ABDOMENUL ACUT
reprezint un sindrom clinic provizoriu, care include n sine un
ir de suferine abdominale acute, etiologic nedefinite, unite prin
debut i simptoame identice, impune efort diagnostic minuios i
atitudine medico-chirurgical de urgen. FORME de abdomen acut
Termenul de abdomen acut nu trebuie s fie niciodat egalat cu
necesitatea absolut pentru intervenie chirurgical de urgen.
Pacienii cu simptomatologie relativ restrns n abdomen acut, sunt
nuanai predominant prin sindrom algic, n dependen de care, pot fi
clasificai n urmtoarele forme: Abdomen acut chirurgical pacienii cu
boli chirurgicale evidente. Abdomen acut medical pacienii care nu
necesit intervenii chirurgicale i sunt rezolvai prin tratament
conservativ. Abdomen chirurgical tardiv afeciunile care pot trece
din forma de abdomen acut medical n cea chirurgical. Abdomen acut
fals afeciuni extraperitoneale cu simptomatologie similar unei
patologii acute chirurgicale abdominale, care include: - afeciuni
sistemice (infecioase, alergice, metabolice) - afeciuni de
vecintate cu rsunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale,
vertebrale).
REGIUNILE ANATOMICE
Fiziopatologia dureriiTipurile de durere
Fiziopatologia durerii recunoate: Receptori specifici
(terminaiuni nervoase libere intratisulare) Ci de conducere
specifice (tracturile spino-talamice) Ci de conducere nespecifice
(tracturile reticulo-spino-talamice) Centre de integrare cortical
(circumvoluia paretal ascendent)
Calea neuronal de transmitere a senzaiei dolore de la viscerul
lezat pn la scoar
Peritoneul parietal este inervat de fibre aferente somatice i
vegetative. Semnalele senzitive sunt transmise prin fibrele A-delta
i C. Fibrele A-delta mediaz stimulii pentru durerea tolerabil,
brusc i bine localizat, caracteristic pentru leziunile acute.
Senzaiile transmise de fibrele C tind s fie surde, scitoare,
difuze, cu un debut insidios i o durat mai lung. Peritoneul
visceral are o inervaie vegetativ i de aceea, cnd stimulii nocivi
afecteaz un organ abdominal, durerea este, de obicei, surd i difuz
n epigastru, regiunea paraombilical sau hipogastru. Durerea
visceral se resimte n apropierea liniei mediane, deoarece organele
abdominale, cu puine excepii, primesc afereni senzitivi din ambele
pri ale mduvei spinrii, iar caracterul difuz al durerii este
determinat de inervaia plurisegmentar a viscerelor, precum i de
densitatea receptorilor, redus comparativ cu pielea.
Durerea abdominala
VISCERALSOMATIC
Organul agresionatViscere (peritoneu visceral, vase sanguine
Perete abdominal. Peritoneu parietal, tegument
CauzaSpasm-distensie-ischemie Leziuni tisulare (traumatism)
Ci de conducere
Fibre algoconductoareA delta+ CA delta/C=1/10 A delta+ CA
delta/C=1/4
Caracterul dureriiColicativ, ischemic, distensiv Vie, ascuit
LocalizareDifuza periombilical (convergen ampl) Strict localizat
(convergen restrns)
Consecinevome, agitaie motoriePoziie antalgic
Dermatoamele de origine a stimulilor dolori
Proectiea bolilor din organele interne pe cimpul pieli (zona
Geda)
1-diafragma
2-inima
3-esofag
4-stomac
5-ficat si vezica biliara
6-intestinul subtire
7-intestinul gros
8-vezica urinara
9-rinichi si oule(Max Clara)
Iradierea bolii in colica renala (Requorth).
