CEDERA KEPALA
Dokter Pembimbing:Dr.Ananda Setiabudi, Sp.S
Disusun oleh:Mutiara Sazkia030.08.169
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafRUMAH SAKIT BUDHI
ASIHPeriode 12 November 2012 - 15 Desember 2012Fakultas Kedokteran
Universitas TrisaktiJakarta November 2012KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr. wb.Salam sejahtera bagi kita semua.Puji dan
syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa,
atas segala nikmatdan karunia yangtelahdiberikan sehinggapada
akhirnya sayadapat menyelesaikan referat ini dengan sebaik-baiknya.
Referat ini disusun untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik
Ilmu Penyakit Saraf di RS Budhi Asih.Dalam kesempatan ini, saya
ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Ananda Setiabudi, Sp.S
selaku pembimbing makalah kasus saya di Kepanitraan Klinik Ilmu
Penyakit Saraf di RS Budhi Asih.yang telah memberikan bimbingan dan
kesempatan dalam penyusunan makalah ini. Saya sadari betul bahwa
makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, saya
mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk
kesempurnaan makalah yang saya buat ini.Demikian yang dapat saya
sampaikan, semoga makalah referat ini dapat bermanfaat bagi
masyarakat dan khususnya bagi mahasiswa kedokteran.
Terima kasih.Wassalamualaikum wr. wb.
Jakarta, November 2012Penyusun,
Mutiara Sazkia 030.08.169
BAB IPENDAHULUAN
Era globalisasi saat ini semakin meningkatkan mobilitas manusia,
baik dalam perjalanan antar desa, antar kota, maupun propinsi,
serta antar negara. Kondisi tersebut menyebabkan peningkatan
kebutuhan masyarakat terhadap sarana transportasi, dan pada
akhirnya meningkatkan angka kejadian kecelakaan lalu lintas.
Apalagi dalam kondisi sarana transportasi, dan pada akhirnya
meningkatkan angka kejadian kecelakaan lalu lintas.1Trauma kapitis
dapat merupakan salah satu kasus penyebab kecacatan dan kematian
yang cukup tinggi dalam neurologi dan menjadi masalah kesehatan
oleh karena penderitanya sebagian besar orang muda, sehat, dan
produktif.2Trauma merupakan penyebab utama kematian pada anak dia
atas usia 1 tahun di Amerika Serikat. Dibandingkan dengan trauma
lainnya, persentase trauma kapitis adalah yang tertinggi, yaitu
sekitar lebih atau sama dengan 80%. Kira-kira sekitar 5% penderita
trauma kapitis meninggal di tempat kejadian. Trauma kapitis
mempunyai dampak emosi, psikososial, dan ekonomi yang cukup besar
sebab penderitanya sering menjalani masa perawatan rumah sakit yang
panjang, dan 5-10% setelah perawatan rumah sakit masih membutuhkan
pelayanan jagka panjang.2Trauma kapitis akan terus menjadi problem
masyarakat yang sangat besar, meskipun pelayanan medis sudah sangat
maju pada abad 21 ini. Sebagian besar pasien dengan trauma kapitis
(75-80%) adalah trauma kapitis ringan, sisanya merupakan trauma
dengan kategori sedang dan berat dalam jumlah yang sama.Manajemen
trauma kapitis sendiri pada dasarnya dibagi dalam manajemen non
operatif (kasus terbanyak), ditangani oleh keilmuan penyakit saraf
(neurologi) dan manajemen operatif, ditangani oleh keilmuan bedah
saraf.2Manajemen trauma kapitis dapat menjawab tuntutan kebutuhan
keluaran kualitas hidup yang baik setelah terjadinya cedera otak
pada penderitanya (patient oriented) yang mayoritas berusia muda
dan sehat dan masih berkesempatan untuk mengembangkan
kariernya.2
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
1 ANATOMI DAN FISIOLOGI1.1 ANATOMI KEPALA
Gambar 1. Anatomi kulit kepala. (Dikutip dari: Mung S. Scalp
Layers. Available at: http://medic4u.webs.com/anatomy.htm)
a. Kulit KepalaKulit kepala terdiri dari 5 lapisanyang disebut
sebagai SCALP yaitu: Skin atau kulit. Skin bersifat tebal dan
mengandung rambut serta kelenjar sebasea (keringat). Connective
tissue ataujaringan penyambung. Merupakan jaringan lemak yang
memiliki septa-septa, kaya akan pembuluh darah terutama diatas
galea. Pembuluh darah tersebut merupakan anastomosis antara arteri
karotis interna dan eksterna, tetapi lebih dominan arteri karotis
eksterna. Aponeuris atau galea aponeurotika yaitujaringan ikat
yangberhubungan langsung dengan tengkorak. Aponeurosis galea
merupakan lapisan terkuat, berupa fascia yang melekat pada tiga
otot, yaitu m.frontalis (anterior), m.occipitalis (posterior),
m.temporoparietalis (lateral). Ketiga otot ini dipersarafi oleh N.
