5. Antimikroba

ANTIMIKROBAPENGANTAR ANTIMIKROBA

Kelompok 5:Bambang Sulistomo

Evita IrmayantiRussel Koyeal

Sarah Fatia Fauzia

Pendahuluan

Penggolongan Antimikroba1. Gol.B-laktam: Penisilin, sefalosporin2. Gol.Tetrasiklin: Doksisiklin3. Gol.Aminoglikosida: Kanamisin4. Gol.Makrolid: Eritromisin5. Gol.Ansamycin6. Gol.Linkosaminida: Linkomisin, Klindamisin7. Gol.Kloramphenicol8. Gol.Polipeptida9. Gol.Polien10. Lain-lain: Griseofulvin, Sikloserin dan Kuinolon

Definisi

• Antimikroba (AM) ialah obat pembasmi mikroba, khususnya mikorba yang merugikan manusia.

• Antibiotik ialah zat yang dihasilkan oleh suatu mikroba, terutama fungi, yang dapat menghambat atau dapat membasmi mikroba jenis lain

Aktivitas dan Spektrum

• Suatu antibiotik harus bersifat toksisitas selektif, yaitu bersifat toksik terhadap mikroba tetapi relatif tidak toksik terhadap hospes.

• Berdasarkan sifat toksisitas selektif, aktivitas antimikroba dibagi menjadi 2, yaitu:– Akt. Bakteriostatik: Menghambat pertumbuhan

mikroba– Akt. Bakterisid: Membunuh mikroba

Con’d

• Suatu antimikroba dapat meningkat aktivitasnya dari bakteriostatik menjadi bakterisid bila kadar antimikrobanya ditingkatkan melebihi KHM (Kadar Hambat Minimal)

• Sifat antimikroba dapat berbeda satu dengan yang lain. Sebagai contoh: Penisilin G aktif terhadap bakteri gram-positif

Con’d

• Berdasarkan hal tersebut, maka spektrum antimikroba dibagi menjadi 2, yaitu:– Spektrum sempit– Spektrum luas

Mekanisme Kerja

• Berdasarkan mekanisme kerjanya, antimikriba dibagi dalam lima kelompok:1. Yang mengganggu metabolisme sel mikroba

2. Yang menghambat sintesis dinding sel mikroba

3. Yang mengganggu permeabilitas membran sel mikroba

4. Yang menghambat sintesis protein sel mikroba

5. Yang menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba

Yang mengganggu metabolisme sel mikroba

• Memiliki efek bakteriostatik• Mikroba membutuhkan asam folat untuk

kelangsungan hidupnya, asam folat itu disintesis sendiri oleh bakteri dari PABA. Antimikroba bekerja dengan berkompetisi dengan PABA.

• Contoh: Sulfonamid atau Sulfon

Con’d

• Untuk dapat bekerja dihidrofolat harus dirubah menjadi bentuk aktifnya yaitu asam tetradihidrofolat. Enzim dihidrofolat redukatse yang berperan disini dihambat oleh antimikroba.

• Contoh: Trimetoprim

Yang menghambat sintesis dinding sel mikroba

• Dinding sel bakteri, terdiri dari petidoglikan yaitu suatu kompleks polimer mukopeptida (gliopeptida).

• Antimikroba bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel bakteri. Oleh karena tekanan osmotik dalam sel kuman lebih tinggi daripafda diluar sel makan kerusakan dinding sel kuman akan menyebabkan terjadinya lisis.

• Contoh: Sikloserin, basitrasin, vankomisin, penisilin dan sefalosporin.

Yang mengganggu permeabilitas membran sel mikroba

• Mengubah tegangan permukaan sehingga permeabilitas membran sel rusak. Kerusakan ini menyebabkan keluarnya berbagai komponen penting dari dalam sel mikroba yaitu protein, asam nukleat, nukleotida dan lain-lain.

• Contoh: Polimiksin, golongan polien

Yang menghambat sintesis protein sel mikroba

• Untuk kehidupannya, sel mikroba perlu mensintesis berbagai protein. Antimikroba ini bekerja dengan menghambat sintesis protein tersebut.

