TAC en la evaluación del enfermo grave TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA EN EL ENFERMO GRAVE. Dr. Manuel Floro Loy Vera Dr. José Luis Rodríguez Pocos avances tecnológicos han revolucionado tanto la medicina como lo hizo la Tomografía Axial Computadorizada (TAC) en la década de los años 1970, sobre todo en las enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas. Con el advenimiento de generaciones de equipos de alta resolución de corte continuo en espiral y con múltiples detectores (TAC en Espiral con multislices) se amplió sus posibilidades, realizando estudios más rápidos en tiempo y de mayor calidad. En compensación el tiempo médico aumenta para el análisis de las imágenes. La TAC es cada vez más accesible y puede realizarse con gran rapidez, esto ha favorecido 736
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TAC en la evaluación del enfermo grave
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA EN EL ENFERMO GRAVE.
Dr. Manuel Floro Loy Vera
Dr. José Luis Rodríguez
Pocos avances tecnológicos han revolucionado tanto la
medicina como lo hizo la Tomografía Axial Computadorizada (TAC)
en la década de los años 1970, sobre todo en las enfermedades
neurológicas y neuroquirúrgicas. Con el advenimiento de
generaciones de equipos de alta resolución de corte continuo en
espiral y con múltiples detectores (TAC en Espiral con multislices)
se amplió sus posibilidades, realizando estudios más rápidos en
tiempo y de mayor calidad. En compensación el tiempo médico
aumenta para el análisis de las imágenes. La TAC es cada vez
más accesible y puede realizarse con gran rapidez, esto ha
favorecido el manejo de pacientes con entidades graves como el
trauma cráneo encefálico, la enfermedad cerebrovascular,
complicaciones del postoperatorio en neurocirugia, hematomas y
aneurismas aórticos, así como algunas patologías torácicas las
cuales prestan dudas al diagnóstico en los estudios
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convencionales, revolucionando la atención medica, el diagnostico
precoz de complicaciones postoperatorias y la terapéutica en el
medio de la Terapia Intensiva por lo que haremos referencia a
ellas dada la importancia que revisten para el médico que trabaja
en las unidades de atención al enfermo grave.
Condiciones técnicas
Para la evaluación tomográfica de cráneo no se requiere
preparación sobre todo si el motivo es una urgencia como el
trauma cráneo encefálico y la enfermedad cerebro vascular; pues
no se requiere de la administración de contraste yodado a
excepción de algunos casos, cuando esto ocurra es necesario que
el paciente este con una ayuna de 8 horas.
El examen del tórax requiere ayuno si se tiene destinado
realizar estudio con la administración de contraste. Cuando es de
interés estudiar estructuras vasculares es recomendable realizar
un estudio con un bolo de contraste (100 o 120 ml) inyectado con
una bomba infusora que permite la opacificación adecuada de
estos vasos, esta técnica es conocida como Angiotomografìa
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siendo de gran utilidad en él diagnóstico del hematoma disecante
de la aorta, aneurisma aórtico y tromboembolismo pulmonar.
Para la evaluación del abdomen en un enfermo grave no se
precisa una preparación especial. Si existe sospecha clínica de
oclusión intestinal se desaconseja la opacificación alta y baja del
tubo digestivo, pues aparecerán con frecuencia vómitos y el
contraste absorbido se diluirá en el líquido intestinal sin interés
diagnóstico; además la insuflación rectal puede dificultar la
determinación del lugar de la obstrucción. En este caso no es
posible diferenciar si la distensión cólica es secundaria a la
insuflación o a la obstrucción.
Si no existe una orientación clínica precisa en el estudio del
abdomen, se realiza un examen sin contraste mediante cortes de
10 mm de grosor, espaciados cada 15 mm, desde las bases
pulmonares hasta el periné; si se desea estudiar alguna región u
órgano con contraste EV tras la inyección, se efectúan cortes de 5
a 7 mm consecutivos en la región de interés y el resto de la
cavidad se estudia mediante cortes de 7 a 10 mm.
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En algunos pacientes se requerirá la administración oral de
contraste yodado diluido para lograr diferenciar la cámara
gástrica, las asas intestinales delgadas y gruesas, sobre todo
cuando se buscan colecciones intra-abdominales, en el examen
de la glándula pancreática y en los casos en que existe sospecha
de dehiscencia de sutura
Clips metálicos o restos de contraste baritado en las asas
abdominales pueden provocar artefactos que dificulten la
interpretación del estudio.
Trauma Craneoencefálico
La Tomografía Axial Computarizada debe ser el primer examen
a practicar al paciente con trauma craneoencefálico agudo. La
TAC sigue siendo la técnica de imagen de referencia para el
estudio de estos pacientes en fase aguda; es necesaria siempre
que:
1. Este haya producido un descenso significativo del nivel de
conciencia.
2. Sospecha de lesiones intracraneales ocupantes de espacio
susceptibles de tratamiento quirúrgico.
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3. Fracturas de base de cráneo (otorragia).