VII. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. Loose
areolar tissue, lapisan ini mengandung vena emissary yang merupakan
vena tanpa katup, menghubungkan SCALP, vena diploica, dan sinus
vena intrakranial. Jika terjadi infeksi pada lapisan ini, akan
dengan mudah menyebar ke intrakranial. Avulsi SCALP bisa terjadi
pada lapisan ini. Hematoma yang terjadi pada lapisan ini disebut
Subgaleal hematom, merupakan hematoma yang paling sering ditemukan
setelah cedera kepala, terutama anak-anak. Perikranium, merupakan
periosteum yang melapisi tulang tengkorak, melekat erat terutama
pada sutura karena melalui sutura ini periosteum akan langsung
berhubungan dengan endosteum. Jaringan penunjang longgar memisahkan
galea aponeurotika dariperikranium dan merupakan tempat yang biasa
terjadinya perdarahan subgaleal. Kulit kepala memiliki banyak
pembuluh darah sehinggabila terjadi perdarahan akibat laserasi
kulit kepala akan menyebabkanbanyak kehilangan darah terutama pada
anak-anak atau penderita dewasa yang cukup lama terperangkap
sehingga membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkannya.3
b. Tulang TengkorakTerdiri dari kubah (kalvaria) dan basis
kranii. Tulang tengkorak terdiridari beberapa tulang yaitu frontal,
parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio
temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis.
Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian
dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.
Ronggatengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu fosa anterior tempat
lobus frontalis,fosa media tempat temporalis dan fosa posterior
ruang bagi bagian bawahbatang otak dan serebelum.3,4
c. Meninges3,4Selaput meninges menutupi seluruh permukaan otak
dan terdiri dari 3 lapisan, yaitu:
Gambar 2. Lapisan Pelindung Otak. (Dikutip dari: Wexner Medical
Center. Available at:
http://medicalcenter.osu.edu/patientcare/healthcare_services/nervous_system/meningitis/Pages/index.aspx)
1) DuramaterDuramater, secara embriologi berasal dari mesoderm.
Terletak paling luar, terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan luar
(lapisan periosteal) langsung melekat pada endosteum tabula interna
dan lapisan dalam (lapisan meningeal). Duramater merupakan selaput
yang keras,terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat
pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada
selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial
(ruang subdura) yang terletak antara duramaterdan arachnoid, dimana
sering dijumpai perdarahan subdural.Pada cedera otak,
pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju
sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut BridgingVein,
dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus
sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan
sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan
perdarahan hebat. Diperdarahi oleh arteri meningea anterior, media,
dan posterior. Masing-masing merupakan cabang dari arteri
opthtalmika untuk yang anterior, arteri carotis eksterna untuk yang
media, dan arteri vertebralis untuk yang posterior.Arteri meningea
terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang
epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan
laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan
epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri
meningea media yang terletak pada fosa temporalis.1,3,4
2) ArakhnoidArakhnoid, secara embriologi berasal dari ektoderm.
Terletak tepat dibawah duramater. Lapisan ini merupakan lapisan
avaskuler, mendapatkan nutrisi dari CSS (Cairan Serebospinal). Ke
arah dalam, lapisan ini memiliki banyak trabekula yang melekat pada
lapisan epipial dari piamater. Selaput ini dipisahkan dari dura
mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural, dan dari pia
mater olehspatiumsubarakhnoidyang terisi oleh liquor
serebrospinalis. Perdarahan subarakhnoid umumnya disebabkan akibat
cedera kepala.
3) Pia materPia mater secara embriologis dan histologis sama
dengan arachnoid, hanya pada lapisan ini sel-selnya tidak saling
tumpang tindih. Terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan epipial
(luar) dan lapisan pia-glia (dalam). Melekat erat pada permukaan
korteks serebri. Pia mater adalah membrana vaskular yang dengan
erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk ke dalam sulci yang
paling dalam. Membrana ini membungkus sarafotak dan menyatu dengan
epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk ke dalam substansi otak
juga diliputi oleh pia mater.3,4
d. Otak
Gambar 3. Bagian otak (Dikutip dari: University of Maryland.
Available at:
http://www.umm.edu/patiented/articles/what_brain_tumors_000089_1.htm)
Otak merupakan suatu strukturgelatin dengan berat pada
orangdewasa sekitar 14 kg. Otakterdiri dari beberapa bagian
yaituproensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan
diensefalon, mesensefalon (otaktengah) dan rhombensefalon (otak
belakang) terdiri dari pons,medula oblongata dan serebellum. Fisura
membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan
fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus
parietalberhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang.
Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital
bertanggung jawab dalamproses penglihatan. Mesensefalon dan pons
bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam
kesadaran dan kewapadaan. Pada medulla oblongata terdapat pusat
kardiorespiratorik. Serebellum bertanggung jawabdalam fungsi
koordinasi dan keseimbangan.4
e. Cairan serebrospinalisCairan serebrospinal (CSS) dihasilkan
oleh plexus khoroideus dengankecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam.
CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro
menuju ventrikel III, dari akuaduktussylvius menujuventrikel IV.
CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio
arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah
dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu
penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intracranial. Angka
rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml
dan dihasilkan sekitar500 ml CSS per hari.4
Gambar 4. Aliran Cairan Cerebrospinal. (Dikutip dari:
http://medic4u.webs.com/anatomy.htm)
f. TentoriumTentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi
ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa
kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii
posterior).4
g. Vaskularisasi OtakOtak disuplai oleh dua arteri carotis
interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri ini
beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuksirkulus
Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot
didalamdindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena
tersebut keluardari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus
cranialis.41.2 FISIOLOGI KEPALATekanan intrakranial (TIK)
dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan serebrospinal
dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa dalam
posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari
lumbal pungsi yaitu 4 10 mmHg (8). Kenaikan TIK dapat menurunkan
perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. Prognosis
yang buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari 20 mmHg,
terutama bila menetap.Pada saat cedera, segera terjadi massa
seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih
dalam keadaan normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuler
mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat akan meningkat.
Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika TIK.
Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu
konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro-Kellie. Otak
memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800ml/min atau 16%
dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang
cukup. Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang
dewasa antara 50-55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Pada
anak, ADO bisa lebih besar tergantung pada usainya. ADO dapat
menurun 50% dalam 6-12 jam pertama sejak cedera pada keadaan cedera
otak berat dan koma. ADO akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya,
tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah normal
sampai beberapa hari atau minggu setelah cedera. Mempertahankan
tekanan perfusi otak/TPO (MAP-TIK) pada level 60-70 mmHg sangat di
rekomendasikan untuk meningkatkan ADO.4
2. CEDERA KEPALA
SINONIM: Trauma kapitis = cedera kepala = head injury = trauma
kranioserebral = Traumatic Brain Injury.2
2.1 DEFINISITrauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala
baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan
gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi
psikososial baik temporer maupun permanen.2 2.2 EPIDEMIOLOGICedera
kepala sangat sering dijumpai. Di Amerika setiap tahunnya kejadian
cedera kepala diperkirakan mencapai 500.000 kasus. 10 % dari
penderita cedera kepala meninggal sebelum datang ke Rumah sakit.
Labih dari 100.000 penderita menderitaberbagai tingkat kecacatan
akibat cedera kepala.2Data-data yang didapat di USA dan
mancanegara, dimana kecelakaan terjadi hampir 15 menit. Sekitar 60%
diantaranya bersifat fatal akibat adanya cedera kepala. Data
menunjukkan cedera kepala masih merupakan penyebab utama kesakitan
dan kecacatan pada usia 85%). Dalam hal ini yang dimaksud dengan
tidak memadai adalah helm yang terlalu tipis dan penggunaan helm
tanpa ikatan yang memadai, sehingga saat penderita terjatuh, helm
sudah terlepas sebelum kepala membentur lantai.1,3
2.3 ETIOLOGISebagian besar penderita cedera kepala disebabkan
oleh kecelakaan lalu-lintas, berupa tabrakan sepeda motor, mobil,
sepeda dan penyebrang jalan yang ditabrak. Sisanya disebabkan oleh
jatuh dari ketinggian, tertimpa benda (misalnya ranting pohon,
kayu, dsb), olahraga, korban kekerasan baik benda tumpul maupun
