#4 Penatalaksanaan Stroke

PENATALAKSANAAN STROKE

Daswara DjajsasmitaBagian I.P. Saraf

FK UNJANI

• Seorang wanita usia 65 tahun datang dengan keluhan lengan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan, 3 jam sebelum MRS, saat duduk nonton TV. muntah (-), kejang (-), nyeri kepala (+). Pingsan kurang 30 mnt kemudian sadar kembali.

• Kes: sadar, kontak inadequat• TD: 200/110 mmHg, N 120 x/mnt, R: 20

x/mnt, S: 38,50C.

• Pem. Neurologis:• RM: KK (-)• SO: Kesan Parese N. VII dan XII kanan • Mo: kesan kanan tidak bergerak• RF: kanan meningkat• RP: +/-

• Diagnosa ? - Faktor risiko• DD ? - Terapi• Fungsi luhur ? - Prognosa

BAHASAN:

• Definisi dan epidemiologi• Faktor resiko• Patofisiologi stroke• Klasifikasi stroke• Gambaran klinis• Penatalaksanaan• Pencegahan• Simpulan

DEFINISI:

• Stroke adalah serangan otak (brain attack).• Disebabkan oleh gangguan peredaran darah

keotak akibat sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak.

• Mengikuti pola waktu.• Mengakibatkan gangguan fungsi otak yang

menetap lebih dari 24 jam atau meninggal.

EPIDEMIOLOGI:

• Penyebab kematian ketiga bahkan dibeberapa negara menjadi penyebab kematian kedua.

• Penyebab disabilitas tertinggi pada usia dewasa sehingga menjadi masalah yang berdampak pada faktor sosial dan ekonomi pada penderita,keluarga mupun masyarakat sekitarnya..

• Di US:795,000 penderita stroke/tahun, 610,000 penderita baru & 185,000 stroke ulang

• 87 % stroke iskemik ,10 % ICH dan 3 % SAH.

Mengenal Gejala stroke:

• Stroke keadaan gawat darurat,terapi efektif harus dilakukan pada tiga jam pertama.

• Perlu mengenal gejala stroke sedini mungkin.• Gejala ini perlu sosialisasi dimasyarakat,

sehingga bila terjadi gejala-gejala ini pasien segera dibawa ke rumah sakit.

Deteksi dini gejala stroke :• Act F.A.S.T. and save someone's life• FACE: Ask the person to smile

Does one side of the face droop?• ARMS: Ask the person to raise both arms.

Does one arm drift downward?• SPEECH: Ask the person to repeat a simple sentence.

Can he/she repeat the sentence correctly?• TIME: If the person shows any of these symptoms, time

is important• Harus sosialisasi dimasyarakat ,bila mendapatkan gejala ini,terjadi

mendadak segera bawa ke rumah sakit/puskesmas.

PENCEGAHAN PRIMER:• Kontrol faktor resiko:

– Mengatur pola makan sehat.– Melakukan olah raga secara teratur.– Berhenti merokok.– Menghindari alkohol berlebihan dan penyalah gunaan obat.– Memelihara berat badan ideal.– hindarkan kontrasepsi oral bagi wanita perokok atau yang

mempunyai faktor resiko lain.– Penanganan stres dan istirahat cukup.– Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat pada nasihat dokter.– Pemakaian antiplatelet.

Klasifikasi stroke:

• Stroke dapat disebabkan oleh :– Oklusi pembuluh darah otak oleh:

• plak aterotrombotik • kardioemboli yang berasal dari jantung • thromboemboli .

– Perdarahan otak :• Akibat pecahnya pembuluh darah karena aneurisma,

angioma atau arteriovenous malformasi.

• Gejala klinik mendadak/akut disertai gangguan fungsi sesuai dengan kerusakan otaknya.

