Fractures Dorsales et Lombaires
Fractures Dorsales et Lombaires
Fractures du rachis
Fréquence : 64 pour 100.000 habitants
Rachis lombaire : 46 %
avec troubles neuro : 7 %
(mortalité 4 %)
• C1-C2 : 8 %
• C3 - C7 : 13 %
• D1 - D10 : 7 %
• D10 - L2 : 55 %
• L3 - L5 : 17 %
Localisations des fractures du rachis
Circonstances
Chute d’un lieu élevé
Accidents de la voie publique
Accident du Travail
• Le plus souvent fractures par tassement (stables)
• Instabilité en cas de :
– Ruptures des ligaments postérieurs– Fractures des apophyses épineuses– Fracture d’une facette– Fracture d’un pédicule– Fracture comminutive du corps
Le pronostic dépend de considérations
statiques et neurologiques
Radiographies simples
IRM à demander en cas de discordance radio-clinique
Lésions des parties molles
Hématome intracanalaire
Contusion médullaire
Compression discale
Lésions disco-ligamentaires
Myélographie et Tomodensitométrie si IRM non disponible
Imagerie
Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl)
Lésion antérieure isolée
Tassement cunéiforme (A1)
Séparation (A2)
Éclatement (A3)
± lésions associées Fractures des lames
Subluxation des articulaires
Augmentation écart inter pédiculaire
Analyse radiologique
Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl)
Lésion antérieure isolée
Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)
augmentation de l’écart inter épineux
subluxation des articulaires
Lésions osseuses : (B2)
# horizontale lames ou isthmes
augmentation mur vertebral post
Analyse radiologique
Spondylolisthésis purement traumatique
Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)
augmentation de l’écart inter épineux
subluxation des articulaires
Lésions osseuses : (B2)
# horizontale lames ou isthmes
augmentation mur vertebral post
Analyse radiologique
Exemples de luxations où le mécanisme principal a été une distraction postérieure
Lésions par DISTRACTION ANTERIEURE
(type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)
Bâillement discal antérieur
Augmentation de l’écart inter somatique
Lésions osseuses :(B2) Lésion du corps vertébral ouvert en avant
± translation postérieure
Analyse radiologique
Tear drop
Lésions par ROTATION
(type C de Magerl)
Décalage des épineuses
Luxation articulaire unilatérale
Déplacement rotatoire des corps vertébraux
(asymétrie)
Analyse radiologique
Lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se mélent la rotation, la compresion et la distraction
Traitement des fractures par tassement
Tassement antérieur
Mur postérieur conservé
Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20% ?
Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20% ?
Repos simple au lit, pendant quelques semaines avec des antalgiques et sur un coussin lordosant.
Lever progressif sans contention
Rééducation vertébrale par renforcement des muscles para vertébraux en extension
Corset thermo-formable en lordose
(3 mois) avec lever progressif
et rééducation
Renforcement des muscles
Traitement des fractures lombaires avec tassement de plus de 20°
Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécialPuis confection d ’un corset
Méthode de BÖHLER
Méthode de BÖHLER
Confection du corset en plâtre
Confection du corset en plâtreavec 3 points d’appui : sternal, pubien et lombaire
Guérison habituelle des fractures par tassement
• Protection par un corset 3 à 4 mois
• Rééducation musculaire sous corset et après ablation
• Consolidation constante au prix d’un tassement résiduel
• Lombalgies parfois
Exemples de tassements résiduels bien supportés
Traitement identique pour les fractures dorso-lombaires
Aspects séquellaires
Agrafage latéral Agrafage antérieur Tassement ant simple
L2
D 9
D 8
Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi ?
A Par une stabilisation chirurgicale systématique B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au litD Par un corset sans réductionD Aucune proposition n'est exacte
Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi ?
