การสอบสวนการระบาดของอหิวาตกโรค ในชุมชนพม่าต.โคกขาม อ.เมือง จ.สมุทรสาคร

1

การสอบสวนการระบาดของอหวาตกโรคในชมชนพมาต.โคกขาม อ.เมอง

จ.สมทรสาคร เดอน ต.ค-ธ.ค.2553

ธรยทธ คงทองสงข1 จกรรฐ พทยาวงศอานนท1 พจมาน ศรอารยาภรณ1 ชลพร จระพงษา1 พงศธร

ชาตพทกษ2 ชลต เขมมาลย2 วารณ เสยงบญ3 ชตกาญจน บรรเลงจต4 และคณะ  

1โครงการฝกอบรมแพทยประจำาบานเวชศาสตรปองกน แขนงระบาดวทยา สำานกระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข2สำานกงานปองกนควบคมโรคท 4 ราชบร3สำานกงานสาธารณสขจงหวดสมทรสาคร4โรงพยาบาลสมทรสาคร

2

ขอมลทวไปเกยวกบอหวาตกโรค• เปนโรคตดเชอระบบทางเดนอาหารจากเชอแบคทเรย

Vibrio cholerae• การตดตอ โดยการกนอาหารหรอนำาทมเชอทมชวตปนอย • ระยะฟกตวของโรค ตงแต 2-3 ชวโมง ถง 5 วน (เฉลย 2-3

วน)• อาการและอาการแสดง มถายเปนนำาจำานวนมาก เกดขนอยาง

เฉยบพลนรวมกบมอาการและอาการแสดงของการขาดนำาอยางรวดเรว อาจมคลนไส อาเจยนรวมดวย

• แหลงทมโอกาสระบาดของโรค ในพนททมอหวาตกโรคชกชม และมประชากรแออด โดยทการจดการสขาภบาลไมเพยงพอ    

3

ความเปนมา• สำานกระบาดวทยาไดรบรายงานจากสำานกงานสาธารณสข

จงหวดสมทรสาครวามผปวยอหวาตกโรคเปนพมา 1 รายและไทย 1 รายจากอาคารเดยวกนใน ต.โคกขาม อ.เมอง จ.สมทรสาคร

• สำานกระบาดวทยารวมกบสำานกงานปองกนควบคมโรคท 4 ราชบร สำานกงานสาธารณสขจงหวดสมทรสาคร และทม SRRT โรงพยาบาลสมทรสาครไดดำาเนนการสอบสวนโรคในวนท 2 พฤศจกายน -7 ธนวาคม 2553

• โดยมวตถประสงคเพออธบายลกษณะทางระบาดวทยาของการเกดโรค หาสาเหตของการระบาดและปองกนควบคมโรค

4

วธการศกษา (1)• การศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา

• การคนหาผปวยเพมเตม: ผปวยในชมชน โรงงาน โรงเรยน

นยามผปวย• ผปวยอหวาตกโรค ไดแก ผทอาศยในจงหวด

สมทรสาครมอาการถายเหลวหรอถายเปนนำาในชวงวนท 21 ตลาคมถงวนท 7 ธนวาคม 2553 และผลการเพาะพบเชอ Vibrio cholerae

• พาหะไดแก ผทอาศยในจงหวดสมทรสาครมผลการเพาะเชอพบ Vibrio cholerae แตไมมอาการระบบทางเดนอาหาร

5

วธการศกษา (2)• การศกษาทางหองปฏบตการ– การสงตรวจ RSC จากผปวยทสงสย

อหวาตกโรค» สงเพาะเชอเพอหา V. cholerae และ

ทดสอบการตอบสนองตอยาทหองปฏบตการโรงพยาบาลสมทรสาคร

» ตรวจหาเชออหวาตกโรคในสงแวดลอม อาหารทสงสยโดยวธ Loop-mediated Isothermal Amplication (LAMP method) ทหองปฏบตการโรงพยาบาลสมทรสาคร

