2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun · 13. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia yang dibentuk

2

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negera

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015

tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5717);


Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiaNomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2017

tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2017 Nomor 1221);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiaNomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Mandailing Natal Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2016 Nomor 2);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI MANDAILING NATAL TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA.

3

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Madailing Natal.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Madailing Natal.

3. Bupati adalah Bupati Madailing Natal.

4. Kecamatan adalah bagian wilayah administratif Kabupaten Mandailing Natal yang dipimpin oleh Camat.

5. Camat adalah Camat di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal.

6. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki

batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal

usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik

Indonesia.

7. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama lain dibantu perangkat Desa sebagai unsur

penyelenggara Pemerintahan Desa.

8. BadanPermusyawaratanDesayangselanjutnyadisingkatBPD

atauyang disebutdengannamalainadalahlembagayang melaksanakanfungsi pemerintahanyanganggotanya merupakanwakildaripendudukDesaberdasarkanketerwakil

an wilayahdanditetapkansecara demokratis.

9. Musyawarah Desa adalah musyawarah yang diselenggarakan oleh BPD khusus untuk pemilihan Kepala

DesaAntar Waktu.

10. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan

rakyat di Desa dalam rangka memilih Kepala Desa yang bersifat langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil.

11. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang

mempunyai wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan

melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah.

12. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Desa yang

selanjutnya disebut Panitia Pemilihan adalah Panitia yang dibentuk oleh BPD untuk menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala Desa.

13. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah

panitia yang dibentuk Bupati pada tingkat Kabupaten dalam mendukung pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.

14. Calon Kepala Desa adalah Bakal Calon Kepala Desa yang

telah ditetapkan oleh panitia pemilihan sebagai calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa.

4

15. Calon Kepala Desa Terpilih adalah calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dalam pelaksanaan

pemilihan Kepala Desa.

16. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang diangkat oleh pejabat yang berwenang untuk

melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta kewajiban Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.

17. Pemilih adalah penduduk Desa yang bersangkutan dan

telah memenuhi persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam pemilihan Kepala Desa.

18. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disebut DPS adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan data Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Umum terakhir yang telah

diperbaharui dan dicek kembali atas kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru.

19. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang

disusun berdasarkan usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum terdaftar dalam Daftar Pemilih

Sementara.

20. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disebut DPT adalah daftar pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia

Pemilihan sebagai dasar penentuan identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala Desa.

21. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Calon Kepala Desa untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan. dan

22. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat TPS, adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara.

BAB II

PEMILIHAN KEPALA DESA

Pasal 2

Pemilihan Kepala Desa dilakukan secara serentak satu kali

atau dapat bergelombang.

Pasal 3

Pemilihan Kepala Desa satu kali sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dilaksanakan pada hari yang sama di seluruh Desa

pada wilayah Kabupaten.

Pasal 4

(1) Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat dilaksanakan dengan

mempertimbangkan:

a. pengelompokan waktu berakhirnya masa jabatan Kepala Desa di wilayah Kabupaten;

5

b. kemampuan keuangan daerah;

c. ketersediaan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan

Kabupaten yang memenuhi persyaratan sebagai penjabat Kepala Desa.

(2) Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang sebagai mana

dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka waktu 6 (enam) tahun.

(3) Interval waktu Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) didasarkan pada pengelompokan waktu berakhirnya masa jabatan Kepala

Desa di wilayah Kabupaten.

Pasal 5

(1) Bupati membentuk panitia pemilihan di Kabupaten yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

(2) Tugas panitia pemilihan di Kabupatensebagaimana

dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. merencanakan, mengkoordinasikan dan

menyelenggarakan semua tahapan pelaksanaan pemilihan tingkat Kabupaten;

b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan Pemilihan

Kepala Desa terhadap panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Desa;

c. menetapkan jumlah surat suara dan kotak suara;

d. memfasilitasi pencetakan surat suara dan pembuatan kotak suara serta perlengkapan pemilihan lainnya;

e. menyampaikan surat suara dan kotak suara dan perlengkapan pemilihan lainnya kepada panitia pemilihan;

f. memfasilitasi penyelesaian permasalahan Pemilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten;

g. melakukan pengawasan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan melaporkan serta membuat rekomendasi kepada Bupati;

h. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan; dan

i. melakukan seleksi tertulis bagi Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat.

(3) Tugas panitia pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) huruf c, huruf d dan huruf e pelaksanaanya dapat ditugaskan kepada Desa.

6

BAB III

PELAKSANAAN

Bagian kesatu

Umum

Pasal 6

Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan melalui tahapan:

a. persiapan.

b. pencalonan.

c. pemungutan suara.

d. penetapan.

Bagian kedua

Persiapan

Paragraf 1

Umum

Pasal 7

Persiapan pemilihan di Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, terdiri atas kegiatan:

a. pemberitahuan Badan Permusyawaratan Desa kepada Kepala Desa tentang akhir masa jabatan yang disampaikan 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan.

b. pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa oleh Badan PermusyawaratanDesa ditetapkan dalam jangka waktu 10

(sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan.

c. laporan akhir masa jabatan Kepala Desa kepada Bupati disampaikan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari

setelah pemberitahuan akhir masa jabatan.

d. perencanaan biaya pemilihan diajukan oleh panitia kepada Bupati melalui camat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh)

hari setelah terbentuknya panitia pemilihan.

e. persetujuan biaya pemilihan dari Bupati dalam jangka

waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diajukan oleh panitia.

Pasal 8

Pembentukan panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b disampaikan secara tertulis

oleh BPD kepada Bupati melalui camat.

Pasal 9

Panitia Pemilihan Kepala Desa mempunyai tugas:

a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan

pelaksanaan pemilihan.

7

b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupatimelalui camat.

c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih.

d. mengadakan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon.

e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan.

f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan.

g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye.

h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan

tempat pemungutan suara.

i. melaksanakan pemungutan suara.

j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan.

k. menetapkan Calon Kepala Desa terpilih.

l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

Paragraf 2

Penetapan Pemilih

Pasal 10

(1) Pemilih yang menggunakan hak pilih, harus terdaftar sebagai pemilih.

(2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus

memenuhi syarat:

a. penduduk Desa yang pada hari pemungutan suara

Pemilihan Kepala Desa sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah ditetapkan sebagai pemilih.

b. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya.

c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum

tetap.

d. berdomisili di Desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan

sebelum disahkannya Daftar Pemilih Sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan penduduk.

(3) Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada

ayat (2), tidak dapat menggunakan hak memilih.

Pasal 11

(1) Daftar pemilih dimutakhirkan dan divalidasi sesuai data penduduk di Desa.

(2) Pemutakhiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

dilakukan karena:

8

a. memenuhi syarat usia pemilih, yang sampai dengan hari dan tanggal pemungutan suara pemilihan sudah

berumur 17 (tujuh belas) tahun.

b. belum berumur 17 (tujuh belas) tahun, tetapi sudah/pernah menikah.

c. telah meninggal dunia.

d. pindah domisili ke Desa lain.

e. belum terdaftar.

(3) Berdasarkan daftar pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan menyusun dan menetapkan

Daftar Pemilih Sementara.

Pasal 12

(1) Daftar Pemilih Sementara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (3), diumumkan oleh panitia pemilihan pada tempat yang mudah dijangkau masyarakat.

(2) Jangka waktu pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama 3 (tiga) hari.

Pasal 13

(1) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal

12 ayat (2), pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usul perbaikan mengenai penulisan nama

dan/atau identitas lainnya.

(2) Selain usul perbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilih atau anggota keluarga dapat memberikan informasi yang meliputi:

a. Pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia.

b. Pemilih sudah tidak berdomisili di Desa tersebut.

c. Pemilih yang sudah nikah di bawah umur 17 tahun.

d. Pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat sebagai pemilih.

(3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diterima, panitia

pemilihan segera mengadakan perbaikan Daftar Pemilih Sementara.

Pasal 14

(1) Pemilih yang belum terdaftar, secara aktif melaporkan diri

kepada Panitia Pemilihan.

(2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didaftar sebagai pemilih tambahan.

(3) Pencatatan data pemilih tambahan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari.

9

Pasal 15

(1) Daftar pemilih tambahan diumumkan oleh Panitia Pemilihan pada tempat-tempat yang mudah dijangkau oleh

masyarakat dan mengumumkan melalui fasilitas umum Desa seperti rumah ibadah.

(2) Jangka waktu pengumuman daftar pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama

3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan tambahan.

Pasal 16

Panitia pemilihan menetapkan dan mengumumkan Daftar

Pemilih Sementara yang sudah diperbaiki dan daftar pemilih tambahan sebagai Daftar Pemilih Tetap.

Pasal 17

(1) Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud dalam Pasal

16, diumumkan di tempat yang strategis di Desa untuk diketahui oleh masyarakat.

(2) Jangka waktu pengumuman Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1), selama 3 (tiga) hari

terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan Daftar Pemilih Tetap.

Pasal 18

Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, Panitia menyusun

salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS.

Pasal 19

Rekapitulasi jumlah pemilih tetap, digunakan sebagai bahan penyusunan kebutuhan surat suara dan alat perlengkapan

pemilihan.

Pasal 20

Daftar Pemilih Tetap yang sudah disahkan oleh panitia pemilihan tidak dapat diubah, kecuali ada pemilih yang

meninggal dunia, panitia pemilihan membubuhkan catatan dalam Daftar Pemilih Tetap pada kolom keterangan meninggal dunia.

10

Bagian ketiga

Pencalonan

Paragraf 1

Pendaftaran Calon

Pasal 21

Calon Kepala Desa wajib memenuhi persyaratan:

a. warga negara Republik Indonesia.

b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

c. memegang teguh dan mengamalkan pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan

memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

d. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah

Pertama atau sederajat.

e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat

mendaftar.

f. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa.

g. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.

h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana

penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

i. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

j. sehat jasmani dan rohani.

k. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

l. surat pernyataan bersedia menandatangani pakta integritas

pada saat pelantikan Kepala Desa.

Paragraf 2

Penelitian Calon, Penetapan dan Pengumuman Calon

Pasal 22

(1) Panitia pemilihan melakukan penelitian terhadap persyaratan Bakal Calon meliputi penelitian kelengkapan

dan keabsahan administrasi pencalonan.

11

(2) Penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai klarifikasi

pada instansi yang berwenang yang dilengkapi dengan surat keterangan dari yang berwenang.

(3) Panitia pemilihan mengumumkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kepada masyarakat

untuk memperoleh masukan.

(4) Masukan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3), wajib diproses dan ditindaklanjuti panitia pemilihan.

Pasal 23

(1) Dalam hal Bakal CalonKepala Desa yang memenuhi

persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 berjumlah paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang, Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan

Bakal CalonKepala Desa menjadi Calon Kepala Desa.

(2) Calon Kepala Desa yang ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diumumkan kepada masyarakat.

