BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997) Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008) Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular. Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi : 1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik 2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat B. Tujuan 1. Tujuan Umum Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi aspek biopsikososiospritual 1
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan
gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan
pada peredaran darah di otak (Black, 1997)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah
ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C.
Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi
serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang
berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam,
atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab
selain daripada gangguan vascular.
Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :
1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik
2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok
iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian
jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara
komprehensif yang meliputi aspek biopsikososiospritual
1
pada klien dengan stroke non hemoragik dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu menggambarkan:
a. Konsep teori penyakit stroke non hemoragik.
b. Pengkajian status kesehatan pada Ny. M dengan
masalah stroke non hemoragik secara komprehensif
melalui pendekatan proses keperawatan.
c. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. M dengan
masalah stroke non hemoragik.
d. Rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa
yang muncul pada Ny. M dengan stroke non hemoragik.
e. Pelaksanaan implementasi keperawatan terhadap Ny. M
dengan stroke non hemoragik.
f. Evaluasi asuhan keperawatan pada Tn. U dengan stroke
non hemoragik.
g. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar pada
Tn. U dengan stroke non hemoragik
3. Tujuan Untuk perawat (Mahasiswa selama praktik)
4. Tujuan untuk pasien
2
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Menurut WHO 1989, Stroke adalah deficit neurologist
akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul
secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan
daerah fokal otak yang terkena.
3
Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-
blogspot, (1997) Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya
suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
B. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002), keadaaan yang dapat
menyebabkan stroke:
1. Trombosis Serebri
Trombosis (penyakit trombo-okulsif) merupakan penyebab
stroke yang paling sering dikaitkan dengan kerusakan
lokal dinding pembuluh darah. Beberapa keadaan dibawah
ini dapat menyebabkan trombosis otak.
a. Aterosklerosis
Ateroskleroris adalah pengerasan pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan dan elastisitas pembuluh
darah.
b. Hiperkoagulasi pada polisitemia
Darah bertambah kental, penambahan viskositas atau
hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah
serebri.
c. Arteritis
Radang pada arteri.
2. Embolisme Serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh
darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada
4
umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang
terlepas yang merupakan perwujutan penyakit jantung.
C. Manifestasi Klinik
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-
2134) menjelaskan ada enam tanda dan gejala dari stroke non
hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun
gejala Stroke non hemoragik adalah :
1. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas
dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan
kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang
belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah
hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises
(kelemahan salah satu sisi tubuh)
2. Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang
dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi
bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal
berikut:
a) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan
bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh
5
paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan
bicara.
b) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang
terutama ekspresif atau reseptif.
c) Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan
yang dipelajari sebelumnya.
3. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena
berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis yaitu
kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau
objek ditempat kehilangan penglihatan
4. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi
yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan
gerakan bagian tubuh.
5. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila
kerusakan pada lobus frontal, mempelajari kapasitas,
memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu.
Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang
motivasi.
6. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin
mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan
kontrol motorik.
D. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal
(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau
oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru 6
dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai
faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis
dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat
karena trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2
kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat
menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area
kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik
umumnya (karena henti jantung / hipotensi ) / hipoksia
karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron
hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk
menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat
mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami
kekurangan O2.
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan
darah, lemak dan udara, emboli pada otak kebanyakan berasal
dari jantung. Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting
terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena
keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 1996).
7
E. Pathways
8
F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik menurut Arif Muttaqin (2008, hlm.
139) yaitu:
1. CT Scan (Computer Tomografi Scan)
Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak
edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark
atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil
9
pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang
pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke
permukaan otak.
2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik
okulasi atau raftur.
3. Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat
dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan.
4. Magnatik Resonan Imaging (MRI)
Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. Ultrasonografi Dopler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. Sinar X Tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
7. Elektro Encephalografi (EEG)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang
otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Lumbal pungsi, pemeriksaan likuor merah biasanya di
jumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan
perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal sewaktu hari – hari pertama.
10
b. Pemeriksaan kimia darah, pada stroke akut dapat
terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai
250 mg didalam serum.
G. Penatalaksanaan
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi:
1. Pengobatan Konservatif
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk. (2001, hlm. 2137)
pengobatan konservatif meliputi:
a) Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang
mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah
infark serebral.
b) Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan
embolisasi dari tempat lain dalam kardiovaskuler.
c) Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit
memainkan peran sangat penting dalam pembentukan
thrombus dan embolisasi.