• Antimikroba berikatan dengan komponen ribosom 30S dan menyebabkan kode pada mRNA salah dibaca oleh tRNA pada waktu sintesis protein sehingga terbentuk protein yang abnormal dan nonfungsional.

Con’d

• Antimikroba berikatan dengan ribsom 5OS dan menghambat translokasi kompleks tRNA-peptida dari lokasi asam amino ke lokasi peptida. Akibatnya rantai polipeptida tidak dapat diperpajang.

• Contoh: Golongan aminoglikosid, makrolid, linkomisin, tetrasiklin dan kloramphenikol

Yang menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba

• Berikata dengan enzim polimerase-RNA sehingga menghambat sintesis RNA dan DNA oleh enzim tersebut

• Menghambat enzim girase pada mikroba yang fungsinya menata kromosom yang sangat panjang

• Contoh: Rifampisin dan golongan kuinolon

Resistensi dan Efek Samping

Evita Irmayanti1006705073

Resistensi

• Suatu sifat tidak terganggunya kehidupan sel mikroba oleh antimikroba, sifat ini merupakan suatu mekanisme alamiah untuk dapat bertahan hidup

Pola Resistensi dan Sensitivitas Mikroba

• Pola I : Belum pernah terjadi resistensi bermakna.– Contoh : Streptoccocus pyogenes grup A terhadap

penisilin G• Pola II : Pergeseran dari sifat peka menjadi

kurang peka, tetapi tidak resisten sepenuhnya.– Contoh : gonokokus bukan penghasil penisilinase,

sebagian besar galur masih peka terhadap penisilin 0,06 μg/ml, tetapi jumlah galur yang memerlukan kadar 1 μg/ml, terus bertambah. Kadar 1 μg/ml dalam darah masih dapat dicapai dengan mudah sehingga belum terjadi resistensi

• Pola III : sifat resistensi pada taraf yang cukup tinggi, sehingga menimbulkan masalah di klinik– Contoh : galur tertentu dari Staphylococcus

yang menghasilkan β-lakmatase dapat berubah menjadi resisten terhadap penisilin G.

Kelompok Resistensi

• Resistensi Genetik– Mutasi Spontan: Dengan mutasi spontan

gen mikroba berubah, sehingga mikroba yang sensitif terhadap antimikroba menjadi resisten. Dengan adanya antimikroba tersebut terjadi seleksi, galur yang telah resisten bermultiplikasi sedangkan galur yang masih sensitif terbasmi, sehingga berakhir dengan terbentuknya populasi resisten

– Resistensi Dipindahkan : Mikroba dapat berubah menjadi resisten akibat memperoleh suatu elemen pembawa faktor resisten. Faktor ini mungkin didapat dengan cara transformasi, transduksi atau konjugasi.

• Transformasi : mikroba menginkorporasi faktor resistensi langsung pada media di sekitarnya

• Transduksi : Komponen DNA dari kromosom yang mengandung faktor resistensi dipindahkan dari mikroba yang resisten ke mikroba yang sensitif

• Konjugasi (faktor seks) : Saat sel kuman berkonjugasi, memungkinkan perpindahan komponen pembawa faktor resistensi

Faktor resistensi yang dipindahkan: plasmid dan episom

Cont’d

• Plasmid nerupakan suatu elemen genetik (DNA-plasmid) yang terpisah dari DNA-kromosom sehingga merupakan DNA-nonkromosom. Tidak semua plasmid dapat dipindahkan, yang dapat dipindahkan ialah plasmid faktor R (infectious plasmid)

• Faktor R terdiri dari dua unit: Segmen RTF (resistance transfer factor) dan determinan-r (unit-r)

• Segmen RTF yang memungkinkan perpindahan faktor R. Masing-masing unit-r membawa sifat resistensi terhadap satu antimikroba.

• Dengan demikian berbagai unit-r pada satu plasmid farktor R membawa sifat resistensi terhadap berbagai antimikroba sekaligus, misalnya sulfonamid, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin

Cont’d

• Gen lain yang membawa sifat resiten juga dapat dipindahkan oleh segmen DNA yang disebut transposable elements. Ada 2 bentuk transposable elements yaitu insertion sequence dan transposon.

