18 | 이달의 초점 보건복지포럼 ( 2017. 1. ) 1. 들어가며 건강보험 보장성 확대는 국민 개개인의 삶의 질에 관계되는 공통의 관심사이다. 덕분에 선거 때마다 복지 공약의 기본 메뉴로 등장하고 있다. 정치 포퓰리즘에 대한 비판적 시각에도 불구하 고 그동안 국가 경영의 의사결정 구조에서 보건 복지 분야의 비중과 위상이 높지 않았기 때문에 정책 변화를 추진하는 선거 공약의 영향력은 컸 다고 할 수 있다. 김대중 정부(1998~2003년), 노무현 정부 (2003~2008년 2월), 이명박 정부(2008~2013 년), 박근혜 정부(2013년~)에 이르기까지 선거 공약으로서 보건복지 분야 위상이 높아졌고, 이 2017년 건강보험 정책 방향: 혁신을 통한 형평과 효율의 조화 2017년은 그간의 성과를 토대로 건강보험의 전환기 개혁 기반을 견고히 하는 한 해가 되어야 한다. 지 속 가능한 건강보험은 재원 조달의 안정성뿐 아니라 개인의 가치(value=△quality/△cost)와 국민 건강 (population health) 향상을 모두 기대할 수 있는 고(高)효율·고(高)성과 시스템을 요구한다. 또한 보편적 의료보장(Universal Health Coverage)의 달성은 혁신의 확산과 형평성 있는 접근의 보장에 대한 지속적 인 정비를 필요로 한다. 이 글에서는 4차 산업혁명으로 융합과 연결의 시대를 맞이하는 건강보험이 혁신을 기반으로 형평과 효율의 조화로운 성과 향상을 달성하도록 하기 위한 주요 정책 방향을 제안하고자 한다. Policy Directions for the National Health Insurance for 2017: Harmonizing Equity and Efficiency through Innovation 강희정 │ 한국보건사회연구원 사회보험연구실장
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18 | 이달의 초점
보건복지포럼 (2017. 1.)
1. 들어가며
건강보험 보장성 확대는 국민 개개인의 삶의
질에 관계되는 공통의 관심사이다. 덕분에 선거
때마다 복지 공약의 기본 메뉴로 등장하고 있다.
정치 포퓰리즘에 대한 비판적 시각에도 불구하
고 그동안 국가 경영의 의사결정 구조에서 보건
복지 분야의 비중과 위상이 높지 않았기 때문에
정책 변화를 추진하는 선거 공약의 영향력은 컸
다고 할 수 있다.
김대중 정부(1998~2003년), 노무현 정부
(2003~2008년 2월), 이명박 정부(2008~2013
년), 박근혜 정부(2013년~)에 이르기까지 선거
공약으로서 보건복지 분야 위상이 높아졌고, 이
2017년 건강보험 정책 방향: 혁신을 통한 형평과 효율의 조화
2017년은 그간의 성과를 토대로 건강보험의 전환기 개혁 기반을 견고히 하는 한 해가 되어야 한다. 지
속 가능한 건강보험은 재원 조달의 안정성뿐 아니라 개인의 가치(value=△quality/△cost)와 국민 건강
(population health) 향상을 모두 기대할 수 있는 고(高)효율·고(高)성과 시스템을 요구한다. 또한 보편적
의료보장(Universal Health Coverage)의 달성은 혁신의 확산과 형평성 있는 접근의 보장에 대한 지속적
인 정비를 필요로 한다. 이 글에서는 4차 산업혁명으로 융합과 연결의 시대를 맞이하는 건강보험이 혁신을
기반으로 형평과 효율의 조화로운 성과 향상을 달성하도록 하기 위한 주요 정책 방향을 제안하고자 한다.
Policy Directions for the National Health
Insurance for 2017: Harmonizing Equity
and Efficiency through Innovation
강희정 │ 한국보건사회연구원 사회보험연구실장
2017년 건강보험 정책 방향: 혁신을 통한 형평과 효율의 조화 | 19
와 비례해 사회 전반에서 관련 논의와 정책 경험
이 확대됐다. 따라서 건강보험 관련 선거 공약은
오랜 기간 형성된 논의의 틀에서 벗어나는 새로
운 이슈보다는 큰 틀을 이행하는 접근 방식과 대
상 타기팅(targeting)에서 정당별 기조가 반영된
차이를 보일 것으로 예상된다. 작금의 상황에서
이러한 고민 없이 글을 쓰기 어려웠고, 결과적으
로 이 글은 지속 가능한 건강보험시스템 구축을
목표로 예측을 벗어나는 정치적 상황에서도 미
래 패러다임 변화를 준비하는 기반을 갖추기 위
해 추가적으로 검토되기를 희망하는 건강보험
정책 방향을 제시하고자 하였다. 이에 보건복지
부 업무보고에서 밝히고 있는 건강보험료 부과
체계 개편 등 크게 이견이 없는 지속적인 이슈들
은 다루지 않았다.
