Ecocardiografía en el paciente grave ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVE Dr. Francisco Acosta Armas Introducción Los estudios ecocardiográficos han sido una de las herramientas más usadas en los últimos años en el diagnóstico y toma de decisiones en la práctica médica en general, por ser un método no invasivo de fácil repetición y por proporcionar una enorme información de las estructuras cardíacas y grandes vasos así como de su funcionalidad normal y en estados patológicos muy diversos. Se hace necesario señalar que si bien un correcto estudio ecocardiográfico nos puede aportar una inmensa información diagnóstica con una adecuada toma de decisiones en pacientes en general y máxime si se encuentra en estado crítico; lo contrario, es decir un diagnóstico erróneo o incompleto puede conducir a consecuencias francamente lamentables. 696
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Ecocardiografía en el paciente grave
ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVE
Dr. Francisco Acosta Armas
Introducción
Los estudios ecocardiográficos han sido una de las herramientas
más usadas en los últimos años en el diagnóstico y toma de
decisiones en la práctica médica en general, por ser un método no
invasivo de fácil repetición y por proporcionar una enorme
información de las estructuras cardíacas y grandes vasos así
como de su funcionalidad normal y en estados patológicos muy
diversos. Se hace necesario señalar que si bien un correcto
estudio ecocardiográfico nos puede aportar una inmensa
información diagnóstica con una adecuada toma de decisiones en
pacientes en general y máxime si se encuentra en estado crítico;
lo contrario, es decir un diagnóstico erróneo o incompleto puede
conducir a consecuencias francamente lamentables.
Los adelantos tecnológicos de los últimos años han sido los
principales protagonistas que han asistido a un espectacular
avance de la Ecocardiografía dentro de los cuales, el Doppler con
sus diferentes modalidades (pulsado continuo y codificado a color)
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han jugado un importante papel, así como las técnicas de
mejoramiento de imagen dentro de las cuales se encuentran la
Ecocardiografía transesofágica, la imagen armónica (segundo y
tercer armónico), modo M anatómico u omnidireccional, la
detección automática de bordes, color Kinesia, Power Doppler,
imagen de Doppler tisular, uso de nuevos agentes de contraste,
los cuales muestran similares propiedades reológicas de las
células rojas sanguíneas, el ecocardiograma tridimensional, Eco
Stress, Eco intracardiaco, etc. En resumen, los mencionados
adelantos de la técnica aplicados a la Ecocardiografía han
convertido a la misma en una herramienta de indudable valor en
la práctica médica diaria, de aquí la singular importancia que
consideramos debe prestársele a la misma.
Infarto Cardíaco Agudo (IMA).
Las anomalías de contractilidad segmentarias de las paredes
ventriculares, sobre todo del ventrículo izquierdo (VI) han sido
señaladas como típicos de la cardiopatía isquémica, actualmente
sabemos que dichas anomalías pueden ser vistas en algunos
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pacientes con cardiopatías dilatadas, hemorragias subaracnoideas
y anorexia nerviosa. La regla general es que durante la sístole
ventricular ocurre un aumento de grasas de las paredes
ventriculares, así como una incursión mayor de 5 mm del
endocardio ventricular, la escasa motilidad (menor de 5 mm) y
pobre engrosamiento sistólico define la hipocinesia, mientras que
la ausencia de engrosamiento con nula motilidad sistólica
caracteriza a los segmentos acinéticos. La discinesia es definida
como el movimiento contrario de determinadas zonas de los
ventrículos. Las mencionadas anomalías de contractilidad ocurren
en etapas tempranas al episodio isquémico agudo.
Las técnicas de mejoramiento de imagen como son la imagen
armónica (segundo y tercer armónico), modo si omnidireccional o
modo M anatómico, detección automática de bordes o
colorquinesia, la caracterización tisular, Doppler tisular, etc han
facilitado el análisis de la función regional de forma cuantitativa y
no subjetiva.
El empleo de agentes de contraste en los últimos años han
permitido además de mejorar la imagen, analizar el flujo coronario
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y de la microcirculación e inclusive responder algunas
interrogantes como es el hecho de que después de una
trombolisis o angioplastia aparentemente eficaz, no exista una
recuperación de la función de la zona afectada por la isquemia, lo
que ha sido llamado fenómeno de “no reflujo” o “bajo flujo” y que
en su extracto fisiopatológico está involucrada una inadecuada
vasorregulación de la microcirculación.