CLASIFICAREA AA Cauze abdominale a AA
Gastrointestinale: Apendicita Ulcer perforativ Obstrucie
intestinal Perforaie intestinal Ischemia intestinal Diverticulita
colonic Inflamaia diverticulului Meckel Afeciuni inflamatorii a
intestinului Pancreatice, Biliare, Hepatice i Splenice: Pancreatita
acut Colecistita acut Abces hepatic Tumor hepatic rupt sau
hemoragic Hepatita acut Colangit acut Ruptura de splin Urologice:
Calculi ureterali Pielonefrita Retroperitoneale: Anevrism de aort
Hemoragie retroperitoneal Ginecologice: Chist ovarian erupt
Torsiune de ovar Sarcina ectopic Salpingita acut , Piosalpinx
Endometrita Ruptura de uterPeretele abdominal: Hematoma muchilor
reci abdominali Hernii strangulate
Cauze extraabdominale a AA
Toracice: Infarct de miocard Pericardita acut Pneumonia lobului
bazal Pneumotorax Infarct pulmonarHematologice: Leucemia acut
Neurologice: Herpes zoster Tabes dorsalis Compresia radiculilor
nervoi Metabolice: Cetoacidoza diabetic Criza Addisonian Porfiria
acut HiperlipoproteinemiaDependente de toxine: Intoxicaie cu plumb
Revenire dup narcotice
Sindroamele AAC
Sindromul de iritatie peritoneala se manifest clinic prin semne
clasice ale catastrofei intraperitoneale i elemente cardinale
obiective contractura peretelui anterior abdominal, imobil la
respiraii, absena matitii hepatice, semne de laborator i
radiologice specifice. Sindromul ocluziv caracterizat prin oprirea
tranzitului intestinal pentru gaze i mase fecale. Manifestrile
clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic.
Patofiziologic au loc dereglri circulatorii, ale echilibrului
hidrosalin, reacii cardiovasculare, respiratorii, hepatorenale
Sindromul hemoragic dijestive ori hemoperitoneu din organele
viscerale abdominale sau hematomul limitat n loje i firide
peritoneale. Clinic s traduce prin tabloul de oc hipovolemic care
evolueaz rapid ori lent fiind direct proporional cu volumul de snge
pierdut. Este prezent paloarea tegumentelor, agitaie psihomotorie,
tahicardie progresiv, hipotonie. Sindromul de torsiune de organe
este o stare grav n forma complex i mai puin evident n cea parial,
variind proporional cu schimbrile circulatorii locale instalate n
organul torsionat. Sunt prezente semne de anemie acut, iar palpator
se depisteaz o tumor sensibil, puin mobil. Sindromul abdominal
supaacut cauzat de alterare brutal a permeabilitii vasculare ntr-un
segment mezenterico-intestinal. Frecvent apare n contextul unor
boli cardiovasculare ori ca un accident n evoluia cronic
entero-mezenterial (claudicaie abdominal, sindrom de malabsorbie,
scderea n pondere).
Sindromul abdominal postoperator Sindromul abdominal traumatic
Sindromul de iritatie peritoneala
Este cel mai frecvent,fiind determinat de un numar important de
afectiuni(peritonite primare si secundare)
peritonitele acute secundare sunt generate in ordinea frecventei
de perforatii ale:
apendicelui ulcerului gastric-duodenal colecistului colonului
intestinului subtire procesele ginecologice infectioase acute ce
dezvolta complicatii de ordin chirurgical
peritonitele Nozologii frecvente AAC
Sindromul ocluziv
Etiologic se disting doua tipuri:
ocluzia paralitica consecinta a activitatii
ineficiente,nepropulsive a musculaturii intestinale
ocluzia mecanica,data de existenta unui obstacol fizic,care
impiedica tranzitul intestinal Abdomenul acut hemoragicCuprinde:
hemoragiile digestive superioare hemoragiile digestive inferioare
hemoragiile intraperitoneale-posttraumatice si spontane (sarcina
ectopica rupta ruptura unui folicul ovarian ruptura spontana a
splinei ficatului)
Incidena hemoragiilor n dependen de cauz i localizare:
1. esofagiene: 3,9 % (410%):a diverticuli;b varice; 2.