StrokeStroke

Primary hemorrhage

Intraparenchymal

Subarachnoid Ischemic Stroke

Atherosclerotic Cerebrovascular

Disease

Penetrating Artery Disease (“Lacunes”) Cardiogenic

Embolism• Atrial Fibrillation

• Valve disease

• Ventricular thrombi

• Others

Cryptogenic Stroke

Other, Unusual Causes

• Prothrombic states

• Dissections

• Arteritis

• Migraine/Vasospasm

• Drug abuse

• Many more

(15%)85%

20%

Hypoperfusion Arteriogenic Emboli

Ischemic Stroke Mechanisms

Adapted from chestjournal, 2001

25%20% 30% 5%

GEJALA KLINIS STROKE

• Evaluasi :• Onset Stroke Tingkat

kesadaran• Tipe Stroke

Lokalisasi–Derajat berat

Stroke

Gejala klinis:– Screening Stroke– Fungsi

penglihatan– Fungsi Motorik– Fungsi Sensorik– Fungsi Luhur

Lokalisasi Stroke sistim karotis:

-Disfungsi motoris

-Disfungsi sensorik

-Ggn visual

Ggn kortikal

Parese saraf otak & extremitas ipsilateral

Hipestesi saraf otak & ekstremitas ipsilateral

Hemianopsia homonim ipsilateralAmourosis fugax (pada TIA)

Ggn fungsi luhurAfasia (hemisfer dominan, umumnya kiri)Agnosia (hemisfer non dominan)

Lokalisasi Stroke Sistem Vertebrobasiler

• Defisit motorik

• Disfungsi sensorik

• Ggn visual

• Ggn kortikal

Parese saraf otak & extremitas kontralateral

• Hipestesi saraf otak & ekstremitas kontralateral

• Diplopia,Hemianopsia homonim kontralateral, quadranopsia

• Black out (TIA)• Ggn keseimbangan (vestibuler,

serebeler)• Vertigo

National Institutes of Health Stroke ScaleTested Item Title Responses and Scores1A Level of consciousness 0—alert

1—drowsy2—obtunded3—coma/unresponsive

1B Orientation questions (2) 0—answers both correctly1—answers one correctly2—answers neither correctly

1C Response to commands (2) 0—performs both tasks correctly1—performs one task correctly2—performs neither

2 Gaze 0—normal horizontal movements1—partial gaze palsy2—complete gaze palsy

3 Visual fields 0—no visual field defect1—partial hemianopia2—complete hemianopia3—bilateral hemianopia

4 Facial movement 0—normal1—minor facial weakness2—partial facial weakness3—complete unilateral palsy

5 Motor function (arm) 0—no drifta. Left 1—drift before 5 secondsb. Right 2—falls before 10 seconds

3—no effort against gravity4—no movement

6 Motor function (leg) 0—no drifta. Left 1—drift before 5 secondsb. Right 2—falls before 5 seconds

3—no effort against gravity4—no movement

7 Limb ataxia 0—no ataxia1—ataxia in 1 limb2—ataxia in 2 limbs

8 Sensory 0—no sensory loss1—mild sensory loss2—severe sensory loss

9 Language 0—normal1—mild aphasia2—severe aphasia3—mute or global aphasia

10 Articulation 0—normal1—mild dysarthria2—severe dysarthria

11 Extinction or inattention 0—absent1—mild (loss 1 sensory modality)2—severe (loss 2 modalities)

PENETALAKSAAN PRA RUMAH SAKIT PADA STROKE AKUT:

• Deteksi:– Gejala stroke akut perlu diketahui oleh keluarga,

tenaga paramedik dan dokter yang berkecimpung dalam unit gawat darurat (UGD)agar dapat diberikan penanganan pertama yang cepat dan tepat.