Pasal 24

(1) Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan

sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 kurang dari 2 (dua) orang, panitia pemilihan memperpanjang waktu

pendaftaran selama 10 (sepuluh) hari.

(2) Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2 (dua) setelah perpanjangan waktu pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati

menunda pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa sampai dengan waktu yang ditetapkan kemudian.

(3) Apabila dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) masa jabatan Kepala Desa berakhir, Bupati mengangkat penjabat Kepala Desa dari Pegawai Negeri Sipil dilingkungan pemerintah Kabupaten.

Pasal 25

(1) Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan

sebagaimana dimaksud pada Pasal 21 lebih dari 5 (lima) orang, panitia melakukan seleksi tambahan dengan

menggunakan kriteria tingkat pendidikan, pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan, usia, dan persyaratan lain.

(2) Kriteria pendidikan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah

tingkat pendidikan formal dengan bobot 30%, skor nilai dari

pendidikan adalah :

a. SLTP sederajat memiliki nilai 1 (satu).

b. SLTA sederajat memiliki nilai 2 (dua).

c. Diploma-1 sederajat memiliki nilai 3 (tiga).

c. Diploma-2 sederajat memiliki nilai 4 (empat.

12

d. Diploma-3 sederajat memiliki nilai 5 (lima). dan

e. Strata-1 ke atas memiliki nilai 6 (enam).

(3) Kriteria pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah lamanya bekerja pada instansi Pemerintahan yang diukur dengan bobot

25%, skor nilai dari pengalaman kerja adalah :

a. kurang dari 2 (dua) tahun diberi nilai 1 (satu).

b. 2 (dua) tahun sampai dengan 5 (lima) tahundiberi nilai 2

(dua).

c. lebih dari 5 (lima) sampai dengan 8 (delapan) tahun

diberi nilai 3 (tiga).

d. lebih dari 8 (delapan) tahun sampai dengan 11 (sebelas tahun diberi nilai 4 (empat).

e. lebih dari 11 (sebelas) tahun sampai dengan 14 (empat belas tahun diberi nilai 5 (lima).

f. lebih besar dari 14 (empat belas) tahun diberi nilai 6

(enam).

(4) Kriteria usia sebagaimana dimaksud a danyat (1) dengan

bobot 20%. Skor nilai dari usia adalah :25 tahun – 28 tahun diberi nilai 1, lebih dari 28 tahun – 31 tahun diberi nilai 2, lebih dari 31 tahun – 35 tahun diberi nilai 3, lebih

dari 35 tahun – 40 tahun diberi nilai 4, lebih dari 40 tahun – 45 tahun diberi nilai 5, lebih dari 45 tahun – 50 tahun

diberi nilai 4, lebih dari 50 tahun – 55 tahun diberi nilai 3, lebih dari 55 tahun – 60 tahun diberi nilai 2, dan lebih dari 60 tahun diberi nilai 1.

(5) Persyaratan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Tes Pengetahuan Umum dengan bobot 25%. Skor nilai adalah : bila benar s/d. 20% diberi nilai 1, bila benar

20,1% - 40% diberi nilai 2, bila benar 40,1% - 60% diberi nilai 3, bila benar 60,1% - 80% diberi nilai 4, dan bila benar

di atas 80% diberi nilai 5.

Pasal 26

(1) Penetapan calon Kepala Desa disertai dengan penentuan nomor urut melalui undian secara terbuka oleh Panitia

pemilihan.

(2) Undian nomor urut calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dihadiri oleh para calon.

(3) Nomor urut dan nama calon yang telah ditetapkan disusun dalam daftar calon dan dituangkan dalam berita acara penetapan calon Kepala Desa.

(4) Panitia pemilihan mengumumkan melalui media masa dan/atau papan pengumuman tentang nama calon yang

telah ditetapkan, paling lambat 3 (tiga) hari sejak tanggal ditetapkan.

(5) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bersifat

final dan mengikat.

13

Paragraf 3

Kampanye

Pasal 27

(1) Calon Kepala Desa dapat melakukan Kampanye sesuai

dengan kondisi sosial budaya masyarakat Desa.

(2) Pelaksanaan Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam jangka waktu 3 (tiga) hari sebelum dimulainya

masa tenang.

(3) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta bertanggung jawab.

Pasal 28

(1) Kampanye sebagaimana dimaksud dalam pasal 27 ayat (1) memuat visi dan misi bila terpilih sebagai Kepala Desa.

(2) Visi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan keinginan yang ingin diwujudkan dalam jangka waktu masa

jabatan Kepala Desa.

(3) Misi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi program yang akan dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi.

Pasal 29

Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) dapat dilaksanakan melalui:

a. pertemuan terbatas.

b. tatap muka.

c. dialog.

d. penyebaran bahan Kampanye kepada umum.

e. pemasangan alat peraga di tempat Kampanye dan di tempat lain yang ditentukan oleh panitia pemilihan.

f. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan.

Pasal 30

(1) Pelaksana Kampanye dilarang:

a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, Pembukaan

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia.

b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan, calon

dan/atau Calon yang lain.

d. menghasut dan mengadu-domba perseorangan atau

masyarakat.

14

e. mengganggu ketertiban umum.

f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau

menganjurkan penggunaan kekerasan kepada seseorang, sekelompok anggota masyarakat, dan/atau Calon yang lain.

g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga Kampanye Calon.

h. menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan

tempat pendidikan.

i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut

Calon lain selain dari gambar dan/atau atribut Calon yang bersangkutan.

j. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya

kepada peserta Kampanye.

(2) Pelaksana Kampanye dalam kegiatan Kampanye dilarang mengikutsertakan:

a. Kepala Desa;

b. Perangkat Desa; dan

c. anggota Badan Permusyaratan Desa.

Pasal 31

Pelaksana Kampanye yang melanggar larangan Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1) dikenai sanksi:

a. peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye melanggar larangan walaupun belum terjadi gangguan.

b. penghentian kegiatan Kampanye di tempat terjadinya

pelanggaran atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain.

Pasal 32

(1) Masa tenang selama 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.

(2) Hari dan tanggal pemungutan suara sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati.

Bagian keempat

Pemungutan dan Penghitungan Suara

Pasal 33

(1) Pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2), dilakukan dengan memberikan suara melalui surat suara yang berisi nomor, foto, dan nama calon atau

berdasarkan kebiasaan masyarakat Desa setempat.

(2) Pemberian suara untuk pemilihan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan dengan mencoblos salah satu calon dalam surat suara.

15

Pasal 34

Pengadaan bahan, jumlah, bentuk, ukuran, dan warna surat

suara, kotak suara, kelengkapan peralatan lain serta pendistribusiannya diatur oleh Panitia Kabupaten.

Pasal 35

(1) Jumlah pemilih di TPS ditentukan panitia pemilihan.

(2) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditentukan

lokasinya di tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyandang cacat, serta menjamin setiap pemilih dapat

memberikan suaranya secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil.

(3) Jumlah, lokasi, bentuk, dan tata letak TPS ditetapkan oleh

panitia pemilihan.

Pasal 36

(1) Pemilih tunanetra, tunadaksa, atau yang mempunyai halangan fisik lain pada saat memberikan suaranya di TPS

dapat dibantu oleh panitia atau orang lain atas permintaan pemilih.

(2) Anggota panitia atau orang lain yang membantu pemilih

sebagaimana dimaksud pada ayat (2), wajib merahasiakan pilihan pemilih yang bersangkutan.

Pasal 37

Pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit atau

sejenisnya, yang sedang menjalani hukuman penjara, pemilih yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, yang tinggal di perahu atau pekerja lepas pantai, dan tempat-tempat lain

memberikan suara di TPS khusus.

Pasal 38

(1) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, panitia pemilihan melakukan kegiatan:

a. pembukaan kotak suara. b. pengeluaran seluruh isi kotak suara.

c. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan. d. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan

peralatan.

(2) Kegiatan panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dihadiri oleh saksi dari calon, BPD, pengawas, dan warga masyarakat.

(3) Kegiatan panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh ketua

panitia, dan sekurang-kurangnya 2 (dua) anggota panitia serta dapat ditandatangani oleh saksi dari Calon.

16

Pasal 39

(1) Setelah melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 38 ayat (1), panitia memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara.

(2) Dalam pemberian suara sebagaimana dimaksud pada ayat

(1), pemilih diberi kesempatan oleh panitia berdasarkan prinsip urutan kehadiran pemilih.

(3) Apabila menerima surat suara yang ternyata rusak, pemilih

dapat meminta surat suara pengganti kepada panitia, kemudian panitia memberikan surat suara pengganti hanya

satu kali.

(4) Apabila terdapat kekeliruan dalam cara memberikan suara, pemilih dapat meminta surat suara pengganti kepada

panitia, panitia memberikan surat suara pengganti hanya satu kali.

Pasal 40

Suara untuk Pemilihan Kepala Desa dinyatakan sah apabila: a. surat suara ditandatangani oleh ketua panitia.

b. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat yang memuat satu calon.

c. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat

yang memuat nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan.

d. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon.

e. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama Calon.

Pasal 41

(1) Penghitungan suara di TPS dilakukan oleh panitia setelah

pemungutan suara berakhir.

(2) Sebelum penghitungan suara dimulai sebagaimana dimaksud pada ayat (1), panitia pemilihan menghitung:

a. jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS.

b. jumlah pemilih dari TPS lain.

c. jumlah surat suara yang tidak terpakai. dan

d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih

karena rusak atau keliru dicoblos.

(3) Penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan dan selesai di TPS oleh panitia pemilihan dan

dapat dihadiri dan disaksikan oleh saksi calon, BPD, pengawas, dan warga masyarakat.

(4) Saksi calon dalam penghitungan suara sebagaimana

dimaksud pada ayat (3), harus membawa surat mandat dari calon yang bersangkutan dan menyerahkannya kepada ketua panitia.

17

(5) Panitia membuat berita acara hasil penghitungan suara yang ditandatangani oleh ketua dan sekurang-kurangnya 2

(dua) orang anggota panitia serta dapat ditandatangani oleh saksi calon.

(6) Panitia memberikan salinan Berita Acara hasil penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (5)

kepada masing-masing saksi calon yang hadir sebanyak 1 (satu) eksemplar dan menempelkan 1 (satu) eksemplar sertifikat hasil penghitungan suara di tempat umum.

(7) Berita acara beserta kelengkapannya sebagaimana dimaksud pada ayat (6), dimasukkan dalam sampul khusus yang disediakan dan dimasukkan ke dalam kotak suara

yang pada bagian luar ditempel label atau segel.

(8) Panitia menyerahkan berita acara hasil penghitungan suara, surat suara, dan alat kelengkapan administrasi pemungutan dan penghitungan suara kepada BPD segera

setelah selesai penghitungan suara.

Pasal 42

(1) Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah suara sah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa

terpilih.

