255187253 Pendekatan Nyeri Perut Akut Pada Anak Dalam Praktek Sehari Hari Copy

Pendekatan Nyeri Perut Akut Pada Anak Dalam Praktek Sehari hari

Pendekatan Nyeri Perut Akut Pada Anak Dalam Praktek Sehari hariVirza Ch Latuconsina - 07120090054

BAB IPENDAHULUAN

Nyeri perut pada anak merupakan gejala umum yang sering dijumpai dalam praktek sehari hari, yang bervariasi dari yang paling ringan hingga yang paling berat. Tidak semua nyeri perut berpangkal dari lesi yang ada dalam abdomen, melainkan dapat pula berasal dari daerah di luar abdomen. Lokasi nyeri perut dapat terlokalisir di suatu tempat, tetapi dapat pula diseluruh perut, bahkan dapat menjalar ke tempat lain. Rasa nyeri dapat pula hanya berupa nyeri tumpul (dull pain), ditusuk-tusuk atau di sayat-sayat, dan dapat pula seperti dililit (kolik).1Secara individual setiap anak memiliki toleransi yang berbeda terhadap nyeri perut oleh karena itu nyeri abdomen harus ditanggapi walaupun penyebab yang pasti sulit diketahui. Sifat dan tempat lesi yang menimbulkan nyeri biasanya dapat ditentukan dari deskripsi klinis rasa nyeri didalam perut.Sebagian kasus yang disebabkan oleh gangguan organ datang dalam keadaan akut dan memerlukan pembedahan. Disamping nyeri perut akut dikenal pula nyeri perut berulang.1Nyeri perut berulang pada anak sering dihadapi oleh dokter umum, spesialis & subspesialis. Nyeri perut berulang didefinisikan oleh American Academy of Pedaitrics tahun 2005 sebagai nyeri perut intermiten atau konstan yang fungsional atau organik.2 Nyeri perut berulang pada anak bukanlah suatu penyakit tetapi merupakan suatu entitas klinis yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit.3 Penyebabnya dapat merupakan kelainan organik ataupun non-organik.3 Empat puluh tahun yang lalu, Apley & Naish berdasarkan penelititannya pada 1000 anak usia sekolah memperkenalkan definisi nyeri perut berulang sebagai nyeri perut yang berlangsung sedikitnya sekali dalam sebulan selama 3 bulan berturut-turut dan cukup berat.3 Penelitian Apley mendapatkan bahwa sebagian besar kasus nyeri perut berulang disebabkan oleh kelainan non-organik, dan hanya 5% kasus yang disebabkan leh kelainan organik.3Nyeri perut berulang pada anak anak menimbulkan kecemasan yang signifikan pada pasien dan keluarganya. Hal ini pula dapat mengganggu efek kehadiran di sekolah, prestasi akademik dan interaksi antara teman sebaya.2

BAB IIPEMBAHASAN

A. DEFINISINyeri perut berulang didefinisikan pertama kali oleh Apley pada tahun 1958 sebagai serangan nyeri perut yang timbul sekurang-kurangnya 3 kali dalam jangka waktu 3 bulan berturut-turut dan mengakibatkan terganggunya aktivitas sehari-hari.4 Definisi ini terus berkembang dan mengalami perubahan. Definisi nyeri perut berulang sulit untuk ditentukan karena kelainannya meliputi kelainan organik dan non-organik yang diantaranya kelainan fungsional.5 Membedakan antara kelainan organik dengan non-organik (fungsional) sebagai penyebab sangat sulit untuk dilakukan pada anak.5 Pada beberapa anak, nyeri yang timbul bisa terjadi setiap hari dan pada beberapa anak lainnya timbul secara episodik.1

B. EPIDEMIOLOGIPrevalensi pasti nyeri perut berulang (kronik) tidak diketahui. Namun diketahui 13-17% dari populasi anak mengalami nyeri perut berulang (kronik) & merupakan 2-4% dari kunjungan ke dokter anak.2,3Nyeri perut berulang dilaporkan terjadi pada 10-12% anak usia sekolah di negara maju. Studi epidemiologis di Asia, juga melaporkan prevalensi yang sama.1,5 Di Malaysia, prevalensi sekitar 10.2%, Bangladesh dan Srilanka 11.5%,5,6 di Indonesia, angka kejadian nyeri perut berulang pada anak belum ada data yang pasti, tetapi dari pengalaman pakar gastroenterologi anak diperkirakan memiliki prevalensi serupa.5Menurut penelitian klasik yang dilakukan oleh Apley dari 1000 anak sekolah, terdapat sekitar 10% dari anak-anak tersebut yang menderita nyeri perut berulang, dimana tinggi sekitar 25% terjadi pada anak perempuan.6,7 Frekuensi tertinggi pada usia 5 10 tahun dan menurun setelah usia tersebut.1 Dahulu 5% kasus nyeri perut berulang disebabkan oleh kelainan organik, tetapi saat sekarang dengan berbagai kemajuan dalam prosedur diagnostik beberapa ahli memperkirakan penyebab organik sebesar 33%.3