La Ecocardiografía de stress prealta con bajas dosis de
Dobutamina nos permite (además de ver el área infartada) la
detección del miocardio viable, el cual es potencialmente
reversible si se aplica una revascularización coronaria
(angioplastia, By-Pas Aorto-coronario, Angiogenesis) sobre todo si
es puesto de manifiesto la denominada “respuesta bifásica”; es
decir, mejoría de la función regional con bajas dosis de
Dobutamina (Ej. Segmentos acinéticos que regresan a la
normalidad o parcial normalidad) y que vuelven a un estado inicial
o empeoramiento (Discinéticos) si aumentamos la dosis de
Dobutamina lo que nos indica que se ha alcanzado el umbral
isquémico del área en cuestión y que se beneficiaría con las
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técnicas mencionadas. Mediante el ecocardiograma, además de
ver el tamaño del infarto, podemos detectar las complicaciones
del mismo. El VI puede ser segmentado en 16 porciones (Fig. 1)
para el análisis de las mismas, así como el índice de movimiento
de pared, siendo las vistas más usadas la vista paraesternal de
eje largo y corto, apical de cuatro cavidades y dos cavidades.
Además del VI también puede ser analizado el ventrículo derecho
y es posible hacer cálculos de la función ventricular, sea derecha
o izquierda (gasto pulmonar o sistémico), además de realizar una
evaluación del estado hemodinámico (Ver fórmula).
Figura 1
Complicaciones del infarto cardiaco (IMA)
1. Regurgitación mitral (Rotura de músculos papilares o cuerdas
tendinosas, disfunción de músculos papilares).
2. Rotura cardíaca (Rotura del tabique interventricular o de pared
libre, seudoaneurisma ventricular).
3. Aneurisma ventricular.
4. Trombos intraventriculares y auriculares.
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5. Remodelado ventricular y expansión del área infartada.
1. Regurgitación mitral (Rotura de músculos papilares o cuerdas
tendinosas, disfunción de músculos papilares). Puede ser
producida por cualquiera de las complicaciones antes
señaladas, siendo la causa más común la disfunción de
músculos papilares bien sea porque el músculo está sometido a
una isquemia aguda o porque el mismo esta implantado sobre
el área de la pared que se encuentra con marcadas anomalías
de contractilidad (Discinética, Área de expansión, etc.) y por
consiguiente no puede ejercer la adecuada tensión sobre las
cuerdas tendinosas y estas sobre las valvas mitrales, de modo
tal que ocurre regurgitación mitral durante la sístole
ventricular. Es usual auscultar un soplo cardíaco en los
pacientes con regurgitación mitral de causa isquémica y
síntomas de congestión pulmonar de diferente grado. Mediante
el ecocardiograma con Doppler color se puede poner de
manifiesto el grado de regurgitación, calcular el área de jet
(chorro), vena contracta, fracción de regurgitación para
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cuantificar la misma, además con el Doppler continuo podemos
poner de manifiesto la insuficiencia mitral y calcular el
gradiente de presión entre VI y AI. El Doppler pulsado nos
permite evaluar el patrón de flujo de las venas pulmonares y de
la valvula mitral para hacer cálculos de la Pcap, de presion de
AI y presión diastólica final del VI.
+=0.93xEDR–0,15xSF+0,03(DAR-DA)+0,87x E +16,2 A
EDR = Velocidad de desaceleración de la onda E mitral.SF = Fracción sistólica de la velocidad del flujo venosos pulmonar pico.DAR-DA = Diferencia de duración entre le flujo venosos pulmonar retrógrado y la onda A mitral.
Esta fórmula es útil para el cálculo de la Pcap en caso de
insuficiencia mitral, mientras que la siguiente fórmula es útil para
dicho cálculo en ausencia de insuficiencia mitral.
Pcap = 1,85 x EDR – 0,1 x SF + 10,9
Además, mediante el ecocardiograma se debe hacer un análisis
global de la función ventricular.
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Presión capilar pulmonar (Pcap)
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La rotura de cuerdas tendinosas o músculos papilares son
complicaciones graves que producen verdaderas catástrofes
hemodinámicas y marcado edema pulmonar. El eco 2-D nos
aporta una valiosa información sobre la estructura involucrada,
siendo más frecuentemente afectado el músculo papilar
posteromedial por tener una irrigación única, mientras que el
anterolateral a pesar de tener una doble irrigación no está
exceptuado de dicha complicación. Ecocardiográficamente se
puede precisar el sitio de rotura (cuerpo, cabeza, etc.)
produciendo el “flail mitral leaflet”, el cual produce una protusión
en la AI de la valva comprometida con su aparato subvalvular. El
Doppler color es de mucha utilidad para ver el grado de dirección
del chorro de regurgitación (Fig. 2) y mediante el Doppler pulsado
y continuo se pueden realizar los cálculos hemodinámicos
mencionados.