tajam (misalnya golok, parang, batang kayu, palu, dsb), kecelakaan
kerja, kecelakaan rumah tangga, kecelakaan olahraga, trauma tembak,
dan lain-lain.3,5
2.4 MEKANISME CEDERA OTAK1. Secara Statis (Static Loading)Cedera
otak timbul secara lambat, lebih lambat dari 200 milisekon. Tekanan
pada kepala terjadi secara lambat namun terus menerus sehingga
timbul kerusakan berturut-turut mulai dari kulit, tengkorak dan
jaringan otak. Keadaan seperti ini sangat jarang terjadi.6
2. Secara Dinamik (Dynamic Loading)Cedera kepala timbul secara
cepat, lebih cepat dari 200 milisekon, berbentuk impulsif dan /
atau impak.6Trauma tidak langsung membentur kepala, tetapi terjadi
pada waktu kepala mendadak bergerak atau gerakan kepala berhenti
mendadak, contoh : pukulan pada tengkuk atau punggung akan
menimbulkan gerakan fleksi dan ekstensi dari kepala yang bisa
menyebabkan cedera otak.6a. Impak (Impact Loading)Trauma yang
langsung membentur kepala dapat menimbulkan 2 bentuk impak: Kontak
/ benturan langsung (contact injury)Trauma yang langsung mengenai
kepala dapat menimbulkan kelainan : Lokal, seperti fraktur tulang
kepala, perdarahan ekstradura dan coup kontusio Jauh (remote
effect), seperti fraktur dasar tengkorak dan fraktur di luar tempat
trauma Memar otak contra coup dan memar otak intermediate
disebabkan oleh gelombang kejut (shock wave), dimana gelombang atau
getaran yang ditimbulkan oleh pukulan akan diteruskan di dalam
jaringan otak.3,6 Inersial (Inertial injury)Karena perbedaan
koefisien (massa) antara jaringan otak dengan tulang, maka akan
terjadi perbedaan gerak dari kedua jaringan (akselerasi dan
deselerasi) yang dapat menyebabkan gegar otak, cedera akson difus
(diffuse axonal injury), perdarahan subdural, memar otak yang
berbentuk coup, contra coup, dan intermediate.3,6
2.5 PATOFISIOLOGITrauma pada kepala dapat menyebabkan kerusakan
pada jaringan otak langsung (primer) yang disebabkan oleh efek
mekanik dari luar. Perluasan kerusakan dari jaringan otak
(sekunder) disebabkan oleh berbagai faktor seperti: kerusakan sawar
darah otak, gangguan aliran darah otak, gangguan metabolisme otak,
gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan neurotransmitter,
eritrosit, opioid endogen, reaksi inflamasi dan radikal
bebas.6Kerusakan jaringan otak akibat trauma langsungKulit kepala
dan tengkorak merupakan unsur pelindung bagi jaringan otak terhadap
benturan pada kepala. Bila terjadi benturan, sebagian tenaga
benturan akan diserap atau dikurangi oleh unsur pelindung tersebut.
Sebagian tenaga benturan dihantarkan ke tengkorak yang relatif
memiliki elastisitas, yakni tengkorak mampu sedikit melekuk ke arah
dalam. Tekanan maksimal terjadi pada saat benturan dan beberapa
milidetik kemudian diikuti dengan getaran-getaran yang berangsur
mengecil hingga reda. Pukulan yang lebih kuat akan menyebabkan
terjadinya deformitas tengkorak dengan lekukan yang sesuai dengan
arah datangnya benturan dimana besarnya lekukan sesuai dengan sudut
datangnya arah benturan. Bila lekukan melebihi batas toleransi
jaringan tengkorak, tengkorak akan mengalami fraktur. Fraktur
tengkorak dapat berbentuk sebagai garis lurus, impresi / depresi,
diastase sutura atau fraktur multiple disertai fraktur dasar
tengkorak.6
Mekanisme kerusakan otak pada cedera otak dapat dijelaskan
sebagai berikut :a.Kerusakan jaringan otak langsung oleh impresi
atau depresi tulang tengkorak sehingga timbul lesi coup (cedera di
tempat benturan).3,6b.Perbedaan massa dari jaringan otak dan dari
tulang kepala menyebabkan perbedaan percepatan getaran berupa
akselerasi, deselerasi dan rotasi. Kekuatan gerak ini dapat
menimbulkan cedera otak berupa kompresi, peregangan dan pemotongan.
Benturan dari arah samping akan mengakibatkan terjadinya gerakan
atau gesekan antara massa jaringan otak dengan bagian tulang kepala
yang menonjol atau bagian-bagian yang keras seperti falk dengan
tentoriumnya maupun dasar tengkorak dan dapat timbul lesi baik coup
maupun contra coup. Lesi coup berupa kerusakan berseberangan atau
jauh dari tempat benturan misalnya di dasar tengkoran. Benturan
pada bagian depan (frontal), otak akan bergerak dari arah
antero-posterior, sebaliknya pada pukulan dari belakang
(occipital), otak bergerak dari arah postero-anterior sedangkan
pukulan di daerah puncak kepala (vertex), otak bergerak secara
vertikal. Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan terjadinya coup dan
contra coup.3,6c.Bila terjadi benturan, akan timbul gelombang kejut
(shock wave) yang akan diteruskan melalui massa jaringan otak dan
tulang. Gelombang tersebut menimbulkan tekanan pada jaringan, dan
bila tekanan cukup besar akan menyebabkan terjadinya kerusakan
jaringan otak melalui proses pemotongan dan robekan. Kerusakan yang