gastroduodenale ulceroase 49,3% (45 55 %), estimate la 15 % din
ulceroi, raportul hemoragiilor din ulcere gastrice i duodenale:
1:41:5; 3. ulcerul peptic recidivant postoperator 2 %;4.
gastroduodenale neulceroase 4,8 %;5. tumori gastrice:1015%;6.
gastrite, duodenite hemoragice 5 10 %;7. ulcere acute (Curling,
Cuing, medicamentoase, de stres) 5 7 %;8. s-mul Mallory-Weiss pn la
10 %.9. hemobilia 1 %;10. boala Chron, CUN 4 %;11. tumori
intestinale, diverticuli 2 %;12. hemoroizi 1 %. Abdomenul acut
traumatic
Reprezinta,prin frecventa,gravitatea leziunilor si complexitatea
problemelor de diagnostic,un capitol special in chirurgia de
urgenta.
contuziile abdomenului plagile abdomenului . la un pacient
inconstient,socul nu trebue atribuit niciodata unei leziuni
intracraniene!!!
Sindromul abdominal supaacut
Cuprinde afectiuni cu debut brutal si evolutie adesea grava
pancretita acuta necrotico-hemoragica infarctul enteromezenteric
si alte infarcte viscerale abdominale
Sindromul torsiunii de organ
Este mixt, asociind ocluzia,hemoragia si perforatia.
torsiunea de organ este initial un fenomen mecanic,care
antreneaza leziuni vasculare ce duc infarctizarea si shimbari
distructive a organului agresat
Sindromul abdominal acut postoperator
Cuprinde complicatiile postoperatorii majore,immediate si
precoce,reprezentate de:
ocluzii postoperatorii Evisceratii dezuniri de anastomoze si
fistule digistive
ulceratii dijestive acute ale stressului operator
hemoragii postopertorii Pancretita acuta postoperatorie infectii
le extensive postoperatorii ale peretelui abdominal
Anamneza va trebui s precizeze
Vrsta pacientului antecedentele medicale sau chirurgicale
Tratamentele urmate anterior Epizoadele dureroase
anterioare,similare sau identice
Ingestia prealabil a unor substane, alimente sau medicamente
Istoricul starii prezente Bilantul genital la femei, anamneza
reproductiv (data ultimei menstruaii, caracterul cuclurilor
menstruale, amenoree, dismenoree etc.)
Dintre criteriile anamnestice importanta deosebita o are :
-relevarea istoricului starii prezente -inregistrarea si
interpretarea cronologica a simptoamelor aparente initial i
evoluarea lor.
Durerea spontana este simptomul cardinal, ce trebue evaluat sub
toate aspectele. Se va preciza
Sediul iniial i cel actual Iradierea Momentul i modalitatea de
debut Circumstanele apariiei
Caracterul Intensitatea Durata Evoluia Factorii de exacerbare
(mers, tuse, inspir profund, alimentaie) Factorii calmani (repaus,
vrsturi, alimentaie, poziie, antalgice, etc.) Fenomene de
nsoire
Diagnosticul durerii abdominale
Anamneza recent completat cu elementele eseniale morbide
antecedente, sugereaz frecvent etiologia durerii abdominale.
Durerile epigastrice cu recuren sezonier, declanate de alimente cu
potenial gastric iritant (alcool, fructe, legume), presupun o
suferin ulceroas gastro-duodenal. Durerile din hipocondriul drept
cu caracter colicativ, episodic, provocate de alimente
colecistokinetice, atrag atenia spre o afeciune biliar litiazic.
Durerile periombilicale la vrstnici, la pacienii cu cardiopatii,
fibrilaii atriale cu caracter anginos, ajut la precizarea
diagnosticului de infarct enteromezenteric. Durerile din
hipocondriul stng dup un traumatism moderat, uneori neglijat,
sugereaz o ruptur de splin n doi timpi. Durerile hipogastrice la
femei cu semne fiziologice de sarcin, cu semne patologice
(metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcin extrauterin sau
pelviperitonit.