– Pengiriman pasien secepatnya mencapai rumah sakit, petugas ambulans harus dapat melakukan pemeriksaan pertama dan menilai tanda vital,melakukan stabilisasi tanda vital,memberikan oksigen,menghubungi UGD (stroke is emergency) dan transportasi secepatnya (time is brain)

Penatalaksanaan Stroke

• Penatalaksanaan umum:– Ditujukan terhadap fungsi vital:

• Airway:Bersihkan jalan nafas• Breathing:paru-paru• Circulation:Tekanan darah, jantung, keseimbangan elektrolit

dan cairan.• Gizi.• Hygiene

– Pencegahan dan pengobatan komplikasi– Rehabilitasi– Pencegahan stroke, tindakan promotif,prefentif primer dan

sekunder

PENATALAKSANAAN DI RS:

• Evaluasi cepat dan diagnosis.• Evaluasi gejala dan tanda klinik stroke akut:– Onset– Gejala awal.– Aktifitas saat serangan.– Adanya penurunan kesadaran.– Adanya faktor resiko stroke

PENATALAKSANAAN DI RS:

• Pemeriksaan fisik:– Penilaian ABC.nadi,oksimetri dan temperatur.– Penilaian neurologis dan skala stroke (NIHSS).– Kesadaran dan kemampuan menelan.– Pemeriksaan penunjang:• CT scan• Lab:Kadar gula darah,elektrolit serum,fungsi ginjal.• EKG.• EEG bila ada kejang.

TERAPI UMUM:STABILISASI JALAN NAFAS DAN PERNAFASAN:• Perbaiki jalan nafas:Pembersihan bila pasien

tidak sadar perlu pasang pipa orofaring.• Pasien tidak sadar.disfungsi bulbar dan gangguan

jalan nafas beri bantuan ventilasi.• Pasien hipoksia berikan oksigen,pasien iskemik

akut nonhipoksia tidak perlu suplemen O2• Intubasi ETT pada pasien hipoksia:

– pO2 < 60 mmHg atau pCO2 >50 mmHg,atau pasien syok atau beresiko aspirasi.Pipa endotrakeal diusahakan tidak lebih dari 2 hari.

STABILISASI HEMODINAMIK:• Berikan cairan kristaloid atau koloid i.v.hindari

larutan hipotonik seperti dextrosa.• Optimalisasi tekanan darah (TD) Target TD sistolik

140 mmHg,bila TD < 120 mmHg dan cairan sudah mencukupi dapat diberikan vasopresor secara titrasi seperti dopamin,norepinefrin atau epinefrin.

• Pemantauan jantung pada 24 jam pertama dari onset.

• Tindakan drainase ventrikuler pada hidrosefalus akut akibat iskemik serebelar.

PENGENDALIAN KEJANG:

• Bila kejang berikan diazepam bolus lambat i.v. 5 – 20mg diikuti dengan fenitoin loading dose 15 – 20 mg/Kg BB dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit

• Bila kejang belum teratasi rawat di ICU.• Pengendalian suhu tubuh:• Bila suhu > 38.5 beri acetaminofen 650 mg.• Bila didapat meningitis segera terapi

antibiotik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG:• EKG.• Laboratorium:– Kimia darah,fungsi ginjal,hematologi,gula

darah,analisa gas darah dan elektrolit.– Analisa urine,

• Pemeriksaan radiologi:– Rontgen thorak.– CT scan

Penatalaksanaan khusus stroke iskemik:

Cairan: Berikan cairan isotonik :RL, NaCl 0.9%,D2.5%-NaCl 0.45% Lar D 5%kontraindikasi

Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari.Balans cairan: Produksi urine ditambah 500 cc

Elektrolit selalu diperiksa dan dikoreksi sampai normal.

Asidosis dan alkalosis dikoreksi sesuai analisa gas darah.

PENGOBATAN:

• Stroke iskemik/ infark: • Antiagregasi platelet : aspirin• Tidak direkomendasi:– Trombolitik: rtPA (harus memenuhi kriteria

inklusi) – Antikoagulan: Heparin, LMWH, Heparinoid (untuk

stroke emboli),kecuali pemeriksaan imaging menunjukan tidak ada PIS primer

– Neuroprotektan sampai saat ini belum menunjukan efektifitas,belum dianjurkan.

