DIARE AKUT PADA ANAK Upaya Mengurangi Kejadian Komplikasi Diare AkutOleh : Dr. Deddy Satriya Putra, SpA( Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK UNRI ) A.Pendahuluan Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia 1 . Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi 2 . Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik2 . Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit 3 .
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Makalah ini membahas tatalaksana diare akut dalam upaya mengurangi kejadian
komplikasi akibat diare akut.
B. Definisi
Diare akut menurut Cohen4
adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang
berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid5 diare akut
ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.
Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik
peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan
tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 – 7 hari6.
C. Epidemiologi
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta
kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang
berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5
episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan8. Hasil survei oleh Depkes.
diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini
meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare
masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat
proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% denganperingkat 29. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara
langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus
ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di
Amerika Serikat.
D. Klasifikasi
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas
infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan
lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi
Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura.
4,7,11,12
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanandan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus.
Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami
atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan
tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4,7
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan
pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis
terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh
virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel
mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat
masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri
ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.5,7
Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3
tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang
secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini
adalah Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan
penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan
iklim sedang.13 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti
susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai
kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia.
Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika
akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal
antibiotika akan berkembang bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu
sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain
misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya,
pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.4,7
F. Patofisiologi
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik,
sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnyabahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga
tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi
karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi
sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat
adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post
reseksi usus serta hipertiroid.7
G. Manifestasi kinis
1. Tanda dan gejala gastrointestinal : diare (Na, Cl, CH3COO hilang dari tubuh
hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso – natremia
(80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare
hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.
Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan
anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan
bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang
pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan
eksresi CO2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi
pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga
menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal
serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan
berlanjutnya keadaan asidosis.17
Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan
asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan
perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia.Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota
badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan
pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG
mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U.
Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan
menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7
H. Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif
diare akut.6
Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang
Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari
tergantung reaksi (untuk semua umur)
4. Giardiasis :
Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )
K. Antisekretorik - Antidiare
Salazer – lindo E dkk 22
dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional Cayetano
Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang
merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup
efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggumotilitas usus sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan
rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya
memberikan cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk
dan cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut
yang bersifat multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.23
L. Probiotik
Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada
host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna
sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor
dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai
dengan cara untuk pencegahan dan pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus
karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan
merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik 29
Pemberian kembali makanan
atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang
mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan
mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya
harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA
dkk 30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan
mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang
sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada
anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan
pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah
makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti
minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena
karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31
Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang
menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa
berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan
sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran olehkarena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 – 3 hari akan sembuh
terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan
berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama.
Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah
laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut
sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula
khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare,
diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan
( Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK UNRI )
Pendahuluan
Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang.
Kemudian karena diare berhubungan dengan diare persisten yang semakin meningkat pada
pertengahan tahun 1980-an. Organisasi Kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk mengendalikan diare persisten belumlah cukup. Beberapa studi sejak itu telah dilakukan untuk
dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare persisten.1
Sekitar 10 – 15 %
episode diare akut akan menjadi diare persisten yang sering menyebabkan status gizi memburuk
dan meningkatkan kematian. Diare persisten menyebabkan 30 – 50 % dari semua kematian
bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare dan bertambahnya kebutuhan serta
kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak hanya mencakup makronutrien tetapi juga
mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc.
Faktor resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan pemberian makanan
selama diare akut, menghentikan atau tidak memberikan ASI sebelum dan selama diare akut dan
pemberian PASI selama diare akut.4,12,13
Diagnosis
Pasien dengan diare persisten melakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa mikroskopis dan
kultur feses. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pertama. Tiga sampel feses harus dilihat
dibawah mikroskop cahaya terhadap parasit oleh yang berpengalaman dan kemudian dilakukan
kultur bakteri pathogen. Pemeriksaan antibodi berguna untuk konfirmasi atau mendukung
pemeriksaan lain terhadap infeksi tertentu. Serum antibodi spesifik terdapat pada 80 – 90 %
penderita amobiasis infasif, antibodi juga berguna terhadap infeksi yersinia interocolica, namun
memerlukan waktu 10 – 14 hari guna mendapat hasilnya. Kit ELISSA untuk strongiloides dan
Schistosoniasis dapat diperoleh secara luas dan digunakan skrening pertama dan terutama bagi
pelancong baru kembali dari daerah indemik.
Endoskopi kolon berguna jika hasil kultur dan mikroskopis feses negatif dan disentri atau diare
masih berlangsung. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan positif infeksi atau
Inflammatory Bowel Disease (IBD). Ulserasi yang menyebar dapat terjadi pada amobiasis dantuberkulosa kolon dan sulit dibedakan dengan ulserasi karena penyakit Crohn. Psudomembran
pada colon secara umum disebabkan oleh infeksi C. Dificille tetapi dapat juga ditemukan pada
kolitis iskemik. Biopsi colon dapat mendeteksi adanya histolitica, cytomegalovirus, dan telur
Schistosoma spp. Jika biopsi mukosa colon dibaca dalam waktu 24 - 72 jam pertama, secara
histologi dapat dilihat adanya infeksi berupa edema mukosa, mengecilnya kelenjar-kelenjar dan
infiltrat inflasi akut. Tetapi jika melebihi waktu diatas akan sangat susah untuk membedakan
kolitis infeksi dengan IBD non spesifik. Biopsi dapat mengungkapkan C. Defficile
pseudomembran dan perkijuan granuloma dari tuberkulosa.10
Tatalaksana
Pemberian makan merupakan bagian esensial dalam tatalaksana diare persisten untuk
menghindari dampak diare persisten terhadap status gizi dan mempertahankan hidrasi. Hidrasi