2)Lesiones Malignas MLO

Lesiones MalignasGlándula Mamaria

Dr. Mario Humberto Limaza Ortega.

• 42 años. Gesta 2 para 2. Amamantó.

• Hace un mes sintió un bulto en la mama derecha.

• Menciona que desde hace una semana observa

retracción del pezón.

• Menarquia a los 12 años.

• No hay antecedentes de cáncer en la familia.

Historia Clínica

• Cambio en el tamaño o forma del seno.• Hoyuelos en la piel.• Inversión reciente del pezón o cambios en la piel de la

aréola.• Secreción por un conducto, en especial si es

sanguinolenta.• Nódulo en la axila.

Cáncer de MamaFactores de riesgo

• Edad:

Es raro en mujeres menores de 25 años, aumenta con la edad, meseta en los 50-55 años.

La edad es el factor de mayor riesgo.

• Genética:

La historia familiar es un factor de riesgo. El riesgo es hasta de 4 veces mayor si la madre y la hermana están afectadas.

° Dos o más familiares con cáncer de mama o de ovario

° Cáncer de mama en familiares menores de 50 años

° Familiares con cáncer de mama y ovario


° Uno o más familiares con 2 cánceres (mama u ovario o …….dos cánceres de mama independientes)

° Cáncer de mama en uno o más familiares hombres.

- Descendientes de Ashkenazi Jewish, riesgo aumentado 2 veces.

- Mujeres Japonesas y Taiwanesas 1/5 del riesgo al comparar con

mujeres de USA.

- Mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2 se asocian a mayor

riesgo.

- Ataxia telangiectasia heterocigótiga, 4 veces mayor riesgo.


• Otras patologías:

El riesgo aumenta con antecedentes de: cáncer de mama

previo, de ovario, de endometrio, en carcinoma ductal in situ,

hiperplasia (a menos que sea moderada), fibroadenoma

complejo, cicatriz radial, papilomatosis, adenosis esclerosa y

adenosis microglandular.

Menor en cáncer del cuello del útero.


• Años de menstruación:

° Los factores que incrementan el número de ciclos

menstruales aumentan el riesgo, probablemente debido a la

mayor exposición a los estrógenos endógenos.

° Esto incluye nuliparidad, primer embarazo a término después

de los 30 años, menarquia antes de los 13 años, menopausia

después de los 50 años y no amamantar.


• Obesidad:

Probablemente debido a la conversión adiposa de andrógenos

a estrógenos.

• Socio economía:

Incidencia aumentada en países de alto nivel socio económico.


• Factores exógenos:

° Terapia de reemplazo hormonal > riesgo ( por 5 o más años de

uso aumenta 1.35 veces, se normaliza al descontinuar 5 años).

° El uso de píldoras anticonceptivas > riesgo ( por 10 años de uso

aumenta 1.24 veces. Se normaliza a los 10 años de d/c). La

píldora de sólo progesterona no se asocia a un riesgo mayor.

° El uso de dietilestilbestrol aumenta el riesgo.

Evaluación del Cáncer de Mama. Hemant Singhal, MD, MBBS, FRCSE, FRCS Dic 17, 2009

• Factores exógenos:

° El consumo de alcohol se asocia a > riesgo, probablemente a

través del aumento de los niveles de estrógeno.

° La irradiación, sobre todo en la primera década de la vida, se

asocia con > riesgo de cáncer de mama.

° La exposición a diclorodifenildicloroetileno, un metabolito del

DDT, > riesgo de cáncer de mama.

° Exposición a algunos factores virales.



• Factores dietéticos, culturales y/o influencias geográficas.

° Mayor riesgo en América del Norte y norte de Europa.

° Menor riesgo en Japón y Hawai. Los que migran a USA …

aumentan riesgo.

•42 años. Gesta 2 para 2.

•Hace un mes sintió un bulto en la mama

derecha.

•Menciona que desde hace una semana

observa retracción del pezón.

•Menarquia a los 12 años.