ditimbulkan dapat berupa : Intermediate coup, contra coup, cedera
akson yang difus disertai perdarahan intraserebral.3,6d.Perbedaan
percepatan akan menimbulkan tekanan positif di tempat benturan dan
tekanan negatif di tempat yang berlawanan pada saat terjadi
benturan. Kemudian disusul dengan proses kebalikannya, yakni
terjadi tekanan negatif di tempat benturan dan tekanan positif di
tempat yang berlawanan dengan akibat timbulnya gelembung (kavitasi)
yang menimbulkan kerusakan pada jaringan otak (lesi coup dan contra
coup).6
2.6 KLASIFIKASI2.6.1 Berdasarkan Saat TerjadinyaLesi (kerusakan)
yang dapat timbul pada cedera kepala terdiri atas 2 jenis yaitu
lesi primer dan lesi sekunder. Lesi PrimerLesi primer timbul
langsung pada saat terjadinya trauma, bisa bersifat lokal maupun
difus. Lesi lokal berupa robekan pada kulit kepala, otot-otot dan
tendo pada kepala mengalami kontusio, dapat terjadi perdarahan sub
galeal maupun fraktur tulang tengkorak. Demikian juga dapat terjadi
kontusio jaringan otak. Lesi difus merupakan cedera aksonal difus
dan kerusakan mikrovaskular difus.1,3 Lesi SekunderLesi sekunder
timbul beberapa waktu setelah terjadi trauma, menyusul kerusakan
primer. Umumnya disebabkan oleh keadaan iskemi-hipoksia, edema
serebri, vasodilatasi, perdarahan subdural, perdarahan epidural,
perdarahan subaraknoidal, perdarahan intraserebral, dan
infeksi.1,3
2.6.2 Berdasarkan patologi: Komosio serebri Kontusio serebri
Laserasio serebri2
Komosio Cerebri/Cedera Kepala RinganCedera Kepala Ringan (CKR)
adalah klasifikasi berdasarkan pemeriksaan klinis, sedangkan
komosio serebri adalah klasifikasi berdasarkan patologi. CKR
dianalogikan sama dengan komosio serebri. Di klinik, klasifikasi
CKR lebih umum dipakai karena memiliki beberapa keuntungan yaitu:
Mempergunakan GCS yang berguna untuk menilai berat ringannya
cedera, penilaiannya mudah bagi dokter spesialis, dokter umum,
maupun paramedis, dan nilai GCS dapat dipakai sebagai monitoring
kondisi pasien Menilai scanning otak, sehingga akurasi adanya
kerusakan otak lebih tinggi.1,7Kontusio CerebriDiartikan sebagai
kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya piamater. Kerusakan
tersebut berupa gabungan antara daerah perdarahan (kerusakan
pembuluh darah kecil seperti kapiler, vena, dan arteri), nekrosis
otak dan infark. Terutama melibatkan puncak-puncak gyrus karena
bagian ini akan bergesekan dengan penonjolan dan lekukan tulang
saat terjadi benturan.1,7,8Terdapat perdarahan kecil disertai edema
pada parenkim otak. Dapat timbul perubahan patologi pada tempat
cedera (coup) atau di tempat yang berlawanan dari cedera
(countre-coup). Kontusio intermediate coup terletak diantara lesi
coup dan countre coup.1,3,8
Gambar 5. Cedera Countre-Coup (Dikutip dari:
http://ffden-2.phys.uaf.edu/211_fall2010.web.dir/karlin_swearingen/pages/low_velocity.html)
Lesi kontusio sering berkembang sejalan dengan waktu, sebabnya
antara lain adalah perdarahan yang terus berlangsung,
iskemik-nekrosis, dan diikuti oleh edema vasogenik. Selanjutnya
lesi akan mengalami reabsorbsi terhadap eritrosit yang lisis (48-72
jam), disusul dengan infiltrasi makrofag (24 jam beberapa minggu)
dan gliosis aktif yang terus berlangsung secara progresif (mulai
dari 48 jam). Secara makroskopik terlihat sebagai lesi kistik
kecoklatan.6Gejala yang timbul bergantung kepada ukuran dan lokasi
kontusio. Jika melibatkan lobus frontal dan temporal bilateral,
disebut cedera tetrapolar, memberikan gejala TTIK (Tekanan Tinggi
Intra Kranial), tanpa pergeseran garis tengah (midline shift) dan
disertai koma atau penurunan kesadaran yang progresif. Gambaran CT
scan berupa daerah kecil hiperdens yang disertai atau dikelilingi
oleh daerah hipodens karena edema dan jaringan otak yang
nekrosis.3
Laserasio CerebriJika kerusakan tersebut disertai dengan
robeknya piamater. Laserasi biasanya berkaitan dengan adanya
perdarahan subarachnoid traumatika, subdural akut, dan
intraserebral. Laserasi dapat dibedakan atas laserasi langsung dan
tidak langsung. Laserasi langsung disebabkan oleh luka tembus
kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen
fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka, sedangkan laserasi
tak langsung disebabkan oleh deformasi jaringan yang hebat akibat
dari kekuatan mekanis.3
2.6.3 Berdasarkan lokasi lesi Lesi diffus Lesi kerusakan
vaskuler otak Lesi fokal Kontusio dan laserasi serebri Hematoma
intrakranial Hematoma ekstradural Hematoma subdural Hematoma
intraparenkim Hematoma subarakhnoid Hematoma intraserebral Hematoma
intraserebellar.2
Lesi difusaCedera otak ini disebut dengan istilah difus oleh
karena secara makroskopis tidak ditemukan adanya lesi yang dapat
menimbulkan gangguan fungsi neurologik, meskipun pada kenyataannya