2. Pengobatan pembedahan
Menurut Arif Muttaqin, (2008, hlm. 142) tujuan utama
adalah memperbaiki aliran darah serebral
a) Endosteroktomi karotis (lihat pada gambar
2.7)membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan
pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh klien
TIA
11
H. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak
teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi
pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal
pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif : kesulitan dalam beraktivitas,
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis, mudah
lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif : Perubahan tingkat kesadaran,
perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic),
paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum, gangguan
penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif : Riwayat penyakit jantung ( penyakit
katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif :
12
1) Hipertensi arterial
2) Disritmia, perubahan EKG
3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau
aorta abdominal
c. Integritas ego
Data Subyektif : Perasaan tidak berdaya, hilang
harapan
Data obyektif : Emosi yang labil dan marah yang tidak
tepat, kesediahan , kegembiraan, kesulitan
berekspresi diri
d. Eliminasi
Data Subyektif : Inkontinensia, anuria, distensi
abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya
suara usus( ileus paralitik )
e. Makan/ minum
Data Subyektif :
1) Nafsu makan hilang
2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan,
disfagia
4) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif : Problem dalam mengunyah ( menurunnya
reflek palatum dan faring ), Obesitas ( factor resiko
)
f. Sensori neural
Data Subyektif :
13
1) Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama
TIA )
2) nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral
atau perdarahan sub arachnoid.
3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena
terlihat seperti lumpuh/mati
4) Penglihatan berkurang
5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral
pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi
yang sama )
6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif :
1) Status mental : koma biasanya menandai stadium
perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
2) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis
( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
3) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
4) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata,
reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,
global / kombinasi dari keduanya.
5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,
pendengaran, stimuli taktil
14
6) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan
motorik
7) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan
tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
g. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif : Sakit kepala yang bervariasi
intensitasnya
Data obyektif: Tingkah laku yang tidak stabil,
gelisah, ketegangan otot / fasial.
h. Respirasi
Data Subyektif: Perokok (factor resiko)
i. Keamanan
Data obyektif :
1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk
melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian
tubuh yang sakit
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan
wajah yang pernah dikenali
4) Gangguan berespon terhadap panas, dan
dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit
terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
j. Interaksi social
Data obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan
berkomunikasi.
I. Diagnosa Keperawatan
15
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan
perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)
4. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan
imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D.
Ignativicius, 1995)
J. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan
perdarahan intra cerebral
Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara
optimal
Kriteria hasil :
a. Klien tidak gelisah
b. Tidak ada keluhan nyeri kepala
c. GCS 456
d. Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit,
suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit
Rencana tindakan :
a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang
sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan
akibatnya
b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
16
c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan
tekanan intrakranial tiap dua jam
d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan
letak jantung (beri bantal tipis)
e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan
berlebihan
f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
pengunjung
g. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
Rasional
a. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses
penyembuhan
b. Untuk mencegah perdarahan ulang
c. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien
secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan
draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra
kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
f. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik /
perdarahan lainnya
g. Memperbaiki sel yang masih viable
17
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegia
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuannya
Kriteria hasil :
a. Tidak terjadi kontraktur sendi
b. Bertambahnya kekuatan otot
c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan
mobilitas
Rencana tindakan
a. Ubah posisi klien tiap 2 jam
b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif
pada ekstrimitas yang tidak sakit
c. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya
e. Tinggikan kepala dan tangan
f. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
fisik klien
Rasional
a. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan
otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya
bila tidak dilatih untuk digerakkan
18
3. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan
penurunan sirkulasi darah otak
Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara
optimal
Kriteria hasil
a. Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien
dapat dipenuhi
b. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara
verbal maupun isarat
Rencana tindakan
a. Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan
bahasa isarat
b. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan
pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
d. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi
dengan klien
e. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
Rasional
a. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan
klien
b. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang
lain
c. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi
19
d. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi
yang efektif
e. Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi
f. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan
baik dan benar
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
Tujuan : Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
a. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
b. Hb dan albumin dalam batas normal
Rencana tindakan
a. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan
reflek batuk
b. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu,
selama dan sesudah makan
c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut
secara manual dengan menekan ringan diatas
bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
d. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak
terganggu
e. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang
tenang
f. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah
cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
20
g. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program
latihan/kegiatan
i. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran
melalui iv atau makanan melalui selang
Rasional :
a. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan
pada klien
b. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya
gravitasi
c. Membantu dalam melatih kembali sensori dan
meningkatkan kontrol muskuler
d. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap)
yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan
meningkatkan masukan
e. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan dari luar
f. Makan lunak/cairan kental mudah untuk
mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya
aspirasi
g. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan
menurunkan resiko terjadinya tersedak
h. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan
i. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti
dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu melalui mulut
21
BAB III
RESUME KASUS
A. Pengkajian
Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk : 11 November 2014
Jam masuk : 16.00 WIB
No. Register : 316454
Ruang/Kamar : Dahlia/ 3D
Tanggal pengkajian : 13 November 2014
Jam pengkajian : 11.00 WIB
Diagnosa medis : SNH
1. Biodata
a. Biodata klien
Nama : Ny. M
Umur : 60 th
Agama : Islam
Status : Janda
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
22
Alamat :Warungasem, Kec. Batang, Kab. Batang
b. Biodata penanggung jaawab
Nama : Tn. C
Umur : 29 th
Agama : Islam
Status :Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Warungasem, Kec. Batang, Kab. Batang
Hub.dgn klien :Anak
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Satu minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit pada
tanggal 4 november 2014 klien mengatakan mengalami
mual, muntah-muntah, klien juga mengeluh susah tidur
dan tidak bisa bicara lalu pasien dibawa ke dokter
dan mendapat obat dari dokter tersebut. Setelah
berobat kedokter dan klien minum obatnya klien
mengatakan bisa bicara tetapi tidak lancar (bicara
pelo). Dan kemudian tangan klien tiba-tiba tidak bisa
digerakkan, itu membuat keluarga klien semakin
khawatir dan memeriksakannya ke dokter lagi, setelah
ke dokter klien dirujuk ke RSUD Batang pada tanggal
11 November 2014 jam 16.00 WIB dengan data klien
mengatakan tangan kirinya tidak biasa digerakkan,
23
bicara agak susah/ tidak lancar, lemas, mual, muntah,
TD : 140/80 mmHg, nadi : 92x/mnt, suhu : 36C, RR :
20x/mnt.
Pada saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13
November 2014 didapatkan data klien mengeluh tangan
kirinya masih tidak bisa digerakkan, bicara agak
susah, lemas, TD : 110/80 mmHg, nadi : 92x/mnt, suhu
: 36C, RR : 20x/mnt.
b. Keluhan utama
Tangan kiri tidak bisa digerakkan
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan didalam keluarganya mempunyai
riwayat hipertensi dan hiperglikemi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Genogram :
24
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal 1 rumah
: Pasien
Dalam keluarga Ny.M memiiki riwayat keturunan
hipertensi yaitu bapak dan ibu Ny.M, dalam keluarga
suami Ny.M juga memiliki riwayat hipertensi. Suami
Ny.M meninggal karena TBC.
3. Pola kesehatan fungsional Gordon
a. Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat
Klien mengatakan sehat menurut klien adalah kondisi
dimana seseorang dapat beraktifitas tanpa terganggu
oleh suatu keadaan dimana seseorang dapat
beraktifitas tanpa terganggu oleh suatu keadaan lemah
dari kondisi badan, jika masih sakit & masih bisa
diobati dengan obat warung maka klien akan beli obat
warung. Jika klien atau keluarga sakit maka mereka
akan periksa ke puskesmas ataupun dokter umum.
25
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Pada saat sebelum klien mengalami sakit klien
menghabiskan makan sebanyak 1 porsi, baik sarapan,
makan siang, dan makan malam, sehari-hari klien lebih
suka minum teh atau air putih, untuk kudapan klien
biasanya goreng-gorengan ataupun jajanan pasar.
Dan selama klien sakit dan harus di rawat di Rumah
Sakit, klien menghabiskan makan sebanyak 1 porsi,
baik makan pagi, makan siang maupun makan malam, di
Rumah Sakit klien lebih sering minum susu dan air
putih. Dan untuk kudapan klien makan buah-buahan atau
bubur.