•No hay antecedentes de cáncer en la

familia.

• 72 años. Gesta 4 para 4. Primer embarazo a los 22 años

de edad, amamantó. Menarquia a los 13 años.

• No ha tomado hormonas.

• Antecedentes negativos de malignidad.

• Hace una semana sintió un bulto en la mama derecha.

• Primer estudio de imagen.

F 44 años palpa nódulo, sin antecedentes

F 39 años. Gesta 1 para 1.

Palpación y antecedentes neg.

Escrutinio.

CC M Lat M

• 62 a. Gesta 4 para 4.• Antecedentes de condición fibroquística.• Escrutinio. Primer estudio de imagen. Examen físico,

mamas nodulares.

Der h-3 9x8mm

Carcinoma ductal invasivo

• Grupo mayor de los tumores malignos de la mama (65 al 80%).

• Mamografía: densidad circunscrita o mayormente irregular, contorno no bien definido.

• Cánceres menores de 10mm., tiempo relativo sin cambios 14%.

• Mientras más pequeño más difícil su detección y tipificación.


• Densidades pequeñas, pobremente delimitadas, a menudo se ven solo en una vista.

• Compresión selectiva y magnificación pueden permitir mejor evaluación en una segunda vista.

• Márgenes, contorno, espiculación, bordes en cepillo.

• Ultrasonido de alta resolución.

• Histología.


• Carcinomas invasivos pequeños o carcinomas

lobulillares con reacción desmoplástica pueden aparecer

como cicatrices radiales.

• Localización, marcaje y biopsia abierta se recomienda.

• Hiperplasia ductal atípica es una lesión de alto riesgo.

Algunos la definen como ductal insitu, no comedo.

• Mayor riesgo en los 10 años siguientes después de este

diagnóstico.

Hiperplasia ductal atípica.

• La HDA se combina con micro calcificaciones pero

también puede producir densidades.

• En HDA no hay micros patognomónicas.

Pacientes de alto riesgo

• Búsqueda intencionada, quimio prevención?,

mastectomía profiláctica?

• Mamografía y US. Mamografía y RM. Mamografía, US,

RM, otros métodos de imagen.

• Genética, laboratorio.

• Biopsias invasivas mínimas para la detección temprana.

Escrutinio. Cáncer de Mama.Baja incidencia en mujeres ‹ 30ª. Aumenta de 30 a 69ª. disminuye

después de los 79ª.

Tailored Supplemental Screening for Breast Cancer: What Now and What Next?Wendie A. Berg1 AJR 2009; 192:390-399

Escrutinio. Cáncer de Mama.

• Mamografía permanece como el mejor instrumento para

escrutinio por cáncer de mama.

• Mamografía digital en mama densa cuando sea posible.

• Paciente de alto riesgo, en especial en mama densa, se

recomienda adicionar RM.

• Escrutinio complementario (personal calificado) con

ultrasonido es una opción cuando no se tolera RM.

Resumen de estudios de imagen en pacientes de alto riesgo.

Modalidad % del total de cánceres

Mamografía 36%

Ultrasonido 40%

Mamografía + Ultrasonido 52%

RM 81%

Mamografía + RM 93%

Tailored Supplemental Screening for Breast Cancer: What Now and What Next?Wendie A. Berg1 AJR 2009; 192:390-399

• La detección del cáncer de mama invasivo temprano es

importante.

• Si el cáncer es de 2cm o más pequeño la sobrevivencia

es mayor.

• El cáncer de mama invasivo en mamografía se

manifiesta típicamente como una asimetría focal o una

masa.

Finding Early Invasive Breast Cancers: A Practical Approach Jennifer A. Harvey, MD, Brandi T. Nicholson, MD and Michael A. Cohen, MDJuly 2008 Radiology, 248, 61-76

http://radiology.rsna.org/search?author1=Brandi+T.+Nicholson&sortspec=date&submit=Submit

http://radiology.rsna.org/search?author1=Michael+A.+Cohen&sortspec=date&submit=Submit

Hallazgos Sospechosos: Ultrasonido

Mamografía. Nódulo Sólido – Us.

