2005 YILINDA LABORATUARIMIZDA ÇALIŞMAYA … · Bağ Dokusu Hastalıkları Tanı Algoritması ANA ve CCP taraması CCP + ANA + / - CCP – ANA + CCP – ANA – Romatoid artirit

2005 YILINDA LABORATUARIMIZDA ÇALIŞMAYA BAŞLADIĞIMIZ TESTLER

Dr. Neval YURTTUTAN

1-GENİŞ ENA PANELİ ve CCP

Bağ Dokusu Hastalıkları Tanı Algoritması

ANA veCCP taraması

CCP +ANA + / -

CCP –ANA +

CCP –ANA –

Romatoid artiritANA paternine

göre ENA testleri ve dsDNA

Homojen ANA Pozitifliği

• anti-nDNA• anti-dsDNA• anti-ssDNA• anti-DNP• anti-histones (H1,

H2 A, H2 B, H3, H4) • Diğer kromatin

antijenlerine karşı oluşan antikor(prolamins,protamines)

Benekli ANA Pozitifliği

• anti-nRNP (nükleer ribonukleoprotein = U1 RNP)

• anti-Sm (U1, U2, U4, U5 RNP kompleksi)

• anti-Mi (Mi1 ve Mi2) • anti-SL (anti-Ki ya da

anti-Ku eşleniği) • anti-SS-B (La, Ha)

• anti-SS-A (Ro)

Homojen/Periferik (rim) ANAPozitifliği

• anti-nDNA,• anti-dsDNA• anti-histones (H1,

H2 A, H2 B, H3, H4)

Homojen/membranal (lamin) ANAPozitifliği

• anti-laminler A, B ve C

ANA PCNA Pozitifliği

• anti-PCNA (proliferating cell nuclear antigen = siklin)

Geniş ENA paneli

• 1-U1 RNP• 2-Sm• 3-SS A ve Ro 52• 4-SS B• 5-Scl 70• 6-Pm scl• 7- Jo 1

• 8- CENP• 9- PCNA• 10- dsDNA• 11-Nukleozom• 12-Histon• 13-Rib P protein• 14- AMA M2

CCP Antikoru

• RA tanısında kullanılmaktadır

• Radyolojik bulgular oluşmadan çokönce RA şüphesi olan hastaları değerlendirmede

• Artrit kliniği gösteren diğer bağ dokusu hastalıklarını RA dan ayırt etmede kullanılmaktadır

• Pozitif CCP sonucu RA tanısı koydururken negatif CCP sonucu RA tanısından uzaklaştırmaktadır

TYPES OF BIOLOGICAL MARKERS USEFUL FOR THE EVALUATION OF RA

1. Genetic markers• HLA-D4; HLA DRB-1• Non-HLA markers 2q34 (TNP1) and 2q35 (K812, VIL1, DES) (26)

2. Disease-associated autoantibodies• Rheumatoid factor• Antinuclear antibodies (ANA)• Anti-filaggrin (Anti-keratin, anti-perinuclear factor)• Anti-citrulline epitope containing peptides• Anti-A1/RA33

3. Markers for inflammatory process• Acute phase reactants

• i. ESR (erythrocyte sedimentation rate)• ii. CRP (C-reactive protein)• iii. SAA (serum amyloid-associated protein)

• Cytokines/inhibitors including K-1, TNF-α, IL-6, IL-8, ENA 7 (epithelial neutrophil activating peptide)

• 4. Joint and cartilage breakdown products• Hyaluronic Acid• COMP (cartilage oligomeric protein)• Aggrecan

5. Bone turnover• Bone sialoprotein• Pyridinoline crosslinks

PREDICTION OF PERSISTENT EROSIVE ARTHRITIS

%47%96,6Spesifite

%94%90Sensivite

552611144118TOPLAM

701319120Scleroderma

722938338Sjogren

501517320SLE

2601440040Blood Donor

64941094104TOPLAM

537287280Kronik RA

112222224Erken RA

N(-)BorderlineP(+)N(-)P(+)nRF IgMAnti-CCPHasta

%65%96Spesifite%74%78Sensivite

0/00/09/38181/92Nijmegen

0/00/09/38181/92LA0/069/10514/1537/105Boston0/051/1014/13960/101Atina17/7269/1031/7683/103Vienna61/11694/1004/11894/104London58/106319/40417/121336/431Leeds