Cum a nceput durerea?
Se deosebesc urmtoarele modaliti de debut: Brutal i continu, cu
intensitate mare (durere perforativ) Brutal, permanent, continu,
ocant (durere ischemic) Brusc, intermitent, pulsatil (durere
colicativ) Progresiv, continu, cu uoare oscilaii de intensitate, fr
remisiune (durerea inflamatorie).
Unde a nceput durerea i cum a evoluat? localizarea i iradierea
durerilor
Ce a declanat durerea?
Relaia temporal dintre debutul durerii, calitatea i cantitatea
alimentaiei este orientativ pentru diagnostic: Alimente
colecistochinetice factori declanatori ai colicii biliare Ingestia
abundent de buturi alcoolice distilate i alimente grase (aport
caloric peste 2000 calorii /or - factori declanatori ai
pancreatitei acute Mese mai bogate la bolnavii cu teren
ateromatozic, dislipidemic factori declanatori ai angorului
abdominal, infarct enteromezenteric Alimente cu bogat rezidiu
celulozic volvulus intestinal. Localizarea durerilor viscerale in
dependenta de organele afectate.
1-epigastrium-maladiile stomacului, v.biliare, duodenului.
2-mezogastrium-intestinul subtire, apendix, i.caecum.
3-hipogastricum- intestinul transversus coli si descendent
coli.
Generalizarea durerii se poate face
Rapid (peritonite secundare)Progresiv (pancreatite acute,
ocluzii)
NB! Evoluia durerii
n evoluia durerii exist uneori acalmii neltoare, periculoase,
realizate prin urmtoarele mecanisme: a. Spontane:
- acoperirea perforaiei prin epiploon, viscere;
- analgezic endogene (endorfine)
- necroza organului. b. Provocate:
- administrarea anticipat de antibiotice, antialgice (constituie
o greeal regretabil att timp ct lipsete diagnosticul);
- tratamente cu corticosteroizi perforaia poate fi nsoit de
durere minim.
Acum, unde este localizat durerea la momentul examinrii
Topografia durerii este sugestiv, n general, pentru diagnosticul
etiologic.
Cnd pacientul i indic exact, cu vrful degetului, locul n care
simte durere, aceasta explic implicarea peritoneului parietal i
este cu siguran vorba de o boal chirurgical.
Dac indic sediul durerii cu palma ntins, aplicat pe abdomen,
prin micri ale minii, pe o anumit regiune, ne vom gndi la o durere
visceral, debut posibil al unei boli acute chirurgicale sau boal
acuta medical. Acum, ce caracter are durerea?
(Lovitur de pumnal n epigastru - n ulcerul perforat ( Caracter
de colic, cramp spastic, urmat de acalmie, apoi de reluarea
durerii, n ocluziile persistente sau intermitente, prin obstacol
intraluminal ( Caracter de arsur, mai frecvent n inflamaiile
mucoasei gastrice, intestinale (durere acut n afeciunile medicale)
( Durerea continu, sfietoare n peritonite ( Durerea constrictiv, n
menghin", n centur", n regiunea epigastric - n pancreatita acut (
Durerea cu caracter de neptur - apsare, scitoare, pelvin, indic o
afeciune genital congestiv nechirurgical ( Durerea permanent, de
intensitate mare, insuportabil, se ntlnete n mod obinuit, n
afeciunile ischemice i n invaziile tumorale (invadarea unui viscer
parenchimatos cu distensie capsular). Semne clinice caracteristice
ale sindromului abdominal acut
Voma, greurile, sughiul Oprirea tranzitului intestinal Diareea
Starea de oc Abdomen acut in ginecologie:
Hemoragiile : sarcina ectopica; apoplexia ovariana; traumatisme
ale organelor genitale. Dereglarile circulaei sanguine: torsiunea
pediculului tumorii ovariene/ uterine; necroza nodulului miomatos.
