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SEDACIÓN Y ANALGESIA EN PACIENTES CRITICOS
Dr. Eduardo Tobar Almonacid
Profesor Asociado. Departamento de Medicina
Unidad de Pacientes Críticos. Hospital Clínico Universidad de Chile
Introducción
El uso de sedantes en pacientes con sepsis severa, en particular aquellos que
requieren ventilación mecánica (VM) es un hecho frecuente. Estos fármacos se utilizan
para propiciar el confort y reducir la ansiedad del paciente en VM. En situaciones
específicas como en estados de shock y/o insuficiencia respiratoria severa con
incremento del trabajo ventilatorio, se emplean para reducir el consumo de oxígeno y/o
facilitar la interacción paciente-ventilador.
Su empleo, sin embargo, tiene implicancias antes no sospechadas. Su uso
indiscriminado, sin implementación de protocolos que busquen la mínima dosis
necesaria, es un conocido factor de riesgo que prolonga la duración de la VM y de la
estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Las benzodiacepinas además, han
sido implicadas en la aparición de delirium, el cual se asocia a múltiples desenlaces
adversos, tanto durante la evolución hospitalaria, como al explorar desenlaces
cognitivos y funcionales alejados.
Esta revisión tiene como objetivo describir la evidencia disponible respecto al
empleo de sedantes en pacientes en VM, revisando los principales estudios realizados a
la fecha y considerando de que manera aplicar éstos hallazgos a la población de
pacientes sépticos. Consideraremos también información generada por nuestro grupo
nacional de investigación en el área, en particular en lo relacionado al impacto de la
implementación de protocolos de uso de analgésicos y sedantes.
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Haremos hincapié además, en algunos escenarios específicos como son la
elección del inductor durante la maniobra de intubación, y a las indicaciones y riesgos
del empleo de bloqueantes neuromusculares (BNM) en éstos pacientes. Finalizaremos
con algunas palabras respecto al impacto del delirium y su manejo en los pacientes con
sepsis, así como a perspectivas en la investigación en el área de sedación y analgesia en
pacientes con sepsis severa.
Sedantes durante VM y sepsis
Dentro de las primeras publicaciones que alertaron sobre los potenciales efectos
adversos asociados al uso de sedantes en pacientes en VM, destaca el artículo de Kollef
y colaboradores. En éste, el empleo de sedantes en infusión, se asoció a una
prolongación en la duración de la VM, incluso luego de ajustar por otras covariables
analizadas.
A inicios de la década pasada, surgieron los ensayos clínicos de Brook y Kress,
los cuales significaron un fuerte avance en el área, al documentar que la aplicación de
protocolos de sedantes guiados por enfermera o la suspensión diaria de infusiones de
éstos, conseguían reducir la duración de la VM y la estadía en la UCI. Estos estudios
motivaron un importante desarrollo en el área del uso de sedantes en pacientes
sometidos a VM, incentivando en diversos investigadores la búsqueda de estrategias
que minimicen el empleo de sedantes y con ello, sus potenciales efectos adversos
asociados. Así fue como Mascia, Brattebo y De Jonghe, mediante diferentes estrategias
evaluadas en diseños antes-después, observaron reducciones significativas en la
duración de la VM, de la estadía en la UCI, estadía hospitalaria y costos.
En virtud de la aparición de evidencia del impacto favorable del uso de
protocolos y/o de la implementación de la suspensión diaria de infusiones de sedantes,
estas estrategias fueron incorporadas en guías de práctica clínica (GPC). Sin embargo,
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pese a la existencia de estas recomendaciones, existe evidencia que revela que la
implementación de estas GPC ha sido insuficiente, de manera que aún existen
poblaciones de pacientes en VM que son innecesariamente expuestos a periodos de
sedación excesiva, con sus riesgos asociados a corto y mediano plazo. Recientemente,
reportamos una situación similar en un estudio multicéntrico nacional.
Se han reportado múltiples factores que limitan la aplicación de protocolos en
pacientes críticos y que pueden explicar la reconocida diferencia entre las
recomendaciones y la práctica clínica. Conocer las barreras que limitan la
implementación de éstas estrategias es por lo tanto de vital importancia para su éxito.
Pese a la universal aceptación de la importancia de los protocolos en ésta área, es
necesario destacar que ellos no constituyen un factor que de manera aislada mejore
nuestros desenlaces. En recientes artículos, el empleo de protocolos de sedantes en
pacientes en VM no ha logrado impactar favorablemente en los desenlaces. Ello, podría
ser reflejo de un adecuado “estándar de atención” previo a la aplicación del protocolo,
características del protocolo empleado, adherencia del personal donde se desarrolló
dicho estudio, entre otros.
Estos hallazgos, sin embargo, nos recuerdan que para el éxito de un protocolo, es
necesaria la participación de todo el equipo de atención, su educación y
retroalimentación continua. Ello, nos permitirá mejorar las prácticas en el uso de
sedantes y eventualmente los desenlaces de nuestros pacientes en VM.
Si consideramos, que en base a la evidencia y recomendaciones disponibles, el
empleo de protocolos y el uso de suspensión matinal de infusiones corresponden al
mejor estándar de atención, existen todavía grandes áreas de controversias en la
sedación y analgesia de los pacientes sometidos a VM. Las principales son:
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1. ¿Qué fármaco es la opción recomendada en pacientes con VM superior a 48
horas?
2. ¿El empleo de protocolos de manejo guiados por enfermería sumados a la
suspensión de infusiones es superior a cada uno de ellos por separado?
3. ¿Qué rol desempeña la analgesia y los protocolos de sedantes basados en
analgésicos?
