(2015-03-07) MORDEDURAS Y PICADURAS (PPT)

MORDEDURAS Y

PICADURASMarta Pastor

Iris Gómez

INTRODUCCIÓN

Aumento actividades al aire libre

Lesiones leves vs potencialmente graves.

Mordedura: “Acción de morder”. Daño producido sobre la

superficie corporal de una víctima al ser mordida.

Picadura: “Mordedura o punzada de un ave, insecto o ciertos

reptiles”.

MORDEDURAS DE ANIMALES

NO VENENOSOS ¿Cuántas? 48-150 casos/año por 100.000 habitantes 1% de las visitas a

Urgencias.

¿A quién? Niños < 14 años

¿Quién las produce? Animales domésticos (80% perros ,10-18% gatos) y pequeño porcentaje cerdos, caballos, ratas, murciélagos, animales exóticos y salvajes. Ser humano.

• Perro: abrasiones, heridas punzantes y laceraciones con o sin avulsión. La mayoriano son graves, el 50% de las mordeduras deja cicatrices permanentes, un 10% suele requerir sutura.

• Gatos: heridas punzantes. Se infectan con mayor frecuencia que las de los perros (36 vs 80%).

• Mordeduras humanas : Genuinas, Automordeduras, Puñetazos

¿Dónde? Extremidades (54-85%) , cabeza y el cuello e 15-27% y 1-10%. Talla.

Consecuencias

Actuación inicial

Tratamiento

A. Medidas generales

B. Cuidados especiales de la herida según el tipo de

traumatismo

C. Tratamiento antibiótico

D. Profilaxis antitetánica y antirrábica

A. Medidas generales:

a. Limpieza con suero fisiológico 0,9% a presión.

Evitar uso de soluciones iodadas ni antibióticos

tópicos (mayor irritación de la zona lesionada).

b. Analgesia oral o intravenosa.

c. Elevación e inmovilización de la extremidad

afectada.

B. Cuidados especiales según el

tipo de traumatismo:

a. Erosión y/o abrasión: realizar medidas generales.

b. Desgarros y avulsiones:

– Limpieza intensa de la herida con suero fisiológico 0,9%.

– Desbridamiento: si cuerpos extraños y/o tejido desvitalizado.

c. Punzantes: precisan un exhaustivo examen.

– Eliminar tejido desvitalizado y extraer cuerpos extraños.

– Limpieza de la superficie de la herida, sin presión elevada.

– Evitar desbridamiento profundo y NO suturar.

B. Cuidados especiales según el

tipo de traumatismo:

a. Erosión y/o abrasión: realizar medidas

generales.

B. Cuidados especiales según el

tipo de traumatismo:

b. Desgarros y avulsiones:

– Limpieza intensa de la herida con suero fisiológico

0,9%.

– Desbridamiento: si cuerpos extraños y/o tejido

desvitalizado.

B. Cuidados especiales según el

tipo de traumatismo:

c. Punzantes: precisan un exhaustivo examen.

– Eliminar tejido desvitalizado y extraer cuerpos

extraños.

– Limpieza de la superficie de la herida, sin presión

elevada.

– Evitar desbridamiento profundo y NO suturar.

Indicación de sutura primaria:

C. Tratamiento antibiótico

Todas : amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h vo.

Situaciones especiales:

• Infecciones graves o inmunodeprimidos: piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv o meropenem 1 g/8 h.

• Alérgicos a penicilinas: eritromicina 500 mg/6 h vo o clindamicina 300-600 mg/6-8 h vo. Niños cotrimoxazol(30mg/kg/d vo, repartidos en dos dosis).

D. Profilaxis antitetánica y

antirrábica

Profilaxis antitetánica:

Criterios de ingreso

• Sangrado intenso.

• Signos de infección sistémica: escalofríos, fiebre, etc.

• Sospecha de infección secundaria grave: celulitis,

osteomielitis…

• Sospecha de transmisión de rabia, preferiblemente

ingreso en UCI.

MORDEDURAS DE ANIMALES

VENENOSOS: ofidios (serpientes)

Intoxicación más frecuente producida por animales terrestres

+ grave: niños < 5 años y cara, cuello y tronco.

En España incidencia 3-5 muertes al año.

En España : víboras y culebras.

-Tres víboras: Vípera áspid (la más peligrosa, zonas montañosas nororientales), Vípera seoanei (zona noroeste) y Vipera latasti(zona centro y sur).

-Dos culebras: la bastarda (Malpolon monspessulanus, zona centro y sur) y la cogulla (Macroprotodon cucullatus, en Baleares)

¿Cómo podemos distinguirlas?

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas

• Locales:

a. Dos heridas incisas + exudado sanguinolento.

b. Dolor intenso + edema Sd. compartimental.

c. Si no edema en < 2 h no existe inoculación. Si aparece a distancia inyección endovenosa o reacción de hipersensibilidad.

d. Otros : paresia del miembro, cianosis, equimosis, flictenas hemorrágicas y adenopatías.

