ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY Y DENGAN EDH DI BANGSAL CEMPAKA RSMS PURWOKERTO Oleh Kiki Andryani, S. Kep PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY Y
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY Y
DENGAN EDH
DI BANGSAL CEMPAKA RSMS PURWOKERTO
Oleh
Kiki Andryani, S. Kep
PROGRAM PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2009
A. PENGKAJIAN
Tanggal: 2 Juli 2009
Jam: 08.30 WIBa. Identitas
Nama: Ny. YUmur: 43 tahun
Jenis Kelamin: PerempuanPendidikan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Wanadadi 2/3 No. Reg: 775646Diagnosa medis: CKR dengan EDHTanggal Masuk RS: 28 06 2009b. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama:
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
RPS:
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran post kecelakaan. 20 menit stetelah masuk RSMS pasien langsung pingsan satu setengah jam kemudian sadar penuh. Pasien mengeluh lemas, pusing, dan nyeri kepala. Dari telinga pasien keluar darah segar yang terus menerus.RPD:
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau cedera kepala.
RPK:
Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan ataupun penyakit menular.
c. Pola Kesehatan fungsional
Pemeliharaan Kesehatan :
Keluarga pasien mengatakan cara memelihara kesehatan keluarga selama dirumah yaitu dengan menjaga kebersihan badan dan lingkungan serta makan secara teratur dengan makanan yang cukup gizi. Selama dirawat di RS pasien mengikuti program terapi yang diberikan.
Nutrisi Metabolik
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan teratur 3x sehari dengan nasi, sayur, dan laukpauk. Minum 5-6 gelas/ hari. Selama dirawat pasien diberikan makanan diit 3x sehari. Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan sebelum dirawat BAB pasien normal 1x sehari, BAK 4-5 kali sehari, tidak ada keluhan seperti nyeri saat BAB/BAK, dsb. Selama dirawat di RS pasien belum pernah BAB. BAK tidak ada masalah, 4-5 kali sehari. Pasien tidak terpasang kateter.
Aktivitas
Selama dirawat aktivitas pasien hanya diatas tempat tidur.
No.Kemampuan perawatan diriSkore
1.
2.
3.
4.
5.Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Ambulasi/ROM2
2
2
0
2
Ket.
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
Pola Persepsi Kognitif
Pasien dan keluarga tidak mengerti penyakit yang diderita.
Pola Istirahat
Keluarga mengatakan sebelum pasien biasa tidur 6-8jam per hari. Selama sakit pasien lebih banyak tidur 10 jam sehari.Konsep Diri
Gambaran diri : Pasien adalah seorang istri. Yang mempunyai 1 suami dan 3 anak. Pasien juga seorang ibu rumah tangga. Identitas diri: Pasien sebagai seorang istri dengan 3 anak.
Peran: Ny Y adalah seorang wanita dan seorang istri..
Ideal diri: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang.
Harga diri: Pasien tidak memiliki harga diri rendah, terbukti selama di rumah pasien senang bergaul denga ibu-ibu di komplek rumahnya.
Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit hubungan pasien keluarganya baik, tidak ada hambatan dalam komunikasi, pasien tinggal serumah dengan suami dan ketiga anaknya. Selama dirawat pasien ditunggui oleh suami, anak dan saudara kandungnya yang lain. Pasien masih bisa berkomunikasi namun agak terhambat dikarenakan telingan pasien yang selalu mengeluarkan darah dan maka dari itu telinga pasien di sumbaut menggunakan kapas. Suara pasien terdengar masih lirih karena pasien merasa lemes. Pola Reproduksi dan Seksual
Ny. Y adalah seorang wanita dan seorang istri. Pasien juga memiliki 3 orang anak. Pola Pertahanan dan Koping
Pasien merintih jika merasa kesakitan, dan merasa cemas jika akan dilakukan tindakan medis. Keluarga mengatakan cemas dengan keadaan istrinya, untuk mengatasi cemas keluarga banyak bertanya kepada perawat tentang penyakit istrinya.