(2) Dalam hal calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1 (satu) orang, Panitia Desa

mengajukan untuk dilaksanakan seleksi tertulis kepada Panitia Kabupaten dan/atau kepada Bupati Mandailing Natal Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan

Desa Kabupaten Mandailing Natal.

(3) Seleksi tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memuat materi tentang pengetahuan umum pemerintahan.

Hasil seleksi diumumkan oleh Panitia Desa sebagai dasar penetapan Calon Kepala Desa.

Pasal 43

Perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS, disimpan di kantor Desa atau di tempat lain yang terjamin

keamanannya.

Bagian kelima

Penetapan

Pasal 44

(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan laporan hasil Pemilihan Kepala Desa kepada BPD.

(2) BPD berdasarkan laporan hasil Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menyampaikan calon Kepala Desa terpilih berdasarkan suara terbanyak kepada

Bupati melalui camat dengan tembusan kepada Kepala Desa.

(3) Bupati menetapkan pengesahan dan pengangkatan Kepala

Desa dengan Keputusan Bupati.

18

BAB IV

KEPALA DESA, PERANGKAT DESA DAN PEGAWAI

NEGERI SIPILSEBAGAI CALON KEPALA DESA

Bagian Kesatu

Calon Kepala Desa dari Kepala Desa atau Perangkat Desa

Pasal 45

(1) Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali diberi cuti sejak ditetapkan sebagai calon sampai dengan

selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.

(2) Selama masa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Desa dilarang menggunakan fasilitas pemerintah

Desa untuk kepentingan sebagai calon Kepala Desa.

(3) Dalam hal Kepala Desa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Sekretaris Desa melaksanakan tugas dan

kewajiban Kepala Desa.

Pasal 46

(1) Perangkat Desa yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa diberi cuti terhitung sejak yang bersangkutan

terdaftar sebagai Bakal CalonKepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.

(2) Tugas perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dirangkap oleh perangkat Desa lainnya yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa.

Bagian Kedua

Calon Kepala Desa dari Pegawai Negeri Sipil

Pasal 47

(1) Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa harus mendapatkan izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian.

(2) Dalam hal Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa,

yang bersangkutan dibebaskan sementara dari jabatannya selama menjadi Kepala Desa tanpa kehilangan hak sebagai Pegawai Negeri Sipil.

(3) Pegawai Negeri Sipil yang terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berhak mendapatkan tunjangan Kepala Desa dan penghasilan

lainnya yang sah.

19

BAB V

PEMILIHAN KEPALA DESAANTAR WAKTU

MELALUI MUSYAWARAH DESA

Pasal 48

(1) Kepala Desa yang berhenti dan/atau diberhentikan dengan sisa masa jabatan lebih dari satu tahun, Bupati mengangkat Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Daerah

sebagai penjabat Kepala Desa sampai dengan ditetapkan Kepala DesaAntar Waktu hasil Musyawarah Desa.

(2) Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling lama 6 (enam) bulan sejak Kepala Desa diberhentikan.

(3) Masa jabatan Kepala Desa yang ditetapkan melalui Musyawarah Desa terhitung sejak tanggal pelantikan sampai dengan habis sisa masa jabatan Kepala Desa yang

diberhentikan.

Pasal 49

(1) BPD membentuk panitia Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu.

(2) Pembentukan panitia Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan

keputusan pimpinan BPD.

(3) Panitia Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu terdiri atas perangkat Desa dan unsur masyarakat.

(4) Panitia Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu sebagaimana dimaksud ayat (3), jumlahnya disesuaikan dengan beban tugas dan kemampuan Anggaran Pendapatan Belanja Desa.

(5) Panitia Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu sebagaimana dimaksud ayat (4) bertanggungjawab kepada pimpinan

BPD.

Pasal 50

(1) Panitia pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 ayat (3) melakukan penjaringan dan penyaringan Bakal

CalonKepala DesaAntar Waktu.

(2) Penyaringan Bakal CalonKepala Desa menjadi calon Kepala Desa ditetapkan paling sedikit 2 (dua) orang calon dan

paling banyak 3 (tiga) orang calon.

(3) Dalam hal jumlah calon sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang memenuhi persyaratan lebih dari 3 (tiga) orang,

panitia melakukan seleksi tambahan.

20

(4) Seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) mengacu pada mekanisme sebagaimana dimaksud pada

Pasal 25 ayat (2), ayat (3), ayat (4) dan ayat (5).

(5) Dalam hal calon yang memenuhi persyaratan kurang dari 2 (dua) orang, panitia pemilihan memperpanjang waktu

pendaftaran selama 7 (tujuh) hari.

(6) Dalam hal calon yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2 (dua) orang setelah perpanjangan waktu

sebagaimana dimaksud pada ayat (4), BPD menunda pelaksanaan Musyawarah DesaPemilihan Kepala Desa

sampai dengan waktu yang ditetapkan oleh BPD.

(7) Pemilihan kepala desa antar waktu melalui musyawarah Desa dibebankan pada APBDesa.

Pasal 51

(1) Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu dilaksanakan melalui

tahapan:

a. persiapan.

b. pelaksanaan.

c. pelaporan.

(2) Tahapan persiapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

meliputi:

a. pembentukan panitia Pemilihan Kepala DesaAntar

Waktu oleh BPD paling lama dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari terhitung sejak Kepala Desa diberhentikan.

b. pengajuan biaya pemilihan dengan beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa oleh panitia pemilihan kepada penjabat Kepala Desa paling lama dalam jangka

waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak panitia terbentuk.

c. pemberian persetujuan biaya pemilihan oleh penjabat Kepala Desa paling lama dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak diajukan oleh panitia

pemilihan.

d. pengumuman dan pendaftaran Bakal CalonKepala Desa

oleh panitia pemilihan dalam jangka waktu 15 (lima belas) Hari.

e. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi Bakal

Calon oleh panitia pemilihan dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari.

f. penetapan calon Kepala DesaAntar Waktu oleh panitia

pemilihan paling sedikit 2 (dua) orang calon dan paling banyak 3 (tiga) orang calon yang dimintakan

pengesahan Musyawarah Desa untuk ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dalam Musyawarah Desa.

(3) Tahapan pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi :

21

a. penyelenggaraan Musyawarah Desa dipimpin oleh Ketua BPD yang teknis pelaksanaan pemilihannya dilakukan

oleh panitia pemilihan.

b. pengesahan calon Kepala Desa yang berhak dipilih oleh Musyawarah Desa melalui musyawarah mufakat atau

melalui pemungutan suara.

c. pelaksanaan pemilihan calon Kepala Desa oleh panitia pemilihan dan peserta Musyawarah Desa melalui

mekanisme musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara yang telah disepakati oleh

Musyawarah Desa.

d. pelaporan hasil pemilihan calon Kepala Desa oleh panitia pemilihan kepada Musyawarah Desa.

e. pengesahan calon terpilih oleh Musyawarah Desa.

(4) Peserta Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c melibatkan unsur masyarakat.

(5) Unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (4) berasal dari :

a. tokoh adat. b. tokoh agama. c. tokoh masyarakat.

d. tokoh pendidikan. e. perwakilan kelompok tani.

f. perwakilan kelompok nelayan. g. perwakilan kelompok perajin. h. perwakilan kelompok perempuan.

i. perwakilan kelompok pemerhati dan perlindungan anak. j. perwakilan kelompok masyarakat miskin. k. unsur masyarakat lain sesuai dengan kondisi sosial

budaya masyarakat setempat.

(6) Unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (5)

huruf k diwakili paling banyak 5 (lima) orang dari setiap dusun atau sebutan lain.

(7) Jumlah peserta Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud

pada ayat (4) dan ayat (5) dibahas dan disepakati bersama BPD dan pemerintah Desa dengan memperhatikan jumlah

penduduk yang mempunyai hak pilih di Desa yang ditetapkan dengan keputusan BPD.

(8) Tahapan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf c meliputi :

a. pelaporan hasil Pemilihan Kepala Desa melalui Musyawarah Desa kepada BPD dalam jangka waktu 7

(tujuh) hari setelah Musyawarah Desa mengesahkan calon Kepala Desa terpilih.

b. pelaporan calon Kepala Desa terpilih hasil Musyawarah Desa oleh ketua BPD kepada Bupatipaling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima laporan dari panitia

pemilihan.

c. penerbitan keputusan Bupati tentang pengesahan

pengangkatan calon Kepala Desa terpilih paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya laporan dari BPD.

22

d. pelantikan Kepala Desa oleh Bupati paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkan keputusan pengesahan

pengangkatan calon Kepala Desa terpilih dengan urutan acara pelantikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(9) Tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) dapat dipersingkat dengan mempertimbangkan efisiensi dan

efektifitas yang pelaksanaannya dikonsultasikan dengan Bupati.

Pasal 52

(1) BPD menyampaikan laporan calon Kepala Desa terpilih

hasil Musyawarah Desa kepada Bupati.

(2) Bupati mengesahkan calon Kepala Desa terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan Keputusan

Bupati.

(3) Bupati wajib melantik calon Kepala Desa terpilih sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB VI

PEMBIAYAAN

Pasal 53

(1) Biaya Pemilihan Kepala Desa dan tugas panitia pemilihan Kabupaten yang pelaksanaannya ditugaskan kepada Desa

dibebankan pada APBD.

(2) Pemilihan Kepala DesaAntar Waktu melalui Musyawarah Desa dibebankan pada APBDesa.

BAB VII

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 54

Format administrasi pelaksanaan Pemilihan Kepala

Desatercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB VIII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 55

(1) Pada saat Peraturan Bupati ini berlaku,Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 19 Tahun 2016 tentangPetunjuk

Teknis Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa beserta

perubahannya, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

24

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI MANDAILING NATAL NOMOR 46 TAHUN 2018

TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA.