• Insertion sequence hanya mengandung gen untuk proses transposisi sedangkan transposon mengandung gen yang membawa sifat resisten.

• Transposon menimbulkan masalah karena berbeda dengan plasmid (yang selalu bersifat ekstra kromosom), ia bersifat sangan stabil. Bahkan dalam keadaan di mana tidak ada tekanan selektif sekalipun sifat resistensi ini bertahan lama atau permanen

• Resistensi Nongenetik : Keadaan dimana bakteri dalam keadaan istirahat (inaktivitas metabolik) sehingga tidak dipengaruhi oleh antimikroba.

• Resistensi Silang : Resistensi terhadap antimikroba tertentu dan juga memperlihatkan sifat resistensi terhadap antimikroba lain.

- Contoh: Mikroba resisten terhadap berbagai derivat tetrasiklin, atau dengan antimikroba dengan struktur kimia yang agak berbeda tapi mekanisme kerjanya hampir sama seperti linkomisin dan eritromisin

Mekanisme Resistensi

1. Perubahan target site obat terhadap mikroba

2. Mikroba menurunkan permeabilitasnya sehingga obat sulit masuk ke dalam sel

3. Inaktivasi obat oleh mikroba4. Mikroba membentuk jalan pintas untuk

menghindari tahap yang dihambat oleh antimikroba

5. Meningkatkan produksi enzim yang dihambat oleh antimikroba

Efek Samping

Reaksi alergiReaksi idiosinkrasiReaksi toksisPerubahan biologik dan metabolik pada hospes

Reaksi Alergi

• Ditimbulkan oleh semua antibiotik dengan melibatkan sistem imun tubuh pada hospes. Prognosis sulit diramalkan. Makin berat sifat reaksi pertama makin besar kemungkinan timbulnya reaksi yang lebih berat pada pemberian ulang, berupa anafilaksis, dermatitis eksfoliativa, dan lain-lain

Reaksi Idisosinkrasi

• Gejala ini merupakan gejalan abnormal yang diturunkan secara genetik terhadap pemberian antimikroba tertentu– Contoh : 10% pria berkulit hitam akan

mengalami anemia hemolitik berat bila diberi primakuin, ini disebabkan karena secara genetik mereka kekurangan enzim G6PD

Reaksi Toksik

• Antimikroba umumnya bersifat toksik-selektif, tetapi sifat ini relatif. Yang mungkin dianggap relatif tidak toksis hingga kini ialah gol. Penisilin. Gol. Aminoglikosida pada umumnya bersifat toksik terutama terhadap Nervus octavus. Gol. Tetrasiklin dapat mengganggu pertumbuhan tulang dan gigi akibat deposisi kompleks tetrasiklin kalsium-ortofosfat.Di samping faktor jenis obat, berbagai faktor dalam tubuh dapat turut menentukan terjadinya reaksi toksik seperti fungsi organ sehubungan dengan biotransformasi dan ekskresi obat.

Perubahan Biologik dan Metabolik

• Mikroflora normal pada tubuh hospes biasanya tidak menunjukkan sifat patogen. Namun dengan penggunaan antimikroba berspektrum lebar, dapat mengganggu keseimbangan mikroflora sehingga jumlah mikroba yang meningkat jumlahnya akan menunjukkan sifat patogen. Terkadang dapat menyebabkan superinfeksi yaitu infeksi baru akibat pengobatan infeksi primer dengan suatu antimikroba

• Faktor yang memudahkan timbulnya superinfeksi:

Menurunnya daya tahan tubuh pasienPenggunaan antimikroba terlalu lamaLuasnya spektrum aktivitas antimikroba baik tunggal maupun kombinasi

Tindakan Mengatasi Superinfeksi

1. Menghentikan terapi antimikroba yang sedang digunakan

2. Melakukan biakan mikroba penyebab superinfeksi

3. Memberikan suatu antimikroba yang efektif terhadap mikroba tersebut

FAKTOR PENDERITA

Faktor Farmakokinetik

• Penting untuk memastikan efektifitas yang optimal dan resistensi yang minimal.