Tinggi badan klien 155 cm, berat badan klien sebelum
sakit ± 63 kg dan selama sakit berat badan klien 61
kg.
c. Pola Eliminasi
Pada saat sebelum klien mengalami sakit klien tidak
memiliki masalah mengenai eliminasi BAK maupun BAB,
karena warna dan bau urine klien normal dan frekuensi
BAK klien setiap harinya pun tergolong normal tidak
lebih dari 5X sehari. Untuk BAB, klien hanya
melakukan BAB 1X dalam sehari untuk warna fesesnya
kuning, dan konsistensinya lembek atau tergolong
normal.
Dan selama klien sakit dan di rawat di Rumah Sakit
klien BAK 5x dalam sehari, urine klien berwarna
kuning jernih dan berbau khas urine. Untuk BAB,
26
selama sakit klien klien melakukan BAB sebanyak 1x
dalam sehari dan feses berwarna kuning gelap dengan
konsistensi feses lunak.
Klien terganggu / terhambat dalam mobolisasi untuk
melakukan BAK & BAB karena sulit di gerakannya tangan
kiri klien.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Klien mengatakan sakit dan di rawat di rumah sakit
dalam melakukan aktivitasnya selalu dibantu oleh
keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, maupun
aktivitas toileting.
e. Pola tidur dan istirahat
Pada saat klien belum sakit klien belum tentu /
jarang tidur siang, klien tidur malam ± 6 – 7 jam
dalam semalam. Klien tidak memiliki masalah tidur
malam saat sebelum sakit.
Selama klien sakit, klien tidur siang selama ± 2 jam
dan klien tidur malam ± 5 jam dalam semalam dan tidak
nampak lingkaran hitam di sekitar mata klien. Klien
tidur kurang nyaman karena kondisinya yang sedang
berada di rumah sakit sehingga klien merasa kurang
nyaman.
f. Pola kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
.
27
Penglihatan, pendengaran, pengecap dan penciuman
klien berfungsi baik / normal dan tidak memiliki
kelainan. Klien tidak mengalami disorientasi diri,
tempat dan waktu. Kemampuan bicara
g. Pola persepsi-konsep diri
Sikap klien terhadap diri sendiri baik tidak sampai
mengalami frustasi karena klien terlihat rileks,
hanya saja dampak sakit yang di alami klien
mengurangi aktifitas klien.
Klien merasa ingin cepat sembuh sehingga bisa
beraktifitas seperti biasanya, namun ekpresi wajah
klien terkadang terlihat sedih. Klien memiliki postur
tubuh berbadan sedang dan tidak terlalu tinggi,
beliau masih memiliki kontak mata saat di ajak
berkomunikasi.
h. Pola peran dan tanggung jawab
Dalam keluarga klien berperan sebagai ibu rumah
tangga dan tidak bisa melakukan aktifitasnya seperti
biasanya. Hubungan perawat dan dokter baik.
i. Pola seksual-reproduksi
Klien mengatakan menikah dengan suaminya dan
mempunyai 2 orang anak. Klien sudah menopause.
j. Pola koping dan toleransi stress
28
Penyakit SNH yang di alami menjadi sumber stress /
stressor bagi klien, dan dengan cara berdoa klien
merasa lebih baik, dan klien merasa senang karena
masih ada keluarga yang senantiasa mendukungnya
walaupun terkadang klien masih terlihat sedih di
wajahnya.
k. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam, klien adalah orang jawa
sehingga masih memiliki keyakinan atau kepercayaan
orang jawa, beliau mencoba untuk selalu tepat waktu
dalam menjalankan sholat setiap harinya dan berusaha
untuk bersedekah jikamendapati rezeki yang lebih.
Dalam lingkungannya klien biasanya mengikuti
pengajian dengan para ibu-ibu setiap seminggu sekali
jika kondisi beliau memungkinkan untuk pergi.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Pada saat di kaji klien memiliki kesadaran penuh atau
compos menthis, tekanan darah klien 110/80 mmHg, suhu
36 °C nafas 20 x/menit dengan nadi 80 x/menit, berat
badan klien sebelum sakit 62 kg dan berat badan
selama sakit 61 kg dengan tinggi badan 155 cm.
b. Pemeriksaan Fisik
Data Obyektif
Kepala
29
Inspeksi : Bentuk kepala mesosephal, tidak ada
luka, rambut kotor dan rontok
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan abnormal
Mata
Inspeksi : pupil Isokor, sclera tidak ikterik,
tidak anemis
Tes penglihatan : Klien mengatakan pandangan kabur
Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip, tidak ada secret
dihidung, penciuman berkurang
Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris, tidak ada
penumpukan serum
Tes pendengaran : Pendengaran berkurang
Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, mukosa mulut kering,
bisa merasakan manis, pahit, asam,
asin, tidak ada stomatitis, mulut tidak
simetris (pelo)
Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak
ada luka, tidak ada pembesaran vena
jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi paru : Tampak simetris, pengembangan
kanan dan kiri sama
30
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba getaran
suara pada punggung tractil premitus
hasil?