HALAMAN

A. FORM SURAT .................................................................................... 28

1. PEMBERITAHUAN AKAN BERAKHIRNYA MASA JABATAN KEPALA DESA. .................................................. 28

2. LAPORAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KEPADA BUPATI ............................... 29

3. SURAT UNDANGAN KEPADA PEMILIH

MEMBERIKAN SUARA DI TPS ..................................................... 30

4. SURAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KE CAMAT TENTANG PENGESAHAN KEPALA DESA TERPILIH. ............................................................ 31

5. SURAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KE BUPATI MANDAILING NATAL MELALUI CAMAT TENTANG PENGESAHAN KEPALA

DESA TERPILIH. .......................................................................... 32

B. FORM KEPUTUSAN .......................................................................... 34

1. KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ 34

2. KEPUTUSAN PANITIA PEMELIHAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) ..................................................... 38

C. FORM BERITA ACARA ....................................................................... 42

1. BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................................... 42

2. BERITA ACARA KONSULTASI PENYUSUNAN JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

KE KANTOR CAMAT................................................................... 43

3. BERITA ACARA PEMBUKAAN

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA ............................................................... 44

4. BERITA ACARA PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA ............................................................... 45

5. BERITA ACARA SELEKSI ADMINISTRASI

PENDAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA ............................... 46

6. BERITA ACARA PENETAPAN CALON

KEPALA DESA ........................................................................... 47

7. BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR

URUT CALON KEPALA DESA ..................................................... 48

25

8. BERITA ACARA PENETAPAN NOMOR URUT

DAN TEMPAT DUDUK CALON KEPALA DESA ......................................................................................... 49

9. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)...................................................... 51

10. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR

PEMILIH TAMBAHAN ................................................................. 52

11. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR

PEMILIH TETAP ......................................................................... 53

12. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA

PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ........................................................ 54

13. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA

PENGHITUNGAN SUARA............................................................ 55

14. BERITA ACARA KETIDAKBERSEDIAAN

CALON KEPALA DESA MENANDATANGANI BERITA ACARA PERHITUNGAN SUARA ..................................... 57

15. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH ................................................................................... 59

16. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA TELAH SELESAI ........................................................................ 60

D. FORM BLANKO ................................................................................. 62

1. KOP SURAT ................................................................................. 62

2. STEMPEL ..................................................................................... 63

3. SAMPUL SURAT ........................................................................... 64

4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................ 65

5. DAFTAR PEMILIH SEMENTARA ................................................... 71

6. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN ..................................................... 72

7. DAFTAR PEMILIH TETAP ............................................................. 73

8. ABSENSI ...................................................................................... 74

E. SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA........................................ 75

F. FORM PERHITUNGAN SUARA ........................................................... 76

1. TABEL PERHITUNGAN PERANKINGAN JIKA

BAKAL CALON LEBIH 5 ............................................................... 76

G. FORM PENGUMUMAN ...................................................................... 79

1. PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA ................................................................. 79

H. FORM SURAT-SURAT PERNYATAAN PELAMAR ................................ 84

1. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA .......................................................... 84

2. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA

26

TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN

DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN

BHINNEKA TUNGGAL IKA ......................................................... 85

3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA ..................................... 86

4. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA ................................ 87

5. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN

TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5

(LIMA) TAHUN ATAU LEBIH ....................................................... 88

6. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

MENGUMUMKAN SECARA JUJUR DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN

SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN BERULANG-ULANG ................................................................... 89

7. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI DENGAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP .................................. 90

8. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH

SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN BERTURUT-TURUT

MAUPUN TIDAK SECARA BERTURUT-TURUT ....................................................................................... 91

9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI PAKTA INTEGRITAS PADA SAAT PELANTIKAN KEPALA DESA ................................... 92

10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESANYA

SELAMA MENJADI KEPALA DESA ............................................. 93

11. DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KEPALA

DESA ......................................................................................... 94

12. SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI KEPALA DESA DI DESA

LAIN ........................................................................................... 96

I. LAIN-LAIN ......................................................................................... 97

1. TABEL SKEMA JADWAL PEMILIHAN KEPALA DESA ........................................................................................... 97

2. SUSUNAN ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI PANTIA PEMI-LIHAN KEPALA DESA ............................................................................. 98

27

3. TATA LETAK TEMPAT PENGAMBILAN

SUMPAH/JANJI DAN PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIH ........................................................................... 99

28

A. FORMULIR SURAT :

1. PEMBERITAHUAN AKAN BERAKHIRNYA MASA JABATAN KEPALA

DESA.

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL KECAMATAN ULU PUNGKUT

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE

Alahankae, ..... ............ 2018

Kepada, Nomor : 140/ /BPD/2018 Yth. Kepala Desa Alahankae.

Sifat : Penting. di – Lampiran : -. Tempat. Perihal : Pemberitahuan akan

Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa.

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Pasal 32 ayat (1) dan Peraturan Bupati

Mandailing Natal Nomor 46 Tahun 2018 tentang Pemilihan Kepala Desa Pasal 7 huruf a, yaitu “Badan Permusyawaratan Desa memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan

berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa jabatannya berakhir”, maka

diberitahukan bahwa masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing

Natal berakhir pada tanggal ............ sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Mandailing Natal Nomor : …............., tanggal : ...........

Berkenaan dengan hal tersebut di atas disampaikan agar segera menyampaikan Laporan Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa akhir masa jabatan kepada Bupati.

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum, dan

atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE

............................................ Tembusan :

1. Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal (sebagai laporan). Melalui Camat Ulu Pungkut.

29

2. LAPORAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KEPADA

BUPATI.

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN ULU PUNGKUT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE

Alahankae, ..... ............ 2018

Kepada, Nomor : 140/ /BPD/2018 Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal

Sifat : Penting. di – Lampiran : 1 (satu) berkas. Tempat. Perihal : Laporan Pembentukan

Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Sehubungan denga proses pelaksanan Pemilihan Kepala Desa, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :

1. Pada hari ……., tanggal ………. Bulan .......... Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut telah dilaksanakan rapat

Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan

BPD.

2. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan ini,

turut dilampirkan antara lain :

a. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa;

b. Susunan Panitia Pemilihan berdasarkan hasil musyawarah Panitia Pemilihan;

c. Usulan/Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa; dan

d. Dst.

Demikian disampaikan untuk menjadi bahan selanjutnya.

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA ALAHANKAE

........................................................... Tembusan :

1. Kepala Desa/Pejabat Kepala Desa Alahankae.

30

3. SURAT UNDANGAN KEPADA PEMILIH MEMBERIKAN SUARA DI TPS.

SURAT UNDANGAN MEMBERIKAN SUARA

DALAM PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ALAHANKAE KEC. ULU PUNGKUT KAB. MANDAILING NATAL

Nama Pemilih : ........................ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA,

(............ ................ ............ )

Nomor DPT : ........................

Alamat : ........................

Waktu : Tgl. 13-12-2018 Pkl. 08.00 s/d selesai

Tempat/TPS :

Perhatian : dibawa pada waktu memberikan suara di TPS

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - potong - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TANDA TERIMA SURAT UNDANGAN MEMBERIKAN SUARA

DALAM PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ALAHANKAE KEC. ULU PUNGKUT KAB. MANDAILING NATAL

Nama Pemilih : PENERIMA UNDANGAN:

Nomor DPT : NAMA :

Tempat/TPS : TANDA TANGAN :

31

4. SURAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KE CAMAT TENTANG

PENGESAHAN KEPALA DESA TERPILIH.



Alahankae, ..... ............ 2018

Kepada,

Nomor : 140/ /BPD/2018 Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal Sifat : Segera. Cq. Camat Ulu Pungkut Lampiran : -. di -

Perihal : Pengesahan Calon Tempat. Kepala Desa Terpilih.

Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno Terbuka Penetapan Calon Kepala Desa terpilih tanggal ....... Bulan ...... Tahun 2018 Nomor : 140/ /Panlih/2018, telah ditetapkan

Calon Kepala Desa terpilih Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut sebagai berikut :

Nama : .................................

Tempat/Tgl. Lahir : .................................

Alamat : Desa Alahankae.

Kecamatan Ulu Pungkut.

maka diusulkan dengan hormat Calon Kepala Desa terpilih

sebagaimana tersebut di atas untuk disahkan sebagai Kepala Desa Alahankae dengan Keputusan Bupati Mandailing Natal.

Demikian disampaikan untuk menjadi bahan seperlunya, atas perhatian dan tindak lanjutnya diucapkan

terima kasih.

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ALAHANKAE

......................................................................

32

5. SURAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KE BUPATI MANDAILING

NATAL MELALUI CAMAT TENTANG PENGESAHAN KEPALA DESA TERPILIH.



Alahankae, ..... ............ 2018

Kepada, Nomor : 140/ /BPD/2018 Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal Sifat : Segera. Cq. Camat Ulu Pungkut

Lampiran : 2 (dua) Berkas. di - Perihal : Usulan Pengesahan dan Tempat.

Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih.

Menindaklanjuti Laporan Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Desa Alahanae tanggal ............ Tahun 2018 Nomor : 140/....../Panlih/2018, dan Keputusan Panitia Pemilihan

Kepala Desa Alahankae Nomor : 140/......./Panlih/2018 tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih, dengan hormat

dilaporkan hal-hal sebagai berikut :

1. Pada hari …….. tanggal ……… Bulan ......... Tahun Dua

Ribu Delapan Belas telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa Alahankae bertempat di Desa Alahankae, bahwa kegiatan berjalan aman, tertib, lancar sehingga terpilih

calon Kepala Desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut :

NO.

URUT NAMA CALON KADES

PEROLEHAN

SUARA

1

2

3

4

5

SUARA TIDAK SAH

JUMLAH TOTAL SUARA

2. Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr. ………........ sebagai No. Urut. 1 (satu) Calon Kepala Desa

memperoleh suara sebanyak ……….. (...................) dengan hormat kami diusulkan kiranya dapat ditetapkan dan

diangkat sebagai Kepala Desa Definitif .

3. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan usulan ini, terlampir disampaikan berkas-berkas

pelaksanan pemilihan yakni :

33

a. Asli dan fotocopy Keputusan Panitia Pemilihan tentang

Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih,

b. Asli dan fotocopy berkas Calon Kepala Desa Terpilih.

Demikian disampaikan untuk menjadi bahan seperlunya, atas perhatian dan tindak lanjutnya diucapkan terima kasih.

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ALAHANKAE

......................................................................

34

B. FORM KEPUTUSAN :

1. KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA.



KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ALAHANKAE

NOMOR .... TAHUN 2018

TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE

KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 7 huruf b

Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 46 Tahun 2018 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan

Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal dengan Keputusan Ketua Badan Permusyawaratan Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah

Tingkat II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II Mandailing Natal (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3794);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang–

Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negera Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali

diubah, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan

Kedua Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan


5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–

Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia

35

Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5495) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik

Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik


6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73);


Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 2092) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas

Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala

Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1221);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia



Nomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor

1037);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Mandailing Natal Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pencalonan,

Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah

Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2016 Nomor 2);

11. Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 46 Tahun

2018 tentang Pemilihan Kepala Desa; dan

12. Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian

Kepala Desa.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun

2018 dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Keputusan ini.

36

KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KESATU mempunyai tugas:

a. merencanakan, mengoordinasikan, menyelenggarakan,

mengawasi, dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan.

b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan

kepada Bupati melalui Camat.

c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih.

d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon.

e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan.

f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan.

g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye.

h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan

tempat pemungutan suara.

i. melaksanakan pemungutan suara.

j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan.

k. menetapkan calon kepala Desa terpilih.

l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud Diktum KESATU berpedoman

pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Panyabungan

Pada tanggal Oktober 2018

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ALAHANKAE

......................................................................

Tembusan : 1. Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal (sebagai laporan).

2. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa.