–ตรวจหาความเหมอนกนของเชออหวาตกโรคในแตละแหลงดวยวธ Pulse Field Gel Electrophoresis method (PFGE)โดยสงตรวจทสถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย

6

วธการศกษา (3)• การศกษาสภาพแวดลอม• ชมชน อพารทเมนทและบานของผปวย– แหลงนำาทใชในการอปโภคและบรโภค– หองนำา หองสวม– ระบบการจดการของเสย– ระดบปรมาณคลอรนทเหลอปลายทอ

• ตลาดและอาหารทสงสย: การจดการเรองขยะ หองนำา หองสวม ระบบนำาดมนำาใชในตลาด อนามยสงแวดลอม

• โรงงาน: การคดกรองผปวยและผสงสย ผลตภณทและสนคาทอาจปนเปอน ระบบการจดการของเสย การตรวจระดบคลอรนทเหลอปลายทอ

7

ผลการศกษา

8

กราฟแสดงจำานวนผปวยอหวาตกโรคของจงหวดสมทรสาครในป

พ.ศ. 2553 เปรยบเทยบกบคามธยฐาน 5 ปยอนหลง (2547-2552)

จำานวนผปวย(คน)

แหลงทมา: ระบบรายงาน 506

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec05

101520253035404550

5 year median 2010

เดอนทเรมปวย

2553คามธยฐาน 5 ปยอนหลง

ม.ค.

ก.พ.

ม.ค.

เม.ย.

พ.ค..

ม.ย.

ก.ค.

ส.ค. ก.ย.

ต.ค.

พ.ย.

ธ.ค..

การระบาดของอหวาตกโรคต.โคกขาม

ผปวยตดเชอทงหมด 129 ราย•ผปวยมอาการ 107 ราย• มาโรงพยาบาล 25 ราย• คนหาในชมชน 82 ราย• ผเสยชวต 0

ราย•พาหะ 22 ราย

•ทงหมด 10 หมบาน มประชากร 16,526 คน•แรงงานตางดาวประมาณ 6,000 คน•สวนใหญผปวยอยในหมท 4

9

ต.โคกขาม

หมท 4 ต.โคกขาม

ตลาคม.พฤษจกายน

InabaOgawa

41

ลงโอ

แผนทแสดงจำานวนผปวยในแตละชวง

ธนวาคม

10

อพารทเมนท-P

อพารทเมนท-J 1และ 2

แหลงทเปนสาเหตของการตดเชอ

• แบบผสม– แหลงโรครวม: อพารทเมนท-P– การปนเปอนจากอาหารและนำา : อพารทเมนท-J และอ

พารทเมนทอนๆโดยมสขนสยสวนบคคลทไมดในการรบประทานอาหาร การสขาภบาลไมด

11

วนทเรมปวย

จำานวนผปวย(คน)

0

2

4

6

8

10

12

14

Mansion-P Mansion-J Otherอพารทเมนท-P

อพารทเมนท-J

อพารทเมนทอนๆ

ขอมลผตดเชอทงหมดในต.โคกขาม อ.เมอง

จ. สมทรสาคร (N=129)ลกษณะ จำานวนผปวย (%)

มอาการ• ผปวยทมาโรงพยาบาล - ผปวยใน - ผปวยนอก• ผปวยทคนหาในชมชนพาหะ

107 (83%)25 101582

22 (17%)

เชอชาต• ไทย• พมา

23 (18%)106 (82%)

ซโรไทป• Inaba• Ogawa• ไมระบ

125 (97%) 2 (1.5%

2 (1.5%)

12

•Male: Female 1.17:1•Median age 25 years•ชาย: หญง 1.17:1•อายเฉลย 25 ป (1 เดอน-66 ป)

