Urgencias Cirugía general 02 2.1. INTRODUCCIÓN Entendemos por diverculo colónico la protrusión sacular de la mucosa colónica a través de su pa- red muscular. Este hecho ocurre en las zonas débiles de la pared intesnal donde penetran los vasos rectos desde la mucosa a la serosa. Por tanto los diverculos son realmente “pseudodiverculos” (falsos diverculos), ya que no están formados por todas las capas de la pared intesnal sino sólo por mucosa y submucosa cubiertas de serosa. Los vasos ingresan a la pared de cada lado del borde de la tenia mesentérica y en las dos tenias anmesentéricas. Habitualmente son de 5-10 mm de tamaño y se encuentran en el borde anmesentérico. En cuanto a la localización, el colon sigmoideo alberga la mayor parte de los diverculos. Menos frecuente es la afectación pancolónica o la proximal al sigma, manteniendo el colon sigmoide nor- mal. No existen diverculos distalmente a la unión recto-sigmoidea por debajo de la cual la tenia se fusiona para formar una capa muscular longitudinal. La presencia de diverculos dentro del colon constuye la diverculosis colónica, que habitualmente es asintomáca o paucisintomáca. Si los diverculos se complican aparece la Enfermedad divercular (ED) en forma de dos endades clínicas fundamentales: • Diverculis aguda (DA): inflamación de los diverculos. Ocurre en un 15-20% de los pacientes que presentan diverculosis. En función de su evolución puede dividirse en: - Simple: la más frecuente (75%). Inflamación local de uno o más diverculos, en ausencia de complicaciones. - Complicada (DAC): donde existen complicaciones en forma de flemón, abscesos, stulas, estenosis/obstrucción o peritonis. • Hemorragia de origen divercular: ocurre en un 5-10% de los pacientes que presentan diver- culosis, manifestándose como una hemorragia digesva baja, generalmente masiva y en pacien- tes añosos. ENFERMEDAD DIVERTICULAR. DIVERTICULITIS AGUDA Y HEMORRAGIA DIVERTICULAR
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2.1. I N T R O D U C C I Ó N
Entendemos por divertí culo colónico la protrusión sacular de la mucosa colónica a través de su pa-
red muscular. Este hecho ocurre en las zonas débiles de la pared intesti nal donde penetran los vasos
rectos desde la mucosa a la serosa. Por tanto los divertí culos son realmente “pseudodivertí culos”
(falsos divertí culos), ya que no están formados por todas las capas de la pared intesti nal sino sólo por
mucosa y submucosa cubiertas de serosa. Los vasos ingresan a la pared de cada lado del borde de la
tenia mesentérica y en las dos tenias anti mesentéricas. Habitualmente son de 5-10 mm de tamaño
y se encuentran en el borde anti mesentérico.
En cuanto a la localización, el colon sigmoideo alberga la mayor parte de los divertí culos. Menos
frecuente es la afectación pancolónica o la proximal al sigma, manteniendo el colon sigmoide nor-
mal. No existen divertí culos distalmente a la unión recto-sigmoidea por debajo de la cual la tenia se
fusiona para formar una capa muscular longitudinal.
La presencia de divertí culos dentro del colon consti tuye la diverti culosis colónica, que habitualmente
es asintomáti ca o paucisintomáti ca.
Si los divertí culos se complican aparece la Enfermedad diverti cular (ED) en forma de dos enti dades
clínicas fundamentales:
• Diverti culiti s aguda (DA): infl amación de los divertí culos. Ocurre en un 15-20% de los pacientes
que presentan diverti culosis. En función de su evolución puede dividirse en:
- Simple: la más frecuente (75%). Infl amación local de uno o más divertí culos, en ausencia de
complicaciones.
- Complicada (DAC): donde existen complicaciones en forma de fl emón, abscesos, fí stulas,
estenosis/obstrucción o peritoniti s.