C. PATOFISIOLOGILokasi sumber nyeri dapat ditentukan dari deskripsi klinis. Terdapat dua tipe serabut saraf yang menghantarkan rangsangan nyeri dari perut. Serabut saraf A menghantarkan nyeri dari kulit, otot dan peritoneum parietalis berupa nyeri yang tajam dan terlokalisasi. Serabut saraf C dimana saraf yang tidak bermielin yang menghantarkan nyeri dari organ-organ visceral, peritoneum, dan otot perut berupa nyeri yang tumpul dan tidak terlokalisasi. 1 Aferen kedua tipe serabut saraf ini memiliki badan inti di ganglia saraf dorsalis, sebagian akson akan menyebrang garis tengah dan naik ke medulla, midbrain, dan thalamus. Sensasi nyeri berasal dari korteks di girus post-sentralis yang dapat menerima impuls secara bilateral.1,3Reseptor nyeri pada perut terbatas di submukosa, lapisan muskularis dan serosa dari organ di abdomen.1 Nyeri visceral dirasakan sesuai dengan dermatom persarafan organ yang bersangkutan. Impuls nyeri yang berasal dari hati, pankreas, traktus biliaris, lambung dan sebagian duodenum akan dirasakan pada epigastrium. Nyeri dari duodenum distal, jejenum, ileum, sekum dan proksimal kolon diraskan pada daerah umbilicus. Sedangkan nyeri dari kolon transversum bagian distal, kolon desenden, sigmoid, rectum, traktus urinarius dan organ genitalia wanita umumnya dirasakan di suprapubik. Impuls nyeri parietal abdomen berasal dari serabut saraf C pada daerah dermatom T6-L1. Nyeri tipe ini dirasakan lebih terlokalisasi dengan baik di daerah organ berada. 3Stimulus nyeri pada perut dapat bersifat tekanan atau regangan akibat penurunan ambang nyeri pada jaringan yang meradang. Nyeri ini khas bersifat tumpul, pegal dan berbatas tidak jelas serta sulit dilokalisasi. Metabolit jaringan yang dilepaskan disekitar serabut saraf dapat menyebabkan impuls nyeri yang disebabkan oleh proses iskemik. 3Persepsi nyeri dapat berasal dari sentral (otak) maupun perifer, hal ini menjelaskan nyeri yang disebabkan faktor psikogenik. Nyeri perut dapat diebabkan oleh proses vascular (emboli, trombosis, oklusi karena torsi atau oklusi), peradangan, obstruksi/gangguan pasase (organ yang berbentuk pembuluh, nyeri bersifat kolik), penarikan, peregangan, dan pembentangan peritoneum visweralis (pembengkakan hati, ginjal). 3Patofisiologi nyeri perut berulang yang fungsional (tidak berhubungan dengan organik) masih sulit dimengerti dan masih diperdebatkan, dimana kemungkinan besar merupakan multifaktorial.1,3 Salah satu teori menduga terdapat perubahan dalam transmisi (pesan) antara sistem persarafan usus dan susunan saraf pusat yang menimbulkan hipersensitivitas visceral, akibat impuls saraf kemudian diinterpretasikan oleh susunan saraf pusat dalam konteks status emosi dan lingkungan psikososial.3 Berbagai faktor psikologis dapat berperan sebagai mediator atau moderator dari nyeri perut berulang fungsional ini diantaranya faktor stress, depresi, ikatan keluarga, operant conditioning & somatisasi.1Juga diketahui bahwa terdapat hubungan yang kuat antara nyeri perut berulang fungsional dengan tipe kepribadian tertentu, yaitu sering cemas/gelisah, dan selalu ingin sempurna.1

D. PATOGENESISMekanisme timbulnya nyeri perut adalah : 11) Gangguan VaskularEmboli/trombosis, ruptur, oklusi akibat torsi atau penekanan. Kejadian ini misalnya terjadi pada putaran kista ovarium dan jepitan usus pada invaginasi. 1

2) PeradanganPeradangan organ dalam rongga peritoneal menimbulkan rasa sakit bila proses peradangan telah mengenai peritoneum parietalis. Mekanismenya seperti pada peradangan pada umumnya, yang disalurkan melalui persarafan somatik.1