• Faktor farmakokinetik dari perhitungan AUC, t1/2, efek dosis. Seperti aminoglikosida yang lebih baik dalam konsentrasi besar. Dimana beta-laktam memberikan efek optimal dalam dosis kecil yang sering karena kerjanya yang bergantung pada waktu.

Faktor Farmakodinamik

• Diperhatikan juga efek toksisitas karena penggunaan antibiotik yang bisa menimbulkan efek samping.

• Umumnya toksisitas berkaitan dengan SSP.• Efek hematologik karena lamanya pengunaan

nafacillin, piperacillin, kloramfenikol. Nefrotoksik karena aminoglikosida

Penyebab kegagalan terapi

Efek antimikorba akan terlihat dengan kondisi membaik pada 2 – 3 hari. Kegagalan bisa karena penyebab penyakit yang bukan infeksi atau sumber nonbakteri atau ada patogen yang tak terdeteksi. Faktor lain bisa karena• Pemilihan obat• Pasien• Mikroorganisme

Pemilihan obat

• Ketidaktepatan dalam pemilihan obat, dosis atau rute administrasi obat. Bisa juga karena obat yang tidak terabsorpi dengan sempurna dan adanya interaksi obat

Pasien

• Kondisi pasien juga menjadi pertimbangan penting. Contoh seperti pasien yang terimunosupresi akan memiliki respon terapi yang kurang karena sistem imunnya yang kurang bekerja optimal.

Mikroorganisme

• Umumnya berupa resistensi mikroba. Ada 2 jenis resistensi : intrinsik dan terperoleh.

• Contoh kesalahan pemilihan antibakteri yang tidak sesuai dengan mekanisme kerjanya pada dinding sel (Bakteri Gram negatif yang diobati dengan vankomisin(Gram positif)). Ini disebut resistensi intrinsik

• Resistensi terperoleh karena sifat bakteri yang secara aktif bisa memanipulasi bakteri tersebut untuk resisten terhadap antimikroba. Ini bisa dengan : pemindahan tempat kerja, perubahan permeabilitas, inaktivasi obat. Contoh : Penisilinase terhadap penisilin.

Penggunaan di Klinik

• Penggunaan di Klinik dilakukan dengan beberapa tahap : identifikasi penyakit, anamesis, deteksi bakteri penyebab

• Biasanya diketahui dari uji non-spesifik secara umum, perhitungan leukosit, Gram-stain, serologi.

• Dilanjutkan dengan kemungkinan terapi bedasarkan hasil uji klinis dan perhatikan faktor-faktor.

• Selama terapi, dimonitor juga penggunaannya.

Indikasi

• Bakteri Gram-positif Kokus– Enterococcus faecalis

• Meningitis, endokarditis : Vankomisin• Infeksi saluran kemih : Ampisilin, amoxicillin• E faecium : Linezoid• Staphylococcus aureus : Oxacillin

– Streptococcus (A,B,C, dan S. bovis) : Penisilin, ampisillin

– Streptococcus pneumoniae : Golongan penisilin, Vankomisin (jika penisilin resisten)

Indikasi

• Bakteri Gram-negatif Kokus– Moraxella catarrhalis : Amoxicillin-klavulanat– Neisseria gonorrhae : Ceftriaxone, cefotaxime– Neisseria meningitides : Penicillin G

Indikasi

• Gram-positif Basil– Clostridium perfringes : Penicliiln, Klindamisin– Clostridium difficile : Metronidazolea (oral),

Vankomisin (oral)

Indikasi

• Gram-negatif basil– Actinetobacter spp : Doripenem– Bacteroides fragilis : Metronidazole– Enterobacter spp : Aminoglikosida– E. coli : cefotaxime, cephalexin– Gardnerekka vaginalis : Metronidazol– Haemophillus influenzae : Cefotaxime– Klebsiella pneumoniae : Cefotaxime

Indikasi

– Legionella spp : Erithromisin– Proteus mirabilis : Ampisillin– Proteus vulgaris : Cefotaxime– Providencia stuartii : Cefotaxime– Salmonella typhi : Ciprofloxacin– Serratia marcescens : Cefotaxime