• Hemorragia de origen diverti cular: ocurre en un 5-10% de los pacientes que presentan diverti -
culosis, manifestándose como una hemorragia digesti va baja, generalmente masiva y en pacien-
tes añosos.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR. DIVERTICULITIS AGUDA Y HEMORRAGIA DIVERTICULAR
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Urgencias Cirugía general
2.2. E P I D E M I O L O G Í A
La enfermedad diverti cular es una patología frecuente con una
prevalencia mundial variable según el área geográfi ca (entre
5-45%).
La localización más frecuente en Europa y América es el intes-
ti no distal y se relaciona con factores adquiridos, fundamental-
mente con una dieta baja en fi bra alimentaria. Sin embargo la
localización en África y Asia es inversa, con predominio en colon
ascendente, y en población más joven, pudiendo tener un ca-
rácter congénito.
Si analizamos por grupos de edad, la diverti culosis es poco
frecuente en personas menores de 40 años, aumentando su
prevalencia conforme se envejece. Se esti ma que el 65% de la
población mayor de 80 años presenta diverti culosis colónica.
De ellos, aproximadamente un quinto desarrollarán una diver-
ti culiti s aguda.
En cuanto a la afectación según el sexo, la DA afecta más a los
pacientes varones por debajo de los 50 años. La ED en este gru-
po etario más joven presenta como factor de riesgo la obesidad,
y los divertí culos suelen localizarse en el sigma y el colon des-
cendente. El manejo de este subgrupo de pacientes jóvenes con
DA es controverti do, y en constante discusión. Clásicamente se
le atribuía mal pronósti co en relación a posible recurrencia o
agresividad en la evolución. Esto ha hecho que a menudo se
haya optado por el tratamiento quirúrgico defi niti vo en este
subgrupo de pacientes, lo que a día de hoy es una tendencia
en desuso ya que dicha evolución más tórpida no ha logrado
ser demostrada.
En población entre 50-70 años, la DA es ligeramente más fre-
cuente en el sexo femenino, siendo las mujeres la población
más afectada en mayores de 70 años.
2.3. E T I O L O G Í A
Múlti ples factores se atribuyen al desarrollo de la diverti culosis,
los más evidenciados son la ingesta pobre e fi bra, la acti vidad
sedentaria y la obesidad:
• Factores dietéti cos:
- Poco contenido de fi bra en la alimentación: el riesgo
relati vo de presentar diverti culosis es mayor para los
varones que ingieren poca fi bra en su dieta, siendo una
enti dad poco común en los vegetarianos. La tendencia
actual recomienda la fi bra como un agente protector
contra los divertí culos y posteriormente contra la recidi-
va de la DA. Para ello se debe aumentar el contenido de
fi bras en la dieta, especialmente la de origen celulósico
(frutas y verduras).
- No existen evidencias de una relación entre la aparición
de divertí culos y el tabaquismo, el consumo de cafeína
ni de alcohol.
- Un elevado contenido de carne roja y un alto contenido
total de grasa en la dieta están asociados con un aumen-
to del riesgo de presentar enfermedad diverti cular.
- En cuanto al riesgo de complicaciones, existe un au-
mento de la frecuencia de ED complicada en pacientes
que fuman, que reciben AINEs y paracetamol, así como
en obesos y sujetos que consumen dietas pobres en
fi bras.
• Acti vidad fí sica:
- Como factor independiente es un factor protector.
- Se ha encontrado que la asociación entre ejercicio y die-
ta alta en fi bra es protectora versus no ejercicio y dieta
baja en fi bra.
• Obesidad: la obesidad aumenta el riesgo para el desarrollo
de DA pero sobretodo para el sangrado diverti cular.
2.4. E N T I D A D E S C L Í N I C A S D E L A E N F E R M E D A D D I V E R T I C U L A R
DIVERTICULITIS AGUDA (DA)
La DA es la enti dad clínica caracterizada por los cambios infl a-
matorios de los divertí culos colónicos, pudiendo presentarse
como una infl amación local con sintomatología leve hasta una
peritoniti s generalizada por perforación libre.