pasien mengalami amnesia atau penurunan kesadaran bahkan sampai
koma.1Penurunan kesadaran dan/atau kelainan neurologik tersebut
diatas bukan disebabkan oleh karena penekanan ataupun distorsi
batang otak oleh massa yang mendesak, tetapi lebih banyak
disebabkan oleh kerusakan langsung pada batang otak atau jaringan
serebrum. Pemeriksaan patologis telah membuktikan adanya kerusakan
pada sejumlah besar akson mulai dari derajat yang ringan berupa
regangan sampai derajat yang lebih berat berupa disrupsi/putusnya
akson. Manifestasi klinisnya pada umumnya tergantung pada banyak
sedikitnya akson yang mengalami kerusakan.3Pada keadaan yang berat
proses akselerasi dan deselerasi juga menyebabkan kerusakan
jaringan pembuluh darah, sehingga pada CT-scan sering tampak
gambaran bercak-bercak perdarahan di substansia alba mulai dari
subkorteks, korpus kalosum sampai ke batang otak serta edema di
daerah yang mengalami kerusakan. Jadi pada CT-scan hanya terlihat
kerusakan yang seringkali menyertai kerusakan difus pada akson yang
berupa bercak-bercak perdarahan yang lebih dikenal dengan istilah
tissue tear hemorrages. 3Tergantung dari berat ringannya cedera
otak difus ini, manifestasi klinisnya dapat berupa:1. Cedera Akson
Difus (Diffuse Axonal Injury = DAI)Keadaan ini ditandai dengan
adanya koma yang berlangsung lebih dari 6 jam. Pemeriksaan
radiologis tidak menunjukkan adanya lesi fokal baik berupa massa
maupun daerah yang iskemik. Gambaran klinis DAI ditandai dengan
koma sejak kejadian, suatu keadaan dimana penderita secara total
tidak sadar terhadap dirinya dan sekelilingnya dan tidak mampu
memberi reaksi yang berarti terhadap rangsangan dari luar. Koma
disini disebabkan oleh karena kerusakan langsung dari akson
sehingga dipakai istilah cedera akson difus.3Untuk keperluan klinis
dan penentuan prognosis, DAI dibagi menjadi :a. DAI ringan. Di sini
koma berlangsung selama 6-24 jam. Bisa disertai defisit neurologik
dan kognitif yang berlangsung cukup lama sampai permanen. Jenis ini
relatif jarang ditemukan.b. DAI sedang. Koma berlangsung lebih dari
24 jam tanpa disertai gangguan fungsi batang otak. Jenis inilah
yang paling banyak ditemui, terdapat pada 45 % dari semua kasus
DAI. Dengan terapi agresif angka kematiannya adalah 20 %.c. DAI
berat. Koma berlangsung lebih dari 24 jam dan disertai disfungsi
batang otak tanpa adanya proses desak ruang yang berarti. Angka
kematiannya mencapai 57 % dan menyebabkan cacat neurologis yang
berat.62. Cedera Vaskular Difus (Diffuse Vaskular Injury =
DVI)Ditandai dengan perdarahan kecil-kecil yang menyebar pada
seluruh hemisfer, khususnya masa putih daerah lobus frontal,
temporal, dan batang otak, biasanya pasien segera meninggal dalam
beberapa menit.3
Lesi FokalHematoma ekstraduralLebih lazim disebut epidural
hematoma (EDH), adalah suatu hematom yang cepat terakumulasi di
antara duramater dan tabula interna. Paling sering terletak pada
daerah temporal dan frontal. Biasanya disebabkan oleh pecahnya
arteri meningea media. Jika tidak ditangani dengan cepat akan
menyebabkan kematian.1,2,3,9,10
Hematoma subduralTerjadi ketika vena di antara duramater dan
arachnoid (bridging vein) robek. Lesi ini lebih sering ditemukan
daripada EDH. Pasien dapat kehilangan kesadaran saat terjadi
cedera.1,3,10
Hematoma subarakhnoidPaling sering ditemukan pada cedera kepala,
umumnya menyertai lesi lain. Perdarahan terletak di antara
arachnoid dan piamater, mengisi ruang subarachnoid.1,3,10
Hematoma intraserebralAtau lebih dikenal dengan intraserebral
hematoma (ICH), diartikan sebagai hematoma yang terbentuk pada
jaringan otak (parenkim) sebagai akibat dari adanya robekan
pembuluh darah. Terutama melibatkan lobus frontal dan temporal
(80-90 persen), tetapi dapat juga melibatkan korpus kallosum,
batang otak, dan ganglia basalis.1,2,3
Hematoma intraserebellarMerupakan perdarahan yang terjadi pada
serebelum. Lesi ini jarang terjadi pada trauma, umumnya merupakan
perdarahan spontan. Prinsipnya hampir sama dengan ICH, tetapi
secara anatomis harus diingat bahwa kompartemen infratentorial
lebih sempit dan ada struktur penting di depannya, yaitu batang
otak.2,3
3. Berdasarkan derajat kesadaran berdasarkan
GCS2KategoriGCSGambaran KlinikCT Scan Otak
Minimal15Pingsan (-), defisit neurologik (-)Normal
Ringan13-15Pingsan 10 menit s/d 6 jam, defisit neurologik
(+)Abnormal
Berat3-8Pingsan > 6 jam, defisit neurologik (+)Abnormal
Catatan:1. Tujuan klasifikasi ini untuk pedoman triase di gawat
darurat2. Jika abnormalitas CT Scan berupa perdarahan intrakranial,
penderita dimasukkan klasifikasi trauma kapitis berat2
2.7 DIAGNOSISPenegakan diagnosisDiagnosis dapat ditegakkan
berdasarkan:1. Anamnesisa. Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan
kesadaran atau dengan interval lucidb.