A Par une stabilisation chirurgicale systématique
B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au litD Par un corset sans réductionD Aucune proposition n'est exacte
DÉFORMATION DU CANAL RACHIDIEN
= risque évolutif neurologique
par luxation unilatérale articulaire
par rétrécissement du canal et compression médullaire
recul mur post > 50%
Traitement des fractures comminutives
Modification du calibre du canal médullaire par des fragments osseux provenant soit du corps soit de l’arc postérieur
Fractures comminutives sans recul du mur postérieur
Consolidation sans cyphose
Consolidation avec perte de hauteur et cyphose
Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose
Consolidation obtenue avec perte de hauteur et cyphose
L2
D7
Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose
Séquelles de fracture comminutive traitée orthopédiquement
Séquelles habituelles des fractures comminutives :
cyphose et rétrécissement du canal
Tomographie
Dans cet exemple c’est le disque expulsé en arrière qui comprime la moelle
Compression par un fragment osseux
Le traitement des fractures comminutives avec troubles neurologiques est chirurgical
Troubles neurologiques
Eléments compressifs dans le canal médullaire
bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM
Compression par déplacement des corps
vertébraux
Fractures comminutives
Eléments compressifs dans le canal médullaire
bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM
Troubles neurologiques
Motricité L2 : flexion de hancheL3 : extension du genouL4 : extension de chevilleL5 : extension des orteilsS1 : flexion plantaire
Zone ano-périnéale
Classification ASIA
Contrôle de la vessie
• Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant par S2 et par S3
• La réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux centres sacrés
• Si la moelle est sectionnée au dessus de S2 le contrôle volontaire est perdu mais la fonction vésicale persiste grâce aux centres sacrés
Il est indiqué parfois dans un triple but :
Libérer le canal rachidien en cas de troubles neurologiques
Réduire la déformation
Stabiliser les lésions
Traitement chirurgical
1ère option : Temps postérieur
Réduction de la déformation
Libération du canal rachidien par LAMINECTOMIE
StabilisationOSTEOSYNTHESE± GREFFE
Traitement chirurgical
2ème option : Temps antérieur
Réduction de la déformation
Libérer le canal rachidien par l’avant quand il y a une
comminution importante
meilleure correction
meilleure récupération neurologique
mais geste plus dangeureux
StabiliserOSTEOSYNTHESE antérieure
± GREFFE
Traitement chirurgical
Temps antérieur isolé ou après temps postérieur
Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à
la myélographie : Paraplégie
Décompression postérieure et ostéosynthèse par 2 plaques vissées (Roy Camille)
Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à
la myélographie : Paraplégie
Réduction d’une luxation L5-S1 et ostéosynthèse par 2 plaques vissées + arthrodèse intersomatique réalisée par la même voie
Luxation L4-L5 traitée par ostéosynthèse par 2 plaques postérieures vissées mais sans arthrodèse
Récidive du déplacement après déchaussage puis ablation du matériel
Compression de la queue de cheval
Tiges de Harrington permettant une distraction et une réduction des grands déplacements, mais induisant un effet cyphosant
Plaques vissées (Roy-Camille) + greffe antérieure
Arthrodèse réalisée pour une fracture luxation en « tear drop » de L5 sur S1 : Arthrodèse intersomatique postérieure
Ostéosynthèse avec compression postérieure pour les lésions en distraction postérieure
Matériel de Cotrel-Dubousset
Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules
Matériel de Kluger
Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules
Matériel de l’Hôpital Tenon
Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules
Correction des cals vicieux en cyphose avec sténose canalaire évolutive
Vertebrectomie antérieure et greffe après distraction
Pour 100 Fractures lombaires traitées
• Kiné : 14• Corsets + kiné : 8• Réductions + kiné : 53• Ostéosynthèses postérieures : 11• Décompressions ant + greffe : 11
Indications thérapeutiques
Quelles sont les 2 attitudes thérapeutiques non chirurgicales possibles face à une fracture stable par tassement antérieur
simple de L2 de moins de 20% ? avantages ?
• 1/ Repos au lit avec coussin lordosant– Antalgiques, décontracturants
– Lever progressif après 3 ou 4 semaines
– Rééducation en lordose - musculation
• 2/ corset en plâtre ou en résine ou corset léger amovible en lordose pendant 2 à 3 mois.– Antalgiques , décontracturants
– Lever précoce
– Rééducation