• Sistémicas: instauración aguda y rápida en niños.

a. Gastrointestinales: náuseas, vómitos y dolores cólicos abdominales. Hematemesis.

b. Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia, shock.

c. Neurológicos: vértigos y cefaleas . Convulsiones y trismus .

d. Alteración de la coagulación: hemólisis y CID.

e. Renales: fracaso renal.

Actuación inicial

Clasificación de la gravedad

Tratamiento

1. Identificación de la especie venenosa patrón de la mordedura.

2. Evaluar vía aérea y circulación.

3. Limpiar con suero fisiológico 0,9% y eliminación de cuerpos extraños.

4. Reposo con inmovilización y elevación del miembro afectado.

5. Analgesia oral o intravenosa.

6. Profilaxis antitetánica

7. Profilaxis antibiótica

• Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h vo o ceftriaxona 1g/24 h iv o im. En caso de

• Sensibilización alérgica: eritromicina 500 mg/6 h vo o clindamicina 300 - 600 mg/6-8 h vo.

8. Tratamiento de shock anafiláctico.

9. Evitar suturas y aplicación de frío local.

Tratamiento

Antídoto: Suero antiofídico Pasteur

Picaduras por víboras antes de 24h +

• Síntomas sistémicos graves

• Grado II con más del 50% del miembro afectado o grado III

Prueba de desensibilización cutánea:

• Inyectar 0,1 al , 0,25 al y 0,5 al de suero antiofídico Pasteur sc en intervalos de 15 minutos.

• Reacción (+) si: aparición de eritema y/o edema > 10 mm.

• Si no existe reacción: administrar 2-3 ampollas (5 al) diluidos en 250 cc de SSF 0,9% a pasar en 60 minutos. Puede repetirse a las 5 horas.

Criterios de ingreso

• Grado 0 y I: observación durante 8 horas.

• Grado II y III: ingreso en planta o UCI tras administración de antídoto (suero antiofídico).

PICADURAS DE ARTRÓPODOS

Motivo de consulta frecuente en nuestro medio, tanto en la

consulta de Atención Primaria como en los puntos de urgencia

hospitalaria

3 mecanismos:

Efecto directo del veneno inoculado.

Reacciones inmunológicas.

Transmisión de enfermedades.

Manifestaciones clínicas (según exposición previa, número de picaduras

y edad del paciente)

Locales

Locales extensas

Sistémicas

Manifestaciones clínicas

LOCALES (+frec)

Duración < 24 horas

Dolor urente + prurito + edema localizado

CUIDADO! picaduras localizadas en orofaringe y cuello Posible obstrucción de la vía aérea, simulación de reacción anafiláctica

LOCALES EXTENSAS

Tamaño > 10 cm

Duración > 5-10 días

Manifestaciones clínicas

SISTÉMICAS Más frecuentes en personas atópicas, están mediadas por

anticuerpos IgE y suelen iniciarse a los pocos minutos de la picadura.

Una sola picadura es suficiente para producir reacciones graves.

Son poco frecuentes.

Reacciones inmunológicas: Anafilaxia (min-horas)

Reacciones tóxicas: como consecuencia de múltiples picaduras y del estado previo del paciente.

Reacciones tardías: Aparecen días o semanas después de la picadura y son muy poco frecuentes. Cursan con artralgias, fiebre, inflamación articular, linfadenopatía, urticaria-angioedema, vasculitis, glomerulonefritis...

Tratamiento

Medidas preventivas

Repelentes

Tratamiento local: Limpieza y desinfección con agua, jabón, povidona yodada.

Extracción del aguijón si existe.

Frío local (si existe hinchazón).

Corticoides tópicos (picor): Hidrocortisona 1% cada 6-8h

Si lesiones locales extensas: Analgesia: paracetamol o ibuprofeno.

Antihistamínicos por vía oral

Ciclo corto de corticoides orales (3-5 días)

Si se sospecha sobreinfección: cloxacilina/claritromicina

Vigilancia clínica en 3-4 días

Tratamiento

Anafilaxia:

Mantenimiento de la vía aérea y oxígeno a flujos altos. Monitorización. Soporte vital si precisa.

Sueroterapia

Adrenalina o epinefrina.

Adultos: 0,3-0,5 mg (0.3-0.5 ml de 1:1000) vía intramuscular (más rápida y efectiva que la sc).

Niños: 0,15 mg

Parte anterolateral del tercio medio del muslo

Se administra una dosis y puede repetirse al cabo de 5-15 min.

Antihistamínicos (controversia). NUNCA solos ni antes ni en lugar de la adrenalina.

Corticoides: 100-200 mg hidrocortisona lentamente por vía intravenosa o intramuscular.

Tratamiento con inmunoterapia TTO ELECCIÓN prevención reacciones anafilácticas por himenópteros

Especialista en Alergia

Provoca un estado de tolerancia inmunológica con una respuesta clínica disminuida ante la posibilidad de picaduras futuras.

