Lars Christian Rump Klinik für Nephrologie Universitätsklinik Düsseldorf KfH-Nierenzentrum European Hypertension Excellence Centre IgG4-Syndrom - was der Nephrologe wissen sollte 43. Nephrologisches Seminar Seminar für Nieren-und Hochdruckkrankheiten gegr. durch Professor E. Ritz Heidelberg, 4. – 6. April 2019
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Lars Christian RumpKlinik für Nephrologie
Universitätsklinik DüsseldorfKfH-Nierenzentrum
European Hypertension Excellence Centre
IgG4-Syndrom - was der Nephrologe wissen sollte
43. Nephrologisches Seminar Seminar für Nieren-und Hochdruckkrankheiten gegr. durch Professor E. Ritz
Heidelberg, 4. – 6. April 2019
• IgG4-Syndrom – was ist das eigentlich ?
• Wie ist die Niere beim IgG4-Syndrom betroffen ?
• Wann muß man dran denken ? Wie stelle ich die Diagnose ?
• Wie therapiert man die IgG4-assoziierte Nierenerkrankung?
IgG4-Syndrom - was der Nephrologe wissen sollte
Hans-Theo S. 2001 - 2009
• Seit 2001 „parapelvine Cyste“ rechts mit Verlaufskontrollen
• Raumforderung im Bereich der rechten Niere (MRT-Angio)
Hans-Theo S. 2009
• Freilegung der rechten Niere und komplette Resektion des
perirenalen Bindegewebes mit hilärer Lymphadenektomie
• Viele als organspezifisch definierte Erkrankungen sind Teil des IgG4-Syndroms
• Ähnlich wie bei der Sarkoidose kann jedes Organ befallen sein
• Prävalenz ca. 100 Erkrankungsfälle auf 1 Millionen Einwohner (Japan)
• Inzidenz / Jahr ca. 1 : 100 000; Männer deutlich häufiger betroffen (3 : 1)
IgG4 - assozierte Erkrankung
Brito-Zerón et al. (2014) Autoimmunity Revews 13: 1203-10
Geographische Verteilung von 3482 berichteten Fällen von IgG4-assoziierten Erkrankungen
Kleger et al. (2015) Dtsch Arztebl Int 112: 128-35
IgG4-assoziierte Erkrankungen, Symptome und Häufigkeit
IgG4 - assozierte Erkrankungen: Pathophysiologie Stone et al. N Engl J Med 2012; 366: 539-51
IgG4 - assozierte Erkrankungen: Pathophysiologie Stone et al. N Engl J Med 2012; 366: 539-51
IgG4 - assozierte Erkrankungen: Pathophysiologie Stone et al. N Engl J Med 2012; 366: 539-51
Diagnose - Algorithmus für IgG4-assoziierte ErkrankungenOkazaki et al. Int J Rheumatol 2012: 357071; Kleger et al. (2015) Dtsch Arztebl Int 112: 128-35
Klinik: Dran denken !
Labor: C3, C4, IgG, CIC
Biopsie: Pathologe !
Diagnose - Algorithmus für IgG4-assoziierte ErkrankungenOkazaki et al. Int J Rheumatol 2012: 357071; Kleger et al. (2015) Dtsch Arztebl Int 112: 128-35
Klinik: Dran denken !
Labor: C3, C4, IgG, CIC
Biopsie: Pathologe !
Korrelation klinischer und pathologischer Befunde
Histologie: Klassische Trias bei IgG4-assoziierter Erkrankung
Differentialdiagnosen bei IgG4-assoziierte NierenerkrankungKamisawa et al. (2015) Lancet 385: 1460-71; Kawano et al. (2019) Modern Rheumatology 29: 231–9
Tubulointerstitielle Nephritis (TIN) mit lymphoplasmazelluläre (polyklonale)
Infiltration und Fibrose- an IgG-4 Färbung denken!
