резиновой трубки диаметром 1 см.

5. Затягивание вокруг трубки первого (глубокого) кисетного шва.

6. Погружение трубки вместе со стенкой желудка.

7. Затягивание остальных кисетных швов.

8. Гастропексия.

Недостатки: возможное выпадение трубки и истечение желудочного содержимого

Этапы гастростомии по Г.С. ТопроверуЭтапы гастростомии по Г.С. Топроверу

1. Левосторонняя трансректальная лапаротомия.

2. Формирование конуса в кардиальной части желудка тремя кисетными швами, нити не завязываем, берем на зажимы.

3. Цель: вшивание желудочного конуса в разрез брюшной стенки так, чтобы основание его находилось на уровне париетальной брюшины, а верхушка выступала на уровне кожи.

4. Рассечение стенки желудка в области верхушки конуса.

5. Введение резиновой трубки в просвет желудка.

6. Поочередное затягивание кисетных швов начиная с первого (самого глубокого).

Показания: иноперабельный рак пищевода и кардии

Этапы гастростомии по Г.С. ТопроверуЭтапы гастростомии по Г.С. Топроверу

7. Гастропексия на уровне нижнего кисетного шва узловыми швами.

8. Подшивание передней стенки желудка к влагалищу прямой мышцы на уровне среднего кисетного шва узловыми швами.

9. Подшивание конуса к краям передней брюшной стенки на уровне верхнего кисетного шва узловыми швами.

10. Наложение кожных швов и удаление трубки из просвета желудка.

Преимущества: трубка вставляется только на время кормления

Недостатки: свищевое отверстие самостоятельно не закрывается

ГастроэнтеростомияГастроэнтеростомияПоказания: иноперабельный рак антрального отдела желудка

С п о с о б ы

1. Передний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз !!!

2. Задний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз

3. Передний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз

4. Задний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз !!!

Передний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз Передний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция Вельфлера-Николадони) Технически простой.(операция Вельфлера-Николадони) Технически простой.

1. Верхняя срединная лапаротомия.

2. Определяют петлю тонкой кишки на уровне L-II и отходят в дистальном направлении на 40-60 см от plica duodenojejunalis.

3. Проводят петлю тонкой кишки впереди colon transversum и укладывают на переднюю стенку желудка изоперистальтически (отводящий конец направлен в сторону привратника, а приводящий ко дну желудка).

Передний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз Передний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция Вельфлера-Николадони)(операция Вельфлера-Николадони)

4. Накладывают швы-держалки по краям будущего анастомоза (7-9 см друг от друга) и между ними проводят первый ряд узловых серозно-мышечных швов Ламбера.


5. Рассекают стенки кишки и желудка (6-8 см), отступя на 0,5 см в стороны от линии наложенного шва.

6. Накладывают непрерывный шов ( или гемостатический шов взахлестку Мультановского для ) на задние губы анастомоза.

7. Сшивают передние губы анастомоза вворачивающим швом Шмидена.


8. После смены инструментов, салфеток и обработки рук поверх шва Шмидена накладывают второй ряд швов - серозно-мышечные швы Ламбера.

9. Проверяют проходимость анастомоза двумя сложенными пальцами, заводя тонкую кишку в просвет желудка через наложенный анастамоз.

10. С целью профилактики порочного круга ( заброса содержимого желудка в приводящую кишку) накладывают межкишечный анастомоз по Брауну между приводящей и отводящей петлей на расстоянии 15-20 см ниже гастроэнтероанастомоза.

Задний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз Задний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция Монастырского-Бальфруа)(операция Монастырского-Бальфруа)

Отличие от операции наложения переднего впереди-ободочечного

анастамоза (операция Вельфлера-Николадони) в том, что анастомоз

накладывают, проводя тонкую кишку через большой сальник, на

заднюю стенку желудка.

Практически не применяют !

Передний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз Передний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция Бильрота)(операция Бильрота)

Используют тощую кишку на короткой петле (8-10 см от связки Трейца). Петлю проводят в окно брыжейки поперечноободочной

кишки. Анастомоз накладывают по вышеописанной технике.

Практически не применяют!