Figura 2
2. Rotura Cardíaca.
A. Rotura del tabique interventricular, la misma es una
complicación en el que ocurre una alta mortalidad y al menos
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es potencialmente solucionable mediante la cirugía. Se
presenta generalmente dentro de la primera semana de
acuerdo al infarto cardíaco agudo.
La vista subxifoidea y la paraesternal (eje largo y corto) son
muy útiles para localizar el sitio de rotura, el cual aparece
como una zona libre de ecos en el tabique interventricular
mediante el eco 2-D, puede que ocurra una rotura única o
múltiple, siendo la primera más frecuente.
El ecocardiograma 2-D conjuntamente con la inyección de
contraste (solución salina) en vena periférica o mediante
catéter venoso central pone de manifiesto el efecto de
“barrido” de las burbujas de contraste por el cortocircuito de
izquierda a derecha y menos frecuentemente se observan
burbujas en el VI como expresión de cortocircuito bidireccional
(Fig. 3). El eco Doppler combinado con el 2-D es sumamente
útil para poner de manifiesto dicha complicación y mediante el
eco codificado a color se puede poner de manifiesto el sitio
exacto de fase del color a nivel del tabique interventricular, el
cual se visualiza como un tet que muestra altas velocidades de
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dependencia de las diferencias de presiones entre el VI y VD,
así como gran turbulencia. Se puede calcular cortocircuito de
izquierda a derecha calculando el grado pulmonar (QP) al cual
se le resta el costo aórtico o sistémico (QS).
Figura 3
= X X
= X X
Volumen del cortocircuito = QP – QS
B. Rotura de pared libre ventricular
a) Parcial o seudoaneurisma. El mismo ocurre a causa de una
rotura de la pared del VI pero no ocurre el hemopericardio ya
que el pericardio tabica dicha rotura. El tamaño del mismo es
variable, pero a diferencia del aneurisma verdadero, el cual
ocurre con mayor frecuencia hacia la punta del VI, este se
localiza con mayor frecuencia hacia la pared posterior del VI,
por lo general tiene un cuello estrecho y sus paredes son finas
y no es inusual observar trombos en su interior mediante el eco
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Flujo Pulmonar (QP)
Velocidad integral de Flujo Pulmonar
Área de Sección Transversa Pulmonar
Frecuencia Cardíaca
Flujo Aórtico o Sistémico
(QS)
Velocidad Integral de Flujo Aórtico
Área Sección Transversa Aórtica
Frecuencia Cardíaca
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2-D. Es frecuente observar el signo de contraste espontáneo
dentro del mismo, el cual indica cierto grado de estasis
sanguíneo a nivel del mismo.
b) Rotura de la pared libre. La misma ocurre con mayor frecuencia
durante la primera semana del IMA y tiene una incidencia
variable según diferentes autores entre 4% a 24%. Nosotros
encontramos una incidencia de 16, 9% en un análisis de 501
fallecidos por IMA. La rotura de la pared libre causa
hemopericardio con taponamiento cardíaco y muerte en un
plazo relativamente corto, de aquí, la gran utilidad de disponer
un ecocardiógrafo cercano al enfermo. Es importante detectar
precozmente el fenómeno de expansión, así como zonas de
marcado afinamiento de la pared ventricular y derrame
pericardio como signos premonitorios de rotura de la pared
libre del VI.
3. Aneurisma ventricular. El aneurisma del VI es producido por un
gradual adelgazamiento (Ver Expansión) con abombamiento
tanto sistólico como diastólico de las paredes del VI, siendo su
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localización anterior o anteroapical en el 85-90% de los casos,
pero en el cual no existe un cuello verdadero y por lo tanto no
existe discontinuidad del endocardio como ocurre en el
seudoaneurisma. Con frecuencia se aprecia la formación de
trombos dentro del área aneurismática, lo que se pone de
manifiesto con el eco 2-D, así como el signo de contraste
espontáneo.
4. Trombos intraventriculares e intrauriculares. Los trombos
intracardíacos se an auriculares o ventriculares pueden
observarse mediante el Eco 2-D en casos de cardiopatía