Procese inflamatorii: perforaia piosalpinxului; pioovarul;
parametrita; pelviperitonita; peritonita ginecologica.
Simptoamele majore n AA
Durerea 84,34% Hemoragii 0,52% Oprirea tranzitului intestinal
(constipaii) 0,4% Icterul 0,16% Febra 0,12% Nausea, voma 0,03% Alte
cauze - 14,5% Examenul clinic
1. Examenul clinic general Aspectul general al pacientului
Poziia antalgic Tahicardia Polipneea Febra
2. Examinarea abdomenului Examenul local al abdomenului va face
inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a cror sesizare i
evideniere st la baza succesului diagnostic.
Fata bolnavului cu abdomen acut.
Pozitie antalgica a membrului inferior , in procesele
inflamatoare , localizate linga m. iliopsoas.
Examenul local Aspectul abdomenului: Meteriorizat simetric sau
asimetric (cicatricii postoperatorii, micri perisztaltice la
bolnavii cu ocluzie intestinal) Etalat abdomen batracian (ascit)
Proeminent n obtuz (tumori voluminoase ovariene) Participarea
peretelui abdominal n actul de respiraie
- Liber n actul de respiraie
- Abdomen retractat
A. - evidentierea anselor intestinului subtire distensionate
B.- ansele intestinale gros distensionate
Palparea abdominal
Palparea superficial sistematic blnd prevede: Examinarea
orificiilor herniare Depistarea regiunelor de sensibilitate
abdominal Depistarea coleciilor lichidiene intraoperatorii
Tonicitatea muscular Prezena unor formaiuni de volum (inflamatorii,
noninflamatorii).Palparea profund va concretiza urmtoarele puncte:
Sensibilitatea abdominal profund Aprarea muscular Contractura
muscular Rezistena elastic Natura, dimensiunile, consistena
leziunelor sau formaiunilor de volum depistate.
Pozitia corecta a palmelor la examinarea defansului muscular.
Pozitia corecta a palmelor la examinarea bilaterala musculara. Zona
sensibilitatii crescute in apendicita acuta , trunchiul Sherrena
(Bailey). Palpatia regiunei lombare Examinarea rinichilor,regiunea
Bailey
Schema localizarii herniei
1.n. epigastrica
2.n. paraumbelic
3.n. Spigeli
4.n. umbelicalis
5.n. Diastasis mm.rectorum
6.n. inginalis
7.n. femoralis
8.n. obturatoria
9.n. lumbalis sup.
10.n. lumbalis inf.
11.n. glutealis
12.n. ischiadica
Percuia abdominal
Limitele ficatului, splinei sau formaiunilor de volum
Accentuarea durerii Dispariia matitii hepatice pneumoperitoneul
Timpanism accentuat meteorism accentuat Matitate deplasabil
hemoperitoneul.A. Spatiul Traube normal B. Micsorarea sau
disparitia spatiului Traube
Depistarea lichidului in abdomen auscultativ.
Auscultaia abdomenului
Accentuarea intensitii zgomotelor intestinale Diminuarea
intensitii zgomotelor intestinale Absena zgomotelor intestinale se
consider lipsa zgomotelor cel puin 2 minute (N 10-20
zgomote/min)
Examenul pelvin
Senzaia de plenitudine i durere vie a Douglas-ului colecie
pelvin mpstarea dureroas a Douglas-ului hematocelul pelvin
Formaiune de volum a rectului Formaiune de volum unilateral tumoare
tubo-ovarian, plastron apendicular.
Examene de laborator
Evaluarea biologic a bolnavului Susinerea diagnosticului
Ghidarea terapeuticii.