Perdarahan/otorrhea/rhinorrheac. Amnesia traumatika
(retrograd/anterograd)2. Hasil pemeriksaan klinis neurologis3. Foto
kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial4. Foto lain dilakukan
atas indikasi termasuk foto servikal5. CT scan otak: untuk melihat
kelainan yang mungkin terjadi.2Pemeriksaan Klinis Umum dan
Neurologis1. Penilaian kesadaran berdasarkan GCS2. Penilaian fungsi
vital3. Otorrhea/rhinorrhea4. Ekimosis periorbital
bilateral/eyes/hematoma kaca mata5. Ekimosis mastoid
bilateral/Battles sign6. Gangguan fokal neurologik7. Fungsi
motorik: lateralisasi, kekuatan otot8. Refleks tendon, refleks
patologis9. Pemeriksaan fungsi batang otak10. Pemeriksaan pupil11.
Refleks kornea12. Dolls eye phenomenone13. Monitor pola
pernafasan14. Gangguan fungsi otonom15. Funduskopi.2
HEMATOMA EPIDURALTanda diagnostik klinik:1. Lucid interval (+)2.
Kesadaran makin menurun3. Late hemiparese kontralateral lesi4.
Pupil anisokor5. Babinsky (+) kontralateral lesi6. Fraktur di
daerah temporal.2,3,5,10
Hematoma Epidural di Fossa PosteriorGejala dan tanda klinis:1.
Lucid interval tidak jelas2. Fraktur kranii oksipital3. Kehilangan
kesadaran cepat4. Gangguan cerebellum, batang otak dan pernafasan5.
Pupil isokor 2,3,5,10
Penunjang diagnostik: CT scan otak: gambaran hiperdens
(perdarahan) di tulang tengkorak dan duramater,umumnya daerah
temporal, dan tampak bikonveks2,3,5
Gambar 6. CT Scan Hematom Epidural. (Dikutip dari:
http://classic.muhealth.org/neuromed/images/epidural.jpeg)
HEMATOMA SUBDURALPerdarahan yang terjadi di antara
duramater-arakhnoid, akibat robeknya bridging vein(venajembatan).
Jenis:a. Akut : interval lucid 0-5 harib. Subakut : interval ucid 5
hari - beberapa mingguc. Kronik : interval lucid >3 bulan2
Hematoma Subdural AkutGejala dan tanda klinis: Sakit kepala
Kesadaran menurun2
Penunjang diagnostik: CT scan otak: gambaran hiperdens
(perdarahan) diantara duramater dan arakhnoid, umumnya karena
robekan dari bridging vein, dan tampak seperti bulan
sabit.1,2,3,5,7,10
Gambar 7. CT Scan Hematom Subdural. (Dikutip dari:
http://webmm.ahrq.gov/media/cases/images/case6_fig1.jpg)
HEMATOMA INTRASEREBRALAdalah perdarahan parenkim otak,
disebabkan karena pecahnya arteri intraserebral mono- atau
multiple.3,6
Gambar 8. CT Scan Intracranial hemorrhage (Dikutip dari:
http://www.stritch.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Neurology/IC_hemorrhage2.htm)
FRAKTUR BASIS KRANII1. AnteriorGejala dan tanda klinis :-
Keluarnya cairan likuor melalui hidung/rhinorea- Perdarahan
bilateral periorbital ecchymosis/raccoon eye- anosmia2,3
Gambar 9. Bilateral Periorbital Ecchymosis/Raccoon Eye (Dikutip
dari:
http://doctorsgates.blogspot.com/2011/02/raccoon-eyes-sign-for-basal-skull.html)
2. MediaGejala dan tanda klinis- Keluarnya cairan likuor melalui
telinga/otorrhea2,3,9
3. PosteriorGejala dan tanda klinis :- Bilateral mastoid
ecchymosis/battles sign2,3,5
Gambar 10. Bilateral Mastoid Ecchymosis/Battles Sign (Dikutip
dari: http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Battle%27s%20sign.htm)
Penunjang diagnostik:- Memastikan cairan serebrospinal secara
sederahan dengann tes halo - Scaning otak resolusi tinggi dan
irisan 3mm (50% +)(high resolution and thin section)2
DIFFUSE AXONAL INJURY (DAI)Gejala dan tanda kllinis :- Koma lama
trauma kapitis- Disfungsi saraf otonom- Demam tinggi 2