3) Gangguan pasase/obstruksi organ yang berbentuk pembuluh, baik yang terdapat dalam rongga peritoneal ataupun di retroperitonealOrgan organ tersebut ialah saluran pencernaan, saluran empedu, saluran pancreas dan saluran kemih. Bila pasase dalam saluran-saluran tersebut terganggu, baik total maupun parsial, akan timbul rasa sakit akibat tekanan intralumen yang meninggi di bagian proksimal sumbatan. Sakit dirasakan hilang timbul atau terus menerus dengan puncak puncak nyeri yang hebat (kolik).1

4) Penarikan, peregangan dan pembentangan peritoneum viseralisMisalnya pada pembengkakan hati dan ginjal. 1

Di dalam praktek, keempat penyebab timbulnya rasa nyeri jarang ditemukan sendiri-sendiri, tetapi umumnya merupakan proses campuran.1

E. ETIOLOGIDiagnosis banding dari nyeri perut berulang dapat meliputi penyebab berdasarkan organik & non-organik (fungsional).2 Menurut Apley & Naish nyeri perut berdasarkan organik tidak dapat diidentifikasi pada 90% anak-anak yang menderita masalah nyeri perut berulang ini. Namun seiring berjalannya waktu dalam beberapa penelitian selanjutnya, persentase anak dengan nyeri perut berulang organik ditemukan lebih tinggi lagi dari yang dilaporkan oleh Apley.4 Kelainan organik kini dilaporkan mencapai 30-40%.1 Van der Meer dkk (1993) menemukan 42% kelainan organik pada 106 anak usia diatas 5 tahun yang mengalami keluhan nyeri perut berulang, yaitu malabsorbsi laktosa (15%), duodenitis/gastritis (13%), infeksi H.pylori (7%), refluks gastroesofageal (4%) & alergi makanan (3%) - tabel 1.1 Walupun demikian, banyak ahli masih mempercayau temuan Apley bahwa kelainan fungsional merupakan penyebab terbanyak pada nyeir perut berulang. Untuk membandingkan penyebab organik & non-organik dari nyeri perut berulang dapat dilihat pada tabel 2.Di Indonesia, prevalensi defisiensi laktase primer (adult type lactose intolerance) meningkat setelah usia 3 tahun dan pada anak usia sekolah bisa mencapai 60-80%. Konsumsi laktosa (susu) yang berlebihan pada anak dengan defisiensi laktase akan menimbulkan gejala kembung, diare dan kram perut. Konfirmasi diagnosis yang perlu dilakukan yaitu dengan pemeriksaan uji hidrofen nafas (Breath hydrogen test).3Untuk infeksi H. pylori pada anak meningkat seiring bertambahnya usia, berbanding terbalik dengan status sosioekonomi, dan meningkat pada pada anak dengan riwayat keluarga ulkus peptikum atau infeksi H. pylori.3 Pada penelitian yang dilakukan oleh Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM menunjukkan bahwa 30% kasus nyeri perut berulang positif infeksi H. pylori. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi jaringan mukosa lambung yang diperoleh dengan pemeriksaan endoskopi.3,5

Tabel 1. Beberapa penyebab organik nyeri perut berulang1IntraabdominalEkstraabdominalLain lain

Saluran cernaDi luar sakuran cernaHematologi

Malrotasi Gastritis Hernia inguinalis Volvulus Ulkus peptikum Colitis ulseratif Malabsorbsi laktosa Refluks gastrointestinal Helicobacter pylori Apendisitis kronis Divertikum Meckel Tuberkulosis abdomen Peritonitis Konstipasi kronis AskariasisHati,limpa, pancreas Pankreatitis kroniks Kolelitiasis Kolesistitis Hepatitis Splenomegaly masif

Leukemia Limfoma Sickle cell anemia Talasemia HSP Keracunan timbal Porfiria Migraine Hyperlipidemia Edema angineurotik

Saluran kemih & kandungan

Pielonefritis Hidronefritis Batu ginjal Infeksi didaerah pelvis Dismenore Kista ovarium Endometriosis Kehamilan ektopik

Tabel 2. Penyebab nyeri perut berulang5KELAINANKARAKTERISTIKEVALUASI

Non Organik (fungsional)

Nyeri perut fungsionalNyeri tidak spesifik, umumnya sekitar umbilicusAnamnesis, pemeriksaan fisis (penunjang atas indikasi)

Irritable Bowel SyndromeKram perut intermiten, diare & konstipasiAnamnesis. Pemeriksaan fisis (penunjang atas indikasi)

Dispepsia fungsionalGejala seperti ulkus peptikum tanpa kelainan pada pemeriksaan endoskopiAnamnesis, esofagogastroduodenoskopi

Migrain abdominalMuntah, riwayat keluargaAnamnesis adanya riwayat migraine dalam keluarga

Traktus gastrointestinal

Konstipasi kronisRiwayat menahan feses, adanya tanda-tanda konstipasiAnamnesis, pemeriksaan fisis, colok dubur, foto polos abdomen

Intoleransi laktosaGejala berkaitan dengan asupan laktosa (kembung, kolik, diare, flatus)Uji diet bebas laktosa, reduksi positif & pH tinja 5 tahunDapat menerangkan sifat dan lokalisasi nyeri perut.