• Golongan lain– Chlamydia pneumoniae : Doxycycline– Chlamydia trachomatis : Azithromycin– Treponema pallidum : Penicillin G

PILIHAN ANTI MIKROBA DAN POSOLOGI

Pilihan Antimikroba

• Setelah ditetapkan bahwa antimikroba perlu diberikan maka hal yang harus dilakukan :– Memilih antimikroba yang tepat– Menentukan dosis– Menentukan cara pemberian

• Dalam memilih antimikroba, faktor yang harus dipertimbangkan antara lain :– Faktor sensitivitas mikroba terhadap antimikroba– Keadaan tubuh hospes– Biaya pengobatan

Uji Sensitivitas

• Dilakukan untuk mengetahui kepekaan mikroba terhadap AM dengan membiakan kuman penyebab infeksi yang diikuti dengan uji kepekaan.

• Bahan biologik hospes diambil sebelum pemberian AM, kemudian dalam keadaan infeksi berat AM dapat diberikan sesuai dengan gambaran klinik pasien.

• Namun jika tidak mungkin dilakukan dapat dibuat perkiraaan kuman penyebab dan pola kepekaan untuk pemberian AM.

hasil uji kepekaan..

• Bila dari hasil uji kepekaan pilihan AM ternyata tepat dan keadaan klinik membaik = terapi dilanjutkan.

• Bila dalam uji kepekaan ada AM lain yang lebih efektif, sedangkan AM sebelumnya menunjukan perbaikan yang meyakinkan = AM semula diteruskan.

• Bila hasil perbaikan klinik kurang memuaskan = AM semula diganti dengan AM yang lebih efektif.

berdasarkan sifat AM..

• Bila AM hanya bersifat bakteriostatik = pemusnahan mikroba tergantung pada daya tahan tubuh hospes.

• Bila AM bersifat bakterisid = menjanjikan efek terapi apalagi jika daya tahan tubuh hospes menurun, seperti leukimia akut dan defisiensi imun = AM bakterisid lebih dianjurkan

berdasarkan luas spektrum kerja..

TIDAK DIBENARKAN• Hasil terapi AM spektrum luas tidak lebih baik

dibandingkan AM spektrum sempit.• Superinfeksi lebih sering terjadi pada

penggunaan AM spektrum luas.• Penggunaan AM mutakhir, seperti sefalosporin

gen III, fluorokuinolon dan aminoglikosida baru tidak dianjurkan untuk keperluan rutin, agar tetap tersedia AM efektif bila terjadi resistensi.

berdasarkan keadaan tubuh hospes

• Pasien dengan penyakit ginjal, jika memerlukan tetrasiklin maka diberikan = Doksisiklin (paling aman).

berdasarkan biaya pengobatan

• Diperhatikan lamanya penggunaan (jumlah obat yang dibutuhkan), bukan hanya harga satuan obat.

Pemilihan antimikroba harus didasarkan pada pengalaman empiris yang rasional dan perkiraan etiologi yang paling mungkin serta AM yang

terbaik untuk infeksi tersebut

Posologi Antimikroba

• Efek terapi dipengaruhi oleh tercapainya kadar AM pada tempat terinfeksi.

• Faktor yang perlu diperhatikan dalam menentukan dosis :– Umur– Berat badan– Fungsi ginjal– Fungsi hati, dll

pemberian AM..

• Penyerapan AM dapat terhambat dengan adanya zat lain, contohnya penyerapan tertasiklin terhambat dengan adanya preparat besi.

• AM lebih baik diberikan secara oral karena mudah, aman dan tidak invasif.

• Pemberian secara parenteral dianjurkan untuk infeksi berat.

• Pemberian secara topikal = tidak memberikan efek terapi yang memuaskan, bahkan dapat menimbulkan sensitisasi dan resistensi.

KOMBINASI ANTIMIKROBA

didasarkan pada...

• Kombinasi antimikroba digunakan menurut indikasi yang tepat = memberikan manfaat besar.