Keyakinan dan Nilai
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu taat beribadah. Selama sakit pasien tidak dapat menjalankan ibadahnya.d. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: Compos Mentis
GCS: E4V4M6TTV: TD = 130/90, N=80 x/menit, S=36,6oC, RR=20x/menit
Head to toe:
Kepala : terdapat luka tertutup balutan, terdapat rembesan cairan pada balutan. Terdapat pembengkakan sepanjang luka.
Mata: mata kanan bengkak, mata kanan tidak dapat membuka sempurna, konjungtiva anemis (+),sclera ikterik (-), reaksi pupil terhadap cahaya : mata kanan lebih lambat
Telinga: mengeluarkan darah segar.Hidung : simetris, tidak ada rinorhea
Mulut: gigi patah (-), gigi palsu (-), caries (-), mukosa bibir lembab
Leher: tidak ada kaku kuduk, peningkatan JVP (-), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax: simetris, retraksi dinding dada (-), bunyi jantung reguler
Suara paru vesikuler, tidak ada suara tambahan
Abdomen: tidak ada massa, teraba supel, distensi (-), peristaltic 6x/menit
Punggung: tidak ada lesi
Genitalia: jenis kelaminwanita, terpasang DC
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : tangan kanan terpasang infus, ROM kurang aktif
Ekstrimitas bawah : ROM kurang aktif, oedem (-)
Kekuatan otot :
55
55
Kulit: Turgor kulit lembab, elastisitas baik, capillary refill < 1 detik
e. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tanggal 28 Juni 2009
Ureum darah: 12,0 (N= 15-36,4 mg/dl)
Kreatinin darah: 0,67 (N= 0,7-12 mg/dl)
Glukosa sewaktu: 116 (N=< 200 mg/dl)
Px. Elektrolit
Natrium: 140 mmol/l(N= 137-145 mmol/L)
Kalium: 3,3 mmol/l(N= 3,5-5,1 mmol/L)
Klorida: 107 mmol/l(N= 98-107 mmol/L)
Kalsium: 8 mg/dl(N)
Px. Darah Lengkap
HB: 14,1 g/dl(N= 12-16 g/dl)
Lekosit: 10.900 ul(N= 4800-10800/ul) Hemotokrit : 39 %
(N= 37-47%)
Eritrosit: 4,66 juta/ul(N= 4,2-5,4 juta/ul) Trombosit: 312.000 /ul(N= 150000-400000/ul)
MCV: 83,9 fl
(N= 79-94-97 fl)
MCH:30,3
(N= 27-31 pgr)
MCHC: 36,1
(N= 33-37%)
HItung Jenis
Segmen: 75 %
(N= 40-70%)
Limfosit
: 21%
(N= 25-40%)
Monosit
: 4%
(N= 2-8%) PT:13,6 (N= 10,8-14,4 dtk) APTT: 31,6 (N= 24-36 dtk)
Px. CT Scan : CKR dengan EDHPemeriksaan tanggal 3 Juli 2009
Px. Elektrolit
Natrium: 144 mmol/l(N= 137-145 mmol/L)
Kalium: 3,6 mmol/l(N= 3,5-5,1 mmol/L)
Klorida: 109 mmol/l(N= 98-107 mmol/L)
Kalsium: 8,4 mg/dl(N)
Px. Darah Lengkap
HB: 12,0 g/dl(N= 12-16 g/dl)
Lekosit: 10.600 ul(N= 4800-10800/ul)
Hemotokrit : 36 %
(N= 37-47%)
Eritrosit: 4,15 juta/ul(N= 4,2-5,4 juta/ul) Trombosit: 293.000 /ul(N= 150000-400000/ul)
MCV: 86,5 fl
(N= 79-94-97 fl)
MCH:28,9
(N= 27-31 pgr)
MCHC: 33,4
(N= 33-37%)
HItung Jenis
Segmen: 85 %
(N 40-70%)
Limfosit
: 10%
(N 25-40%)
Monosit
: 5%
(N 2-8%)
f. Therapi
Manitol 4x 125 cc
Fenitoin 3x100 grRanitidine 2x1 amp
Torasix 2x1 amp
Brain act 2x1 amp
Ampicilin 3x1 gr
Infus RL 20 tpm
B. ANALISA DATA
No.TanggalDataProblemEtiologi
. 1.