Задний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз Задний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция (операция Гаккера-Гаккера-Петерсена)Петерсена)

Суть операции Гаккера - наложение заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза в продольном направлении

Задний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз Задний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция (операция ПетерсенаПетерсена))

Суть операции Петерсена – наложение заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза в поперечном к оси желудка направлении,

когда приводящую петлю тощей кишки фиксируют к малой кривизне желудка, а отводящую – к большой.

Преимущества: технически несколько более сложен чем передний впереди-ободочечный, но благодаря вертикальному расположению соустья, высокой фиксации приводящего колена тонкой кишки и ее короткой петле, реже развивается “порочный круг”(заброс в приводящую кишку желудочного содержимого) Применяют чаще других гастроэнтероанастамозов.

Резекция желудкаРезекция желудкаПоказания к резекции желудка

Абсолютные показания: -злокачественные новообразования желудка-подозрение на злокачественное перерождение язвы -повторные язвенные кровотечения -стеноз привратника.

Относительные показания: -длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей)-перфоративные язвы при хорошем состоянии больного поступившего в первые 6 ч после прободения.

Резекция желудкаРезекция желудкаОперация включает два основных этапа.

1 этап. Иссечение поражённой части желудка (собственно резекция желудка), причём желательно

удалить зону желудка, в которой секретируется гастрин, для уменьшения кислотности и количества

желудочного сока.

2 этап. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путём наложения анастомоза между

культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Уровни резекции желудкаУровни резекции желудка

1. При резекции ¾ желудка уровень рассечения начинают от малой кривизны на 2-3 см дистальнее пищевода, на уровне 1-ой ветви a. gastrica sinistra, а на большой кривизне заканчивают на уровне нижнего полюса селезенки, где отходит 1-ая ветвь а. gastrica brevis.

2. При резекции ½ желудка рассечение малой кривизны проводят на уровне вхождения в желудок 2-ой ветви a. gastrica sinistra, а на большой кривизне в месте анастомозирования обеих аa. gastroepiploicae.

3. При высоко расположенной язве желудка проводят антрумэктомию по ломанной линии.

Выбор объема резекции желудкаВыбор объема резекции желудка

1. Учитывая, что при язвенной болезни желудка удаляют зону продукции гастрина, которая приводит к устранению гуморальной фазы желудочной секреции, уменьшению кислотности и количества желудочного сока, как правило резецируют 2/3 – 3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом.

2. При раке желудка удаляют 3/4- 4/5 желудка или проводят гастрэктомию с малым и большим сальником.

3. При низко расположенных язвах двенадцатиперстной кишки проводят резекцию для выключения по Финстереру (резекция 2/3 желудка с оставлением язвы в культе двенадцатиперстной кишки)

4. При локализации язвы у кардии и невозможности мобилизовать этот отдел желудка проводят резекцию для выключения по Мадлененеру (резекция ¾ желудка ниже язвы с формиров. гастроэнтероанастомоза)

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от локализации язвенного процессав зависимости от локализации язвенного процесса

а-г – дистальные (удаление 2/3 дистального отдела желудка

вместе с пилорическим отделом)

г-е – проксимальные (удаление проксимального отдела желудка

вместе с кардией)

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от размеров резекциив зависимости от размеров резекции

а-б или а-в – экономные (удаление 1/3 – 1/2 желудка)

а-г – обширные (удаление 2/3 желудка)

а-д – субтотальные (удаление 4/5 желудка)

а-е – тотальные (удаление 90% желудка)

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от иссекаемых отделовв зависимости от иссекаемых отделов

1. Пилорэктомии

2. Антрумэктомии

3. Кардэктомии

4. Фундэктомии

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от формы иссекаемых участковв зависимости от формы иссекаемых участков

1. Клиновидные

2. Сегментарные

3. Циркулярные

4. Тубулярные

5. Медиальные

6. Мостовидные

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от способов восстановления в зависимости от способов восстановления

непрерывности желудочно-кишечного трактанепрерывности желудочно-кишечного тракта

1. Способ Бильрот-I - cоздание прямого гастродуоденального анастомоза

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от способов восстановления в зависимости от способов восстановления

непрерывности желудочно-кишечного трактанепрерывности желудочно-кишечного тракта

2. Способ Бильрот-II - создание обходного гастроэнтероанастомоза с выключением двенадцатиперстной кишки

Основные принципы резекции желудка Основные принципы резекции желудка


2. Мобилизация желудка по большой кривизне путем рассечения lig. gastrocolicum.

