20110629 Enfermedad Diverticular Carolina Tortolero

Enfermedad diverticular

Dra. Carolina Tortolero

Datos histricos:En 1700, Littre describi por primera vez la enfermedad diverticular adquirida del colon como saculaciones del colon.

Datos histricos:En 1849, Cruveilhier da la primera descripcin del proceso anatomo-patolgico de los divertculos, con la formacin de fstulas benignas con la vejiga.

Datos histricos:En 1899, Graser introdujo el trmino peridiverticulitis, que sugera que la patogenia de los divertculos era la herniacin de la mucosa a travs de la zona de penetracin de los vasa recta

Datos histricos:En 1904, Beer postul que el mecanismo de la diverticulitis era la impactacin de materia fecal en cuello del divertculo, que causaba inflamacin y abscesificacin, con posible fistulizacin.

Datos histricos:En 1917, Telling y Gruner publicaron su descripcin clsica de la enfermedad diverticular complicada.

Generalidades:Definicin:

Protrusiones saculares, formadas por la herniacin de la mucosa y la submucosa a travs de defectos en el msculo liso de la pared del colon.

Generalidades:

Se producen a travs de los llamados puntos dbiles de la pared, donde los vasos penetran verticalmente (vasa recta) al rgano perforando el msculo circular.

Generalidades:En el colon izquierdo, los divertculos se localizan en general entre las tenias antimesentricas y la tenia mesentrica y en los bordes laterales del colon.

Prevalencia5-25% en pacientes en la quinta dcada.

50-60% en los pacientes de ms de 85 aos.

Grfico1

550

2560

> 50

> 85

Hoja1

0> 50> 85

50550

1002560

Para cambiar el tamao del rango de datos del grfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.

Hoja2

Conceptos:Diverticulosis: Presencia de divertculos.

Enfermedad diverticular: Diverticulosis sintomtica.

Diverticulitis: con signos y sntomas de inflamacin diverticular.

Tipos de diverticulos:Los divertculos del colon derecho (divertculos verdaderos) son habitualmente congnitos.

Los divertculos del colon izquierdo (divertculos falsos o pseudodivertculos)

Divertculos del colon izquierdoDivertculos falsos o pseudodivertculos.

Son lesiones adquiridas.

Aumentan con la edad.

Raras antes de los 40 aos

Aparecen en ms del 60% de la poblacin mayor de 70 aos

Factores etiolgicos:En el 95% de los casos la formacin de divertculos encuentra en el colon sigmoides, sitio que fisiolgicamente posee un lumen pequeo y una alta presin intraluminal

Factores etiolgicos:Dieta pobre en fibra.Azcar refinado.Dieta alta en grasas saturadas.Debilitacin de las fibras de colgeno y musculares del intestinoFactores: la edad, ausencia de actividad fsica y la obesidad.

Diagnostico diferencial:Colon izquierdo:

Carcinoma colorrectal.Enfermedad de Crohn.Colitis ulcerosa.Colitis isqumica.Colitis pseudomembranosa.Colitis infecciosa.Pancreatitis.Pielonefritis.Embarazo ectpico.Enfermedad inflamatoria plvica.Torsin quiste ovrico.

Colon derecho:

Apendicitis agudaAdenitis mesentricaEnfermedad de CrohnCarcinoma cecalColecistitisUlcera pptica perforadaPancreatitisDiverticulitis de MeckelPielonefritisEmbarazo ectpicoEnfermedad inflamatoria plvicaTorsin quiste ovrico.

Diagnostico diferencial:

Clasificacin segn criterios clnicos

Hinchey

Clasificacin de Hugues (Modificada por Krukowski y Matheson) Grado I: diverticulitis aguda flemonosa.

Grado II: peritonitis localizada/absceso.

Grado III: peritonitis purulenta difusa.

Grado IV: peritonitis fecaloidea difusa.

Datos clinicos:El dolor abdominal tipo clico aunque puede ser constante.

Flatulencia/Meteorismo.

Cambios en el hbito intestinal, siendo ms comn la constipacin que la diarrea.

Diagnostico:

Historia ClnicaExploracin fsica (incluida abdominopelvica y tacto rectal).Rx de Abdomen (2)BH, QS(3), EGO

Diagnostico:La TAC abdominal aporta una sensibilidad del 90-95% y una especificidad de ms del 70%32-34

Ante engrosamientos de la pared colnica de 10-30 mm (10% de los pacientes) no es capaz de diferenciar la pared engrosada de la diverticulitis aguda de la del cncer clico perforado

Diagnostico:El Ultrasonido aporta una sensibilidad 84-98% y una especificidad del 80-98%.

Diagnostico:Colonoscopa

Contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforacin contenida en una perforacin libre.

Diagnostico:Enema con contraste hidrosoluble:

Sensibilidad de 94%, especificidad de 77% con falsos negativos de 2-15%.

Los principales hallazgos son diverticulosis con o sin espasmo; peridiverticulitis, irregularidad del sigmoide con grandes estrecheses o con obstruccin y extravasacin del medio de contraste con formacin, absceso u obstruccin.

Enema baritadoPermite evaluar extensin y severidad de la enfermedad diverticular.

Histologa: Cambios estructurales en la enfermedad diverticular: Alteraciones en la capa muscular circular y longitudinal, con depsito de elastina y cambios en el colgeno (colgeno tipo III)

Complicaciones:Abscesos intraabdominales.

Fstulas, obstruccin, hemorragia (5-15%).

Perforaciones (70 % 1ra manifestacin).

Uso indiscriminado de antiinflamatorios no esteroideos se asocia a perforaciones en la diverticulitis aguda complicada

Tratamiento:El primer ataque de diverticulitis no complicada el tratamiento puede ser conservador.

El 50-70% de los pacientes no tendrn ningn otro episodio.

Tratamiento:El 20% de los pacientes con un 1er episodio presentan complicaciones, y los que tienen ataques recurrentes presentan en el 60% de los casos

Tratamiento: Antibitico (7-10 das) enfocado contra:

Escherichia coli Bacterioides fragilis

50 a 85% de los pacientes responden al manejo mdico y, solamente 15 a 30% requieren manejo quirrgico en su primer episodio de diverticulitis aguda.

Tratamiento:Drenaje percutneo guiado por TAC:

Determinar el tamao y la localizacin de los abscesos; si son pequeos (4 cm de dimetro o menos).

Paliativo, este procedimiento logra estabilizar 74 a 93% de los pacientes.

Tratamiento:Principales iniciaciones quirrgicas:

Hinchey III-IV (mortalidad de 6 a 36 % respectivamente).

2 episodio de Diverticulitis complicada.

1er episodio en menores de 50 aos.

Tratamiento:Ciruga:

Laparotoma, lavado de la cavidad peritoneal y reseccin de segmento de colon perforado ms Colostoma tipo Hartmann por ejemplo.

Tratamiento:Condiciones para Anastomosis primaria:

Estabilidad hemodinmica No presentar estado de desnutricin, No DiabetesNo InmunodeficienciaNo Falla renal

Tratamiento:Hemicolectoma profilctica para prevenir los episodios recurrentes y, a la vez, disminuir el riesgo de colostoma

Referencias Bibliograficas:Univ. Md. Bogot, 51 (1): 49-58, 2010Rev. Med y Hum, II(2-3):32-41, 2010MJA2009;190(1): 37-40J Am Coll Surg.2008;206:654-7.Medwave. VII,( 4), Mayo 2007.Am J Surg. 2007;193:681-5BMJ.2006;332:271-5.Cir. Esp. 2001; 70: 253-260