128/4730/016/4760 /0DundeeNonRARANonRARA

RF (+)CCP (+)Merkez

010

20

3040

50

60

7080

90

100

%Sensivite %Spesifite

CCP

RF

• RA tanısında antiperinuklear faktör (APF) ve antikeratin (AKA) gibi hiçbir zaman popüler olmayan bazı otoantikorlargeliştirilmiştir. Çalışmalarda APF veAKA’nın profilaggrine benzer ortak antijen içerdiği ve buna karşı otoantikor gelitiğigösterilmiştir

• Filaggrin, içinde bulunan ve doğada nadir gözlenen citrulline aminoasiti antijenik epitopunun bir parçasıdır

2- Otoimmun Hepatit

Kortikosteroid KortikosteroidKortikosteroid Tedavi

Evet HızlıEvet Siroza İlerlemeBilinmiyor EvetEvetFulminan başlangıç

Yok IgA düşüklüğüIgG yüksekliği Belirgin laboratuar bulgusu

Belli değil DiabetesVitiligoTiroidit

Tiroidit SinovitKolitis

Yandaş immunhastalık

Kadın KadınKadınCins(esas) 20-40 2-1416-30YaşKriptojenik Tip 2aLupoidDiğer ismi

Cytokeratin 8 ve 18 P-450 2D6 Asialoglycoproteinreseptör

Muhtemelotoantijen

SMA AMA

anti-paryetal anti-tiroid anti-langerhans adacık anti-LC-1

anti-tiroidanti-histonlaranti-ASGPRP-ANCA

Birliktekiotoantikorlar

anti-LPanti-LC-1

anti-P450 2D6 anti-254-271core

antiaktinDiğer diagnostikOtoantikorlar

anti-SLA anti-LKM-1ANA, SMAEsas otoantikorTip 3 Tip 2Tip 1 Tanımlayıcı

Tanısal belirteçbulunabilir Tip 2'yi desteklerPrognostik indeks özelliğitartışmalı

Esas olarak çocuklarda bulunurAnti-LKM-1 ile birlikte Fakat değişken olabilir HCV ile birlikteliği azdır Şiddetli aktivite ile birlikte

Anti- LC-1

Tanısal belirteçKriptojenik hepatitiyeniden sınıflama Diğer tip 3 hepatiti belirler.

Sitzolik non-sitokeratine Karşı oluşur Benzer fakat anti-SLA'dan FarklıdırOlguların % 33'ünde tekbelirteçdirAnti-aktin ile birlikte bulunabilir.

Anti-LP

Tanısal belirteçMuhtemel tip 3 hepatiti belirlerKriptojenik hepatiti yeniden sınıflamada

Otoimmün spesifikolguların % 18-26'datek belirteçTip I hepatitlerinin %10'inde Bulunur

Anti- SLA

Tanısal belirteçAktiviteyi izleme veTedaviyi sonlandırma belirteçi Otoantigen adaylarının probu

•Otoantigen, transmembranglikoprotein olabilir

•Karaciğer spesifik•Tip 1, 2 ve 3'de bulunur•İnflamatuar aktiviteile dalgalanma gözlenir

•Relapsın habercisi

Anti- ASGPR

ÖNEM OTOANTİKORLAR

AMA pozitifliği

ASMA pozitifliği

LKM pozitifliği

11. Biliyer lezyon, granülom, bakır birikimiolmamasıveya diğer farklı tanıları düşündürecekbulguların olmaması

11. Biliyer lezyon, granülom, bakır birikimi olmaması veya diğer farklıtanılara düşündürecek bulgularınOlmaması

10. Eğer KC ile ilgili diğer otoantikorlar varsaSeronegative olabilir

10.KC biyopsisinde orta veya şiddetli derecede lobuler hepatit ile veya onsuz piecemeal nekroz,veya santral-portal köprüleşme nekrozu