3. Camat Ulu Pungkut. 4. Kepala Desa Alahankae.

5. Masing-masing Anggota BPD Alahankae.

6. Masing-masing Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.

37

LAMPIRAN

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL

NOMOR ........TAHUN 2018 TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT

KABUPATEN MANDAILING NATAL

NO. KEDUDUKAN DALAM

PANITIA NAMA KETERANGAN

1 2 3 4

1. Ketua ............................. ....................

2. Wakil Ketua ............................. ....................

3. Sekretaris ............................. ....................

4. Bendahara ............................. ....................

5. Seksi-Seksi:

a. Publikasi dan Dokumentasi

1) ........................ 2) ........................

3) ........................

....................

....................

....................

b. Pendaftaran Pemilih 1) ........................ 2) ........................ 3) ........................

....................

....................

....................

c. Pendaftaran dan

Penetapan Calon

1) ........................

2) ........................ 3) ........................

....................

....................

....................

d. Keamanan 1) ........................

2) ........................ 3) ........................

....................

....................

....................

e. Perlengkapan dan Konsumsi

1) ........................ 2) ........................

3) ........................

....................

....................

....................

Catatan : Jumlah anggota menyesuaikan kebutuhan

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ALAHANKAE

......................................................................

38

2. KEPUTUSAN PANITIA PEMELIHAN KEPALA DESA TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS).

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN ULU PUNGKUT

PANITIA PEMELIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL

NOMOR ....… TAHUN 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

KETUA PANITIA PEMILIHAN LURAH DESA ALAHANKAE,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan mengimplementasikan Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 46 Tahun 2018

tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang

Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS).

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah

Tingkat II Mandailing Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 188,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3794);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang–Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik


4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 44,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali

diubah, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Republik Indonesia

Nomor 23 Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

39


Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014

tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan

Atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan



Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala

Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas

Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017

Nomor 1221);


Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia


9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Mandailing Natal Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pencalonan,

Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2016 Nomor 2);

11. Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 46 Tahun 2018 tentang Pemilihan Kepala Desa; dan

12. Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian

Kepala Desa.

40

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

(KPPS) pada pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Desa Alahankae sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan Kewajiban Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU adalah :

1. Melaksanakan pemungutan suara.

2. Menyelesaikan permasalahan pada saat pemungutan suara dan dapat menindaklanjuti dengan segera temuan dan laporan yang disampaikan oleh saksi dan

wajib pilih.

3. Menjaga dan mengamankan keutuhan kotak suara

pada saat pemungutan suara sampai diterimanya kotak suara oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa.

4. Membuat berita acara pemungutan suara.

5. Menyerahkan kotak suara dalam keadaan tersegel, surat suara sisa (rusak atau tidak terpakai) dan berita

acara pemungutan suara kepada Panitia Pemilihan Tingkat Desa disertai berita acara serah terima.

6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa (membantu distribusi surat

panggilan, menandatangani surat suara, dan seterusnya).

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam

diktum KEDUA, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) bertanggung jawab kepada Panitia

Pemilihan.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di Panyabungan

Pada tanggal Oktober 2018 KETUA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ALAHANKAE

........................................................... Tembusan :

1. Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal (sebagai laporan). 2. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa.

3. Camat Ulu Pungkut.

4. Kepala Desa Alahankae. 5. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Alahankae.

6. Masing-masing Anggota KPPS.

41

LAMPIRAN

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE

KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL NOMOR ........TAHUN 2018

TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS).

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT


NO. KEDUDUKAN DALAM

PANITIA NAMA KETERANGAN

1 2 3 4

1. Ketua ............................. ....................

2. Wakil Ketua ............................. ....................

3. Sekretaris ............................. ....................

4. Bendahara ............................. ....................

5. Seksi-Seksi:

f. Publikasi dan Dokumentasi

1) ........................ 2) ........................

3) ........................

....................

....................

....................

g. Pendaftaran Pemilih 1) ........................ 2) ........................ 3) ........................

....................

....................

....................

h. Pendaftaran dan

Penetapan Calon

1) ........................

2) ........................ 3) ........................

....................

....................

....................

i. Keamanan 1) ........................

2) ........................ 3) ........................

....................

....................

....................

j. Perlengkapan dan Konsumsi

1) ........................ 2) ........................

3) ........................

....................

....................

....................

Catatan : Jumlah anggota menyesuaikan kebutuhan

KETUA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ALAHANKAE

...........................................................

42

C. FORM BERITA ACARA :

1. BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.

BERITA ACARA

RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT


Nomor : 140/ /Panlih/2018

Pada hari ini, …........, tanggal …........ Bulan .....….. Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Aula Kantor Desa Alahankae Kecamatan Ulu

Pungkut Kab. Mandailing Natal telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Rapat dipimpin oleh Ketua BPD serta dihadiri oleh :

1. Anggota BPD,

2. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa,

3. Perangkat Desa,

4. Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan,

5. Unsur Tokoh Masyarakat dan

6. ............................... (Unsur Kecamatan jika hadir)

(sebagaimana daftar hadir terlampir).

Berdasarkan hasil Musyawarah Desa, secara mufakat,

MEMUTUSKAN :

1. Menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal yang terdiri dari :

a. Sdr. ...................................

b. Sdr. ...................................

c. Sdr. ...................................

d. Sdr. ...................................

e. Sdr. ...................................

2. Pengambilan sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae dilaksanakan pada hari .........., tanggal ........... Bulan........ Tahun Dua Ribu Delapan Belas.

3. dst. (menyesuaikan hasil musyawarah).

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA ALAHANKAE

............................................

43

2. BERITA ACARA KONSULTASI PENYUSUNAN JADWAL TAHAPAN

PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA KE KANTOR CAMAT.

BERITA ACARA RAPAT PENYUSUNAN JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA


Pada hari ini …… tanggal ……….. Bulan ……. Tahun Dua Ribu

Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, bertempat di Aula Kantor Desa dimulai pukul 09.00

WIB s/d pukul 11.50 WIB, telah dilaksanakan Konsultasi kepada Camat Ulu Pungkut tentang Penyusunan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala

Desa Alahankae dengan hasil :

1. ...............................................................................................................

...............................................................................................................

2. ...............................................................................................................

...............................................................................................................

3. ...............................................................................................................

...............................................................................................................

4. ...............................................................................................................

...............................................................................................................

5. ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.

Alahankae, tanggal tersebut di atas.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua, Sekretaris,

.................. .........................

CAMAT ULU PUNGKUT

...................................

44

3. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL

CALON KEPALA DESA.

BERITA ACARA PEMBUKAN PENGUMUMAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA


Pada hari ini ........... tanggal ....... Bulan ........ Tahun Dua Ribu

Delapan Belas, bertempat di Desa Alahankae sebagai Sekretariat Panitia Pemilihan, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan membahas Pembukan Pengumuman Pendaftaran Calon Kepala Desa Alahankae. Rapat dipimpin

oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan, dan dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh

suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut :

1. Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat

melamar/mendaftar sebagai Calon Kepala Desa Alahankae. Pengumuman Pendaftaran Calon dibuka selama ....... (.............) hari mulai berlaku sejak hari ........ tanggal …………… Bulan ...............

Tahun Dua Ribu Delapan Belas tepat pada Pukul 08.00 WIB dan ditutup pada hari ................. tanggal …………Bulan ………. Tahun Dua

Ribu Delapan Belas tepat pada pukul 16.00 WIB.

2. Waktu pendaftaran adalah dari pukul 08.00 WIB s/d pukul 16.00 WIB

tiap hari sejak pengumuman dibuka pada hari ................ tanggal ......., ....... Tahun 2018 sampai dengan penutupan pada hari ............. tanggal ........, ............ Tahun 2018.

3. Pengumuman dilaksanakan agar dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon

Kepala Desa Alahankae maka Pengumuman tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


KETUA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE

............................................

45

4. BERITA ACARA PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA.

BERITA ACARA PENDAFTARAN



Pada Hari …… tanggal ………… Bulan ……. Tahun Dua Ribu Delapan

Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut

Kab. Mandailing Natal berdasarkan Peraturan Bupati Mandailing Natal Nomor 46 Tahun 2018 tentang Pemilihan Kepala Desa, telah melaksanakan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan

Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal yang dilaksanakan pada tanggal : …….. .......... s/d …… ....... Tahun 2018.

Adapun hasil pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Alahankae sebagai berikut :

a. Nama : A

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

b. Nama : B

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

c. Nama : C

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

d. dst………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam seleksi administrasi

Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa Alahankae.



Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

46

5. BERITA ACARA SELEKSI ADMINISTRASI PENDAFTAR BAKAL CALON

KEPALA DESA.

BERITA ACARA SELEKSI ADMINISTRASI PENDAFTAR



Pada hari ini, …....... tanggal …..... Bulan …… Tahun Dua Ribu

Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal. Berdasarkan Berita Acara Pendaftaran bakal calon

Kepala Desa Alahankae tanggal …...... Bulan …… Tahun Dua Ribu Delapan Belas Nomor : 140/ /Panlih/2018, dengan mengadakan Rapat Pleno

terbuka yang dihadiri (sebagaimana daftar hadir terlampir), bertempat di Desa Alahankae kami telah melaksanakan seleksi Administrasi terhadap

Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa Alahankae dimulai tangggal ….... ............ s/d …… ........… Tahun 2018, bahwa yang memenuhi syarat administrasi untuk sebagai Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan

Panyabungan Kab. Mandailing Natal, adalah sebagai berikut :

a. Nama : A

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

b. Nama : B

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

c. Nama : C

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

d. dst………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.



Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

47

6. BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA.

BERITA ACARA

PENETAPAN CALON KEPALA DESA


Pada hari … tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan


Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut,

Kab. Mandailing Natal. Berdasarkan Berita Acara Seleksi Administrasi Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Alahankae tanggal ………. Bulan ……… Tahun 2018 Nomor : 140/........ /Panlih/2018, dengan mengadakan

Rapat Pleno terbuka yang dihadiri (sebagaimana daftar hadir terlampir), bertempat di Desa Alahankae telah mengadakan penelitian administrasi

dan menetapkan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, adalah sebagai berikut :

a. Nama : A

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

b. Nama : B

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

c. Nama : C

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

d. dst………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-

undangan.



Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

48

7. BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA.

BERITA ACARA

PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA


Pada hari ......… tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan



Kab. Mandailing Natal, dengan mengadakan Rapat Pleno terbuka yang dihadiri (sebagaimana daftar hadir terlampir), bertempat di Desa Alahankae telah dilaksanakan Undian Nomor Urut Calon Kepala Desa Alahankae,

dengan hasil sebagai berikut :

Nomor Urut 1. Nama : ....................................

Tempat/Tgl. Lahir : ....................................

Alamat : ....................................

Nomor Urut 2. Nama : ....................................

Tempat/Tgl. Lahir : ....................................

Alamat : ....................................

Nomor Urut 3. Nama : ....................................

Tempat/Tgl. Lahir : ....................................

Alamat : ....................................

dst………..

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.



Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

CALON 1. ............................... : ……..………….

KEPALA DESA

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

49

8. BERITA ACARA PENETAPAN NOMOR URUT DAN TEMPAT DUDUK

CALON KEPALA DESA.

