TRATAMIENTO CON IDPP-4 EN DM TIPO 2 Autoras: Raquel Labat Ponsá Almudena Marco Ibáñez C. S. Torrero- La Paz Fecha: 12 Abril 2016
TRATAMIENTO CON IDPP-4 EN
DM TIPO 2Autoras:
Raquel Labat Ponsá Almudena Marco Ibáñez C. S. Torrero- La Paz
Fecha: 12 Abril 2016
ÍNDICE Introducción Justificación de la elección del tema Concepto de IDPP-4 y mecanismo de acción Resumen histórico Indicaciones y posibles asociaciones Tipos de IDPP-4 Manejo en AP Caso clínico Bibliografía
INTRODUCCIÓN Morbimortalidad
DM: Enfermedad crónica Gasto económico
Criterios diagnósticos: Glucemia basal ≥ 126 mg/dl en ayunas ≥ 8h ≥ 2 ocasiones Glucemia después de 2h de la S.O.G. (75g) ≥ 200 mg/dl en dos
ocasiones (en 1 año) Clínica típica (4P) y glucemia al azar ≥200 mg/dl Hb A1c ≥6.5% en dos ocasiones, o una junto a otro de los
criterios anteriores
Hiperglucemia sin diabetes: GBA: Glucemia en ayunas 100-125mg/dl (AAD) / 110-
125mg/dl (OMS) ITG: Glucemia a las 2h de SOG 140-199mg/dl Riesgo elevado de desarrollar diabetes HbA1c 5.7-6.4%
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Estilo de vidaMetformina (1700mg/día): o ITGo Antecedentes de Diabetes Gestacionalo IMC > 35kg/m2o < 60 añoso No respuesta a medidas higiénico-dietéticas
Control: Objetivo estándar HbA1c ≤ 7%
Características pacientes y entorno
JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL TEMA
Prevalencia DM tipo 2: 30% ≈ 75 años: Características individuales Control glucémico Efectos secundarios
Metformina + IDPP-4: Control y <hipoglucemias
CONCEPTO DE IDPP-4 Y MECANISMO DE ACCIÓN
Inhibidores dipeptidil-peptidasa 4 degradar INCRETINAS endógenas GIP
GLP-1
Ventajas• Reducir GB
30-60mg/dl y HbA1c 0.5-0.8% pero bajo riesgo de hipoglucemia
• Efecto neutro sobre el peso
• Infrecuentes efectos 2arios
Desventajas• Coste
económico• Seguridad a
largo plazo
RESUMEN HISTÓRICOEstudios preclínicos: 1998IDPP-4 en DM tipo 2: 2002EMA AEMPS: 1ª Autorización:
Sitagliptina: Marzo 2007Vildagliptina: Octubre 2007Saxagliptina: Octubre 2009Linagliptina: Septiembre 2011Alogliptina: Septiembre 2012
INDICACIONES Y POSIBLES ASOCIACIONES
Tratamiento
personalizado
Enfermedad
Comorbilidad
Preferencias del paciente
Recursos
Según HbA1c: < 8%: Dieta y ejercicio 3 meses Metformina SU / IDPP-4 Triple terapia/Insulina basal o agonista GLP-1 Doble terapia
HbA1c 8-10% Asintomáticos: Estilo de vida + Metformina Si clínica: Insulina Basal + Metformina
Hb A1c > 10% Sintomatología/ Pérdida peso: Insulina basal + Metformina Pocos síntomas: Metformina + SU/IDPP-4
CONDICIONANTE CLÍNICO: FG < 30 ml/min: NO Metformina, SU, I-SGLT-2,
agonistas GLP-1 IDPP4 Insulina ≥ 75 años o paciente frágil: Estilo de vida + Metformina
IDPP-4 IMC > 35kg/m2: Estilo de vida + Metformina + agonista
GLP-1 o I-SGLT-2 Considerar Cx Bariátrica
TIPOS DE IDPP-4
LINAGLIPTINA Nombre comercial: Trajenta ®, Jentadueto ®(+ Metformina)
Presentación: 5mg / 2.5 +850 mg/ 2.5 + 1000mg Posología: Oral
◦ Ads.: 5mg, 1 vez/día◦ Combinado con metformina (misma dosis)◦ Combinado con sulfonilurea o insulina (dosis más baja
hipoglucemia)◦ Permitida en IR (precaución en diálisis)◦ Permitida en Iª hepática
RAM: Nasofaringitis, ITU, infecciones respiratorias, hipoglucemia (monoterapia)
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, embarazo/lactancia