PENATALAKSANAAN STROKE PIS:

• Penatalaksanaan awal di UGD sama dengan stroke infark.

• Terapi medik:– Terapi hemostatik tidak mempunyai efek

menguntungkan.– Pada PIS karena pemakaian warfarin berikan fresh

frozen plasma atau protrombin complex consentrat dan vit K

TINDAKAN BEDAH:

– Dioperasi bila:• Perdarahan serebelar> 3cm,perburukan

klinis,kompresi batang otak dengan hidrocefalus• Lesi struktural misalnya AVM,angioma

cavernosa jika harapan outcome baik dan lesi mudah dijangkau.• Pasien usia muda perdarahan lobar sedang

sampai besar yang memburuk.• Pasien usia muda dengan perdarahan lobar

yang luas > 50 cm3 untuk evakuasi hematom.

TIDAK DIOPERASI BILA:

–Perdarahan kecil < 10 cm3 atau defisit neurologis minimal.–Pasien dengan GCS < 4.

PERDARAHAN SUBARAHNOID (PSA)

DERAJAT PSA HUNT & HESS:

• Grade 0 :Tidak ada gejala.• Grade 1 :Sakit kepala ringan.• Grade 2 :Sakit kepala berat,rangsang meningeal

+,kemungkinan defisit saraf kranial.• Grade 3 :Kesadaran menurun dengan defisit

neurologis ringan.• Grade 4 :Sopor,hemiparesis sedang sampai

berat,awal deserebrasi.• Grade 5 :Koma dalam,deserebrasi.

DERAJAT PSA WFNS:

• Derajat GCS Gambaran klinis– 1 15 nyeri kep -,def fokal –– II 15 nyeri kep +,KK +,def fokal –– III 13 – 14 nyeri kep +,KK +,def fokal –– IV a 13 – 14 nyeri kep +,KK +,def fokal +– IV b 9 -- 12 nyeri kep +,KK +,def fokal +– V <8 nyeri kep +,KK +,def fokal +

Perdarahan Sub Arakhnoid:

Penderita dengan grade I dan II Hahn & Hess (H&H) PSA: Bed rest total posisi kepala ditinggikan 30o bila perlu berikan O2 ,2 – 3 l/menit.Pasang infus ,observasi kelainan neurologis yang timbul.

Penderita dengan grade III,IV dan V H&H:Penatalaksanaan ABCIntubasi endotrakealHindari pemberian sedatif,akan menyulitkan penilaian kesadaran.

b

• Mencegah perdarahan ulang:– Bed rest total.

• Mencegah vasospasme:– Pemberian nimodipin 1 – 2 mg/jamIV pada hari ke 3

atau pemberian oral 60 mg 4 X/hari selama 21 hari.– 50 ml NaCl 3% iv , 3 X/hari.– Jaga balans elektrolit.

• Antifibrinolitik:– Untuk mencegah perdarahan ulang:Epsilon Amino

Caproic Asid doses 36 gr/hari atau tranexamid acid 6 – 12 gr/hari.

.• Antihipertensi:– Jaga mean arterial pressure (MAP) 110 mmHg,

tekanan sistolik <160 mmHg,diastolik < 90 mmHg.– Obat antihipertensi diberikan bila sistolik > 160

mmHg dan diastolik > 90 mmHg,MAP > 130 mmHg.

– Obat antihipertensi yang dipakai:• Labetalol iv 0.5 – 2 mg/menit sp mencapai maksimal

20 mg/jam.• Esmolol infus 50 – 200 mg/Kg/menit.• Bila TDS < 120 mmHg diberikan vasopressor untuk

melindungi penumbra.

• Hiponatremia:– Na < 120 mEq/l beri NaCl 0.9% iv 2 – 3 L/hr,bila

perlu NaCl 3% 50 ml 3 x sehari koreksi tidak melebihi 130 mEq dalam 48 jam pertama

• Kejang:– Fenitoin 15 – 20 mg/Kg BB/hari oral/iv.,dosis

rumatan 300 – 400 mg/hari.