IgG4-assoziierte Nierenerkrankung und retroperitoneale FibroseEvans et al. (2019) Kidney Int Rep 4: 48–58; Kawano et al. (2019) Modern Rheumatology 29: 231–9
a) CT: Multiple hypodense Läsionen b) PET-CT: Linksseitige Ureterobstruktion
Betroffene Areale
unregelmäßig verteilt
IgG4-assoziierte Nierenerkrankung TIN vs. membranöse GN
PAS
IgG4
Glomeruläre Beteiligung in ca. 25%: Membranöse GN PLA2R-negativ (!)
Prof. Dr. T. Wiech, Sektion Nephropathologie der Universität Hamburg
IgG4-assoziierte Nierenerkrankung – häufige BefundeKamisawa et al. (2015) Lancet 385: 1460-71; Evans et al. (2019) Kidney Int Rep 4: 48–58
• Kreatinin typischerweise bei Diagnose zwischen 1.6 – 3.6 mg/dl - die
Nierenbeteiligung wird bei IgG4-assoziierten Erkrankungen oft übersehen
• IgG4 im Plasma fast immer erhöht (ca. 90%); C3 oder C4 oft erniedrigt (> 50%)
• IGE erhöht, Eosinophilie und ANA (ca. 30% positiv)
• CT- Nieren in ca. 60% auffällig, tumorähnliche RF, leicht KM aufnehmend
• Bei interstitieller Nephritis (TIN) und retroperitonealer Fibrose ist die Nierenfunktion
besonders deutlich eingeschränkt
• Meist geringe Proteinurie (1g/24h) und nur gelegentlich Hämaturie
Therapieschema bei IgG4-SyndromKleger et al. (2015) Dtsch Arztebl Int 112: 128-35; Evans et al. (2019) Kidney Int Rep 4: 48-58
• Gutes initiales Ansprechen auf Prednisolon ist die Regel.
• Rezidive der IgG4-Erkrankung der Niere sind häufig (ca. 50%)
• Steroid-sparende Therapie mit Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil oder Rituximab
• Frühe Therapie ist wichtig wegen progredienter Fibrose
26
Laborparameter (Normbereich)
Vor Therapie
Kreatinin( <1,2 mg/dl)
3,4
GFRmdrd(80-140 ml/min)
18
CRP (<0,5 mg/dl)
2,3
C4 (10-40 mg/dl)
<6
CIC(negativ < 4,4 E/ml)(positiv > 10,8 E/ml)
12,0
IgG(700-1600 mg/dl)
2090
IgG4 (5,2-125 mg/dl)
387
Hans-Theo S. 2012
27
Laborparameter (Normbereich)
Vor Therapie Nach 4Wochen
Kreatinin( <1,2 mg/dl)
3,4 2,3
GFRmdrd(80-140 ml/min)
18 28
CRP (<0,5 mg/dl)
2,3 < 0,3
C4 (10-40 mg/dl)
<6 -
CIC(negativ < 4,4 E/ml)(positiv > 10,8 E/ml)
12,0 -
IgG(700-1600 mg/dl)
2090 -
IgG4 (5,2-125 mg/dl)
387 -
Hans-Theo S. 2012
28
Laborparameter (Normbereich)
Vor Therapie Nach 4Wochen
Nach 6 Wochen
Kreatinin( <1,2 mg/dl)
3,4 2,3 2,1
GFRmdrd(80-140 ml/min)
18 28 31
CRP (<0,5 mg/dl)
2,3 < 0,3 < 0,3
C4 (10-40 mg/dl)
<6 - 18
CIC(negativ < 4,4 E/ml)(positiv > 10,8 E/ml)
12,0 - < 1,2
IgG(700-1600 mg/dl)
2090 - 779
IgG4 (5,2-125 mg/dl)
387 - 164
Hans-Theo S. 2012
Erhaltungstherapie mit Prednisolon 5 mg/dPrednisolon 20 mg/d