Red Flag Sign pada nyeri perut berulang yang terjadi pada anak :1-3,5 Lokalisasi nyeri jauh dari umbilikus Nyeri yang menjalar ke punggung Nyeri sampai membangunkan anak pada malam hari Disfagia/odinofagia Muntah berulang (bilious emesis) Hematemesis Diare kronik yang tidak jelas Hematochezia/melena Disuria Artritis Penurunan berat badan Demam yang tidak jelas Rash yang tidak jelas Nafsu makan menurun Ulkus oral berulang Pubertas terlambat Organomegali Radang sendi (bengkak,kemerahan dan hangat) Palor, kemerahan, hernia adari dinding abdomen Kelainan perirectal : fisura, ulserasi, skin tag

Berikur ini adalah tabel gambaran klinis nyeri perut berulang pada organik atau non-organik.Tabel 3. Gambaran klinis Nyeri perut non-organik & Organik8FindingsNonorganic CausesOrganic Causes

Pain

LocationPeriumbilicalPeripheral

CharacterDull, crampyColicky, penetrating, burning, boring

PatternNot progressiveFollows precipitating event in one-third of cases, normal between events, better on weekendsProgressiveAssociated with meals, or fluid bolusNocturnal symptoms, daily, persisten

Associated signsNormal abdominal examination, little objective findingsRetching, writhingDistended abdomen, abdominal tendernessMouth ulcers, digital clubbing

Associated symptomsMultiple, vague, often unrelatedHeadache, dizzy, fatigueFever absentFocused, one or two related symptoms, including fever, weight loss, poor growth, arthritis, diarrhea, vomiting, dysuria

FamilyCan be positive for depression, anxiety, migraineCan be positive for pancreatitis, peptic ulcer, inflammatory bowel disease

Social historyFrequent school absence; high socioeconomic status

Screening laboratory testsNormal ESR, CRP, complete blood count, and urinalysisAnemia, high ESR & CRP Stool positive for occult bloodAbnormal urinalysis

G. PENDEKATAN DIAGNOSISPemeriksaan yang terbaik adalah ketika terjadi serangan yang meliputi:11. Anamnesisa. UsiaPada nyeri perut berulang biasanya terjadi pada usia 4-14 tahun.

b. Jenis kelaminNyeri perut berulang biasanya pada perempuan lebih banyak terjadi.

c. Rasa Sakit LokalisasiSakit yang disebabkan gangguan saluran pencernaan bagian atas biasanya dirasakan di daerah epigastrium. Gangguan di ileum distal dan apendiks dirasakan di daerah perut kanan bawah. Rasa sakit yang disebabkan oleh infeksi usus lokalisasinya sukar ditentukan. Perubahan lokalisasi nyeri perut perlu ditanyakan pada anak. Bila rasa sakit mula-mula ada di daerah periumbilikus dan kemudian pindah ke daerah perut kanan bawah, ini adalah tanda apendisitis. KualitasNyeri perut dapat tajam (trauma) atau difus, terlokalisasi (nyeri kronis atau visceral). RadiasiNyeri dapat menyebar dari titik asal ke segala arah. OnsetTimbulnya rasa sakit, durasi nyeri, terjadi pada siang hari, apakah membangunkan saat malam hari, dan frekuensi dari episode. Sifat & faktor yang memperberat dan memperingan rasa sakitSakit yang berasal dari spasme otot polos (usus, traktus urinarius, traktus biliaris) biasanya berupa kolik yang sukar ditentukan lokalisasinya dengan tepat dan tidak dipengaruhi oleh adanya batuk atau penekanan abdomen. Sakit yang berasal dari iritasi peritoneum akan terasa menetap di tempat iritasi dan menghebat bila penderita batuk atau ditekan perutnya. Apakah sakit menetap, bertambah hebat atau berkurang dan adakah faktor-faktor yang dapat menambah atau pempengaruhi rasa sakit.

Tanda & gejala yang mengiringi : Adapun beberapa gejala yang dapat terjadi disaat nyeri perut, diantara tercantum pada tabel dibawah ini.