3. Мобилизация желудка по малой кривизне путем рассечения lig. hepatogastricum.

4. Иссечение удаляемой части желудка.

5. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта.

Мобилизация желудка по большой кривизне Мобилизация желудка по большой кривизне

1. Отсечение lig. gastrocolicum от желудка начинают на уровне средней трети большой кривизны, накладывая зажимы вначале по направлению к нижнему полюсу селезенки, где перевязывают и пересекают vasa gastroepiploica sin. , а затем к привратнику, где перевязывают и пересекают vasa gastroepiploica dex.

2. При мобилизации lig. gastrocolicum в области привратника возможно повреждение a. colica media, которая прилежит здесь к данной связке.

Мобилизация желудка по малой кривизне Мобилизация желудка по малой кривизне

1. Мобилизацию проводят изогнутым зажимом в бессосудистой зоне lig. hepatogastricum.

2. Отсечение lig. hepatogasrticum от желудка начинают на уровне средней трети малой кривизны, накладывая зажимы вначале по направлению к кардии, где переаязывают и пересекают vasa gastrica sin. , а затем к привратнику, где перевязывают и пересекают vasa gastrica dex.

Основные этапы резекции желудка Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот по типу Бильрот II

1. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне.

2. Резекция мобилизованного отдела желудка.

3. Обработка культи желудка.

4. Наложение прямого гастродуоденального анастомоза.

Показания: язва пилорического или антрального отдела желудка

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот II (этап резекции мобилизованного желудка)(этап резекции мобилизованного желудка)

1. Находят привратник по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему привратниковой вене (v.pylorica Mayo), проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка.

2. Накладывают раздавливающие зажимы ниже привратника и пересекают двенадцатиперстную кишку между ними.

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот II

3. Культю желудка отводят влево, обнажая его заднюю стенку.

4. На уровне планируемой резекции накладывают два мягких жома Пайра со стороны большой и малой кривизны перпендикулярно оси желудка.

5. Накладывают раздавливающий зажим Пайра дистальнее мягких зажимов.

6. Пересекают желудок между мягким и раздавливающим зажимом.

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот II (этап обработки культи желудка)(этап обработки культи желудка)

7. Накладывают непрерывный шов под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны желудка. Сняв зажим, лигатуру затягивают.

8. Накладывают краевой обвивной шов этой же нитью в обратном направлении.

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот II (этап формирования гастродуоденального анастомоза)(этап формирования гастродуоденального анастомоза)

9. На верхний край накладывают полукисетный шов, формируя малую кривизну, которую затем перитонизируют и погружают узловыми серозно-мышечными швами.

11. После этого накладывают узловые серозно-мышечные швы на задние стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

12. Рассекают желудок и двенадцатиперстную кишку под зажимами.

13. Накладывают непрерывный шов Мультановского-Ривердена на задние губы анастомоза.

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот II (этап формирования гастродуоденального анастомоза)(этап формирования гастродуоденального анастомоза)

11. Накладывают шов Шмидена на передние губы анастомоза, который закрывают вторым рядом серозно-мышечных швов.

12. Ушивают дефект в толще lig. gastrocolicum.

Основные этапы резекции желудка Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот по типу Бильрот IIII



3. Обработка культи двенадцатиперстной кишки.


5. Мобилизация петли тощей кишки.

6. Наложение обходного гастроэнтероанастомоза.

Показания: язва пилорического или антрального отдела желудка

Основные этапы резекции желудка Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот по типу Бильрот IIII в модификации в модификации

Гофмейстера - ФинстерераГофмейстера - Финстерера


2. Резекция 2/3 мобилизованного желудка.

3. Обработка культи двенадцатиперстной кишки.


5. Мобилизация петли тонкой кишки.

6. Наложение позадиоободочного гастроэнтероанастомоза на короткой петле.

