2015 Referenzbericht Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: 15.11.2016 Automatisch erstellt am: 11.04.2017
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2015 · 2015 Referenzbericht Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b
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2015ReferenzberichtLoreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Datendes strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3SGB V über das Jahr 2015
Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet,regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen derInformation von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten.Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen.Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V.Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang undDatenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einermaschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in derExtensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht alsFließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B.Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen undQualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglichtz.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihrenBehandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version desmaschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstelltund in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondernauch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht derchronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen vonKrankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit denReferenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw.ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst,die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzberichtdes G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeitvorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses odernicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden –wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angabengemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil einbestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen dasKrankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit abernicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durcheinen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuserklären (www.g-ba.de).
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1
NM65 Hotelleistungen kostenloseTageszeitung,Wäscheservice,Zwischenmahlzeiten, zur Verfügungstellen von Hand-und Badetücher,Fön, Wasch- undDuschlotion,Shampoo
NM40 Empfangs- und Begleitdienstfür Patienten undPatientinnen sowie Besucherund Besucherinnen durchehrenamtliche Mitarbeiterund Mitarbeiterinnen
NM42 Seelsorge kath. / ev. ;http://www.loreley-kliniken.de/patienten-undangehoerige/wir-fuer-sie/seelsorge/
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar
NM30 Klinikeigene Parkplätze fürBesucher undBesucherinnen sowiePatienten und Patientinnen
Kosten proStunde maximal:0€Kosten pro Tagmaximal:0€
Den Patientinnenund Patienten,sowie derenBesucher stehenausreichendkostenloseParkplätze zurVerfügung.
NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag:2,50€Kosten pro Minuteins deutscheFestnetz:0€Kosten pro Minutebei eintreffendenAnrufen:0€
Für Patienten mitWahlleistung isteine täglicheGebühr von 1,50EUR / Tag zuzahlen. DieseKosten pro Tagsind unabhängigvon der gewähltenNummer (Mobiloder Festnetz).
NM01 Gemeinschafts- oderAufenthaltsraum
Im Untergeschossbefinden sichGetränke- undSnackautomaten.
NM15 Internetanschluss am Bett/imZimmer
Kosten pro Tag:3,00€
DerInternetanschlusserfolgt überWLAN.
NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag:0€
NM10 Zwei-Bett-Zimmer
NM14 Fernsehgerät am Bett/imZimmer
Kosten pro Tag:3,00€
NM02 Ein-Bett-Zimmer
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meistenServiceeinrichtungen
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF24 Diätetische Angebote
BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung internes Wegeleitsystem
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
BF25 Dolmetscherdienst Der Dolmetscherdienst wirddurch interne Mitarbeiterabgedeckt.
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitereausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
Kommentar
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert
ja
Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: nein
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert
ja
Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patientenmittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhandeigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft
nein
Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja
Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartendenKeimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage
ja
Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19
Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde nicht erhoben.
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standard Wundversorgung Verbandwechsel
Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor ja
Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittel-kommission oder die Hygienekommission autorisiert
ja
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach demVerbandwechsel)
ja
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ar-beitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
ja
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperativeWundinfektion
ja
A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
MRE
Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlungoder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgtz.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
ja
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelterPatienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dassstrukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oderInfektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern desStandorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
ja
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage deraktuellen RKI-Empfehlungen
ja
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zumUmgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten
ja
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
A-12.3.2.6 Weitere Informationen zur Hygiene
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen 2 x jährlich
HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation vonMedizinprodukten
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- undBeschwerdemanagement eingeführt
Ja
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,verbindliches Konzept zumBeschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung,Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,Beschwerdeauswertung)
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mitmündlichen Beschwerden
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mitschriftlichen Beschwerden
Ja
Die Zeitziele für die Rückmeldung an dieBeschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sindschriftlich definiert
Ja
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja
Im Krankenhaus werden Patientenbefragungendurchgeführt
Ja
Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungendurchgeführt
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Leberlebendspende 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Lebertransplantation 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Lungen- und Herz-Lungentransplantation
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Neonatologie 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Nierenlebendspende 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgendenQualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Nieren- und Pankreas- (Nieren-)transplantation
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
C-1.2.[-] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahrengemäß QSKH-RL für:-
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Bezeichnung Kommentar
Schlaganfall 0
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung
Leistungsbereich Kommentar
Bezeichnung des Qualitätsindikators Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2008 zurDurchführung von stationären und ambulanten Leistungenin allen vorhandenen medizinischen Bereichen.