Tabel 4. Gejala terkait untuk Nyeri Perut9 Gejala TerkaitRelevansi

DiareGastroenteritis, Protein losing enteropathy

Bloody stoolUGIS/LGIB, colitis ulseratif, Necrotizing Enterocolitis, disentri, konstipasi

HematemesisUGID, Peptic Ulver Disease, gastritis

Bilious emesisObstruksi usus halus

Jaundice Hepatitis atau onstruksi traktus biliaris

Nyeri sendi/ bengkakIBD, HSP

Lesi kulitIBS, HSP, penyakit hati

Nyeri testicularTorsi testis

Disuria/polyuria/hematuriaUTI/ pyelonephritis

Vaginal/penile dischargeSTI (Sexual Transmitted Infection)

DismenoreaEndometriosis

Sesak napasPneumonia atau empiema

Tanyakan tentang kualitas feses (ukuran, keras/lunak, bau) Tanyakan tentang konsumsi toksin atau benda asing, trauma kecelakaan atau yang tidak disengaja. Tanyakan tentang diet-nya, pada anak anak terlalu banyak susu dapat menyebabkan sembelit. Tanyakan tentang riwayat kesehatan masa lalu dan komorbiditas medis. Sistik fibrosis merupakan predisposisi batu empedu. Spina bifida / Cerebral palsy / developmental delay predisposisi terjadinya konstipasi. Sickle Cell Disease predisposisi untuk splenic auto-infarction. Infeksi saluran pernapasan berulang menunjukkan adenitis mesenterika. Tanyakan tentang riwayat seksual PerempuanSiklus menstruasi (keteraturan, jumlah perdarahan) Tanyakan tentang riwayat kesehatan keluarga terutama Inflammatory Bowel Disease. Tanyakan tentang riwayat perjalanan, sosial dan kejiwaan.

2. Pemeriksaan FisisPemeriksaan fisis diawali dengan ABC (Airway, Breathing, Circulation), tanda tanda vital dan parameter pertumbuhan (apakah ada bukti adanya Failure To Thrive). Dimana harus lengkap dari kepala hingga ujung kaki walaupun titik beratnya pada abdomen.1Pemeriksaan pada abdomen harus dilakukan pada posisi anak yang santai dan dicari/dilihat/dilakukan : InspeksiKontur perut, asimetri perut, bentuk perut (buncit, skapoid), gambaran usus, denyut, peristaltik, skin marking, hernia, tanda-tanda trauma (memar & bengkak) dan distensi abdomen. AuskultasiMendengarkan bising usus, bruit. PerkusiMenilai nada umum (timpani atau non-timpani), perkusi untuk hati & limpa, menilai asites (menilai tepi perkusi dan perubahan nada). PalpasiMenilai nyeri dengan palpasi dalam dan dangkal, menilai adanya nyeri lepas, meraba hati, limpa, ginjal dan massa perut (termasuk massa tinja). Colok duburHal pertama yaitu menilai fisura dan skin tags, kemudian menilai tonus, tinja dan darah. Tes khususAda sejumlah tes khusus untuk setiap diagnosis banding.

Dari hasil pemeriksaan fisik kita dapat mengetahui apakah penyebab nyeri perut berulang tersebut merupakan kelainan organik, non-organik (fungsional) dengan memperhatikan adanya red flag sign seperti yang telah dicantumkan diatas.1Dibawah ini terdapat beberapa penyakit dan temuannya pada pemeriksaan fisik.Tabel 5. Penemuan pada pemeriksaan fisis dari diagnosa banding9

3. Pemeriksaan Laboratorium & PenunjangPada penyelidikan untuk mengetahui penyebab dari nyeri perut berulang maka dibagi 3 tahap yang dapat membantu untuk tahapan-tahapan pemeriksaan laboratorium & penunjang pada nyeri perut berulang. Hal ini dapat dilihat apda tabel dibawah ini. Adapun beberapa penyebab nyeri perut dengan dengan uji diagnostik yang dapat dilakukan sesuai dengan masing-masing penyebab (tabel 7).

Tabel 6. Pemeriksaan laboratorium & penunjang nyeri perut berulang1,6Tahap 1Darah tepi lengkapLaju Endap Darah / CRPBiokimia darah (ureum, kreatinin, transaminase, kolesterol, trigliserida, protein total, kalsium & fosfor)Analisis urinBiakan urin & tinja (termasuk parasite)Tes untuk H. pyloriFoto polos abdomenUSG abdomen

Tahap 2Breath hydrogen test untuk intoleransi laktosaAmylase urin dan darahTes benzidinGastroskopi

Tahap 3 Barium enemaIV urogram/micturition cystourethrogramEEGPorifirin dalam darah dan urinKolonoskopiCT Scan Abdomen, dsb

Tabel 7. Pemeriksaan Laboratorium dari diagnosis banding9

KRITERIA ROME IIIH2. Abdominal Pain Related Functional GI Disorders H2a. Functional dyspepsia ( Dispepsia fungsional)10Kriteria diagnosis untuk functional dyspepsia (dyspepsia fungsional) :Harus memenuhi semua kriteria dibawah ini yang dialami sekurang-kurangnya 1 kali seminggu selama minimal 2 bulan diagnosis ditegakkan : Nyeri yang persisten atau berulang atau perasaan tidak nyaman yang berasal dari perut bagian atas (diatas umbilikus). Nyeri tidak berkurang dengan defekasi atau tidak berhubungan dengan suatu perubahan frekuensi buang air besar atau konsistensi feses. Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma.