Perkusi : Tidak ada gangguan (resonan)
Inspeksi jantung : Tidak tampak ictus cordis
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi pekak
Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada luka
Auskultasi : Bunyi bising usus nilai?
Palpasi : Tidak ada nyeri tekana acites
Perkusi : Perut kembung
Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
Ekstrimitas
Atas : Terpasang infuse pada tangan kanan,
pada tangan kiri tidak bisa digerakkan
Bawah : Sama panjang, tidak ada luka
5 1
5 5
DIJELASKAN ?
Kulit
31
Palpasi : Turgor kulit baik
5. Prosedur Diagnostik dan Laboratorium
Hari/ tanggal/ jam : 11-11-14 18:13
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanHEMATOLOGI
Diff Count
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Limfosit
Absolut
CBC
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
68.1
20.1
H 9.2
2.0
0.6
1.97
9.79
H 5.74
10.8
10.8
L 72.1
L 24.0
33.8
227
42
%
%
%
%
%
10^3/ul
10^3/uL
10^6/uL
g/dl
%
fL
pg
g/dl
10^3/ul
fL
42 - 74
17 - 45
2.0 – 8.0
0.0 – 5.0
0 - 1
0.90 – 5.20
4.50 – 11.00
4.10 – 5.10
12 - 16
36.0 – 46.0
78.0 – 102.0
25.0 – 35.0
31.0 – 37.0
150.0 - 450
37 - 54
32
RDW-SD
RDW-CV
LED
LED 1 jam
LED 2 jam
KIMIA KLINIK
Glukosa
sewaktu
Cholesterol
total
Trigliserida
Ureum
Creatinin
Asam urat
H 16.9
H 45.0
H 55.0
H 404
H 279.0
136.0
H 70.0
H 1.60
6.0
%
nm/jam
nm/2 jam
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
11 - 16
15
30
70 - 140
220
150
10.0 – 50.0
0.50 – 0.90
3.4 – 7.0
Hari/tanggal/jam : 12-11-2014 07:10
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanKIMIA KLINIK
Glukosa
Sewaktu
Jam : 06.00
H 226 Mg/dl 70 - 140
Theraphy dr
PENGELOMPOKAN DATA
Data subyektif
Data obyektif
B. Analisa Data 33
Data Masalah EtiologiDS :
Klien mengatakan tangan
kirinya tidak bisa digerakkan
DO :
Klien tampak kesulitan untuk
menggerakkan, klien berjalan
dengan bantuan., TD : 110/80
mmHg, Nadi : 80x/menit, Rr :
20x/menit. Diagnose dokter :
SNH
5 1
5
5
Hambatan
mobilitas
fisik
Gangguan
neuomuskular
DS :
Klien mengatakan sulit untuk
bergerak/ berjalan, lemas
DO : Klien tampak kesulitan
berjalan dan dibantu oleh
anaknya ketika berjalan?
Resiko cedera Faktor lingkungan
DS : Klien mengatakan susah
untuk mengubah posisi
DO : Glukosa sewaktu : H 404
Resiko
Infeksi
Trauma Jaringan
DS : Klien mengatakan bisa
bicara tetapi sedikit/ susah
Hambatan
komunikasi
Gangguan
neuromuskular
34
bicara
DO : Klien tampak kesusahan
untuk berbicara (bicara pelo)
verbal
DS :
Klien mengatakan merasa nafsu
makan
DO :
Glukosa sewaktu : H 404
Cholesterol total : H 279.0
Ureum : H 70.0
Creatinin : H 1.60
Ketidakseimba
ngan nutrisi
Ketidakmampuan
mengabsorpsi
nutrien
C. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular.
2. Resiko cedera b/d faktor lingkungan.
3. Resiko infeksi b/d trauma jaringan.
4. Hambatan komunikasi verbal b/d gangguan neuromuscular
5. Ketidakseimbangan nutrisi b/d ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrien
D. Intervensi
Tgl/
jam
Dx.
Kep.
Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
13- Hambat Jangka Pendek : 1. Observasi 1. Mengetahui
35
11-
2014
an
mobili
tas
fisik
b/d
ganggu
an
neurom
uskula
r
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam klien
dapat masalah
hambatan mobilitas
fisik teratasi
dengan kriteria
hasil:
- Dapat melakukan
aktifitas.
- Melatih kekuatan
tonus otot.
Jangka Panjang :
Setelah selesai
perawatan di
harapkan masalah
hambatan fisik
dapat di ketahui
oleh klien dengan
kriteria hasil :
Klien sudah
mengetahui gejala
dan penangannya
kekuatan tonus
otot klien
2. Berikan
tindakan
terapi?
3. Ajarkan klien
melakukan
senam rom
aktif / pasif
4. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
tingkat
kekuatan
tonus otot
klien.
2. Sebagai
bentuk
aktifitas
latihan
untuk
klien.
3. Klien
dapat
melatih
kekuatan
otot.
4. Untuk
melakukan
tindakan
fisioterap
i
13-
11-
Resiko
cedera
Jangka pendek :
Setelah dilakukan
1. Observasi
tingkat risiko
1. Mengetahui
tingkat
36
2014 b/d
faktor
lingku
ngan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
masalah risiko
cidera teratasi
dengan kriteria
hasil :
- Klien terhindar
dari cidera
- .
Jangka panjang :
Setelah selesai di
lakukan tindakan
keperawatan di
harapkan masalah
risiko cidera tidak
terjadi dengan
kriteria hasil :
klien dapat
mengetahui faktor
risiko cidera
cidera pada
klien.
2. Tata / set
lingkungan
klien seaman
mungkin.
3. Beritahu
keluarga klien
untuk tidak
menaruh benda
yang beresiko
di sekitar
klien.
4. Kolaborasi
dengan
keluarga klien
untuk tetap
menjaga &
menata
lingkungan
klien.
risiko
yang dapat
terjadi
pada
klien.
2. Menghindar
i risiko
klien
cidera
akibat
lingkungan
yang
beresiko.
3. Keluarga
ikut
menjaga
keamanan
klien dari
lingkungan
yang
beresiko.
4. Terhindar
dari
cidera.
37
13-
11-
2014
Resiko
infeks
i b/d
trauma
jaring
an
jangka pendek:
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
masalah resiko
infeksi teratasi
dengan krteria
hasil:
- klien terhindar
dari infeksi.
- Klien nyaman
dengan keadaan
sekarang.
Jangka panjang:
Setelah selesai
dilakukan tindakan
keperawatan
diharapkan klien
tidak mengalami
infeksi jaringan.
Dengan kriteria
hasil:
- Klien tidak
mengalami infeksi
setelah selesai
perawatan
1. Observasi
kondisi infus.
2. Lakukan
perawatan
infus.
3. Beritahu klien
agar tetap
berhati-hati
dalam
beraktifitas.
4. Kolaborasi
dengan
keluarga
mengenai
pengawasan.
1. Mengetahui
kondisi
fisik
tangan
yang
terpasang
infuse.
2. Menjaga
kebersihan
dan posisi
infus yang
terpasang.
3. Agar klien
tetap
terjaga
dalam
beraktifit
as.
4. Mengawasi
aktifitas
klienyang
menjadi
resiko
penyebab
infeksi.
38
13-
11-
2014
Kurang
penget
ahuan
b/d
ketida
ktahua
n
terhad
ap
penyak
it
Jangka pendek:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
masalah pengetahuan
klien teratasi
dengan kriteriaa
hasil:
- Klien & keluarga
memiliki
pengetahuan untuk
penolongan
pertama.
- klien & keluarga
dapat melakukan
tindakan mandiri.
Jangka panjang:
Setelah selesai
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
klien & keluarga
dapat menjelasan,
melakukan dan
mengajari terapi
stroke.
1. Observasi
tingkat
pengetahuan
klien.
2. Lakukan
tindakan
keperawatan
dan penkes.
3. Ajarkan
mengenai ROM
aktif.
4. Kolaborasi
dengan perawat
lain dalam
pemberian
informasi
kepada klien &
keluarga.
1. Mengetahui
tingkat
pengetahua
n klien &
keluarga.
2. Klien &
keluarga
dapat
mengetahui
tindakan
yang
dilakukan.
3. Agar klien
dapat
melakukan
ROM aktif
secara
mandiri.
4. Agar klien
mendapat
pengetahua
n yang
bermanfaat
.