Ergebnis Erstzertifizierung im November 2011.
Messzeitraum
Datenerhebung
Rechenregeln
Referenzbereiche
Vergleichswerte
Quellenangabe zu einerDokumentation des Qualitätsindikatorsbzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mitEvidenzgrundlage
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Absatz 3 Satz1 Nr 2 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach §137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34
Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)
1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologischePsychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowieKinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen
5
1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1,die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildungabgeschlossen haben und damit der Nachweispflichtunterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]
5
1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die denFortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungenerbracht haben [Zähler von Nr. 2]
5
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
5-83a.00 (Datenschutz) Minimal-invasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zurSchmerztherapie): Facetten-Thermokoagulation oder Facetten-Kryodenervation: 1 Segment
5-83a.01 (Datenschutz) Minimal-invasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zurSchmerztherapie): Facetten-Thermokoagulation oder Facetten-Kryodenervation: 2 Segmente
8-020.4 4 Therapeutische Injektion: Bänder, Sehnen oder Bindegewebe
8-020.5 44 Therapeutische Injektion: Gelenk oder Schleimbeutel
8-121 (Datenschutz) Darmspülung
8-158.g (Datenschutz) Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Hüftgelenk
8-158.h (Datenschutz) Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Kniegelenk
8-900 4 Intravenöse Anästhesie
8-910 (Datenschutz) Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie
8-914.00 (Datenschutz) Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln undwirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Ohnebildgebende Verfahren: An der Halswirbelsäule
8-914.02 4 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln undwirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Ohnebildgebende Verfahren: An der Lendenwirbelsäule
8-914.10 192 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln undwirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebendenVerfahren: An der Halswirbelsäule
8-914.11 (Datenschutz) Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln undwirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebendenVerfahren: An der Brustwirbelsäule
8-914.12 835 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln undwirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebendenVerfahren: An der Lendenwirbelsäule
8-915 (Datenschutz) Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphereNerven zur Schmerztherapie
8-917.02 (Datenschutz) Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zurSchmerztherapie: Ohne bildgebende Verfahren: An denGelenken der Brustwirbelsäule
8-917.03 50 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zurSchmerztherapie: Ohne bildgebende Verfahren: An denGelenken der Lendenwirbelsäule
8-917.11 60 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zurSchmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenkender Halswirbelsäule
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
8-917.12 5 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zurSchmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenkender Brustwirbelsäule
8-917.13 232 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zurSchmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenkender Lendenwirbelsäule
8-918.00 75 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13Behandlungstage: Bis zu 20 Therapieeinheiten
8-918.10 430 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20Behandlungstage: Bis zu 41 Therapieeinheiten
8-930 (Datenschutz) Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung desPulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes
Freiwillig im Qualitätsbericht angegebene Prozeduren
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41
Disclaimer Die bereitgestellten Informationen sind Angaben der Krankenhäuser. Die Krankenhäuserstellen diese Daten zum Zweck der Veröffentlichung nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB Vund den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr.4 SGB V über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach§ 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Regelungen zum Qualitätsbericht derKrankenhäuser, Qb-R) zur Verfügung. Die Geschäftsstelle des GemeinsamenBundesausschusses (G-BA) gibt die Daten unverändert und ungeprüft wieder. Für dieRichtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der Inhalte kann keine Gewähr übernommenwerden. Nach §§ 8 bis 10 Telemediengesetz ist die Geschäftsstelle des G-BA nichtverpflichtet, übermittelte oder gespeicherte fremde Informationen zu überwachen oder nachUmständen zu forschen, die auf eine rechtswidrige Tat hinweisen. Verpflichtungen zurEntfernung oder Sperrung der Nutzung konkreter Informationen nach den allgemeinenGesetzen bleiben hiervon unberührt. Eine diesbezügliche Haftung ist jedoch erst ab demZeitpunkt der Kenntnis einer konkreten Rechtsverletzung möglich. Bei Bekanntwerden vonentsprechenden Rechtsverletzungen wird die Geschäftsstelle diese Informationen umgehendentfernen.