H2b. Irritable Bowel Syndrome (Sindrom rawan usus) 10Kriteria diagnosis untuk Irritable Bowel Syndrome (sindrom rawan usus):Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami sekurang-kurangnya 1 kali seminggu selama minimal 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Perasaan tidak nyaman dibagian perut (tidak dideskripsikan sebagai rasa sakit) atau nyeri yang berhubungan dengan 2 atau lebih kriteria berikut : Nyeri berkurang dengan defekasi Onset berhubungan dengan perubahan frekuensi buang air besar Onset berhubungan dengan perubahan bentuk dari feses Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik atau neoplasma.

H2c. Abdominal migraine (migren perut) 10Kriteria diagnostic untuk abdominal migraine (migren perut) :Harus memenuhi semua kriteria dibawah ini yang dialami sebelumnya 2 kali atau lebih selama 12 bulan : Serangan nyeri hebat yang akut disekitar umbilikus yang berlangsung selama 1 jam atau lebih. Terdapat periode sehat yang berlangsung selama beberapa minggu sampai beberapa bulan. Nyeri berkurang dengan aktivitas normal. Nyeri berhubungan dengan 2 atau lebih dari kriteria berikut : Anoreksia Mual Muntah Sakit kepala fotofobia Pucat Tidak ada bukti proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma.

H2d. Childhood functional abdominal pain (sakit perut fungsional) 10Kriteria diagnosis untuk childhood functional abdominal pain (sakit perut fungsional):Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami sekali seminggu selama 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan: Nyeri abdomen yang hilang timbul atau terus menerus Tidak mencukupi kriteria FGIDs yang lain Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolic atau neoplasma.

Pada Gambar 1 dapat dilihat algoritma secara sistematik evaluasi & manajemen dari nyeri perut berulang.

Sakit perut berulangDispepsia(nyeri epigastrium, berhubungan dengan makanan, mual, muntah, regurgitasi, nyeri dada, kembung, cepat kenyang)Anamnesis & PFKategori gejalaGangguan pola defekasi(diare/konstipasi)Nyeri(gejala tunggal)Sindrom nyeri siklikTanda BahayaRed flag signYaTidak1. Darah perifer lengkap & hitung jenis2. LED3. Pemeriksaan panel metabolic4. Darah samar tinjaKelainan fungsional :1. Sakit perut (gejala utnggal) : sakit perut fungsional2. Sakit + dyspepsia : dyspepsia fungsional3. Sakit + gangguan defekasi : Irritable Bowel Syndrome4. Nyeri siklik : migrain abdominal Diare1. Pemeriksaan telur parasite2. ELISA Giardia3. Toksin C. difficile4. Lactose breath testDispepsiaSerologi H. pylori

Nyeri kuadran kanan atas & bawah abdomen, nyeri siklik1. USG abdomen2. Barium enema/meal3. C4 serum