El origen de la diverti culiti s es la perforación de un divertí culo,
ya sea microscópica o macroscópica, debida al aumento de la
presión intraluminal o las partí culas espesas de alimentos que
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erosionan la pared diverti cular, produciendo infl amación y ne-
crosis focal. Las repercusiones clínicas dependerán del tamaño
de la perforación y de la respuesta “defensiva” a la misma.
Cuadro clínico
La presentación tí pica consiste en cuadro de abdomen agudo
caracterizado por dolor en fosa iliaca izquierda (FII) asociado a
vómitos, estreñimiento o menos frecuentemente diarreas. Es
frecuente la aparición de síntomas urinarios por la irritación por
conti güidad del sigma sobre la vejiga o por la presencia de un
fl emón o absceso a nivel de la pelvis.
Diagnóstico
Anamnesis y exploración
Durante la historia clínica se deben buscar factores de riesgo
para ED ya descritos, junto con sintomatología característi ca.
La mayoría de los pacientes presentan dolor en el cuadrante in-
ferior izquierdo o hipogastrio y fi ebre (hallazgo inconstante). Es
frecuente la aparición de sintomatología urinaria (sobretodo en
varones, ya que en las mujeres el útero se interpone entre la
vejiga y el sigma).
En personas muy mayores la clínica puede estar enmascarada,
pudiendo no presentar fi ebre, por lo que es más complejo llegar
a un diagnósti co.
A la exploración encontraremos signos de irritación peritoneal
con defensa y rebote en FII (es por esto que se ha llamado a esta
patología “apendiciti s izquierda”). En ocasiones se puede palpar
una masa a dicho nivel correspondiente al sigma infl amado o a
un absceso pericolónico.
Si el cuadro evoluciona aparecen distensión y peritonismo ge-
neralizado indicando la posibilidad de perforación intesti nal y/o
peritoniti s.
El diagnósti co diferencial abarca las enti dades intesti nales, uro-
lógicas y ginecológicas situadas en cuadrante inferior izquierdo,
y se resumen en la Tabla 2.1.
Pruebas complementarias
• Hemograma: la leucocitosis con neutrofi lia aparece en más
de la mitad de los pacientes siendo frecuente su asociación
con la elevación de la PCR por encima de 50 mg/L.
· Carcinoma de intestino complicado (el cáncer de colon
es la segunda causa de perforación colónica tras la DA)
· Pielonefritis
· Enfermedad infl amatoria intestinal (EII)
· Apendicitis
· Colitis isquémica
· Síndrome de colon irritable
· Enfermedad infl amatoria pélvica
Tabla 2.1. Principales diagnósticos diferenciales en la diverticulitis
aguda
La triada consistente dolor en cuadrante inferior izquierdo en
ausencia de vómitos y con PCR > 50 mg/L en un paciente de
más de 40 años, debe hacer descartar una DA, dado el alto
valor predicti vo positi vo para esta enfermedad. De hecho, al-
gunos estudios avalan que en ausencia de otra sintomatolo-
gía acompañante podría indicarse tratamiento como si se tra-
tara de una DA simple, sin necesidad de pruebas de imagen.
• Sedimento/uroculti vo: los hallazgos tí picos comprenden la
piuria estéril por infl amación o la aparición de crecimiento
bacteriano colónico si hay fí stulas.
• Rx tórax y abdomen: permiten descarta neumoperitoneo y
obstrucción. La radiografí a abdominal puede ser anormal en
la mitad de los pacientes con DA. Los hallazgos más comu-
nes comprenden la dilatación del intesti no delgado y grueso
o íleon, por íleo secundario al proceso infl amatorio, datos
sugerentes de obstrucción intesti nal franca, en el contexto
de un plastrón o absceso que “atrapa” asas intesti nales o a
una estenosis secundaria. Incluso puede detectar opacida-
des de partes blandas sugesti vas de abscesos. No obstante
no es una prueba que se pida de ruti na en un paciente con
sospecha de DA.
• TAC de abdomen con contraste: consti tuye el patrón de oro
para el diagnósti co de esta patología con una sensibilidad
alta y una especifi cidad próxima al 100%.