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот IIII в модификации в модификации Гофмейстера – ФинстерераГофмейстера – Финстерера

1. После мобилизации, границу отсечения желудка по малой кривизне проводят в месте, где 1-я ветвь a. gastrica sinistra входит в стенку желудка, а по большой кривизне в месте анастомозирования аa. gastroepiploica sinistra et dextra.

2. Накладывают два мягких зажима по линии намечаемой резекции. Один – со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой.

3. Дистальнее накладывают раздавливающий зажим Пайера.

4. Пересекают желудок между зажимами.


После проведенной резекции желудка приступают к ушиванию культи двенадцатиперстной кишки

Закрытый способ (накладывая зажим на ДПК)

Открытый способ (не накладывая зажим на ДПК)

Недостаток: создается опасность прошивания, деформации и сдавления фатерова соска инвагинатом

Преимущество: сохраняется возможность обследования начального отдела ДПК и большей части ее культи

Способы обработки культи ДПК

Культю ДПК ушивают по способу Мойнигана-Мушкатина непрерывным обвивным швом, прокалывая стенку кишки под зажимом.

Удаляют зажим, затягивают и завязывают наложенный шов.


Вокруг культи ДПК накладывают кисетный шов.

Погружают культю ДПК в кисетный шов.


Поверх кисетного шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы.


Находят начальную петлю тощей кишки на расстоянии 8-12 см от связки Трейтца.

Рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки в бессосудистой зоне слева от a. colica media.

В верхний этаж брюшной полости проводят начальную петлю тощей кишки через образованное отверстие.


Обработку культи желудка проводят наложением непрерывного обвивного шва под зажим от верхней части культи в сторону малой кривизны.

Зажим снимают и затягивают нити.

Этой же нитью накладывают непрерывный шов в сторону большой кривизны до верхней части культи желудка.


Поверх непрерывного обвивного шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы от малой кривизны к большой, оставляя здесь последние швы в качестве держалок.


Культю желудка поворачивают задней стенкой кпереди и подтягивают сюда петлю тощей кишки на короткой петле.

При этом приводящий конец подшивают к малой кривизне, а отводящий – к большой.


Сшивают узловыми серозно-мышечыми швами заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза с боковой поверхностью тощей кишки.

Вскрывают просвет петли кишки отступя от линии швов в сторону на 6-8 мм и паралелльно ей.


Накладывают непрерывный обвивной шов Мультановского-Ривердена на задние губы анастомоза.

Дойдя до угла анастомоза последний стежок захлестывают и той же нитью вворачивающим швом Шмидена сшивают передние губы анастомоза.


Поверх шва Шмидена на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов.

Подшивают анастомоз к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки.

Накладывают межкишечный анастомоз по Брауну.


Накладывают межкишечный анастомоз по Брауну.


Резекция желудка по способу РуРезекция желудка по способу Ру

1. Мобилизация желудка по малой и большой кривизне.

2. Пересечение желудка от ДПК.

3. Ушивание культи ДПК.


5. В бессосудистой зоне брыжейки поперечноободочной кишки делают отверстие для проведения тощей кишки.

6. Мобилизация и пересечение начального отдела тощей кшки на расстоянии 20 см от связки Трейтца.

7. Ушивание отводящего отдела тощей кишки и проведение его через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Показания: реконструктивные операции на желудке.

Резекция желудка по способу РуРезекция желудка по способу Ру

8. Наложение анастомоза между культей желудка и тощей кишкой по большой кривизне желудка по типу “конец в бок”.

9. Наложение У-образного анастомоза между приводящим и отводящим отделом тощей кишки на 15-20 см ниже гастроэнтероанастомоза.

10. Подшивание культи желудка к окну в брыжейке поперечной ободочной кишки.

ВаготомияВаготомия

Виды ваготомииВиды ваготомии

1. Двухсторонняя стволовая ваготомия (общая абдоминальная ваготомия) - приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишки и поджелудочной железы.

2. Двухсторонняя селективная ваготомия (общая желудочная ваготомия)- заключается в обработке стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печёночных и чревных нервов.

3. Селективная проксимальная ваготомия (или высокоселективная желудочная ваготомия) - приводит к денервации проксимальной части желудка.