410410 412 414 416 418 420 422

407 409 411 413 415 417 419 421

394 396 398 400 402 404 406

393 395 397 399 401 403 405 407

380 382 384 386 388 390 392

378 379 381 383 385 387 389 391

364 366 368 370 372 374 376

365 367 369 371 373 375 377

1st Floor

2nd Floor

3rd Floor

4th Floor

ผปวยไปโรงพยาบาลผปวยคนหาเพมเตมในชมชน

พาหะ

แผนทแสดงจำานวนผปวยตามวนทเรมปวย

ในอพารทเมนท P ตงแต 25 ต.ค-4 พ.ย. 2553 (N=49)

การระบาดในระลอกแรกอพารทเมนท-P

•เปนตก 4 ชนม 59 หอง มผอาศยจำานวน 221 คน•สวนใหญเปนชาวพมา 90 %•มระบบสขาภบาลและการกำาจดขยะไมด

ระบบนำาใชและการปนเปอนเชออหวาตกโรค

ในอพารทเมนท-P

ถงเกบนำาใตอาคาร

ถงเกบนำาบนดาดฟา

เครองสบนำา

ทกหองในอพารทเมนท

ทอนำามาจากแหลงนำาขางนอก

การกระจาย

14ชน 1 ของอาคาร

นอกอาคาร

ในอาคาร

ถงเกบนำาใตอาคารมการ

แตกราว บอเกรอะเตมและมการรว

ออกมา

การดำาเนนการปองกนและควบคมโรค

ทอพารทเมนท-P

ธนวาคม

ตลาคม พฤศจกายน

23/10/2

010

25/10/2

010

27/10/2

010

29/10/2010

31/10/2

010

2/11/2

010

4/11/2

010

6/11/2

010

8/11/2

010

10/11/2010

12/11/2

010

14/11/2

010

16/11/2

010

18/11/2010

20/11/2

010

22/11/2

010

24/11/2

010

26/11/2

010

28/11/2010

30/11/2

010

2/12/2

010

4/12/2

010

6/12/2

010

8/12/2

010

10/12/2010

12/12/2

010

14/12/2

0100

2

4

6

8

10

12

14การจดตง War room ในระดบอำาเภอ

การคดกรองผปวยทองเสย

สำานกระบาดวทยารวมการควบคมโรค

การรกษาผปวยทงหมดในอาคาร

มการซอมแซมบอเกรอะทแตก

กอนดำาเนนการ หลงดำาเนนการ

การเกดระบาดในระลอกสอง• การปนเปอนจากอาหารและนำา : อพารทเมนท-J และอ

พารทเมนทอนๆ

16

ระลอกแรก ระลอกสอง

0

2

4

6

8

10

12

14

Mansion-P Mansion-J Otherอพารทเมนท-Pอพารทเมนทอนๆ

อพารทเมนท-J

11

41072 71 70 69 67 66 65

56 55 54 53 52 51 40 49

48 47 46 45 42 41 40

39 38 37 36 35 34 33 32

31 30 29 28 26 25 24

23 22 21 20 19 18 17

16 15 14 13 11 10 9

8 7 6 5 3 2 1

แผนทแสดงผตดเชอใน

อพารทเมนท-J1 และ J2

41064 63 62 61 59 58 57

4

12

27

4344

60

68

14 13 12 11 10 9 8

7 6 5 4 2 13

26 25 24 23 22 21

20 19 18 16 1517

1st floor

3rd floor

2nd floor 2nd floor

1st floor

Apartment-J 1

Apartment-J 2

1-15 พ. ย.16-30 พ.ย.

พาหะ

ปจจยเสยง

18

การทำาอาหารและรบประทานอาหารดวยมอเปลา ถงขยะลนเปนแหลงเชอโรค

เดกทองเสยถายอจจาระเรยวราดไมมบอเกรอะเกบของเสยมหองสอมไมเพยงพอและใชการไมได

ไมมทอระบายนำาเสยและทเกบ

การปองกนและควบคมโรคในระลอกสอง

ธ.ค.

ต.ค. พ.ย.