En cuanto a sus ventajas destacamos:
- Permite establecer la extensión de la enfermedad ya
que ofrece el benefi cio de evaluar tanto el intesti no
como el mesenterio.
- Puede ser terapéuti ca como guía para el drenaje de co-
lecciones intraabdominales
- Los criterios de la TAC permiten la clasifi cación pronós-
ti ca de Hinchey.
- Ayuda en el diagnósti co diferencial del dolor abdominal
bajo (apendiciti s, absceso tubario-ovárico o, enferme-
dad de Crohn entre otros).
En cuanto a sus desventajas es una prueba que emite radia-
ción ionizante sobre abdomen y precisa contraste pudiendo
inducir a nefropatí a por contraste.
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Urgencias Cirugía general
Para estadifi car la gravedad de las diverti culiti s complicadas
una de las clasifi caciones más uti lizadas es la de Hinchey,
en función de los hallazgos radiológicos. Permite esti mar la
evolución del paciente y ayuda en la elección del tratamien-
to. Comprende cuatro estadíos que se detallan a conti nua-
ción (Tabla 2.2):
1. El Estadío I de Hinchey implica la infl amación confi nada
a los tejidos pericolónicos. La clasifi cación modifi cada
diferencia dos estadios.
> Ia: engrosamiento colónico (fl emón) con infl ama-
ción de la grasa pericolónica (Figura 2.1).
Figura 2.1. DA Hinchey Ia. Engrosamiento de la pared colónica,
el desfl ecamiento de la grasa pericolónica y la presencia
de divertículos (saculaciones llenas de aire en la pared intestinal)
> Ib: absceso inferior a 5 cm pericolónico o en la grasa
mesentérica (Figura 2.2).
Figura 2.2. Hinchey Ib. Imagen hidroaérea a nivel del mesenterio
2. Hinchey Grado II: absceso intraabdominal grande, pél-
vico o retroperitoneal y abscesos distantes del foco in-
fl amatorio primario (Figura 2.3).
Figura 2.3. Absceso pélvico secundario a Diverticulitis aguda
(Hinchey II)
3. Hinchey Grado III: peritoniti s purulenta. Supone una
peritoniti s por perforación colónica o del absceso pre-
viamente formado. En la TAC se evidencia neumoperito-
neo, con líquido libre generalizado o localizado y posible
engrosamiento peritoneal. El riesgo de muerte es de
aproximadamente del 13%.
4. Hinchey Grado IV: peritoniti s fecaloidea. En la TAC se
objeti va líquido libre de alta densidad con aire libre y
engrosamiento peritoneal. El riesgo de muerte en este
estadío puede llegar al 43%.
Grado I Flemón, absceso pericólico o mesentérico menor
de 3-5 cm
Grado II Absceso pélvico (perforación del mesenterio)
Grado III Peritonitis difusa purulenta (absceso extrapélvico
o rotura de absceso)
Grado IV Peritonitis difusa fecaloidea
Tabla 2.2. Clasifi cación de Hinche
• US/ecografí a: presenta una sensibilidad y especifi cidad me-
nor que la TAC. No obstante, la exploración por ultrasonidos
puede ser úti l detectando engrosamiento de la pared del
sigma, abscesos y divertí culos, e incluso permite el drenaje
de colecciones. Como ventajas respecto a la TAC presenta la
ausencia de radiación abdominal y no tener nefrotoxicidad
ya que no precisa contraste, pero es explorador dependien-
te y se ve difi cultada por el dolor, la obesidad o la interpo-
sición de aire.
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De forma aislada es evidente la superioridad de la TAC fren-
te a la ecografí a, por lo que se considera de segunda elec-
ción como prueba única.
Una estrategia adecuada, pero no estandarizada, en el ma-
nejo de DA consiste en la realización de una ecografí a inicial
en pacientes con sospecha de DA no complicada y en caso
de ser negati va, realizar un TAC. Dicha estrategia secuen-
cial aumenta la sensibilidad a un 94%, evitando los efectos
adversos de la TAC en pacientes con sintomatología tí pica.