4. Серозно-мышечная ваготомия - сохраняется моторная функция желудка.

Двухсторонняя стволовая ваготомияДвухсторонняя стволовая ваготомия

Суть – пересечь блуждающие ветви, идущие к желудку, и снизить выработку соляной кислоты

Недостатки – развитие желудочного стаза для профилактики которого выполняют дренирующие операции

(пилоропластика или гастроэнтероанастомоз)

Двухсторонняя селективная ваготомияДвухсторонняя селективная ваготомия

Суть - пересечение всех желудочных ветвей блуждающего нерва, идущих ко всему желудку, при сохранении ветвей идущих к печени

и чревному сплетению

Селективная проксимальная ваготомияСелективная проксимальная ваготомия

Суть – провести частичную денервацию желудка по малой кривизне в пределах тела и фундальной ее части, т.е. отделов обеспечивающих кислотопродуцирующую функцию с сохранением переднего и заднего нервов Летаржье, которые способствуют сохранению моторной функции антрального отдела желудка. Селективность данного вида ваготомии заключается в пересечении ветвей, идущих к париетальным клеткам и сохранении ветвей к клеткам, выделяющим щелочной секрет и иннервирующим другие органы брюшной полости.

Серозно-мышечная ваготомия Серозно-мышечная ваготомия

Суть операции - рассечение серозно-мышечной оболочки до слизистой (серомиотомия), параллельно малой кривизне желудка, отступя от нее в стороны на 1,5 см, по передней и задней стенке,

начиная от кардии к углу Гисса. При этом сохраняются ветви нерва Летаржье, обеспечивающие моторную функцию желудка.

Требования, предъявлемые к ваготомиямТребования, предъявлемые к ваготомиям

1. Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина.

2. Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела.

3. Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Операции дренирующие желудокОперации дренирующие желудок

((пилоропластики)пилоропластики)

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу


2. Наложение швов – держалок по бокам от намечаемой линии разреза.

3. Продольное рассечение стенок желудка и ДПК, с последующим переводом швами-держалками продольного разреза в поперечный.

4. Наложение непрерывного обвивного шва на рассеченные стенки через все слои.

Показания: стеноз антрального отдела желудка

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

4. Наложение отдельных серозно-мышечных швов поверх непрерывного обвивного шва.

Пилоропластика по Финнею Пилоропластика по Финнею


2. Мобилизация верхнего горизонтального отдела ДПК.

3. Сшивание большой кривизны пилорического отдела желудка с внутренним краем ДПК отдельными узловыми серозно-мышечными швами.

4. Швы накладывают по принципу верхнего гастродуоденального анастомоза по типу “бок в бок”.

5. Верхний шов располагается тотчас у привратника, нижний – на расстоянии 7-8 см от привратника.

Показания: рубцово-язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки

Преимущества: образуется более широкий выход из желудка


6. Рассекают непрерывным дугообразным разрезом антральный отдел желудка и начальный отдел ДПК.


7. Наложение непрерывного обвивного шва взахлестку Ривердена-Мультановского на заднюю губу анастомоза.

8. Ушивание передней губы анастомоза вворачивающим швом Шмидена от нижнего угла разреза вверх.

9. Наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов поверх шва Шмидена.

Недостатки: образуется широкое гастродуоденальное соустье

Пилоропластика по ЖабулеюПилоропластика по Жабулею

1. Верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация пилорического отдела желудка по большой кривизне и нисходящей части ДПК.

3. Сшивание серозно-мышечные швами передней стенки пилорического отдела желудка по большой кривизне с внутренним краем ДПК.

4. Рассечение передней стенки желудка и ДПК.

Показания: рубцовый стеноз, захватывающий начальную часть двенадцатиперстной кишки


4. Наложение непрерывного обвивного шва взахлестку Ривердена-Мультановского на заднюю губу анастомоза.

5. Наложение непрерывного вворачивающего шва Шмидена на переднюю губу анастомоза.


6. Наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов поверх шва Шмидена на переднюю губу анастомоза.


Окончательный вид операции

Благодарю за Благодарю за внимание!внимание!

6 операции на желудке 2014

Education