• Hidrosefalus:– Akut (obstruksi):

• Dapat terjadi pada 7 hari pertama dianjurkan ventrikulotomi.

– Kronik (komunikans):VP shunt.• Terapi tambahan:– Laksansia– Mencegah trombosis vena dalam dengan stocking.– Analgesik:

• Asetaminofen ½ - 1 gr/4 – 6 jam dosis maksimal 4 gr/hari.• Kodein fosfat 30 – 60 mg oral,• Sangat gelisah:Haloperidol im 1 – 10 mg tiap 6 jam.

– Mencegah stress ulcer:• Antagonis H2,antacid,sucralfate,3 x 1 gr/hari

KEDARURATAN MEDIK STROKE AKUT

HIPERTENSI PADA STROKE ISKEMIK AKUT:• Tekanan diastolik > 140mmHg:– Drip kontinyu nikardipin,diltiazem,nimodipin .

• Tekanan sistolik > 220 mmHg atau diastolik > 120 mm Hg,berikan labetolol 0.5 – 2 mg iv selama 1 – 2 menit,dapat diulang atau digandakan setiat 10 – 20 menit sampai dosis kumulati 300 mg.

• Tekanan sistolik< 220 mmHg atau diastolik < 120 mmHg antihipertensi ditunda,kecuali ada:– PIS,decomp kiri, MI akut,gagal ginjal akut,edema

paru,diseksi aorta,ensefalopati hipertensi.

• Penurunan tekanan darah :– Sistolik < 120,diberikan vasoaktif,dopamin drip

diawali dengan dosis kecil dipertahankan tekanan darah optimal sistolik 140 mmHg.

PEDOMAN PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA PIS:• Hilangkan faktor yang dapat meningkatkan

hipertensi , retensi urine, nyeri, febris, TTIK, emotional stress .

• Tekanan sistolik > 220 mmHg atau diastolik > 140 mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata > 145 mmHg berikan nikardipin,diltiazem atau nimodipin.

• Tekanan sistolik 180 – 220 atau diastolik 105 – 140 mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg:– Labetalol 10 – 20 mg IV selama 1 – 2 menit,ulangi atau

gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mmHg,dosis awal bolus diikuti drip 2 – 8 mg/menit atau nicardipin,diltiazem,nimodipin.

• Pada fase akut tek darah tidak boleh diturunkan lebih dari 20% - 25% dari tek darah arteri rerata selama 1 jam.

• Tekanan darah sistolik < 180 mmHg atau diastolik <105 mmHg tangguhkan pemberian obat antihipertensi.

PENATALAKSANAAN HIPERGLIKEMIA PADA STROKE AKUT:• Kontrol gula darah selama fase akut stroke

bertujuan untuk mempertahankan kadar gula darah 140 mg/dL dg pemberian Insulin regular subkutan dengan skala luncur:

• Kadar gula darah insulin subkutan (unit) 140 – 169 3 170 – 199 4

200 – 249 6 250 – 299 8 300 + 10

REHABILITASI:

• Pada stroke infark akut dan tidak ada kontra indikasi untuk mobilisasi :– Rehabilitasi fisik:Segera dilakukan– Terapi wicara:Gangguan berbahasa dan menelan – Terapi okupasi:melaksanakan ADL mandiri.

• Pada PIS:– Bed rest total selama 2 minggu untuk mencegah

perdarahan ulang.– Rehabilitasi pasif untuk mencegah kontraktur.

KESIMPULAN:

• Stroke adalah keadaan gawat darurat perlu penanganan yang cepat dan tepat untuk mencegah kematian dan disabilitas permanen.

• Penanganan stabilitas fungsi vital harus segera dilalukan sesuai dengan ABC.

• Penanganan penyulit,faktor resiko dan rehabilitasi harus segera dilakukan.