39
13-
11-
2014
Hambat
an
komuni
kasi
verbal
b/d
ganggu
an
neurom
uscula
r
Proses komunikasi
klien dapat
berfungsi secara
optimal setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24 jam, dengan
criteria hasil :
- Klien mampu
merespon setiap
komunikasi
secara verbal
1. Perhatikan
kesalahan
dalam
berkomunikasi
dan berikan
umpan balik
2. Ajarkan klien
bicara dengan
pelan
3. Anjurkan
kepada
keluarga untuk
tetap
berkomunikasi
dengan klien
4. Kolaborasi
dengan
fisioterapi
untuk latihan
wicara
1. Umpan
balik
membantu
klien
berespon
2. Mengurangi
kecemasan
dan
kebingunga
n
3. Meningkatk
an
komunikasi
yang
efektif
4. Melatih
klien
belajar
bicara
secara
mandiri
dengan
baik dan
benar
40
13-
11-
2014
Ketida
kseimb
angan
nutris
i b/d
ketida
kmampu
an
mengab
sorpsi
nutrie
n
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam kebutuhan
nutrisi terpenuhi
dengan criteria
hasil:
- Lab. Normal(?)
- Tidak ada
malnutrisi
- Berat badan
kembali normal
1. Timbang berat
badan
2. Tentukan kadar
diit sesuai
dengan kadar
gula
3. Lihatlah
keluarga dalam
memantau waktu
makan
4. Kolaborasi
dengan ahli
gizi
1. Mengetahui
pemasukan
makanan
yang
adekuat
2. Menyesuaik
an antara
kebutuhan
kalori dan
kemampuan
mengambil
glukosa
3. Meningkatk
an
partisipas
i keluarga
dan
mengontrol
pemasukan
nutrisi
4. Kebutuhan
diit harus
disesuaika
n dengan
penyakit
41
E. Implementasi
1. Implementasi Keperawatan
Tgl/
Hari/
jam
No. Dx.
Kep
Tindakan
KeperawatanRespon Klien
Para
f
13/11/
2014
1,2,3,4
,5
1
4
2
Mengkaji keadaan
umum klien
Mengkaji tingkat
kekuatan otot
klien
Memperhatikan
kesalahan dalam
berkomunikasi dan
berikan umpan
balik
S : klien mengatakan
lemas, tangan kanan
tidak bisa digerakkan,
dalam melakukan
aktivitas selalu
dibantu, susah bicara
O : klien tampak
sedih, lemas, TD :
110/80 mmHg, nadi :
80x/mnt, RR : 20x/mnt,
suhu : 36C
S : klien mengatakan
tangan kanannya tidak
bisa digerakkan
O : klien terlihat
susah menggerakkan
tangan kanannya
S : -
O : klien tampak
kesulitan untuk bicara
42
1
Mengobserfasi
lingkungan yang
memungkinkan
menyebabkan resiko
cedera
Melakukan injeksi
S : -
O : side rail tempat
tidur sudah tidak
berfungsi, klien tidak
bisa melakukan
aktivitas (selalu
dibantu dalam
beraktivitas)
S : klien mengatakan
bersedia untuk
disuntik
O : injeksi masuk
14-11-
2014
1, 2
1
2,3
Mengobservasi TTV
dan keadaan umum.
Melakukan injeksi
Mengatur posisi
stand infus dan
tempat tidur.
S: klien mengatakan
lemas
O: TD 110/80, nadi 80x
/menit, RR 20x /menit,
suhu 36º C.
S: klien mengatakan
tangan kiri berat
untuk di gerakan,
O: klien berbaring di
tempat tidur.
43
1
4
1,2
Mengajarkan klien
melakukan rom
aktif
Mengajarkan klien
bicara dengan
pelan
Memberikan
penkes /
pengetahuan kepada
klien mengenai
terapi rom aktif &
menyarankan
keluarga untuk
mengatur
lingkungan tempat
tidur.
S: klien mengatakan
mengizinkan.
O: keluarga kooperatif
S: klien mengatakan
keinginan untuk
melakukan terapi.
O: klien & keluarga
kooperatif
S : -
O : klien tampak
berlatih untuk bicara
S: klien mengatakan
sudah pernah melakukan
namun tidak tahu untuk
apa.
O: klien & keluarga
kooperatif.
15-11-
2014
1,2
4
Mengkaji keadaan
umum dan melakukan
TTV
Memperhatikan
S: klien mengatakan
kesemutan mulai
menghilang.