2.
.
3.
.
2/7/09
2/7/09
2/7/09
DS : pasien mengatakan nyeri di kepalanya
DO :
Pasien tampak merintih
Pasien lebih sering tidur
Terdapat luka tertutup balutan di kepala pasien
Area luka tampak bengkak P : nyeri berasal dari luka, nyeri meningkat bila banyak bergerak
Q : nyeri tumpul, dengan skala 7 S : nyeri mengganggu aktivitas, pasien terlihat lebih sering tidur menghadap ke kiri untuk menghindari nyeri
T : nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak dirasakan bila pasien tidur
TTV :
TD = 130/90
N =80 x/menit S =36,6oC RR =20x/menitDS :
Suaminya mengatakan cemas dengan keadaan istrinya.DO :
Keluarga dan suaminya sering bertanya apakah Ny. Y baik-baik saja?, jika Ny. Y sedang kesakitan.DS :
Pasien mengatakan badannya lemas.
DO :
Pasien lebih banyak tidur ditempat tidur
ADL dibantu oleh orang lain.
Pasien belum mampu duduk secara mandiri.Nyeri akut
Kecemasan keluarga
Intoleransi
aktivitas
Discontinuitas jaringan dan peningkatan TIK
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan pasien
Kelemahan fisik
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d discontinuitas jaringan dan peningkatan TIK.
2. Kecemasan keluarga b.d kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan pasien.
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan.D. NCP
TanggalNo DPTujuanIntervensi
2/7/2009
2/7/2009
2/7/2009
1
2
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.5. Skala nyeri 1-2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kecemasan keluarga dapat berkurang dangan kriteria hasil :
1. Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan
2. Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
3. Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat dangan kriteria hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
7. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
10. Tingkatkan istirahat1. Bina hubungan saling percaya
2. Dengarkan dengan aktif dan empati.
3. Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
4. Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan.
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
7. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
8. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
E. IMPLEMENTASI
Tanggal/JamNo DPImplementasiResponParaf
2/7/2009
09.30
09.45
10.1012.30
13.00
13.30
3/7/0921.30
23.00
06.30
06.454/4/2009
22.00
23.00
06.3006.45
1
1
1
1
23
1
1
2
31124
Mengukur TTV
Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi nyeri
Mengkaji skala nyeri
Mengjarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi pemberian teraphi injeksi ssp Menganjurkan keluarga untuk memberi dukungan pasien dan mengurangi stimulus
Membina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga Dengarkan dengan aktif dan empati keluhan pasien dan keluarga. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga. Memotivasi dan membantu pasien dan keluarga agar sering menggerak-gerakan kaki dan tangan pasien. Mengukur TTV
Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi nyeri
Mengkaji skala nyeri
Mengobservasi luka post operasi
Kolaborasi pemberian analgetik :
Rantin 1amp, Kutoin 100 mg, Toraxic 30 mg, Brain act 1 amp, Piracetam 3gr Membina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga Dengarkan dengan aktif dan empati keluhan pasien dan keluarga. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga. Membantu pasien untuk menggerak-gerakan kaki dan tangannya Mengukur TTV
Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi nyeri
Mengkaji skala nyeri
Mengobservasi luka post operasi
Kolaborasi pemberian analgetik :
Rantin 1amp, Kutoin 100 mg, Toraxic 30 mg, Brain act 1 amp, Piracetam 3gr
Dengarkan dengan aktif dan empati keluhan pasien dan keluarga. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga. Memotivasi dan membantu pasien dan keluarga agar sering menggerak-gerakan kaki dan tangan pasien.
DS : ps. mengatakan kepalanya sakit, dan dirasakan terus-menerus, nyeri tidak dirasakan kalau sedang tidur.