Se practic urmtoarele investigaii: Hemograma Examenul urinei
Determinarea -amilazei Examenele biochimice i electrolitice
Examene radiologice
Radiografia abdominal panoramic: Pneumoperitoneul subdiafragmal
Aer pericecal, n bursa omental, retroperitoneal Aer n vezica
biliar, calea biliar principal Nive elhidroaerice Calculi
radioopaci Calcificri n aria pancreasului, aortei. Examenul
radiologic cu substane de contrast a tractului digestiv, sistemului
hepatobiliar, urinar.Radiografia toracic. USG
Colecii lichidiene (exactitatea este de 92,8% n determinarea
abceselor) Determinarea dimensiunilor: - organelor parinchimatoase
- calculilor biliari, pielocaliceali, ureterali - cilor biliare
intra- i extrahepatice - ductului Wirsung, etc. Laparoscopia
Exactitate diagnostic nalt Riscul sczut (complicaii 3,6%)
Vizualizarea direct a organelor intraabdominale Mrirea imaginii
Posibilitatea completrii cu unele msuri curative Endoscopia este
prima procedur de diagnostic i stabilete sediul HDS n cca 95%
cazuri; Alte metode
Tomografie computerizat Angiografie Puncia i lavajul peritoneal
Laparatomie diagnostic
Aprofundarea diagnosticului
I. Diagnostic de sindrom Peritonitic Oclusiv Hemoragic Torsiune
de organ
II. Diagnostic de boal Ulcer perforat Volvus de sigmoid etc.
Sisteme de scor prognostic bazate pe criterii clinico-biochimice
importante de a fi utilizate n practica medical:
Apache II Apache III Ranson Imrie Manheim SAPS Indexul
ALTONA
Conduita in abdomen acut chirurgical Se interzice administrarea
substanelor: opioide antibioticelor corticosteroizilor
purgativelor. Aceste medicamente atenueaza in mod inselator
simptomatologia,dar nu actioneaza asupra cauzei !!! Bolnavul este
ndrumat n serviciu chirurgical ct mai rapid posibil Rezultatele
depind de precocitatea diagnosticului si tratamentului chirurgical,
reanimarii intra - si postoperatorii Nu exist abdomenul acut
chirurgical depit care s impun abinerea de la intervenia de urgen.
Cauzele erorilor ntr-o urgen abdominal chirurgical:
I. DIAGNOSTICE Colectarea incomplect necalitativ a anamnezei
Examinarea parial a pacientului Aprecierea incorect a rezultatelor
investigaiilor clinico-paraclinice Cauze n elaborarea
diagnosticului i opiunilor terapeutice, inclusiv preoperator Erori
n diagnostic pentru bolnavii imunocompromii, climat tropical,
infecii specifice
II. CURATIVE-TACTICE (atitudine greit n diagnostic corect) Nu se
iau n consideraie tarele afeciunilor asociative (cardio-vasculare,
respiratorii, renale, hepatice, endocrine) Incorect este determniat
volumul interveniei chirurgicale Pregatire preoperatorie incomplet
Continuarea interveniei chirurgicale preconizate n situaii
imprevizibile, cu agravarea brusc a strii pacientului Defecte n
tratamentul medicamentos (calitatea antibioticoterapiei i
perfuzional) III. CURATIVE-TEHNICE Erori anestetice Calea de abord
neraional inaccesibilitatea operatorie Aciuni brutale n mobilizarea
organului operat afectat Manipulaii brutale i lipsa hemostazei n
lichidarea aderenelor intraperitoneale Asanarea, drenarea cavitii
peritoneale n baza mizrii antibioticoterapiei Atitudine brutal n
rezolvarea cauzelor n peritonitele postoperatorii IV. DEONTOLOGICE
Neimplicarea colegilor experimentai n specialitate, n rezolvarea
problemelor diagnostice i curative Lipsa cooperrii cu medicii de
specialiti interdisciplinare (ATI, interniti, etc.) Negarea
ajutorului valoros n intervenii chirurgicale este nepermis.