• Kombinasi yang tidak terarah = meningkatkan biaya dan efek samping, menselesksi galur kuman yang resisten terhadap banyak AM dan tidak meningkatkan efek terapi.

Indikasi Penggunaan Kombinasi

• Pengobatan infeksi campuran• Pengobatan awal pada infeksi berat yang

etiologinya belum jelas• Mendapatkan efek sinergi• Memperlambat timbulnya resistensi

Pengobatan infeksi campuran

• Beberapa kasus dapat disebabkan oleh mikroba berbeda yang peka terhadap AM yang berbeda = diperlukan kombinasi AM sesuai dengan kepekaan mikroba tersebut, contoh :Infeksi pascabedah sering disebabkan kuman anaerob dan kuman aerob gram-negatif. Kuman anaerob peka terhadap metronidazol, klindamisin, sefoksiti, dll. Kuman aerob peka tehadap gentamisin.

Pengobatan awal pada infeksi berat yang etiologinya belum jelas

• Penyakit seperti septikemia, meningitis purulenta dan infeksi berat lainnya memerlukan kombinasi AM untuk menghindari keterlambatan pengobatan yang dapat membahayakan jiwa pasien, sementara kuman penyebab belum diketahui.

• Kombinasi AM diberikan dalam dosis penuh, setelah kuman penyebab diketahi, maka AM yang tidak diperlukan dapat dihentikan penggunaanya.

Mendapatkan Efek Sinergi

• Sinergisme terjadi bila kombinasi AM menghasilkan efek yang lebih besar dari sekedar efek aditif terhadap kuman tertentu. Contoh :Kombinasi karbenisilin atau tikarsilin dengan aminoglikosida sangat mempertinggi angka penyebuhan pada pasien neutropenia karena Pseudomonas.

Memperlambat Timbulnya Resistensi

• Bila mutasi merupakan mekanisme timbulnya resistensi terhadap suatu AM = kombinasi AM merupakan cara efektif memperlambat timbulnya resistensi.

• Pemanfaatannya nyata pada pengobatan tuberkulosis, lepra dan HIV.

Kombinasi Tetap AM

• Hanya dibenarkan apabila komponen yang mebentuk kombinasi selalu dibutuhkan bersama. Contoh :– Sulfonamid-trimetoprim– Sulfadoksin-pirimetamin– Tazobaktam-piperasilin

PROFILAKSIS ANTIMIKROBA

Tujuan Profilaksis AM

• AM digunakan untuk mencegah infeksi kuman tertentu sebelum terjadinya kolonisasi dan multiplikasi = berhasil

• AM digunakan untuk mencegah kemungkinan infeksi oleh segala macam mikroba yang berada disekitar pasien = gagal

3 tujuan profilaksis AM untuk kasus bukan bedah :

• Melindungi seseorang yang terpajan kuman tertentu

• Mencegah infeksi bakterial sekunder pada seseorang yang sedang menderita penyakit lain

• Mencegah ebdokarditis pada pasien kelainan katup atau struktur jantung lain yang akan menempuh prosedur yang sering menimbulkan bakterimia

Profilaksis AM pada kasus pascabedah

• Hanya dibenarkan untuk kasus dengan risiko infeksi pascabedah yang tinggi, yaitu yang tergolong clean-contamined dan contamined.

• Tindakan bedah yang bersih biasanya tidak memerlukan profilaksis AM, kecuali dikhawatirkan akan terjadi infeksi pascabedah yang berat sekali.

prinsip profilaksis kasus bedah

• Penggunaan AM selalu harus dibedakan dari penggunaan untuk terapi

• Pemberian profilaksis AM hanya diindikasi untuk tindakan bedah tertentu yang sering disertai infeksi pascabedah atau yang memberi akibat berat bila terjadi infeksi pascabedah

• AM yang dipakai harus sesuai dengan jenis kuman yang potensial menimbulkan infeksi pascabedah

• Cara pemberian melalui IV atau IM• Pemberian dilakukan pada saat induksi anestesi, pemberian

dini dan pemberian lebih dari 24 jam tidak dibenarkan, biasanya hanya diberikan 1-2 dosis.