4. Lesiones intracraneales abiertas.
5. Traumas craneoencefálicos no catalogados inicialmente graves,
pero en los que la existencia de lesiones asociadas obliga a
estrategias terapéuticas como sedación, relajación que limita
la monitorización clínica del estado del enfermo.
La técnica ha aportado:
1. Certeza diagnóstica.
2. Extensión y volumen de las lesiones intracraneanas.
3. Aproximación a ciertos fenómenos hemodinámicos
(Hipertensión endocraneal) y funcionales intracraneales (riesgo
de enclavamiento, compromiso vascular).
La lectura de una imagen TAC en pacientes con TCE, debe ser
valorada en equipo, pues el neurocirujano focalizará su interés en
masas evacuables quirúrgicamente, mientras que el
neurointensivista buscara los signos de hipertensión
endocraneana, compromiso de estructuras neurológicas claves,
etc.). Por lo que el médico intensivista, junto al radiólogo y el
neurocirujano deberán participar en la interpretación.
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Condiciones fisiopatológicas que se pueden inferir de la
visualización de la TAC
1. Hipertensión endocraneal.
2. Compromiso de estructuras con significación clínica.
a) Signos de enclavamiento nucal.
b) Signos de enclavamiento subfacial.
c) Compresión de mesencéfalo-troncoencéfalo.
d) Afectación diencefálica.
e) Lesión del cuerpo calloso.
f) Lesión troncoencefálica.
g) Otros.
3. Compromiso de estructuras vasculares.
a) Arteria cerebral anterior (hernia subfacial).
b) Arteria cerebral posterior (hernia nucal).
c) Otros.
La consideración sistemática de una serie de hallazgos
radiológicos, íntimamente relacionados con la existencia de
hipertensión endocraneal:
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- Compresión de las cisternas de la base del cráneo.
- La existencia de lesiones masa de más de 25 ml de volumen.
- El desplazamiento de línea media más de 5 mm.
Lesiones Hemorrágicas
Las lesiones hemorrágicas (imágenes hiperdensas) vistas en la
TAC de pacientes tras un TCE en fase aguda son:
1. Hematoma extradural.
2. Hematoma subdural.
3. Contusión hemorrágica.
4. Hematoma intraparenquimatoso.
5. Daño axonal difuso.
6. Hemorragia subaracnoidea.
Es de interés nuestro, se identifique cada una de las lesiones
antes descritas, por la diferente gravedad de los mismos, así
como la mayor cantidad de datos de interés que acompañan a
estas lesiones, las cuales influyen en la conducta, y pronóstico del
enfermo.
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El hematoma epidural con su típica imagen en lente biconvexo y
el subdural con su forma de medialuna (Figura 1), con distintos
grados de densidad tomográfica medidos en Unidades Hounsfield
(UH) en dependencia del tiempo de evolución (agudos, subagudos
o crónicos), de comienzo hiperdenso con valores de la sangre
entre (+35 y +50 UH), evolucionando hacia la densidad variable
en el crónico, pasando por la isodensidad del subagudo,
requiriendo administración de contraste endovenoso en algunos
casos dada su densidad similar al cerebro.
Figura 1
El hematoma epidural o extradural muestra un riesgo importante
de desarrollar una lesión ocupante de espacio de rápido
crecimiento y produce rápida hipertensión endocraneana con
compromiso de estructuras cerebrales importantes (mesencéfalo,
troncoencefálico), es más frecuente su situación temporo parietal
por rotura de vaso meníngeo. Su localización en el vertex o fosa
posterior indica lesión del seno sagital o seno lateral. En los casos
de los hematomas subdurales habitualmente con mayor grado de
lesion anatomoencefalica que el epidural, con efecto de masa y
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lesiones cerebrales asociadas, teniendo como su causa la rotura
de pequeños vasos que cruzan el espacio subdural.
La lesión hemorrágica más frecuente en el trauma
craneoencefálico es la contusión hemorrágica, situada en
cualquier localización del cerebro, de forma difusa, mostrando una
mezcla de imágenes hipo e hiperdensas (Fig. 2); los hematomas
intraparenquimatosos traumáticos tienen una forma localizada,
con formas hiperdensas de contornos bien limitados pudiendo
estar rodeado o no de edema cerebral. Cuando el volumen del HIP
es superior a 25 ml, se considera esta entidad como lesión de
masa, sobre todo desde el punto de vista neuroquirúrgico (Fig. 3).
Figura 2
Figura 3
Experiencias recientes hablan que cuando el desplazamiento de
las estructuras de la línea media es mayor de 7 mm en las
condiciones hemorrágicas, estas deben ser evacuables.
En las contusiones hemorrágicas profundas (focos hemorrágicos
en ganglios basales, tálamo y cuerpo calloso o tronco encefálico)
son de mal pronóstico funcional; al igual que las hemorragias
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voluminosas temporales por el incremento de la presión
intracraneal.