Gambar 1. Algoritma evaluasi & manajemen nyeri perut berulang5

H. TATALAKSANAPengobatan pada nyeri perut berulang diberikan sesuai etiologi. Sehingga pengobatan pada nyeri perut berulang dengan kelainan organik harus disesuaikan pula dengan etiologinya. Pada nyeri perut berulang kelainan non-organik (fungsional) pengobatannya ditujukan kepada penderita & kelaurganya, bukan hanya mengobati gejala.1Untuk kelainan non-organik (fungsional), faktor terpenting sebelum memulai terapi adalah menegakkan diagnosis berdasarkan gejala sesuai kriteria Rome III. Setelah itu baru memulai mendiskusikan kemungkinan penyakit saluran cerna fungsional pada pasien dengan orangtua. Perlu dicari kemungkinan faktor-faktor psikososial yang potensial menjadi pencetus.3 Beberapa rejimen pengobatan untuk nyeri perut berulang dikatakan telah gagal dalam menunjukkan keberhasilannya. Dimana didalamnya terdapat suplemen diet serat, restriksi laktosa, suplemen probiotik & intervensi farmakologi. Adapun data yang mendukung penggunaan terapi psikologis termasuk Cognitive Behavioral Therapy (CBT) & hipnosis dalam nyeri perut berulang ini.11 Cognitive Behavioral Therapy telah dicoba pada pasien dengan nyeri perut berulang dan pada beberapa pasien telah menunjukkan efek yang signifikan.6 Hal ini didukung dengan penelitian yang dilakukan oleh Robin dkk yang melaporkan adanya peningkatan yang baik dari gejala dan kehadiran disekolah oleh anak dengan nyeri perut berulang setelah pengobatan singkat dengan cognitive behavioral family treatment. Dibuktikan juga oleh penelitian yang dilakukan oleh Youssef dkk dimana terjadi peningkatan yang signifikan pada anak dengan nyeri perut berulang setelah dilakukan pengobatan dengan 2 teknik perilaku kognitif yaitu dengan cara guided imagery dan progressive relaxation.6Penangan nyeri perut berulang (fungsional) harus melibatkan :81. Meyakinkan bahwa penyakitnya ringan.2. Menerangkan masalah berdasarkan pada temuan positif & negatif.3. Menemukan stres dan kecemasan yang mencetuskan rasa nyeri.4. Mengidentifikasi pengaruh keluarga/sosial yang mencetuskan sakit.5. Follow-up teratur untuk mengetahui perubahan gejala, meningkatkan rasa percaya diri dan mendorong keluarga serta anak untuk mengatasi masalahnya.6. Mengurangi tekanan pada anak dan harapan yang tidak realistis pada keluarga.Berdasarkan Kriteria Rome III mengenai Abdominal Pain Related functional GI Disorders, adapun penatalaksanan dari keempat penyakit yang terdapat pada kriteria tersebut, diantaranya :11 Functional Dyspepsia (Dispepsia Fungsional)Menghindari NSAID dan makanan atau minumam yang dapat meningkatkan gejala (contoh; kafein, makanan pedas & berlemak) dianjurkan. Antisecretory agents (H2 blocker atau PPI) sering ditawarkan untuk nyeri gejala yang dominan. Beberapa obat yang dapat diberikan diantaranya ranitidin 2 mg/kg/dosis dua kali sehari, famotidin 0.5 mg/kg/dosis dua kali sehari atau omeprazole 1 mg/kg setiap pagi.3,9 Dapat pula dengan prokinetik (metochlopramide, eritromisin, domperidon & cisapride) untuk gejala yang berhubungan dengan ketidaknyamanan. Komite mengakui bahwa penggunaan semua modalitas terapi ini belum divalidasi oleh controlled trials, sehinggal komorbiditas psikologis harus ditangani.11

Irritable Bowel Syndrome (Sindrom Rawan Usus)Diagnosis yang pasti, adanya konfirmasi dan penjelasan mengenai pengalaman nyeri dengan sendirinya menjadi terapi. Tujuan spesifik terapi termasuk memodifikasi keparahan dan mengembangkan strategi untuk menghadapi gejala. Data terkontrol pada intervensi terapi terbatas pada peppermint oil (187 mg) diberikan 3 kali sehari yang dapat memberikan beberapa keuntungan pada anak-anak dengan IBS namun tidak pada orang dewasa. 3,11 Terbalik pada manfaat dari antidepresan dan serotonik baik dimana menghasilkan hasil yang baik pada orang dewasa dengan IBS namun pada anak hanya ada laporan anecdotal mengenai penggunaannya pada anak dengan nyeri perut kronis.11

Abdominal Migraine (Migren Perut)Pemicu berpotensial yang harus dihindari meliputi kafein, kandungan yang mengandung nitrit dan amine juga rangsangan emosional, perjalanan, puasa berkepanjangan, pola tidur yang berubah, dan paparan pada lampu yang berkedip dan terang. Ketika episode menjadi sering, terapi profilaksis mungkin termasuk pizotifen (0.25 mg 2 kali sehari), propranolol (10 mg 2 kali sehari) dan siproheptadin (0.25 mg/kg/hari). Data menyatakan kemanjuran dari pizotifen pada entitas ini.3,11

Childhood Functional Abdominal Pain (Sakit Perut Fungsional)Pendekatan biopsikosial untuk anak dengan nyeri perut yang berhubungan dengan FGID sangat relevan dalam kasus anak-anak dengan FAP. Memang, karena target spesifik adalah nyeri, penting untuk menyelidiki kontribusi dari factor psikososial. Kepastian & penjelasan yang mungkin dari mekanisme yang melibatkan interaksi brain-gut harus diberikan kepada anak & orang tua. Kemungkinan peran faktor psikososial termasuk peristiwa pemicu harus dijelaskan. Dua laporan pada anak-anak dengan nyeri perut yang berhubungan dengan FGID disarankan kemungkinan manfaat dari behavioral treatment dengan atau tanpa antidepresan trisiklik. Sebuah uji coba open-label yang lebih baru dari citaploram pada anak dengan nyeri perut berulang dilaporkan memiliki hasil yang menjanjikan.11

I. PROGNOSIS30 50% anak-anak dengan nyeri perut berulang menetap dalam waktu 6 minggu dan sisanya dapat berlanjut ke dewasa. Faktor faktor yang terkait dengan prognosis yang lebih buruk dan lebih baik ditunjukkan pada tabel di bawah ini.