Masa. Sombra.

Nódulo. Hipogenicidad.

Espiculación. Espiculación.

Margen Irregular. Márgenes Angulares.

Margen Indistinto. Halo grueso hiperecóico.

A. Thomas Stavros MD, et al. Hard and Soft Sonographic Finding of Malignancy RSNA 2005.

Hallazgos Sospechosos: Ultrasonido

Mamografía.Mamografía. Nódulo Sólido – Us.Nódulo Sólido – Us.

Microlobulación.Microlobulación. Microlobulación.Microlobulación.

Distorsión de la Arquitectura.Distorsión de la Arquitectura. Más alto que ancho.Más alto que ancho.

Asimetría Focal.Asimetría Focal. Extensión ductal.Extensión ductal.

Desarrollo de Asimetría.Desarrollo de Asimetría. Patrón en rama.Patrón en rama.

Calcificaciones.Calcificaciones. Calcificaciones.Calcificaciones.


Extensión Ductal. Microlobulación.Calcificación.Patrón en Rama.


Espiculado. Halo Grueso Ecogénico.

Margen Angular. Sombra Retrotumoral.

Espiculación.

Objetivos

• Identificar las anormalidades.

• Imágenes adicionales para su tipificación.

Calcificaciones.

• Típicamente benignas.

• Indeterminadas.

• Alta probabilidad de malignidad.

• M.L.O., C.C., compresión puntual con magnificación ( C.C. y Lat.).

Valerie Jackson MD. Diagnostic Mammography. Radiology Clinics Nom 42 (2004) 853-870.

Calcificaciones.

• Redondas. Puntiformes.

• Amorfas o Indistintas.

• Heterogéneas o pleomórficas.

• Lineales. En rama. En molde.

Calcificaciones.

• Forma: redondas o lineales; gruesas o finas; monomórficas o pleomórficas en un grupo.

• Tamaño: grandes o pequeñas; en el mismo grupo, son del mismo tamaño?.

• Densidad: alta o baja; en el mismo grupo, densidad similar?.

Gilda Cardenosa MD. Breast Calcifictions. RSNA 2005.

Calcificaciones.

• Distribución: unilateral o bilateral; un grupo o multifocal; difusas; regionales; segmentarias; lineales.

• Manifestación más común del Ca. Ductal in situ: calcificaciones demostradas en mamografía de escrutinio en paciente asintomático.

• En programas de mamografía de escrutinio Ca. Ductal in situ se reporta en el 22 al 45% de los exámenes efectuados.

Gilda Cardenosa MD. Breast Calcifictions. RSNA 2005.

EJMM

EJMM.

Cardenosa G. RSNA CCBI 2005.

Prionas N D et al. Radiology 2010;256:714-723

Cardenosa G. RSNA CCBI 2005.

Cardenosa G. RSNA CCBI 2005. Cardenosa G. RSNA CCBI 2005.

Calcificaciones.

• < 0.5 mm.

• > 1 a 2 mm.

• Magnificaciones C.C. y Lat.

Calcificaciones cutáneas. Centro radio transparente

• 52 Años.

• Sintió nódulo hace 1 semana, mama derecha.

Ca ductal infiltrante

Mamografía:

• Márgenes espiculados.

• Forma irregular.

• Alta densidad.

Us:

• Márgenes pobremente definidos.

• Hipoecoica.

• Sombra acústica posterior.


Hashimoto, B. 2003.

Ca ductal infiltrante

• El carcinoma ductal infiltrante es el tipo histológico más común del

Cáncer de Mama. Representa entre el 47 y 79% de todos los

cánceres invasivos de mama.

• Dos tercios de éstos cánceres aparecen como una masa irregular

en la mamografía.

• La espiculación es producto de una combinación de fibrosis y tumor

infiltrante.

Hashimoto, B. 2003.

• 53 años.