DO :Pasien kooperatif,
TD = 130/90 mm/hg N =80 x/menit
S =36,6oC
RR =20x/menitSkala nyeri 6DO : pasien melakukan latihan nafas dalam
DO : ps. kooperatif
Injeksi ssp (+)
DS:suami pasien mengatakan
akan menemani istrinyanya bergantian dengan kakak atau adik dari istrinya.DO: keluarga dan pasien dapat bekerjasamaDS : suaminya mengatakan khawatir dengan keadaan istrinya saat ini
DO : pasien tampak terbaringlemas.
DS : suaminya mengatakan selalu membantu istrinya dan mau mencoba untuk latihan menggerakan kaki dan tangan istrinya perlahan-lahan.DO : pasien tampak terbaring lemas.
DS : pasien mengatakan masih merasa pusing tapi sudah berkurang.Pasien mengatakan tengkuknya terasa pegal.DO :
Pasien tidur terus setelah operasi TD = 120/90 mm/hgN = 80x/mnt
S = 36,9oC
R = 22x/mn
Skala nyeri 5
DS : pasien masih merintih menahan nyeri post op.
DO : ps. kooperatif
Injeksi ssp (+)
DS : suaminya mengatakan khawatir dengan keadaan istrinya saat ini
DO : pasien tampak terbaring lemas.
DO : pasien tampak sangat lemas.DS : pasien mengatakan pusingnya berkurang.DO :
TD = 120/100 mm/hg
N = 82x/mnt
S = 36,6oC
R = 24x/mn
Skala nyeri 5
DO : ps. kooperatif
Injeksi ssp (+)
DS : suaminya mengatakan sudah agak lega setelah melihat perkembangan istrinya.DO : pasien sudah dapat sedikit menggerakan kaki dan tangannya.
F. EVALUASI
Tanggal/JamNo DPEvaluasi
2/7/2009
13.45 wib3/7/0907.00 wib4/7/09
06.45 wib
1
2312312
3S : pasien mengatakan kepalanya sakit, dan dirasakan terus-menerus, nyeri tidak dirasakan kalau sedang tidur.
O: skala nyeri 6
TTV : TD = 130/90 mm/hg
N =80 x/menit
S =36,6oC
RR =20x/menitA : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
2. Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
3. Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
5. Meningkatkan istirahat
S : keluarga dan suami pasien mengatakan khawatir dengan keadaan istrinya saat ini.
O : keluarga pasien tampak cemas dan banyak bertanya kepada perawat
A : Masalah kecemasan keluarga belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Memberi penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
2. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga.S : suaminya mengatakan selalu membantu istrinya dan mau mencoba untuk latihan menggerakan kaki dan tangan istrinya perlahan-lahan.
O : pasien tampak terbaring lemas.
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social.S : pasien mengatakan masih merasa pusing tapi sudah berkurang.
Pasien mengatakan tengkuknya terasa pegal.O :
Pasien tidur terus setelah operasi pasien masih merintih menahan nyeri post op. TD = 120/90 mm/hg
N = 80x/mnt
S = 36,9oC
R = 22x/mn
Skala nyeri 5
Injeksi ssp (+)A :
Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
6. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
7. Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
8. Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
9. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
10. Meningkatkan istirahat
S : suaminya mengatakan khawatir dengan keadaan istrinya saat ini
O : pasien tampak terbaring lemas.
A : Masalah kecemasan keluarga belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Memberi penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
2. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga.S : -
O : pasien tampak terbaring lemas.
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
1. P : Lanjutkan intervensi
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social.S : pasien mengatakan pusingnya berkurang.O :Pasien kooperatif dan Injeksi ssp (+)
TD = 120/100 mm/hg
N = 82x/mnt
S = 36,6oC
R = 24x/mn
Skala nyeri 5A :Masalah nyeri teratasi sebagian
1. P : Lanjutkan intervensi :
2. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
3. Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
4. Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
6. Meningkatkan istirahat
S : suaminya mengatakan sudah agak lega setelah melihat perkembangan istrinya.O : -
A :
Masalah kecemasan keluarga teratasi sebagian
1. P : Lanjutkan intervensi :
2. Memberi penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
3. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga.S : -O : pasien sudah dapat sedikit menggerakan kaki dan tangannyaA : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
1. P : Lanjutkan intervensi
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social.
_1308040471.unknown