BERITA ACARA PENETAPAN NOMOR URUT DAN TEMPAT DUDUK

CALON KEPALA DESA


Pada hari ….... tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan


Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, besama-sama dengan calon Kepala Desa dan para

Saksi telah mengadakan Undian Penetapan Nomor Urut, Foto dan Nama Calon Kepala Desa, serta tempat duduk Calon Kepala Desa, dengan hasil

sebagai berikut :

1. Nama : .............................

Memperoleh Nomor Urut : 1 Bertempat duduk : Paling kiri Disebelah : -

2. Nama : ............................. Memperoleh Nomor Urut : 2

Bertempat duduk : - Disebelah : Kiri Nomor Urut 1

3. Nama : ............................. Memperoleh Nomor Urut : 3

Bertempat duduk : - Disebelah : Kiri Nomor Urut 2

4. dst…….

Passfoto

Calon Kades

Passfoto

Calon Kades

Passfoto

Calon Kades

50





Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

CALON 1. ............................... : ……..………….

KEPALA DESA

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

51

9. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS).

BERITA ACARA

PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA





Kab. Mandailing Natal, bertempat di Desa Alahankae dimulai pukul ……. s/d. ……. (WIB) telah dilaksanakan Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dari hasil Pemutakhiran Data Pemilih Pemilihan Umum oleh Panitia

Pemilihan Kepala Desa mulai tanggal ……… s/d …… Tahun 2018. Jumlah pemilih yang tercantum pada Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebanyak

…..... (.................) orang, sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat




Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

52

10. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN.

BERITA ACARA

PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN


Pada hari ….... tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan



Kab. Mandailing Natal, bertempat di Desa Alahankae dimulai Pukul ……. s/d ………. (WIB) telah dilaksanakan Penetapan Daftar Pemilih Tambahan, dari hasil Pendaftaran Pemilih yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan

Kepala Desa mulai Tanggal ….. s/d ………… Tahun 2018. Jumlah Daftar Pemilih Tambahan sebanyak …… (...........................) orang sebagaimana

daftar terlampir.





Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

53

11. BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP.

BERITA ACARA

PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP





Kab. Mandailing Natal, bertempat di Alahankae dimulai pukul ……. s/d. ............... (WIB) telah dilaksanakan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT), yaitu :

1. Daftar Pemilih Sementara (DPS) : …………. orang

2. Daftar Pemilih Tambahan : …………. orang

Daftar Pemilih Tetap (DPT) : …………. orang (daftar terlampir)





Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

54

12. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA PELAKSANAAN

PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA.

BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA PEMUNGUTAN SUARA





Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, bertempat di Desa Alahankae dimulai pukul ....….

s/d ..... (WIB) telah dilaksanakan Pemungutan Suara terhadap Calon Kepala Desa Alahankae, yaitu :

Nomor Urut 1. Nama : ......................................

Nomor Urut 2. Nama : ......................................

Nomor Urut 3. Nama : ......................................

dst………..

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat




Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

55

13. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA PENGHITUNGAN SUARA.

BERITA ACARA

RAPAT PLENO TERBUKA PENGHITUNGAN SUARA (BERITA ACARA PERHITUNGAN SUARA)


Pada hari …... tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa

dan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal :

1. Nama : ..............................................

Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

2. Nama : ..............................................

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa.

3. Nama : ..............................................

Calon Kepala Desa Alahankae.

4. Nama : ..............................................

Calon Kepala Desa Kepala Desa.

5. Nama : ..............................................


dst.

menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya, bahwa :

1. Pelaksanaan Perhitungan Suara hasil Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut telah dilaksanakan dengan hasil Peserta Pemilihan Kepala Desa sebagai

berikut :

a. Nomor Urut 1 atas nama Sdr. ....................... mendapat ........suara

b. Nomor Urut 2 atas nama Sdr. ....................... mendapat ........suara

c. Nomor Urut 3 atas nama Sdr. ....................... mendapat ........suara

2. Rincian pemilih sebagai berikut :

a. Jumlah DPT : ........ orang.

b. Jumlah yang hadir menggunakan hak pilihnya : ........ orang.

c. Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilihnya : ........ orang.

3. Jumlah Kartu Suara yang dinyatakan batal : ........ orang.

4. Dalam melaksanakan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan peraturan

perundangan-undangan.

5. Perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud disaksikan juga oleh para pemillih.

56

6. Apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya

kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

CALON 1. ............................... : ……..………….

KEPALA DESA

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

57

14. BERITA ACARA KETIDAKBERSEDIAAN CALON KEPALA DESA

MENANDATANGANI BERITA ACARA PERHITUNGAN SUARA.

BERITA ACARA KETIDAKBERSEDIAAN CALON KEPALA DESA

MENANDATANGANI BERITA ACARA

PERHITUNGAN SUARA (Apabila Diperlukan)


Pada hari …....... tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Dealapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, bertempat di Desa Alahankae menyatakan dengan

sebenarnya :

1. Nama : ..............................................


2. Nama : ..............................................


3. Nama : ..............................................


dst.

tidak bersedia menandatangani Berita Acara Rapat Pleno Penghitungan

Suara pada saat proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing atal.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.



Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

SAKSI–SAKSI:

58

SAKSI–SAKSI

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1.

2.

3.

………………………..

………………………..

………………………..

Ketua BPD

Wakil Ketua BPD

Sekretaris BPD

………………………..

………………………..

………………………..

59

15. BERITA ACARA RAPAT PLENO TERBUKA PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH.

BERITA ACARA

RAPAT PLENO TERBUKA PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH


Pada hari ….. tanggal …….. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno Penghitungan Suara pada tanggal …… Bulan ……………… Tahun 2018

Nomor : 140/ /Panlih/2018, setelah diadakan Perhitungan Suara Calon Kepala Desa, maka Calon Kepala Desa Alahankae.

Nomor Urut : ...........................

Atas Nama : ...........................

Passfoto :

menjadi CALON KEPALA DESA terpilih dengan memperoleh …… (……………….) Suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.



Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

ANGGOTA : 1. ............................... : ……..………….

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

Passfoto

4 X 6

60

16. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA TELAH SELESAI.

BERITA ACARA

PEMUNGUTAN SUARA SELESAI


Pada hari ini …... tanggal …….. Bulan …… Tahun Dua Ribu Delapan

Belas bertempat di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..............................................

Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

2. Nama : ..............................................

Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa.

3. Nama : ..............................................


4. Nama : ..............................................


5. Nama : ..............................................


dst.

menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya, bahwa :

1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal telah selesai dengan aman, tertib dan

teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang ada.

2. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku

dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.

3. Berita Acara Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia

Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah dinyatakan sah, dan telah berjalan secara langsung, bebas, rahasia, jujur, dan adil.



Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

CALON KEPALA DESA ........

61

CALON 1. ............................... : ……..………….

KEPALA DESA

2. ............................... : ……..………….

3. ............................... : ……..………….

62

D. FORM BLANKO :

1. KOP SURAT.

(a) Kop Surat Panitia Pemilihan ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam.

(b) Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah kanan.

(c) Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan dan penandatangananya beserta stempel, selengkapnya sebagai berikut :




Naskah Surat

Naskah Surat


Ketua, Sekretaris,

........................... ..............................

63

2. STEMPEL.

(a) Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm.

(b) Tinta yang dipergunakan berwarna ungu.

(c) Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :

PANITIA


DESA .............. KEC. .........................


...

3 cm

6 cm

64

3. SAMPUL SURAT.

a. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih.

b. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia.

c. Contoh sampul surat sebagai berikut :




Alahankae, .............. 2018


Sifat : ……. ……

Lampiran : .... (..........) lembar, bendel*

Perihal : ........ ............ .............

......... ...... ....... .........

.......... ........................

Kepada Yth.

...............................

................................

di

...............................

Keterangan :

* : Pilih salah satu

65

4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN.

1. Nama Lengkap

2. NIP.

3. Tempat / Tgl. Lahir

4. Pangkat / Gol. Ruang

5. Jabatan / Eselon

6. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

7. Agama

8. Status Perkawinan Kawin/Belum Kawin/Janda /Duda *)

9. Alamat Rumah

a. Jalan -

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

10. Keterangan Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

11. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Passfoto 3X4

Warna

66

II. PENDIDIKAN.

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri.

No. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

/TAHUN

KET.

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4.

5.

6.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri.

NO.

NAMA

KURSUS/ LATIHAN

LAMANYA

/TGL/BLN/THN S/D

TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS

/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KET.

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4.

5.

6.

III. RIWAYAT PEKERJAAN.

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian.

No. PANGKAT

GOL. RUANG

PENGGA

JIAN

BERLAKU

TERHITUNG MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERAT

URAN YANG

DIJADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

4.

67

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan.

No. JABATAN /

PEKERJAAN

MULAI

DAN SAMPAI

GOL. RUANG

PENGG

AJIAN

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL.

1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

3.

4.

5.

6.

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN.

No. NAMA BINTANG/SATYA LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN

PEROLEHAN

NAMA

NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI.

No. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG

MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

6.

68

VI. KETERANGAN KELUARGA.

1. Isteri/Suami.

No. NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5 6 7

1.

2. Anak.

No. NAMA JENIS

KELAMIN TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

3. Bapak dan Ibu Kandung.

No. NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5

1.

2.

4. Bapak dan Ibu Mertua.

No. NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5

1.

2.

5. Saudara Kandung.

No. NAMA JENIS

KELAMIN

TANGGAL

LAHIR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3. -

4.

5.

6.

69

VII. KETERANGAN ORGANISASI.

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah.

NO. NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TH S/D TH

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4.

5.

6.

2. Semasa Mengikuti Pendidikan di Perguruan Tinggi.

NO. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4.

5.

6.

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan Atau Selama Menjadi Pegawai.

NO. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN S/D

TAHUN

TEMPAT NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3,

4.

5.

6.

7.

70

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Alahankae, 29 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

........................................

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang

benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda -

71

5. DAFTAR PEMILIH SEMENTARA.

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT

KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN 2018 Halaman : 1 (Satu)

Nomor Urut

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Umur/Usia

(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)

Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)

Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Disahkan di : Alahankae

pada Tanggal : ........ ................... 2018

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA

NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua .............. ....................... ...............................

2. Wakil Ketua ..... ....................... ...............................

3. Sekretaris ........ ....................... ...............................

4. Anggota ........... ....................... ...............................

Dibuat dalam rangkap 3 (tiga). 5. Anggota ........... ....................... ...............................

Catatan :

Status Perkawinan : B : Belum nikah S : Susah nikah P : Pernah nikah Jenis Kelamin : 1. Lk : Laki-laki 2. Pr : Perempuan 1) Cacat yang disandang pemilih kalau ada

72

6. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN.

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN 2018

Halaman : 1 (Satu)

Nomor Urut



(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)

Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Disahkan di : Alahankae pada Tanggal : ........ ................... 2018


NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua .............. ....................... ...............................