Penunjang diagnostik: CT scan otak Awal normal, tidak ada tanda
adanya perdarahan, edema, kontusio Ulangan setelah 24 jam, edema
otak luas2
PERDARAHAN SUBARAKNOID TRAUMATIKAGejala dan tanda klinis:- Kaku
kuduk - Nyeri kepala- Bisa didapati gangguan kesadaranPenunjang
diagnostik:CT scan otak: perdarahan (hiperdens) diruang
subarakhnoid2,6,8
Gambar 11. CT Scan Subarachnoid Hemorrhage (Dikutip dari:
http://www.neurographics.org/3/1/2/4.shtml)
Diagnostik Pasca Perawatan1. Minimal (Simple Head Injury)GCS 15,
tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada amnesia pasca trauma
(APT), tidak ada defisit neurologis
2. Trauma kapitis ringan (Mild Head Injury) GCS 13-15, CT Scan
normal, pingsan < 30 menit, tidak ada lesi operatif, rawat
RS< 48 jam, amnesia pada trauma (APT) < 1 jam
3. Trauma kapitis sedang (Moderate Head Injury)GCS 9-12 dan
dirawat > 48 jam, atauGCS > 12 akan tetapi ada lesi
operatifintrakranial atauabnormal CT scan, pingsan >30 menit 24
jam, APT 1-24 jam
4. Trauma kapitis berat (Severe Head Injury)GCS < 9 yang
menetap dalam 48 jam sesudah trauma, pingsan > 24 jam, APT >
7 hari.1,2
2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah tepi lengkap Gula
darah sewaktu Ureum kreatinin Albumin serum (hari ke-1) Analisa gas
darah (Astrup) Elektrolit darah dan elektrolit urin (bila perlu)
Trombosit, PT, aPTT, fibrinogen (bila dicurigai ada kelainan
hematologis)7,9
Pemeriksaan Radiologi Foto kepala AP/Lateral, dan foto leher
(bila didapatkan fraktur servikal, kerah leher/ collar neck yang
telah terpasang tidak dilepas) Foto anggota gerak, dada, dan
abdomen dibuat atas indikasi Scanning otak untuk menentukan luas
dan letak lesi intrakranial (edema, kontusio, hematoma)7,9,10
NeurobehaviourPemeriksaan neuropsikologi dan neuropsikiatri7
2.9 PENATALAKSANAANTerapi Kasus ringan1. Pemeriksaan status umum
dan neurologi2. Perawatan pada luka3. Pasien dipulangkan dengan
pengawasan ketat oleh keluarga selama 48 jamBila selama dirumah
terdapat hal-hal sebagai berikut :- Pasien cenderung mengantuk-
Sakit kepala yang semakin berat- Muntah proyektilMaka pasien harus
segera kembali ke rumah sakit4. Pasien perlu dirawat apabila ada
hal-hal berikut:- Ada gangguan orientasi (waktu, tempat)- Sakit
kepala dan muntah- Tidak ada yang mengawasi dirumah- Letak rumah
jauh atau sulit untuk kembali kerumah sakit2
Terapi Cedera Kepala RinganIndikasi rawat inap CKR: Nilai GCS
5mm)dengan GCS >6, fungsi batang otak masih baikb. SDH tipis
dengan penurunan kesadran bukan indikasi operasi.c. SDH dengan
edema serebri/kontusio serebri disertai midline shift dengan fungsi
batang otak masih baik3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca
traumaIndikasi operasi ICH pasca trauma:a. Penurunan kesadaran
progresifb. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan
nafas (cushing refleks)c. Perburukan defisit neurologi fokal4.
Fraktur impresi melebihi 1 diploe5. Fraktur kranii dengan laserasi
serebri6. Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi
intra-kranial)7. Edema serebri berat yang disertai tanda
peningkatan TIK, dipertimbangkan operasi dekompensasi.2
2.10 PROGNOSISSkor GCS penting untuk menilai tingkat kesadaran
dan berat ringannya trauma kapitis.3Diffuse Injury GradeCT
appearanceMortality
INormal CT Scan9.6%
IICisterns present. Midline shift