23/10/2

010

25/10/2

010

27/10/2

010

29/10/2010

31/10/2

010

2/11/2

010

4/11/2

010

6/11/2

010

8/11/2

010

10/11/2010

12/11/2

010

14/11/2

010

16/11/2

010

18/11/2010

20/11/2

010

22/11/2

010

24/11/2

010

26/11/2

010

28/11/2010

30/11/2

010

2/12/2

010

4/12/2

010

6/12/2

010

8/12/2

010

10/12/2010

12/12/2

010

14/12/2

0100

2

4

6

8

10

12

14

ตงระบบการจายคลอรนในนำาประปาทกแหงปด war room

Super Big cleaning day

Big cleaning และใหสขศกษา

การตง war roomในระดบจงหวดประชม 3 days/week โดยรองผวาเปนประธาน

กจกรรมทดำาเนนการ

20

การแจกนำายาลางหองนำาเพอฆาเชอโรค การใหสขศกษาแกผอาศยในชมชน

Big Cleaning day การราดนำายาเพอทำาลายเชอ

21

การศกษาทางหองปฏบตการ

กราฟแสดงการตอบสนองตอยาทรกษาของเชออหวาตกโรคใน

จงหวดสมทรสาคร Ogawa Inaba

22

% %

Ampicillin

e

Bactrim

Tetracyc

line

Doxycycl

ine

Norfloxacin

Ciprofloxacin

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ampicilline Bactrim Tetracycline Doxycycline NorfloxacinCiprofloxacin0

20

40

60

80

100

ตารางแสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการของ

สงตรวจทพบเชอตางๆ (N=589)

23

Specimens Total Vibrio cholerae

Other organisms

Utensils 90 7 (8%) 2 (2%)

Using Water 247 17 (7%) 19 (8%)

Drinking Water 129 3 (2%) 5 (4%)

Food 117 0 (0%) 5 (4%)

Total 589 27 (4.5%) 31 (5.2%)

การตรวจความเหมอนกนของเชอดวยวธ

Pulse Field Gel Electrophoresis (PFGE)• ผปวย VC Inaba จำานวน 4 ราย – ผปวยทงหมด 4 ราย มลกษณะเชอทางยนทมความเหมอนกน 99.99% ซงเปนลกษณะทพบทขอนแกน สราษฏธาน และนครราชสมาในพ.ศ. 2553

24

No. แหลงตวอยาง

790 พมาทอาศยอยตำาบลทาจน

792 พมาทอาศยใกลกบอพารเมน -J

793 พมาทอาศยในอพารทเมนท -P

797 คนไทยในอพารทเมนท -P

อภปรายผลและสรปผล• เกดการระบาดของอหวาตกโรคในจงหวด

สมทรสาครซงสาเหตมาจากหลายปจจยเชอทพบไดแก V. cholerae Inaba และ V. cholerae Ogawa

• การระบาดเกดในตำาบลโคกขามในชวงแรกเกดจากแหลงโรครวมซงมการปนเป อนของถงเกบนำาใตอาคารจากบอเกรอะทแตกใน

อพารทเมนท-P• ลกษณะของการมถงเกบนำาใตอาคารแลวมการสบ

นำาไปตามหองตางๆเปนสาเหตททำาใหเกดการระบาดของโรคทมขนาดใหญ เมอเกดการปนเป อนเชอโรคในถงเกบนำา

25

อภปรายผลและสรปผล• การปองกนและควบคมโรคทไมเพยงพอในระลอก

แรกทำาใหเกดการกระจายไปยงอาคารอนทอยใกลเคยงซงลกษณะการตดตอจะเปนแบบคนสคนในระลอกสอง โดยเฉพาะแรงงานตางดาวพมา

• การมสขนสยทไมดเชน การรบประทานอาหารโดยมอเปลา รบประทานอาหารทไมอน และสขาภบาลทไมดเชน การไมมบอเกรอะ หองสวมไมเพยงพอและการไมสามารถควบคมแรงงานตางดาวทผดกฎหมายไดเปนสงททำาใหการระบาดควบคมไดยาก

26

อภปรายผลและสรปผล• ปจจยททำาใหการปองกนควบคมโรคสำาเรจ–การประชม war roomในระดบจงหวดทม