9. Titrenin erişkinde en az 1:40, çoçukta 1:10 olması

9. SMA*, ANA* veya ant-LKM1*erişkinde > 1:80çocukta > 1:20

8. Herhangi kabul edilebilir yükseklik 8. Gamma globulin*, IgG veya total globulin düzeyi > 1.5 kez normal.

7. Aynı7 . Serum transaminaz yüksekliği* (ALP yüksekliğini aşmış olmalı*)

6. Yakında ilaç kullanımı ancak kesildiktensonra aktif hastalık

6. Hepatotoksik ilaç alımı olmaması

5. Erkek için < 50 gr, kadın için < 40 gr/günalkol alımı

5. Ortalama alkol alımınınErkek <35gr/gün Kadın < 25 gr/gün olması

4. Aynı4. Parenteral kan transfuzyonu olmaması

3. Aynı3. CMV ve EBV seronegativitesi

2. Anti-HCV pozitif olması ancak gerçek aktif hastalık olmaması

2. anti-HAV IgM, HBsAg,* anti-HBc IgM*ve anti-HCV (RIBA non-reaktif)seronegativitesi

1.Anormal serum bakır veya seruloplazmin düzeyi fakat Wilson hastalığı ekarte edilmişolması

1. Normal serum alfa-1 antitripsin,*bakır ve seruplasmin* düzeyi

OLASI OTOİMMÜN HEPATİT KESİN OTOİMMÜN HEPATİT

Tedaviye cevap +11:40

+1 B8-DR3veya DR4 +21:80

HLA fenotipi +3>1:80

-3 Başka etyolojiyidüşündüren değişiklikler

ANA,ASMAveya anti-LKM-1

-1 Biliyer değişiklikler 0<1

+1 Belirgin plazma hücreinfiltrasyonu

+11-1.5

+1Rozet formasyonu +21.5-2

+2Bridging nekroz +3>2.0

+3 Lobular hepatit ve bridging nekroz

Gamaglobulin veya IgG

Histolojik bulgular+2<3

+1 Eşlik eden otoimmünhastalık

-2 >3

-2 >60g/gün ALP/AST

+2 <25g/gün+2Kadın

Alkol Cins

TABLO 5. OTOİMMÜN HEPATİTİN KANTİTATİF TANI KRİTERLERİ:

3-ANTİ FOSFOLİPİD SENDROMU

• Hidrofobik kısmı hücre membranı icerisinde

• Hidrofilik kısmı hücre memebrani dışına doğru uzanmış (Aktif rol almasını sağlayan)

• Alkol ile fosfodiester bağı ile bağlanan• Kemik yapısında diacylglycerol veya

sfingosine içermesi iki ayrı yapısı olan

Fosfolipidlerin yapısı

YAĞASİDİ

YAĞASIDI

GLYCEROL

FOSFAT

DEĞİŞKEN

Fosfolipidlerin Alt tipleri

• Diacylglycerol kemik yapısı içerenleri

1-Serin (Fosfotidylserin)En sık gözlenen2-Ethanolamine3-Choline (Lecithin)4-Glycerol5-Inositol6-Difosfotidik asit

(Kardiolipin) Tek antijenik olan

• Sfingozin kemik yapısına içeren

• Sfingomiyelin

Plazma Fosfolipid Bağlayıcı Protein (Ko-Faktorler

• 1-Beta2-Glikoprotein 1• 2-Prothrombin• 3-Thrombomoduline• 4-Protein C• 5-Protein S• 6-Faktor XI• 7-Annexin V• 8-Kininogen

Tarihçesi• 1906 Sifiliz enfeksiyonu olan bir şahısta ilk

VDRL antifosfolipit antikor saptanıyor.• SLE olan hastların buyuk kisminda VDRL

pozitifliği gözlendiği farkediliyor.• 1983 SLE hastalarında gözlenen antilupus

koagulan antikoru ile korele ve yalancı VDRL pozitifliğine neden olan anti-kardiolipinler ticari olan hazırlandı.

• 1990 ların başında kimi anti-kardiolipinlerin kardiolipnlere bağlanabilmes için plazma fosfolipitbağlayıcı protein Beta2 glikoprotein I ye ihtiyaç duyduğu gösterildi

Koagulasyon Regulasyonu Patogenez• Antifosfolipit varlığı thrombosis promote

etmektedir.• 1-Endothelin hücresi aktive edilmek• 2-Vaskuler endotheliumun oxidant

kaynaklı zedelenmesi• 3-Koagulasyon regulasyonunda yer alan

fosfolipit bağlayan proteinlerin fonksiyonlarını module veya interfereetmektedir.