Tabel 8. Indikator prognostik pada anak dengan nyeri perut berulang12FAKTORPROGNGOSIS BAIKPROGNOSIS BURUK

KeluargaTidak ada riwayat keluarga nyeri kronisAnggota keluarga dengan nyeri kronis

SexPerempuanLaki - laki

Usia > 6 tahun< 6 tahun

Periode sebelum terapi< 6 tahun> 6 tahun

Dua studi jangka panjang yang dilakukan oleh Apley - Hale dan Christensen - Mortensen melaporkan bahwa hampir setengah dari anak-anak dengan nyeri perut berulang fungsional memiliki pengalaman nyeri yang sama dengan orang dewasa. Menurut Christensen & Mortensen, keturunan tidak memiliki resiko yang signifikan dari nyeri perut berulang. Penelitian lain melaporkan pengembangan Irritable Bowel Syndrome pada 25-29% dapat terjadi dikemudian hari.6

BAB IIIKESIMPULAN

Nyeri perut pada anak sering dijumpai pada kehidupan sehari-hari. Nyeri perut berulang didefinisikan sebagai nyeri pada perut yang berlangsung sekurang-kurangnya 3 kali dalam jangka waktu 3 bulan berturut-turut & mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri perut berulang ini meliputi kelainan organik maupun non-organik (fungsional). Hal terpenting dalam mencari penyebab nyeri perut berulang yang mendasari adalah dengan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, & penunjang yang jelas. Adapun red flag sign yang digunakan untuk menyingkirkan kelainan organik dari nyeri perut berulang. Penatalaksanaan yang dilakukan pada nyeri perut berulang yaitu berdasarkan etiologi yang didapat. Untuk penanganan nyeri perut non-organik (fungsional) bukan hanya terpaku kepada mengobati gejala namun juga mengobati faktor-faktor psikososial yang dapat menjadi pencetus terjadinya nyeri perut berulang. Berdasarkan penelitian-penelitian ditemukan bahwa pengobatan Cognitive Behavioral Therapy & hipnosis menjadi teknik yang terbaik dalam penanganan ini. Sedangkan 4 penyakit berdaskan kriteria Rome III dalam nyeri perut berulang fungsional memiliki terapi yang berbeda.

DAFTAR PUSTAKA

1. Boediarso A. Sakit Perut Pada Anak. In: juffrie M, Soenarto S, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani N, editors. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. 3rd ed. Jakarta: UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI; 2012. p. 149-165.

2. McFerron,MD B, Waseem, MD S. Chronic Recurrent Abdominal Pain. Pediatrics in Review [Internet]. 2012 [cited 27 November 2014];33:509-515. Available from: http://pedsinreview.aappublications.org/content/33/11/509

3. Agus Firmansyah, SP.A(K) P. Sakit Perut Berulang Pada Anak. Jakarta: Continuing Program Development - IDAI; 2013.

4. Gottsegen, MD D. Complementary, Holistic, and Integrative Medicine : Recurrent Abdominal Pain. Pediatrics in Review [Internet]. 2010 [cited 27 November 2014];31:e36-e39. Available from: http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/full/31/5/e36

5. Kadim M. Sakit Perut Berulang Pada Anak. In: Kumpulan Makalah Kongres Nasional VI Perhimpunan GastroHepatologi & Nutrisi Anak Indonesia (PGHNAI). Bali: IDAI; 2014. p. 197-207.

6. Devanarayana N, Rajindrajith S, De Silva H. Recurrent Abdominal Pain in Children. India Pediatrics. 2009;46:389-396.

7. McDonald M, McGregor R. Abdominal Symptom Complexed. In: Long S, Pickering L, Prober C, editors. Principles And practice Of Pediatric Infectious Disease. 4th ed. USA: Elsevier Saunders; 2012. p. 171-176.

8. Misra, MD D. Approach to acute abdominal pain. Pediatric Oncall Journal [Internet]. 2005 [cited 2 December 2014];2(6). Available from: http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/diseasesandcondition/gastrointestinal_disorders/acute_abdo minalpain_children.asp

9. Rome Foundation. Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders [Internet]. 2014 [cited 7 December 2014]. Available from: http://www.romecriteria.org/criteria/

10. Rasquin A, Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams J, Staiano A et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. The American Gastroenterological Association Institute. 2006;130.

11. Pinnock D. Chronic Abdominal Pain. tarship Childrens Health Clinical Guideline [Internet]. 2012 [cited 7 December 2014];:1-7. Available from: http://www.adhb.govt.nz/starshipclinicalguidelines/_Documents/Abdominal%20jiPain,%20Chronic.pdf

27