Advertencias y precauciones:
PancreatitisHipoglucemia (SU, INSULINA)Pacientes > o = 80 añosNiños y adolescentes
SAXAGLIPTINA Nombre comercial: Onglyza ®, Komboglyze® (+Metformina)
Presentación: 5mg / 2.5 +850 mg/ 2.5 + 1000mg Posología: Oral
◦ Ads. ≥ 18 años: 5 mg, 1 vez/día ◦ No establecida seguridad y eficacia en tto oral triple
- IR moderada y grave: 2,5 mg, 1 vez/día
RAM: Inf. respiratorias altas (monoterapia), ITU, GEAs, sinusitis, nasofaringitis, cefalea y vómitos
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Iª hepática moderada y grave, embarazo/lactancia
Advertencias y precauciones:
PancreatitisInsuficiencia renalAlteraciones cutáneasInsuficiencia cardiaca (estudios)Hipoglucemia (SU, insulina)InmunodeprimidosPacientes > o = 75 añosNiños y adolescentes
SITAGLIPTINA Nombre comercial: Januvia ®, Janumet ® (+
Metformina), Tesavel ®, Efficib ® (+ Metformina), Xelevia ®, Velmetia ® (+ Metformina), Ristaben ®, Ristfor ® (+ Metformina)
Presentación: 100mg/ 50mg+ 1000mg Posología: Oral
◦ Ads.: 100 mg, 1 vez/día◦ Combinado con metformina y agonista PPAR-gamma (misma
dosis)◦ Insuficiencia renal: o I.R. moderada (FG ≥ 30-< 50): 50 mg 1 vez/díao I.R. grave (FG < 30) o ERT que precise hemodiálisis o diálisis
peritoneal: 25 mg 1 vez/día
RAM: Inf. de vías respiratorias altas (monoterapia), nasofaringitis, cefalea, hipoglucemia, artrosis, artralgias
Contraindicaciones: Iª hepática moderada, embarazo/lactancia, hipersensibilidad
Advertencias y precauciones:
PancreatitisInsuficiencia renalAlteraciones cutáneasHipoglucemia (SU, metformina)Pacientes > o = 75 añosNiños y adolescentes
VILDAGLIPTINA Nombre comercial: Galvus ®, Eucreas ® (+ Metformina),
Jalra, Jalra+M® (+ Metformina), Zomarist ® (+ Metformina), Icandra ®, Xiliarx ® (+ Metformina)
Presentación: 100mg / 50mg+ 1000mg Posología: Oral
◦ En monoterapia o combinación con metformina, con una tiazolidindiona, con metformina + SU o con insulina: 50 mg/12 h (mañana y noche)
◦ En combinación dual con una SU, 50 mg/día por la mañana. Disminuir la dosis de SU si riesgo de hipoglucemia
◦ I.R. grave o moderada o ERT: 50 mg 1 vez/día.
RAM: En monoterapia, mareos Contraindicaciones: Iª hepática moderada, embarazo,
lactancia. Hipersensibilidad Advertencias y precauciones:
PancreatitisInsuficiencia renalAlteraciones cutáneasHipoglucemia (SU, metformina, insulina)Niños y adolescentes
ALOGLIPTINA Nombre comercial: Vipidina® Presentación: 12.5mg, 6.25mg, 25mg Dosis diaria (mg): ◦ Ads. ≥ 18 años: 25 mg
◦ 1 vez/día (+/- metformina, tiazolidindiona, sulfonilurea o insulina)
◦ 1vez/día (como terapia triple con metformina y tiazolidindiona o insulina)
◦ No seguridad y eficacia como tto oral triple con metformina y sulfonilurea
◦ Insuficiencia renal:o I.R. moderada (FG ≥30 a ≤ 50): 12,5 mg/día o I.R. grave (FG< 30) o ERT que requiere diálisis: 6,25 mg/día
RAM: Infecciones del tracto respiratorio superior, nasofaringitis; cefalea; dolor abdominal, ERGE; prurito, erupción
Contraindicaciones: Hipersenibilidad. Embarazo. Lactancia. Iª hepática
Advertencias y precauciones:
PancreatitisInsuficiencia renalInsuficiencia cardiaca III y IVPacientes > o = 80 añosNiños y adolescentes
En resumen…PANCREATITIS:No mayor I con Sitagliptina, Vildagliptina, Alogliptina.Mayor I con Linagliptina.