İkincil olaylarla provake olabilmektedir.

Antifosfolipitler

1-Lupus Antikoagulanı:2-Anti-kardiolipin antikorları3-Anti- Beta2 glikoprotein antikoru

Antifosfolipitlerin Saptanması

• 1-Lupus Antikoagulan antikoru:Fosfolipit bağımlı invitro basmaklarında en azından

birinde uzama saptanması (extrinsik ve intrinsikbasamaklarda uzama)

Koagulasyon zamanında uzamaLupus antikoagulant antikorunun varlığıDiğer koagulasyon bozukluklarının elimine edilmesi2-Anti-cardiolipin antikorları: ELISA• 3-Anti- Beta2 Glikoprotein I antikor: ELISA

• Lupus antikogulant lupus sendromunadaha spesifiktir.

• Kardiolipin antikorları ise daha sensitiftir..• IgG antikorları IgM antikorlarından daha

spesifiktir.• Antikor değeri artıçca spesife artar• Enfeksiyon, kanser, ilaç kullanımı veya

hemodiyaliz vakalarında dusuk seviye IgMtip antikorlar pozitifliği saptanır amathrombotik olaylara bir ilişkisi yoktur.

Antifosfolipit SendromununTipleri• 1-Primer Sendrom: Başka otoimmun

hastalıklarla ilişkisi yoktur.• 2-Sekonder Sendrom: Başka otoimmun

hastalakılarla beraber. Örneğin: SLE• 3-Katastrofik Sendrom: Çoklu organ

yetmezliği ( çok nadir)• Primer ve sekonder Sendromlar Klinik

olarak birbirlerinden farklı değildirler

Tanı Kriterleri

Klinik Kriterleri:• 1-Vaskular thrombosis:Arteriyal, Venöz veya kucuk damarlarn bir veya daha fazla

atak geçirmesi

• 2-Doğum problemleri:10 uncu veya daha sonraki dönemde bir veya daha fazla

açıklanamayan ölü doğum34 haftadan veya daha erken dönemde morfolojik olarak

normal bir veya daha fazla erken doğum10 uncu haftadan önce peş peşe 3 veya daha fazla spontan

dusuk

Laboratuar kriterleri

• 1-Anti-kardiolipinler:• Orta veya yuksek seviyedeki en az 6

hafta arayla teyid edilen IgG veyaIgM

• 2-Lupus antikoagulanı:• En az altı hafta arayla teyid edilen

antikor varlığı

• En az bir klinik ve en az bir laboratuar kriteri saptanmalıdır.

• Tek başına ACA Antikorları : %88 Sen.

• ACA Antikorları Ve LA: % Sen.

• ACA Antikorları Ve B2 GP Ant: %100 Sen

Epidemioloji

• Saglıklı gençlerde %1-5• Yaş ve kronik hastalık varlığı yüzde

artıyor.• SLE hastaalrında %12-30 ACA, %15-34LA• 20 yıllık takiplerde antikor pozitifliği

saptanan SLE vakaların %50-70 indesendrom gelişmektedir.

• Daha önceden thrombosis öyküsün olması, LA varlığı, yüksek ACA IgG varlığı : herbiri ayrı ayrı olarak thrombosis riskini 5 kat artırmaktadır.

Klinik Belirtiler

% 36ACA IgM hemolitik anemia

% 25ACA IgM livedo retikularis%53ACA IgM bacak ülserleri

% 20ACA IgG thrombocytopenia

% 71ACA IgG Tekrarlayan venöz hrombosis

% 35ACA IgG venöz thrombosis

% 64ACA IgG-Tekrar eden fetal kayıp

Pozitiflik YüzdesiBulgular

4- TRANSLOKASYONLAR

Philadelphia Kromozomu

• KML (% 90)• ALL çocuk (%6)• erişkin ( %17)• AML (%1)

• KML hastalarında interferon veGleevec tedavisinin etkisi

• Hastalığın niceliği

Translokasyon 8;21

• AML hastalarının %7’si• M2 alt tipinin %20- 40’ı

Translokasyon 14;18

5- ENTEROVİRUS PCR