El inicio se recomienda en niños a partir de 5 años de edad (duración aprox. 5 años)

Arácnidos I (arañas)

Viuda negra (Latrodectus tredecimgutattus)

Potente neurotoxina con efecto colinérgico.

Picadura: leve edema local doloroso (necrosis)

En casos graves produce un cuadro tóxico a los 20-60 minutos.

Araña violín (Loxosceles rufescens)

Su veneno contiene hialuronidasa (proteolítica y necrótica)

Lesión dolorosa y pruriginosa que puede evolucionar a una escara

necrótica en las primeras 24 horas para desaparecer en 2-3 días o bien

evolucionar a fases más graves.

Complicaciones: celulitis, linfangitis, shock anafiláctico

Arácnidos II (escorpiones)

Sólo las especies exóticas pueden provocar cuadros

sistémicos.

En España:

Escorpión común/amarillo/alacrán: lugares secos y pedregosos.

Nocturno

Escorpión negro: zonas húmedas.

Dolor intenso irradiado + eritema (48 horas)

Tratamiento:

Existen sueros específicos para las especies importadas.

Anestésico local

Arácnidos III (garrapatas)

Motivo consulta frecuente en el medio rural.

La especie más extendida en España es la Ixodes ricinus.

Pápula única y eritematosa, no dolorosa, que raramente evoluciona

a una escara necrótica.

La mayoría de garrapatas no transmiten enfermedades, pero

pueden ser un vector transmisor de infecciones en el ser humano.

Borrelia Burgdorferi (Enf Lyme) mín.72 horas profilaxis con

Doxiciclina 200mg/día durante 3-5 días

Insectos I (abejas, avispas)

Inyectan un veneno que contiene sustancias

vasoactivas. Resolución espontánea en pocas horas.

¡¡Reacciones sistémicas!!

En España:

Insectos II (moscas, mosquitos)

Mosquito (+frec). Posible vector de enfermedades infecciosas en diferentes lugares, como puede ser la malaria, la fiebre amarilla, el dengue y otros arbovirus.

Mosca. Algunas especies pueden transmitir enfermedades (oncocercosis o leishmaniosis) o inocular larvas dentro de la piel.

Mosca negra . Pequeño tamaño. Crece en riberas de ríos.

Desgarro en la piel. Sangrado. Inflamación con punto central (1 semana).

Diurna (máx. amanecer y atardecer). Primavera-otoño (máx. junio, julio)

Insectos III (pulgas)

Lesión urticarial. En personas alérgicas (sobre todo a

gatos), pueden causar síntomas respiratorios.

Son vectores de muchas enfermedades infecciosas, y

forman parte del ciclo epidemiológico de enfermedades

como la peste, el tifus o la bartonelosis.

Insectos IV (chinches)

Distribución mundial. Marcado incremento en zonas desarrolladas.

Diseminación pasiva a través de los viajeros

El insecto vive de 6 a 12 meses, y puede permanecer largos períodos sin alimentarse. Se alimenta por la noche y cuando el huésped tiene actividad mínima (sueño), atraído por el calor corporal y la emisión de CO2.

Las picaduras son generalmente indoloras y múltiples, generalmente en áreas descubiertas. Múltiples lesiones pruriginosas que puede persistir varias semanas. La disposición linear es sugestiva de esta patología (“Desayuno, comida y cena”)

Medidas de prevención: Temperatura superior a 60ºC

Frotar las costuras de colchones, cubrir el colchón con una funda impermeable y dejarlo sellado durante al menos un año. Revisar grietas.

Se recomienda contratar a una empresa especialista.

Viajes: regreso.

PICADURAS DE ANIMALES MARINOS

Bibliografía

Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [Sede Web.] La Coruña: Fisterra.com; 1990- . Disponible en : http://www.fisterra.com/

Verónica de la Osa Puebla, Miren Aloña Anduaga Aguirre, Agustín Julián Jiménez. PICADURAS Y MORDEDURAS. Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. Cuarta Edición . Sanidad y Ediciones; 2014. Páginas 1519-1528.

Abreu Galán MA. No coser en caso de mordedura. AMF. Actualización en Medicina de Familia 2007, 3(4):244-245

Carreño MA, Gómez Campderá JA, Molina E, Navarro M, Tomás, E de. Picaduras de medusa. Acta Garrido Calvo AM, Gil Romea I, PinósLaborda PJ, Zaballos P. Mordeduras y picaduras Medicina Integral 1999, 34 (3): 85-93

Hormeño Bermejo RM. Mordeduras y picaduras. AMF. Actualización en Medicina de Familia 2007, 3(4): 221

Martínez Benito JB, Lado Llerena Ángel, Gil Calvo G. Víboras y culebras. AMF. Actualización en Medicina de Familia 2007, 3(4):240-243

León López FJ, Guerrero Vargas I. Picaduras y repelentes, Actualización en Medicina de Familia 2014;10(8):463-467