ความตอเนองและสมำาเสมอโดยมรองผวาราชการจงหวดเปนประธาน–การรวมมอกนของทกภาคสวนในการปองกน

และควบคมโรค–การปองกนควบคมโรคทเปนแบบบรณาการทง

ในสวนของผปวยและชมชน–การไดรบสนบสนนจากผบรหารในเรอง งบ

ประมาณ การขนสง เวชภณฑตางๆ 27

ขอจำากดในการควบคมและปองกนโรค

• ผปวยสวนใหญเปนพมาทำาใหมความลำาบากในการสอสารและบางสวนเปนแรงงานผดกฎหมายการปองกนและควบคมโรคทำาไดยาก

• การออกแบบอพารทเมนททไมดเชนการไมมบอเกรอะหรอระบบการกำาจดนำาเสยทดกอใหเกดปญหาและยากแกการแกไข

• การไมรายงานอหวาตกโรคระบาดในพนทแตรายงานเปนอจจาระรวงอยางแรงทำาใหการปองกนและควบคมโรคไมไดผลเทาทควร

• การรายงานผปวยอหวาตกโรคทตอเนองทำาใหเกดการเรยนรในเรองการสอบสวนและควบคมปองกนโรคแตทม SRRT ในระดบพนทยงมประสบการณไมเพยงพอในการสอบสวนและการควบคมปองกนโรค

28

ขอเสนอแนะ• ควรมการรายงานผปวยอหวาตกโรคทตรงและถก

ตองตามจรง• ควรมระบบการตรวจจบการระบาดในชวงแรกของ

การระบาดเชน การประเมนจากสถานการณทองเสยในพนท การสมตรวจทำา RSC ในผปวยทสงสยอหวาตกโรคในกรณทมการระบาดในพนทใกลเคยง

• มการอบรมทม SRRT เกยวกบการสอบสวนและปองกนควบคมโรคอยางตอเนองและสมำาเสมอ

• มกฎหมายการควบคมเรองอนามยสงแวดลอม อาคารกอสรางทเขมงวดโดยเฉพาะพนททมชาวตางดาวอาศยอยจำานวนมาก

29

กตตกรรมประกาศ• สำานกงานปองกนควบคมโรคท 4 ราชบร• ศนยอนามยท 4 ราชบร• สำานกงานสาธารณสขจงหวดสมทรสาคร• สำานกงานสาธารณสขอำาเภอเมอง จ.สมทรสาคร• โรงพยาบาลสมทรสาคร• ศนยวทยาศาสตรการแพทย จ.สมทรสงคราม• สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรม

วทยาศาสตรการแพทย • กรมอนามย• กรมควบคมโรค 30

31

ขอบคณครบ

ตารางแสดงจำานวนสงสงตรวจทพบเชอตางๆ (N=589)

32

สงสงตรวจ ทงหมด พบเชอ VC

พบเชออนๆ

อปกรณเครองใช

90 7(8%) 2(2%)

นำาใช 247 17(7%) 19(8%)

นำาดม 129 3(2%) 5(4%)

อาหาร 117 0(0%) 5(4%)

รวม 589 27(5%) 31(5%)

ขอมลผตดเชอทงหมดในต.โคกขาม (N=129)

ลกษณะจำานวนผตดเชอใน

ระลอกแรกอพารทเมนท-P

(N=49)

จำานวนผตดเชอในระลอกทสอง

อพารทเมนทอนๆ (N=80)

มอาการ• มาโรงพยาบาล - IPD - OPD - Death• คนหาในชมชนพาหะ

44 (90%)2 200

42 5 (10%)

63 (79%)23815040

17 (21%)

เชอชาต• ไทย• พมา

1 (2%)48 (98%)

17 (21%)46 (79%)

ซโรไทป• Inaba• Ogawa• ไมระบ

49 (100%)00

76 (95%)2(2.5%)2(2.5%)

ชาย : หญง 1 : 1.58 1.75 :1อายเฉลย (IQR) 24 (18-30) 26 (22-30)

33