2. SDG 3의 UHC 목표 달성을 위한 건강보험
보장성 강화 체계 정비
우리나라 보건의료시스템은 공적 기반으로 운
영되지만 의료시설과 장비의 90% 이상은 민간
이 개설하거나 투자한 것으로, 공급 측면에서 공
적 개입의 실효성이 높지 않다. 반면 건강보험에
서의 급여서비스 범위와 공급자 지불 방식 결정
은 의료서비스 제공 과정에서 국민이 이용하는
의료서비스에 영향을 미칠 수 있다. 따라서 보건
의료시스템의 (질, 접근도, 비용 측면) 성과 향상
에서 건강보험 보장성 확대는 매우 중요한 역할
을 하게 된다. 건강보험 보장성 확대에 대해서는
세계보건기구(WHO)가 제시하는 보편적 의료보
장(Universal Health Coverage, UHC)의 3가지
차원, 즉 대상 인구, 급여 서비스 범위, 비용 부
담 수준을 모두 포괄하는 접근이 필요하다. 한편,
유엔이 설정한 지속가능발전목표(Sustainable
Development Goal: SDG) 31)의 “생애 전 단계
에서 모든 사람의 건강과 웰빙 보장”을 달성하
기 위해서는 의료의 질(quality of care)을 중요
한 과제로 다루어야 한다. 질 낮은 의료는 보장성
강화를 통한 편익을 제한하기 때문이다. 국민이
체감하는 보장성 확대를 위해서는 의료의 질 수
준을 지속적으로 확인하고 점검하는 기전을 갖
춰야 한다. 결과적으로 유엔 SDG 3에서의 UHC
달성은 모든 사람이 재정적 어려움 없이 질 높은
필수 의료서비스에 접근하는 것을 의미한다.2)
가. ‘전체 질환-비용 중심의 형평적 보장성
확대’로 목표 전환
4대 중증질환(암, 심장질환, 뇌질환, 희귀난치
성질환) 중심의 보장성 확대는 보편적 보장성 강
화 원칙에 위배되며, 기타 중증질환으로 인한 재
난적 의료비 발생 가구를 보호하지 못하는 형평
1) 지속가능발전목표(SDGs)는 2016-2030년 모든 나라가 공동으로 추진해 나갈 목표로 새천년개발목표(Millenium Development
Goals: MDGs)의 후속 사업이며, 주제별로 17개 목표를 설정하고 있음. SDG 3는 보건 관련 목표로 생애 전 단계에서 모든 사람의
건강과 웰빙을 보장하는 것임(to ensure health and well-being for all at every stage of life).
2) Bull World Health Organ 2016; 94:160–160A. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.170605에서 2017. 1. 5. 인출.
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보건복지포럼 (2017. 1.)
성 문제를 초래한다. 4대 중증질환 등 일부 질환
에만 한정하지 않고 전체 질환을 대상으로 환자
와 가족의 의료비 부담을 덜어 주도록 보장성 강
화 정책의 목표를 수정해야 한다. 이러한 목표 전
환은 적어도 의학적으로 필요한 대부분의 의료
행위가 건강보험에서 급여되도록 서비스 보장
범위를 확대해야 하며, 부적절한 비급여 발생을
통제하는 비급여 관리체계 구축 및 부담 능력과
연계된 본인부담상한제도의 통합적 설계를 필요
로 한다.
그간의 보장성 확대 노력에도 불구하고 건강
보험 보장률3)은 2005년 61.8%, 2006년 64.3%,
2007년 65.0%, 2008년 62.6%, 2009년 65.0%
까지 소폭의 상승 추세를 보이다가 2010년
63.6%로 감소한 이후 2011년 63.0%, 2012년
62.5%, 2013년 62.0%, 2014년 63.2%로 유의
미한 변화 없이 비슷한 수준을 유지하고 있다.
중증질환의 건강보험 보장률도 2010년 76.0%,
2011년 76.1%, 2012년 77.8%까지 증가한 이후
2013년 77.5%, 2014년 77.7%로 변화가 거의
없다. 한편 비급여 본인 부담률은 2006년 13.4%
에서 2011년 17.0%까지 증가세를 보이다가
2012년 17.2%, 2013년 18.0%, 2014년 17.1%
로 비슷한 수준을 유지하고 있다. 또한 재난적 의
료비 부담 가구 비율4)은 2009년 2.0%에서 2010
년 1.95%, 2011년 1.81%, 2012년 1.59%까지
감소하다가 2013년 2.11%로 증가한 이후 2014
년 2.01%, 2015년 2.4% 수준을 유지하고 있다.
결과적으로 그간의 보장성 확대 정책은 비급여
확대의 풍선 효과를 통제하지 못해 건강보험 보
장률을 올리지 못했다. 특히 4대 중증질환 보장
성 확대 정책은 특정 질환에만 해택을 줌으로써
동일한 고액의 질병을 앓는 저소득층보다 특정
질환을 앓는 고소득층에게 더 많은 혜택을 주는
불형평적 결과를 초래하고 있다.
국민건강보험공단의 자료에 의하면 2015년
기준으로 환자당 진료비가 연평균 1000만 원 이
상인 질환자 중 4대 중증질환에 포함되지 않는
환자가 43.3%에 달했으며, 4대 중증질환 대상자
비율은 저소득층인 건강보험료 1분위 대상에서
4.2%(15만 798명)로 고소득층인 10분위 대상에
서의 6.4%(46만 1625명)보다 낮았다.5)
나. 3대 비급여 제도 개선의 이행과 비급여
관리 시스템 구축
정부는 4대 중증질환의 보장성을 강화하기
위해 건강보험 비급여 부담 중 가장 높은 비중
을 차지하는 선택진료비, 상급병실료, 간병비
의 3대 비급여 문제를 최우선 과제로 설정해 제
도 개선을 추진하고 있다. 선택진료제도에 대해
서는 2014년부터 2017년까지 4년에 걸쳐 추가
비용과 선택진료의사 규모를 단계적으로 축소
3) 건강보험공단(2015), 2014년도 건강보험 진료비실태조사.
4) 강희정 등(2016), 2017 한국 의료 질 보고서, p.397: Ke Xu(2005)의 연구에 따라 의료비 지출(인삼과 영양보조제 구입 비용을 제외
한 보건지출)이 40% 이상인 가구를 재난적 의료비 부담 가구로 정의해 건강보험공단 맞춤형 데이터를 이용하여 규모 추정.