• Siente nódulo hace 2 días, hora 6, mama derecha.

Ca ductal infiltrante con microcalcificaciones

• Procesos celulares proliferantes.

• Secreciones intraductales. Residuos celulares necróticos.

• Lesión macrolobulada o espiculada.

• Tamaño y extensión del tumor.

• Mamografía, U.S. y R.M.

Cardenosa G. 2005.Shaw de Paredes E. 2005.

• 54 años.

• Escrutinio.

• Madre y Hermana Ca. de Mama.

Carcinoma Ductal in Situ

• Calcificaciones en Ca Ductal in Situ con comedo necrosis, ocurre

usualmente en el centro necrótico del tumor entre los ductos. Como

resultado el patrón mamográfico de las calcificaciones es

comunmente lineal fino o en rama.

• Hay una considerable combinación entre los diferentes subtipos

histológicos que hacen difícil la predicción mamográfica.

Cardenosa, G. 2005.

• F. 56 años, gesta 5 para 5.• Nódulo palpable, tres meses.• Biopsia: Carcinoma Ductal Invasivo.• BIRADS 6.

Carcinoma Ductal Infiltrante

Mamografía:

• Márgenes espiculados.


• Alta densidad.

Us:

• Márgenes pobremente definidos.

• Hipoecoica.

• Sombra acústica posterior.


Lesión espiculada maligna. Tipo histológico.

Lobular Invasivo.

21%Ductal

Invasivo.65%

Tubular9%

Otros5%

Tabar L. Tot T. Dean PB. Breast cancer: the art and science of early detection with mammography. Stuttgard, Germany: Thierne Verlag. 2005.

Malignidad en la Imagen Mamográfica

Tumor espiculado o circular sin calcificaciones (64 %).

Tumor con calcificaciones (17 %).

Calcificaciones sin tumor (<20 %).

19%

17%

64%


°F. 70 años. °Asimetría. Palpa engrosa-

miento superior externo, mama derecha.

°El Carcinoma Lobular Invasivo es difícil de diag- nosticar por mamografía.

°Rx. Masa espiculada o de bordes mal definidos (44 al 65%), redondos o circunscritos (1 al 3%).

°Microcalcificaciones menos comunes que en CDI.

°En US masa irregular o angular, hipoecóica, heterogénea, poco definida o espiculada, con sombra acústica (54 a 61 %).

°RM puede cambiar el manejo clínico o quirúrgico

Lopez J K , Bassett L W Radiographics 2009;29:165-176

• F. 44 años. Gesta 0.

• Historia de Carcinoma Ductal Invasivo en madre y hermana,

diagnosticadas a los 50 años y 44 años.

• Imagenología desde hace 4 años con mamografía y ultrasonido

anuales. Examen físico: mamas nodulares (Ginecología).

• Última mamografía y ultrasonido, 9 meses. Cambios de condición

fibroquística.

• Dos semanas previas, nódulo palpable a las 12, mama derecha.

Las microcalcificaciones, significado, demostración, descripción.

La Mama Densa.

Mamografía, Ultrasonido, Resonancia Magnética.

Malignidad en la imagen mamográfica.

Tumor espiculado o circular sin calcificaciones (64 %).

Tumor con calcificaciones (17 %).

Calcificaciones sin tumor (<20 %).

19%

17%

64%


Frecuencia relativa de la ocurrencia de calcificación.Distribución de todas las calcificaciones de tipo maligno

verificadas histológicamente.

• 29% tipo ramificado

48% tipo piedra triturada (pleomórfica)

23% tipo pulverización (mota de algodón)

Tabár, Tot, Dean. Cáncer de Mama. Detección temprana mediante mamografía. AMOLCA 2009.

Carcinoma Ductal Invasivo

• 52 estudios epidemiológicos que incluyeron a 58,209

mujeres con cáncer de mama y 101,986 mujeres sin la

enfermedad mostraron que:

• El número de familiares de primer grado está asociado

con un aumento del riesgo, a mayor número de

familiares con cáncer de mama el riesgo es mayor.