INSUFICIENCIA RENAL:Grado de insuficiencia renal (FG (ml/min/1.73m2)
Leve (>60) Moderada (50-30) Grave(<30)
Hemodiálisis
LINAGLIPTINA Permitida Permitida Permitida Precaución
SAXAGLIPTINA Permitida Precaución: 2.5mg/día
Precaución: 2.5mg/día
Contraindicado
SITAGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 50mg/día
Precaución: 25mg/día
Precaución: 25mg/día
VILDAGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 50mg/día
Precaución: 50mg/día
Precaución
ALOPGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 12.5mg/día
Precaución: 6.25mg/día
Experiencia limitada
HIPERSENSIBILIDAD:• Anafilaxia y angioedema (en la mayoría)• Linagliptina + IECA Incidencia de
angioedema
SEGURIDAD CARDIOVASCULAR:En estudio: No aumentan por ahora la I de eventos CV
MANEJO EN AP Promover hábitos de vida saludables Mal control de glucemia + ADO (1º
Metformina) Objetivo individualizado (HbA1c
/comorbilidad)
A los 3 meses si no se alcanza objetivo AÑADIR otro ADO
Sulfonilurea
Tiazolidindiona
iDPP-4 iSGLT-2 Agonista del
receptor
GLP-1
Insulina basal
Disminución de HbA1c
Alta Alta Intermedia
Intermedia Alta Más que todos
Hipoglucemia
R moderado
R bajo R bajo R bajo R bajo Alto R
PesoGanancia Ganancia Neutral Pérdida Pérdida Ganancia
EESSHipoglucem
iaEdema, iC, Fx Infrecuent
esGU,
deshidratación
GI Hipoglucemia
CostesBajo Alto Alto Alto Alto Variable
A los tres meses si no se alcanza objetivo añadir otro ADO
A los tres meses sin alcanzar objetivo estrategia más compleja con insulina:
Ej. Insulina basal + Insulina rápida en las comidas + 1 o 2 ADO
Metformina+
Metformina+
Metformina+
Metformina+
Metformina+
Metformina+
Sulfonilurea+
Tiazolidindiona+
iDPP-4+
iSGLT-2+
Agonista del receptor
GLP-1+
Insulina basal
+
TZD, IDPP-4, SGLT2-i,
AR GLP-1, INSULINA
SU, IDPP-4, SGLT2-i,
AR GLP-1, INSULINA
SU, TZD, SGLT2-I,
INSULINA
SU, IDPP-4, TZD,
INSULINA
SU, TZD, INSULINA
TODOS
IMPORTANTE… VIGILAR ADHERENCIA A TRATAMIENTO (50%
DIABÉTICOS INCUMPLIMIENTO TERAPEÚTICO)• INDIVIDUALIZAR LA FRECUENCIA DE LAS
VISITAS SI BUEN CONTROL: CADA 6
MESES SI CAMBIO TERAPÉUTICO: CADA 3
MESES
EVITAR LA INERCIA TERAPÉUTICA O AUSENCIA DE INTENSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO!!!!
CASO CLÍNICOPresentación del caso:María del Carmen, 76 años, ama de
casaHace 8 años fue diagnosticada de DM
tipo 2 Hace un par de días fue remitida desde la
consulta de enfermería para ajustar tratamiento ya que presentaba glucemias capilares fuera de los objetivos
Anamnesis:Carmen se encuentra bien físicamente y en casa siempre está haciendo cosasDesde que murió su marido apenas sale ni se relaciona socialmente. Vive con su hijo soltero el cual tiene un horario muy variable. No sigue una alimentación variable y equilibrada ni realiza ejercicio físico Antecedentes familiares:
◦ Padre fallecido por accidente de tráfico.◦ Madre falleció por ACV, padecía DM 2◦ Sus hermanos no padecen diabetes◦ Tres hijos (uno diabetes gestacional que se resolvió)
Antecedentes personales: DM tipo 2 desde hace 8 años diagnosticada tras analítica rutinaria. Insuficiencia Cardiaca. No HTA. No DLP. No fumadora ni bebedora. Sin alergias medicamentosas
Tratamientos: Metformina con dosis de 2000mg (1-0-0), Seguril 40mg (1-0-0)
Exploración Física:
Talla 1.58m. Peso 60kg. ICM 24kg/m2. PA: 86cm. TA: 121/68
AC: Rítmico. FC 70ppm Sin soplos. No soplos carotideos.AP: Normo ventila en ambos campos pulmonares. Exploración neurológica sin alteraciones.No edemas en EEII. Pulsos femorales, poplíteos, tibiales y
pedios conservados y simétricos.Monofilamento y reflejo alquíleo normal sin presencia de
trastornos en el pie. Índice tobillo/brazo: bilateral normal (ITB = 1).
¿Qué pruebas pediríamos?1) ECG: Ritmo sinusal. 72ppm Sin otras alteraciones. 2) AS:
Bioquímica: Glucemia 156md/dl HbA1c 7.7% Cr 0.8 Na 141 K 4.3
Ácido úrico: 6.5 FG: 55ml/min/1.73m2 Perfil hepático: Normal Hemograma: Sin alteraciones Col total: 186mg/dl HDL: 64 LDL: 80mg/dl
TG:163mg/dl3) Retinografía: Sin signos de retinopatía diabética.
¿Qué haríamos en este momento?Objetivos de plan terapeútico:
Edad: 76 añosNo complicaciones micro/macrovasculares moderadas/severasComorbilidad la Insuficiencia CardiacaHbA1c: 7.7DM 2 de 8 años de evolución.Glucemia basal: 156TA: 121/68LDL: 80HDL: 64TG: 163IMC: 24No realiza ejercicio físicoNo fumadora.No bebedora.
PLAN TERAPÉUTICO:
Cambios en su estilo de vida: Caminar una hora cada día, dieta variada
Objetivo de HbA1c: HbA1c < 7.5%. (IC, > 75 años) Terapia combinada:o Carmen tiene 76 años, no tiene sobrepeso. o Comorbilidades: IC, IRA leve con un FG de 55. Podríamos añadir un IDPP-4 :
Edad >75añosTiene un FG>50IDPP-4 “no aumentan” el riesgo de eventos CVpocos efectos secundariosNo interfieren en IMC Existen presentaciones que combinan metformina con IDPP-4.
Ej. Linagliptina mayor permisividad en IR (otro tipo ajustando dosis a función renal)
Inconveniente elevado coste
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