PETUNJUK FORMULIR KLAIM MyTravel Protection Domestic Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan ditanda-tangani oleh Pemohon Untuk dapat memproses klaim, semua dokumen harus dikirimkan kepada Perusahaan Asuransi dan Perusahaan berhak untuk meminta dokumen tambahan apabila diperlukan Penyerahan dokumen klaim tidak menjamin klaim dapat disetujui. Perusahaan berhak untuk memeriksa dan mengevaluasi sesuai limit, syarat dan kondisi Polis 1. 2. 3. Nomor Polis : Periode Polis : Nama Tertanggung : Usia : Jenis Kelamin : Alamat : Alamat e-mail : Nama Pemohon : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Alamat : Hubungan dengan Tertanggung : No Telepon / Handphone : Alamat e-mail : Berikan Tanda Silang pada Jenis Kerugian yang Diklaim KECELAKAAN DIRI PERLINDUNGAN PERJALANAN Meninggal Dunia dan Cacat Tetap Pembatalan Perjalanan Biaya Medis Perawatan / Pengobatan Penundaan Perjalanan Biaya Evakuasi Medis Darurat Kehilangan Bagasi dan Barang Pribadi Repatriasi Pembajakan Pesawat Santunan Harian TANGGUNG JAWAB HUKUM Tanggung Jawab Hukum Pribadi Tempat Kejadian : Tanggal Kejadian : Kronologis kejadian : Apakah kejadian tersebut dilaporkan kepada petugas kepolisian? Jika "Ya" maka jelaskan kantor Polisi mana? Apakah kejadian tersebut dilaporkan kepada petugas berwenang (contoh : Pihak Pengangkutan/Manajemen Hotel)? Jika "Ya" maka jelaskan! Dalam hal tuntutan biaya pengobatan, dimana Tertanggung melakukan pemeriksaan? Nama Dokter : Diagnosa Dokter : Rincian Kerugian yang diderita dan nilainya : DATA TERTANGGUNG DATA PEMOHON JENIS KERUGIAN DATA KLAIM
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PETUNJUK
FORMULIR KLAIMMyTravel Protection Domestic
Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan ditanda-tangani oleh PemohonUntuk dapat memproses klaim, semua dokumen harus dikirimkan kepada Perusahaan Asuransi dan Perusahaan berhak untuk meminta dokumen tambahan apabila diperlukanPenyerahan dokumen klaim tidak menjamin klaim dapat disetujui. Perusahaan berhak untuk memeriksa dan mengevaluasi sesuai limit, syarat dan kondisi Polis
1.2.
3.
Nomor Polis :Periode Polis :Nama Tertanggung :Usia :Jenis Kelamin :Alamat :
Alamat e-mail :
Nama Pemohon :Tanggal Lahir :Jenis Kelamin :Alamat :
Hubungan dengan Tertanggung :No Telepon / Handphone :Alamat e-mail :
Berikan Tanda Silang pada Jenis Kerugian yang DiklaimKECELAKAAN DIRI PERLINDUNGAN PERJALANAN
Meninggal Dunia dan Cacat Tetap Pembatalan PerjalananBiaya Medis Perawatan / Pengobatan Penundaan PerjalananBiaya Evakuasi Medis Darurat Kehilangan Bagasi dan Barang PribadiRepatriasi Pembajakan PesawatSantunan Harian
TANGGUNG JAWAB HUKUMTanggung Jawab Hukum Pribadi
Tempat Kejadian :Tanggal Kejadian :Kronologis kejadian :
Apakah kejadian tersebut dilaporkan kepada petugas kepolisian?Jika "Ya" maka jelaskan kantor Polisi mana?
Apakah kejadian tersebut dilaporkan kepada petugas berwenang (contoh : Pihak Pengangkutan/Manajemen Hotel)?Jika "Ya" maka jelaskan!
Dalam hal tuntutan biaya pengobatan, dimana Tertanggung melakukan pemeriksaan?Nama Dokter :Diagnosa Dokter :
Rincian Kerugian yang diderita dan nilainya :
DATA TERTANGGUNG
DATA PEMOHON
JENIS KERUGIAN
DATA KLAIM
IHBU1
Rectangle
FORMULIR KLAIMMyTravel Protection Domestic
Tanda Tangan yang Mengajukan Klaim
Untuk proses pembayaran klaim yang disetujui, mohon diinformasikan data sebagai berikut :Nama Rekening Bank :Nama Bank :Nomor Rekening :
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan lengkap. Saya juga memberi kuasa kepada setiap Praktisi Medis, Rumah Sakit, atau Klinik dimana saya telah diperiksa atau dirawat, untuk memberikan keterangan lengkap kepada PT Lippo General Insurance Tbk. Copy dari Surat Pernyataan ini berlaku seperti aslinya.
, 2016
IHBU1
Rectangle
IHBU1
Rectangle
Related Documents