O: TD 120/80, suhu 36º
C, RR 20x /menit, nadi
83x /menit.
44
1
1
kesalahan dalam
berkomunikasi dan
berikan umpan
balik
Melakukan injeksi.
Mengevaluasi
kepada klien
tentang ROM
S : -
O : bicara klien sudah
sedikit bisa dipahami
S: klien mengatakan
mengizinkan.
O: klien tiduran di
tempat tidur.
S: klien mengatakan
kesemutan berkurang
semenjak melakukan
terapi rom aktif.
O: klien tampak masih
sesusahan dalam
melakukan ROM, anggota
gerak masih susah
digerakkan.
2. Medical Management
a. Obat-obatan
Nama Obat
Tgl
Terap
i
Cara, Dosis,
frekuensi
Cara kerja obat,
fungsi dan
klasifikasi
Respon
Pasien
Neurobion Mengatasi
kekakuan
otot,atau member
tenagalebih
45
Neurofam
Ondansent
ron
Neofer
untuk
menggerakan
otot.
b. Aktivitas dan latihan
Jenis
Aktivitas/La
tihan
TgL
Terap
i
Penjelasan UmumIndikasi
dan Tujuan
Respon
Klien
ROM pasif 14-
11-
2014
DS :
Klien
mengataka
n merasa
senang
karena
sudah
diajari
senam ROM
DO :
klien
terlihat
senang
F. Evaluasi
46
Tgl/
Hari/jam
No.
Dx.
Kep
Catatan Perkembangan KlienPara
f
13/11/201
4
14/11/201
4
1
2
3
S: klien mengatakan terganggu saat
beraktifitas.
O: klien Nampak sedih
A: masalah belum teratasi
P:
- Observasi kekuatan tonus otot klien
- Berikan tindakan terapi
- Ajarkan klien melakukan senam rom
aktif / pasif
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
S: klien mengatakan masih kesulitan
beraktifitas.
O: klien tiduran di tempat tidur.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan Intervensi.
- Observasi tingkat risiko cidera
pada klien.
- Tata / set lingkungan klien seaman
mungkin.
- Beritahu keluarga klien untuk tidak
menaruh benda yang beresiko di
sekitar klien.
- Kolaborasi dengan keluarga klien
untuk tetap menjaga & menata
47
1
2
lingkungan klien.
S: klien mengatakan aktifitas terganggu
karena infuse.
O: klien tiduran di tempat tidur.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan Intervensi.
- Observasi kondisi infus.
- Lakukan perawatan infus.
- Beritahu klien agar tetap berhati-
hati dalam beraktifitas.
- Kolaborasi dengan keluarga mengenai
pengawasan
S: klien mengatakan masih kesemutan
sehingga menghambat aktifitasnya.
O: klien memegangi tangan kiri.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan Intervensi.
- Observasi kekuatan tonus otot klien
- Berikan tindakan terapi
- Ajarkan klien melakukan senam rom
aktif / pasif
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
S: klien mengatakan lingkungan sekitar
tempat tidur masih dapat menghambatnya.
48
3 O: klien tiduran di tempat tidur.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan Intervensi
- Observasi tingkat risiko cidera
pada klien.
- Tata / set lingkungan klien seaman
mungkin.
- Beritahu keluarga klien untuk tidak
menaruh benda yang beresiko di
sekitar klien.
- Kolaborasi dengan keluarga klien
untuk tetap menjaga & menata
lingkungan klien.
S: klien mengatakan infusnya keluar
darah.
O:selang Infus klien terdapat darah.
A: maslah belum teratasi.
P: lanjutkan Intervensi.
- Observasi kondisi infus.
- Lakukan perawatan infus.
- Beritahu klien agar tetap berhati-
hati dalam beraktifitas.
- Kolaborasi dengan keluarga mengenai
pengawasan
49
BAB IV
PEMBAHASAN
50
A. Analisa Kasus
B. Penemuan
51
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
52
DAFTAR PUSTAKA
A. Buku
Port, Carol Mattson, 2007, Essentials of Pathophysiolog :
Concepts of Altered Health States, 2nd Edition,
Lippincott Williams and Wilkins, USA.
B. Websites
Sugiharto, 2010, Asuhan Keperawatan Pasien dengan Diare,
http://GIT.health.ivillage.com/diare/.cfm, diunduh tanggal
1 januari
53
Related Documents