El daño axonal difuso resulta una lesión no claramente visible
en la TAC, en esta entidad se observan microhemorragias en la
unión de las sustancia gris y blanca, producto de la fuerzas de
aceleración y desaceleración transmitidas a dichas estructuras
nerviosas, en los casos de lesiones cerebrales no hemorrágicas
con trascendencia clínica encontramos:
1. La hernia transtentorial por herniación del uncus.
2. Borramiento de las cisternas ambiens, angulación del tronco
encefálico.
3. Desarrollo de una hidrocefalia del ventrículo lateral
contralateral (más frecuente en el asta occipital).
La herniación transtentorial (a través de la tienda del cerebelo)
puede traer consigo si es severa, el desarrollo de un infarto
hemorrágico en el pedúnculo cerebral y de existir imágenes
hipodensas occipitales, debe pensarse en infarto cerebral por
compresión de la arteria cerebral posterior.
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De presentarse borramiento de las cisternas
perimesencefálicas, surcos circunvolucionales, así como
ventrículos laterales pequeños casi colapsados hay que pensar en
el edema cerebral maligno que se sucede como consecuencia de
algunos traumas craneoencefálicos.
Las reconstrucciones tridimensionales con TAC Helicoidal es de
suma importancia en la evaluación de fracturas deprimidas (Fig.
4) y de fracturas de la base del cráneo.
Figura 4
Enfermedad Cerebrovascular
La TAC ha resultado una verdadera revolución en este campo,
porque ha permitido:
1. Hacer el diagnóstico confirmativo
2. Precisar el diagnóstico diferencial entre la enfermedad
cerebrovascular con otras entidades que en algún momento
podían confundir como lo es el hematoma subdural crónico, o
los tumores cerebrales de lento crecimiento con hemorragia
asociada, ambos con cuadro neurológico de comienzo súbito.
3. Evaluar magnitud de la enfermedad y topografía.
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4. Emitir criterio pronóstico.
5. Evaluar la evolución en el tiempo de estas enfermedades, así
como posibles complicaciones.
Enfermedad Cerebrovascular Isquémica
Con el progreso en el conocimiento de los mecanismos básicos
de la isquemia cerebral, los avances en el diagnóstico
imagenológico, y nuevas intervenciones farmacológicas; el infarto
cerebral debe ser considerado una emergencia médica. Con la
posibilidad de ser viable parte importante de la zona infartada, es
de suma importancia la práctica de la TAC como la más
importante y útil prueba diagnóstica inicial en los primeros
momentos con el objetivo de implantar tratamiento en el marco
de la ventana terapéutica establecida, siempre y cuando se
cuente con este servicio al efecto.
El infarto cerebral se define imagenológicamente entre las 24 y
72 horas como una zona hipodensa generalmente de base
periférica y vértice central, dibujando un territorio vascular
específico (Fig. 5), por lo que es un estudio confirmativo, donde se
puede evaluar si es hemorrágico o no, además de permitir seguir
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a estos enfermos buscando posible complicación dada por
transformación hemorrágica después de tratamiento trombolítico
o seguir su evolución a la atrofia y en algunos casos a la
poroencefalia.
Figura 5
Se pueden detectar algunos signos tempranos de isquemia muy
sensiblemente, encontrándose dentro de ellos:
1. Borramiento focal de los surcos corticales.
2. Pérdida de la corteza insular.
3. Borramiento de la interfase entre la sustancia gris y la
sustancia blanca o entre los ganglios basales y la sustancia
blanca.
4. Asimetría de la cisura de Silvio.
Muchos de estos signos no son vistos en la enfermedad de
pequeños vasos (tipo infarto lacunar). Imagen hipodensa menor
de 1.5 cm vista con frecuencia en enfermos con hipertensión
arterial.
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Muchos autores señalan el signo de hiperdensidad de la arteria
como correspondiente a un trombo intraluminal.
Extensa región de hipodensidad (mayor de 33 %) en el territorio
de la arteria cerebral media, contraindica la terapia trombolítica.
Hemorragia Intraparenquimatosa Espontánea (HIP).
La incidencia de la HIP podría ser igual o incluso superior a la de
hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA); con alta
mortalidad, debido a que ocasionan un aumento agudo del
volumen intracraneal, reduciendo la complianza cerebral, con el
consiguiente incremento también agudo de la presión
intracraneal, y una disminución de la presión de perfusión
cerebral. La presencia de productos de degradación de la sangre
en contacto con el tejido nervioso pondría en marcha una serie de
mecanismos secuenciales que irían progresando del edema a la
isquemia y necrosis perihemorragia. Por último, su evacuación
precoz podría disminuir la morbimortalidad.
La toma de decisiones debe ser llevada a cabo de forma
individualizada, teniendo en cuenta variables tales como:
1. Localización del hematoma.
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2. Su volumen.
3. Mecanismos de producción (HTA, otras causas).
4. Presencia de complicaciones sistémicas.
La hemorragia del hipertenso con topografía más frecuente en
la región de los núcleos grises basales (putaminales, cápsulo
lenticulares, talámicos, etc.) seguido de los hematoma lobares,
resulta de alta incidencia.
Muchas pueden ser las causas de hemorragia intracerebral
desde la hipertensión arterial, las malformaciones arteriovenosas,