2. Wakil Ketua ..... ....................... ...............................

3. Sekretaris ........ ....................... ...............................

4. Anggota ........... ....................... ...............................


Catatan : Status Perkawinan : B : Belum nikah S : Susah nikah P : Pernah nikah Jenis Kelamin : 1. Lk : Laki-laki 2. Pr : Perempuan 1) Cacat yang disandang pemilih kalau ada

73

7. DAFTAR PEMILIH TETAP.

DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT

KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN 2018 Halaman : 1 (Satu)

Nomor Urut



(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)

Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Disahkan di : Alahankae pada Tanggal : ........ ................... 2018


NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua .............. ....................... ...............................

2. Wakil Ketua ..... ....................... ...............................

3. Sekretaris ........ ....................... ...............................

4. Anggota ........... ....................... ...............................


Catatan : Status Perkawinan : B : Belum nikah S : Susah nikah P : Pernah nikah Jenis Kelamin : 1. Lk : Laki-laki 2. Pr : Perempuan 1) Cacat yang disandang pemilih kalau ada

74

8. DAFTAR.


DESA ALAHANKAE KECAMATAN ULU PUNGKUT KABUPATEN MANDAILING NATAL

DAFTAR HADIR RAPAT : .....................................................................................

..................................................................................... .....................................................................................

..................................................................................... ..................................................................................... HARI/TANGGAL : ...........................

PUKUL : ...........................

No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

dst



Ketua, Sekretaris,

..................... .........................

75

E. SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA.

Halaman depan.

Halaman belakang.

76

F. FORM PERHITUNGAN SUARA.

1. TABEL PERHITUNGAN PERANKINGAN JIKA BAKAL CALON LEBIH 5.

Dalam hal Bakal Calon yang memenuhi persyaratan lebih dari 5

(lima) orang, panitia melakukan seleksi tambahan dengan menggunakan kriteria tingkat pendidikan, pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan, usia, dan persyaratan lain. Selanjutnya dari 5

(lima) orang lebih Bakal Calon ini, dilakukan perankingan dari nilai tertinggi sampai nilai terendah. Nilai tertinggi 1 sampai dengan Nilai

tertinggi 5 atau rangking I sampai V ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. Jika terdapat nilai sama antara ranking II, III, IV, V, VI, VII, dan

seterusnya dilakukan Seleksi Tahap II Ujian Tertulis dengan materi Pengetahuan Umum Pemerintahan kepada semua peringkat yang mempunyai nilai sama saja. Peringkat tertinggi sebelumnya (Bakal

Calon dengan nilai di atas nilai Bakal Calon yang sama) sudah dianggap sebagai Calon Kepala Desa dan tinggal menunggu proses selanjutnya

dari seleksi bagi Bakal Calon yang memiliki skor sama untuk bersama-sama ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

TABEL PERANKINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

NO. NILAI KRITERIA SKOR NILAI BOBOT

JLH RAN

KING A B C D A=30% B=25% C=20% D=25%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. 4 1 3 3 20 4 12 15 51 III

2. 6 0 2 2 30 - 8 10 48 VI

3. 1 4 3 2 5 17 12 10 44 VII

4. 2 3 3 3 10 13 12 15 50 V

5. 1 2 1 4 5 8 4 20 37 VIII

6. 3 3 4 1 15 13 16 5 49 IV

7. 4 4 3 2 20 17 12 10 59 III

8. 5 2 4 4 25 8 16 20 69 I

dst

KETERANGAN :

A : Pendidikan, nilai tertinggi 6. B : Pengalaman bekerja pada lembaga pemerintahan, nilai tertinggi 6.

C : Usia nilai tertinggi 5. D : Pengetahuan Umum, nilai tertinggi 5.

77

Contoh Kasus I.

No. BAKAL CALON

KEPALA DESA JUMLAH RANKING CALON KEPALA DESA

1. 90 I 1

2. 90 I 2

3. 87 II 3

4. 87 III 4

5. 87 III 5

6. 84 IV

7. 84 IV

8. 84 IV

9. 80 V

10. 60 VI

KETERANGAN : Kasus tersebut di atas tidak memerlukan Seleksi Tahap II.

Contoh Kasus II.

No. BAKAL CALON KEPALA DESA

JUMLAH RANKING CALON KEPALA DESA

1. 90 I 1

2. 90 I 2

3. 87 II 3, 4, 5

4. 87 II 3, 4, 5

5. 87 II 3, 4, 5

6. 87 II 3, 4, 5

7. 84 III

8. 84 III

9. 80 IV

10. 60 V

KETERANGAN : Kasus tersebut di atas dilakukan Seleksi Tahap II kepada Bakal Calon

nomor 3, 4, 5, dan 6 untuk menyisihkan 1 Bakal Calon Kepala Desa. Contoh Kasus III.

No. BAKAL CALON


1. 90 I 1

2. 90 I 2

3. 90 I 3

4. 87 II 4, 5

5. 87 II 4, 5

6. 87 II 4, 5

7. 87 II 4, 5

8. 87 II 4, 5

9. 87 II 4, 5

10. 67 III


nomor 4, 5, 6, 7, 8, dan 9 untuk menetapkan 2 Bakal Calon Kepala Desa.

78

Contoh Kasus IV.

No. BAKAL CALON


1. 90 I 1

2. 90 I 2

3. 90 I 3

4. 90 I 4

5. 87 II 5

6. 87 II 5

7. 87 II 5

8. 87 II 5

9. 87 II 5

10. 87 II 5


nomor 5, 6, 7, 8, 9, dan 10 untuk menyisihkan 5 Bakal Calon Kepala Desa.

79

G. FORMULIR PENGUMUMAN.

1. PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA.




---------------------------------------------------------------------------------------------

PENGUMUMAN


A. KETENTUAN UMUM.

Berdasarkan Keputusan BPD Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut Nomor : ..... Tahun 2018 tentang Pembentukan Panitia

Pemilihan Kepala Desa Alahankae, bahwa di Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa,

maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa Alahankae Kecamatan Ulu Pungkut bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa.

Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa Alahankae adalah sebagai berikut :

a. Warga Negara Republik Indonesia.

b. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang dibuktikan dengan

surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.

c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,

serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuktikan

dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.

d. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama

atau sederajat, yang dibuktikan dengan fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

e. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat

mendaftar, yang dibuktikan dengan fotokopi akta kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang.

f. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa, yang dibuktikan dengan

surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.

g. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara berdasarkan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.

h. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun

setelah selesai menjalani pidana penjara, dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-

ulang, yang dibuktikan dengan pernyataan bermaterai cukup.

80

i. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.

j. Berbadan sehat, yang dinyatakan dengan surat keterangan Dokter yang berwenang.

k. Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali

masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut, yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai cukup.

l. Berkelakuan baik, jujur, dan adil, yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepolisian.

m. Bersedia dan sanggup menjalankan kewajiban sebagai Kepala Desa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon Kepala Desa.

n. Sanggup bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon

Kepala Desa.

o. Mendapatkan izin cuti dan/atau izin mencalon secara tertulis dari

pejabat yang berwenang apabila calon berasal dari PNS/TNI/Polri/Kepala Desa. Bagi calon yang berasal dari Perangkat Desa (bukan PNS), BPD, dan pengurus kelembagaan

kemasyarakatan di tingkat desa harus mengundurkan diri.

B. KETENTUAN KHUSUS.

a. Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan sebagai Kepala Desa selain

harus memenuhi persyaratan sebagaimana tersebut di atas, juga wajib mendapatkan izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian.

b. Anggota Tentara Nasional Indonesia aktif yang mencalonkan sebagai

Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana tersebut huruf A juga wajib mendapatkan izin tertulis dari pejabat

yang berwenang.

c. Anggota POLRI aktif yang mencalonkan sebagai Kepala Desa selain

harus memenuhi persyaratan sebagaimana tersebut huruf A juga wajib mendapatkan izin tertulis dari pejabat yang berwenang.

d. Kepala Desa yang mencalonkan sebagai Calon Kepala Desa, wajib

mengajukan permohonan izin mencalon kembali dan izin cuti sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih

kepada Bupati.

e. Perangkat Desa (bukan PNS), Badan Permusyawaratan Desa (BPD),

pengurus kelembagaan kemasyarakatan di tingkat desa yang mencalonkan sebagai Bakal Calon Kepala Desa, harus mengundurkan diri yang dibuktikan dengan surat pernyataan

pengunduran diri.

C. PERSYARATAN ADMINISTRASI.

Bagi masyarakat yang berminat untuk menjadi Calon Kepala

Desa Alahankae, diharuskan untuk mengajukan permohonan/pendaftaran secara tertulis di atas materai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah) yang ditujukan kepada Panitia Pemilihan Kepala

Desa setempat dengan melampirkan persyaratan administratif yakni :

81

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, dan Kartu Keluarga yang

dilegalisir oleh Camat.

2. Surat pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

bermaterai cukup.

3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika

bermaterai cukup.

4. Fotokopi ijazah yang diligalisir oleh pejabat yang berwenang.

5. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa

bermaterai cukup.

7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara

bermaterai cukup.

8. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah

dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

10. Surat keterangan berbadan sehat yang menerangkan bahwa yang

bersangkutan dapat menjalankan tugas dan fungsinya sebagai kepala Desa dari Dokter Pemerintah.

11. Surat Keterangan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3

(tiga) kali masa jabatan dari Camat Kecamatan Desa yang pernah didomisili Bakal Calon Kepala Desa.

12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resort Mandailing Natal atau Sektor Setempat.

13. Surat pernyataan bersedia dan sanggup menjalankan kewajiban sebagai Kepala Desa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai cukup.

14. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan bermaterai cukup.

15. Passfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar.

16. Surat pernyataan bersedia menandatangani seluruh format

administrasi penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa yang telah ditetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai dengan peraturan perundang-undangan, dan jika tidak, dianggap setuju dan sah

untuk kelengkapan prosedur pemilihan Kepala Desa, bermaterai cukup.

17. Daftar Riwayat Pekerjaan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 17 Juni 2002 dan Daftar Riwayat

Hidup.

18. Surat izin dan/atau cuti dari pejabat yang berwenang bagi Bakal Calon Kepala Desa dari unsur PNS/TNI/Polri/Kepala Desa.

82

19. Surat Pengunduran Diri (bermeterai cukup) bagi Bakal Calon

Kepala Desa dari Perangkat Desa (bukan PNS), BPD, dan pengurus kelembagaan kemasyarakatan di tingkat desa.

D. KETENTUAN LEGALISASI IJAZAH/STTB.

a. Ketentuan legalisir sebagai berikut :

1) Fotokopi ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yang mengeluarkan ijazah/STTB yang

bersangkutan dan Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota.