Lancet 2001, 358: 1389-1399

• 42 años. Nuligesta.

• Palpa nódulo hace 2 semanas.

• Antecedentes negativos.

• Primer estudio.

cc-izqxcc izq

Lat izq

venoso arterial

Carcinoma Ductal Invasivo

• Densidad identificada. Determinar si es una masa.

• Una masa es una densidad que tiene forma consistente

en las diferentes proyecciones. (Forma)

• Características de la masa: circunscrita, irregular.

(Márgenes)

• Arquitectura circundante. Microcalcificaciones.

• Ultrasonografía.

• La mama es de densidad heterogénea, predominio del tejido adiposo

• La masa pobremente definida en sus bordes, densa, sin microcalcificaciones.

• El Ultrasonido la demuestra de bordes irregulares, hipoecoica, halo hiper ecogénico.

• Vascularidad anormal.

• 43 años. Gesta 2 para 2.

• Escrutinio. Palpación normal.

• Antecedentes negativos.

cc-der

DerCC

M

DerLat

M

Carcinoma Ductal Insitu

• Grupo heterogéneo de proliferación neoplásica no invasiva, de

morfología diversa y riesgo subsecuente de recurrencia y

transformación invasiva.

• Inicia principalmente en la unidad ducto lobular terminal pero puede

involucrar también conductos extra lobulares.

The Breast: Kirby I.Bland, Edward M. Copeland lll

• Mamografía con microcalcificaciones

tipo pleomórfico, heterogéneo (piedra

molida).

• Agrupadas.

• CDIS: grado nuclear alto, cribiforme

con necrosis del tipo comedo

carcinoma con micros.

• 75% de los casos de carcinoma ductal insitu aparecen en mamografía como microcalcificaciones.

• En el 10%, microcalcificaciones y masa se identifican en la mamografía.

• 10% solo como una masa.• En el 5% el CDIS es descubierto incidentalmente

adyacente a una lesión mamográfica benigna.

Breast Imaging a Correlative Atlas. Bevery Hashimoto, Donald Bauermeister. 2003 Thieme.

I n t e r v e n c i ó n.

Lesión Espiculada

Por Mamografía

Us.Aspiración con Aguja

Fina.

Biopsia de Corte.

Biopsia Quirúrgica.

Distorsión de la

Arquitectura.

+ - - +

Cicatriz Radial. - - - +

Necrosis Grasa. - - + -

Ca. Invasivo - + - + +


RM Mama: Indicaciones

• Preoperatorio en pacientes con cáncer.

– CDIS & Cáncer Lobular

• Ganglios axilares positivos en cáncer mamario oculto.

• Respuesta a la quimioterapia.

• Márgenes quirúrgicos positivos. Seguridad.


• Mama post-quirúrgica;

Cicatriz vs tumor recurrente

Evaluación post-op del tejido de reconstrucción.

Remodelación mamaria.

• Escrutinio: Alto riesgo.

Kuhl, C. K. Radiology 2007;244:672-691

Masa en cuadrante superior con

microcalcificaciones

Femenina 35 años. Ca. mama derecha con adenopatía axilar ipsilateral. Monitoreo de quimioterapia neoadyuvante primaria.

Kuhl, C. K. Radiology 2007;244:672-691

Ca ductal invasivo grado III.

Antes de epirubicina, ciclofosfamida y taxane

Post tratamiento.


• En pacientes con diagnóstico reciente de Ca. de mama la RM puede detectar enfermedad no sospechada en la mama ipsilateral y 3% en la mama contralateral. Cambios en el tratamiento.

• Changes in the surgical management of patients with breast cancer based on preoperative MRI. Cancer 2003:98: 468-473.

– Braun M., Polcher M., Schrading S.,et al.Influence of preoperative MRI on the surgical management of patients with operable breast cancer. Breast Cancer Res treat. 2007 Sept 29.

2)Lesiones Malignas MLO

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