2) Fotokopi surat keterangan pengganti ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yang mengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan dan Kepala

Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota, atau

3) Fotokopi surat keterangan berpendidikan sederajat SLTP yang dibuktikan dengan fotokopi Ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh

Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota di wilayah sekolah tersebut berada.

a) Apabila sekolah tidak beroperasi lagi atau ditutup,

pengesahan fotokopi ijazah/STTB dan surat keterangan ijazah/STTB dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri.

b) Apabila ijazah/STTB Bakal Calon Kepala Desa karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau hilang/musnah, Bakal Calon Kepala Desa wajib

menyertakan fotokopi surat keterangan ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yang

mengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan.

c) Apabila ijazah/STTB Bakal Calon Kepala Desa karena

sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau hilang/musnah, sedangkan sekolah tempat Bakal Calon Kepala Desa bersekolah tidak beroperasi lagi atau berganti

nama atau telah bergabung dengan sekolah lain dengan nama sekolah baru, Bakal Calon Kepala Desa wajib

menyertakan fotokopi surat keterangan pengganti ijazah/STTB yang dikeluarkan dan dilegalisasi oleh Kepala

Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri.

d) Bakal Calon Kepala Desa yang memiliki tingkat pendidikan di atas Sekolah Menengah Pertama atau sederajat, wajib

menyertakan:

(1) Fotocopy ijazah Sekolah Menengah Atas yang dilegalisasi.

(2) Fotocopy ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang dilegalisasi oleh Dekan Fakultas/Program Studi yang bersangkutan atau oleh pimpinan Perguruan Tinggi Negeri yang

bersangkutan, atau

83

(3) Fotocopy ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang dilegalisasi

oleh pimpinan Perguruan Tinggi Swasta yang bersangkutan.

4) Apabila Perguruan Tinggi Negeri atau Swasta tempat Bakal Calon Kepala Desa berkuliah telah berganti nama, legalisasi dilakukan oleh pimpinan Perguruan Tinggi Negeri atau Swasta

yang baru.

5) Apabila Perguruan Tinggi Swasta tempat Bakal Calon Kepala

Desa berkuliah tidak beroperasi lagi, legalisasi dilakukan oleh Koordinator Perguruan Tinggi Swasta (di wilayah Perguruan

Tinggi Swasta berada).

E. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN.

Pengumuman dibuka mulai hari ........ tanggal ……… Bulan ........... Tahun 2018 dan ditutup pada hari ........ tanggal ……… Bulan

........... Tahun 2018.

Pendaftaran Calon Kepala Desa Alahankae dilaksanakan oleh

Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae setiap hari pada hari dan tanggal tersebut di atas mulai pukul 08.00 WIB s.d 16.00 WIB bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa Alahankae yaitu

di ..............................

F. KETENTUAN LAIN.

Persyaratan administrasi Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa saat hari dan pukul yang telah ditetapkan.

G. PENUTUP.

Demikian PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA

DESA ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Alahankae, ........ ........................ 2018.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ALAHANKAE

Stempel NAMA JELAS

84

H. FORM SURAT-SURAT PERNYATAAN PELAMAR.

1. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA.

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA

TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................

d. Tempat/tanggal lahir : ............................................................................

e. Pendidikan terakhir : ............................................................................

f. Alamat tempat tinggal : ............................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa

adalah seorang individu yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai

dengan agama yang Saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae Kecamatan

Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018.

Dibuat di : Alahankae.

pada tanggal : ............................. Yang membuat pernyataan

....................................................... Calon Kepala Desa

.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

85

2. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN

PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN

MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA.

SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK

INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA


a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................





memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan

memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka

Tunggal Ika.





pada tanggal : .............................

Yang membuat pernyataan ....................................................... Calon Kepala Desa

.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

86

3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN

MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah :

a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................




dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa bersedia untuk

mencalonkan sebagai Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah

ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.




Dibuat di : Alahankae. pada tanggal : .............................

Yang membuat pernyataan


.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

87

4. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA

PENJARA.

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA


a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................




dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa tidak sedang

menjalani hukuman pidana penjara.





pada tanggal : .............................


.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

88

5. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA

YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH.

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA

MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING

SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH


a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................




dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa tidak pernah

dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang

diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.





pada tanggal : .............................


.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

89

6. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUMUMKAN SECARA JUJUR

DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN BERULANG-ULANG.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUMUMKAN SECARA JUJUR DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN

SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN BERULANG-ULANG


a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................




dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa bersedia

mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa Saya pernah

dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.





Yang membuat pernyataan .......................................................

Calon Kepala Desa

.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

90

7. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI

DENGAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI

KEKUATAN HUKUM TETAP.

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI

DENGAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP


a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................




dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa tidak sedang

dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum tetap.





pada tanggal : .............................


Calon Kepala Desa

.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

91

8. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN BERTURUT-TURUT MAUPUN

TIDAK SECARA BERTURUT-TURUT.

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN BERTURUT-TURUT MAUPUN

TIDAK SECARA BERTURUT-TURUT


a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................




menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa pada

saat pencalonan ini tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)

kali masa jabatan berturut-turut maupun tidak secara berturut-turut.







.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

92

9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI PAKTA

INTEGRITAS PADA SAAT PELANTIKAN KEPALA DESA.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI PAKTA INTEGRITAS

PADA SAAT PELANTIKAN KEPALA DESA


a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................





bersedia menandatangani pakta integritas pada saat pelantikan Kepala Desa.







.......................................................

.

Materai

Rp. 6.000,-

93

10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI

DESANYA SELAMA MENJADI KEPALA DESA.

SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESANYA SELAMA MENJADI KEPALA DESA


a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................





sanggup untuk bertempat tinggal di desa ini apabila terpilih dan dilantik

sebagai Kepala Desa.





pada tanggal : .............................


Calon Kepala Desa

.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

94

11. DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KEPALA DESA.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KEPALA DESA


1. Nama : ..........................................................................

2. Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................

3. Alamat tempat tinggal : ..........................................................................

4. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

5. Agama : ..........................................................................

6. Status perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)

b. nama istri / suami *)

1) ............................................................ *)

2) ............................................................ *)

3) ............................................................ *)

*) Catatan : cerai / meninggal

c. jumlah anak ...................................... orang

7. Pekerjaan : ..........................................................................

8. Riwayat pendidikan : a. ....................................................................

b. ....................................................................

c. ....................................................................

d. ....................................................................

e. ....................................................................

f. ....................................................................

9. Pengalaman organisasi : a. ....................................................................

b. ....................................................................

c. ....................................................................

10. Pengalaman pekerjaan : a. ....................................................................

b. ....................................................................

c. ....................................................................

95

11. Lain-lain : ..........................................................................

..........................................................................

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa Alahankae

Kecamatan Ulu Pungkut Kab. Mandailing Natal Tahun 2018




.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

96

12. SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI KEPALA DESA

DI DESA LAIN.

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI

KEPALA DESA DI DESA LAIN


a. Nama : ............................................................................

b. Jenis kelamin : ............................................................................

c. Pekerjaan : ............................................................................




menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa tidak

dalam status sebagai Kepala Desa di desa lain.




Dibuat di : ............................. pada tanggal : .............................



.......................................................

Materai

Rp. 6.000,-

97

I. LAIN-LAIN:

1. TABEL SKEMA JADWAL PEMILIHAN KEPALA DESA.

NO URAIAN KEGIATAN JLH

HARI

OKTOBER NOVEMBER DST

26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6

1 Pembentukan Panitia 3

2 Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon

Kades

2

3 Perpanjangan waktu pendaftaran Balon Kades

yang kurang dari satu Balon Kades atau tidak

ada yang mendaftar

3

4 Pengumuman DPS 3

5 Pencatatan Pemilih Tambahan

2

6 Pengumuman dan

Penetapan DPT

Dst

7 Penelitian kelengkapan persyaratan

administrasi, klarifikasi

serta penetapan dan pengumuman nama

Calon Kades

8 Perpanjangan waktu penelitian kelengkapan

persyaratan administrasi, klarifikasi

serta penetapan

pengumuman nama Calon Kades yang

kurang dari dua dan lebih dari lima Balon

9 Seleksi dan waktu

tambahan bagi desa yang Calon Kades lebih

dari lima balon

2

10 Penetapan Calon Kades 1

11 Kampanye 5

12 Masa Tenang 2

13 dan seterusnya

JUMLAH HARI ....


Ketua, Sekretaris,

...................... ..........................

ANGGOTA : 1. ................................. : ……..………….

2. ................................. : ……..………….

3. ................................. : ……..………….

98

2. SUSUNAN ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI PANTIA PEMI-LIHAN

KEPALA DESA.

A. TERTIB ACARA PENGAMBILAN SUMPAH.

1. Pembukaan.

2. Pembacaan Keputusan Bupati tentang Pengesahan

Pengangkatan Kepala Desa.

3. Pengambilan Sumpah/Janji Jabatan oleh Bupati atau pejabat

yang ditunjuk.

a. Pejabat yang mengangkat sumpah (Ketua BPD) dan pejabat

yang disumpah mengambil tempat;

b. Kata-kata pendahuluan pengambilan sumpah;

c. Pengucapan sumpah; dan

d. Kata- kata pelantikan.

4. Penandatanganan berita acara pengambilan sumpah/janji.

5. Kata pelantikan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk.

6. Penyematan tanda jabatan oleh Bupati atau pejabat yang

ditunjuk.

7. Pembacaan Amanat Bupati.

8. Pembacaan doa.

9. Penutup.

B. KATA-KATA PENGAMBILAN SUMPAH.

1. Kata-kata Pendahuluan Pengambilan Sumpah/Janji.

Sebelum Saya Mengambil Sumpah Saya Ingin Bertanya :

a. Apakah Saudara Bersedia Diambil Sumpah ? (Dijawab Bersaman : Bersedia).

b. Menurut Agama Apa ? (Dijawab Bergantian Sesuai Agama

Masing-masing : Islam /Kristen / ………………....).

c. Selanjutnya Supaya Saudara/i Mengikuti Kata-kata Saya.

2. Kata-kata atau Kalimat Sumpah/Janji.

“DEMI ALLAH (TUHAN), SAYA BERSUMPAH/BERJANJI:

BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DENGAN SEBAIK-BAIKNYA,

SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DENGAN BERPEDOMAN PADA PANCASILA DAN UNDANG-

UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,

BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG

AKAN BEKERJA DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH,

JUJUR, ADIL, DAN CERMAT DEMI SUKSESNYA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............,

SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DARI PADA KEPENTINGAN PRIBADI

ATAU GOLONGAN”

99

3. TATA LETAK TEMPAT PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI DAN

PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIH.

KETERANGAN :

A. Bupati dan jajaran Pemkab. Madina, Muspida. B. MC. C. Saksi I (Camat).

D. Saksi 2 (Ketua BPD). E. Rohaniawan.

F. Kapolsek. G. Danramil.

H. Meja untuk penandatanganan. I. Microphone untuk sumpah (2 buah). J. Pejabat Lama.

K. Istri Pejabat Lama. L. Istri Pejabat Baru.

M. Pejabat Baru. N. Mimbar.

2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun · 13. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia yang dibentuk

Documents