Los fármacos más usados como sedantes a nivel mundial son las
benzodiazepinas (lorazepam en EE.UU. y midazolam en Europa, Latinoamérica y
Oceanía). El propofol ha conseguido posicionarse, especialmente en situaciones
específicas, como son VM por periodos cortos, pacientes con patología neurológica y en
algunos países lo emplean durante el periodo de destete. Ambos grupos de fármacos
comparten el mecanismo de acción mediado por el receptor GABA, siendo una ventaja
comparativa de propofol su t ½ contextual más rápido, lo que hace más predecible el
despertar en comparación con las benzodiacepinas.
Algunos estudios, plantean beneficios del empleo de propofol sobre
benzodiacepinas en pacientes con VM superior a 48 horas; sin embargo, aún existe una
duda razonable de ésta aseveración, debido a limitaciones en los estudios publicados, al
costo de adquisición de propofol que supera al de midazolam, y a los potenciales efectos
adversos cardiovasculares y sobre el perfil lipídico (alza de triglicéridos) en el grupo
propofol. En algunos de los estudios señalados además, el grupo comparador no contaba
con suspensión de infusiones o protocolización del manejo. Recientes guías clínicas
cuestionan el empleo sistemático de las benzodiacepinas en pacientes en VM, dado
entre otros factores a que diversos estudios sugieren que nuevos sedantes reducen los
días en VM.
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Dexmedetomidina, es un fármaco sedante que actúa por un mecanismo diferente
(2 agonista central) y con el cual han surgido estudios en los que se sugiere beneficio,
en comparación con benzodiacepinas. En el estudio MENDS, el empleo de
dexmedetomidina por un máximo de 5 días, resultó en una mejoría del desenlace
primario “días libre de coma y delirium” en comparación con lorazepam empleado en
infusión continua, sin embargo, no se observaron diferencias en los días de VM, estadía
en la UCI y mortalidad a 28 días. El estudio SEDCOM, ensayo clínico aleatorizado que
comparó dexmedetomidina con midazolam, no documentó una mejoría en el desenlace
primario (proporción de evaluaciones en el rango de sedación indicado (escala de
sedación de Richmond [RASS] -2 a +1), ni una reducción en la estadía en la UCI. Si
observó una reducción en la prevalencia de delirium y una reducción en la duración de
la VM. Ambos estudios, documentan la seguridad en el empleo de dexmedetomidina en
éste escenario. La mayor incidencia de bradicardia en los pacientes que emplearon
dexmedetomidina, no generó conflictos significativos en lo hemodinámico. Sin
embargo, ello no debe hacernos olvidar que para el empleo de éste fármaco, se requiere
una adecuada capacitación previa a su uso, ser estrictos en no usarlo en presencia de
contraindicaciones y en nuestra opinión no emplear la dosis de carga previamente
recomendada.
El potencial beneficio de éste fármaco, a la luz de éstos recientes estudios, es
que podría impactar favorablemente en reducir la frecuencia y duración del delirium, lo
cual - aunque aún no evaluado formalmente - podría a su vez impactar en el estado
cognitivo alejado de los pacientes en VM.
Los recientes ensayos clínicos con dexmedetomidina en nuestra opinión, no son
aún lo suficientemente categóricos como para sustentar su uso en todos los pacientes
críticos en VM. Sin embargo, si futuros estudios que incorporen desenlaces cognitivos y
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funcionales alejados confirman los hallazgos iniciales, el uso de dexmedetomidina
podría convertirse en un estándar de atención. El empleo de éste fármaco, implica
además un incremento significativo en los costos directos derivados de su adquisición.
En acuerdo con lo recientemente sugerido, y a la espera de nuevos estudios
multicéntricos que confirmen los hallazgos iniciales, nos parece razonable privilegiar su
empleo para situaciones específicas, como es el caso de delirium hiperactivo, sin
respuesta adecuada al empleo de neurolépticos, en particular en pacientes en fase de
retiro de VM.
En relación al empleo simultáneo de protocolos de enfermería y/o suspensión
temporal de infusiones, son necesarios algunos comentarios. Pese a la documentación
de seguridad, menor estrés post-traumático y beneficio al reducir los días en VM, la
suspensión temporal de infusiones de sedantes, continúa siendo una estrategia que no se
ha implementado universalmente. En parte, ello puede deberse a las mencionadas
barreras en la implementación de la evidencia, pero al menos en lo que respecta a países
en vías de desarrollo, existen considerables diferencias en el recurso humano disponible.
En nuestro país existe una relación enfermera/cama que habitualmente es de 1:2-3
pacientes, lo que muchas veces puede limitar el adecuado monitoreo de pacientes
candidatos a suspensión de infusiones de sedantes. Aún en el contexto de estudios
clínicos, ésta estrategia se ha asociado a un incremento en las tasas de autoextubaciones,
aunque sin cambios en la tasa de reintubaciones asociadas a ello.
A diferencia de la implementación de la suspensión de infusiones, el empleo de
protocolos de uso de sedantes ha conseguido una mayor aceptación. En éstos, la
enfermera desempeña un rol clave, ajustando los sedantes a una meta de nivel de
sedación definida diariamente. En nuestra experiencia con la implementación de
protocolos de sedación, la simple indicación de meta de sedación diariamente, sumado a
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la titulación de sedantes 2 veces al día, permiten una reducción en la dosis empleada de
midazolam de un 40%, con una reducción significativa de las evaluaciones en nivel de
sedación SAS 1-2 (sedación profunda).
Respecto al empleo simultáneo de protocolos guiados por enfermera con
suspensión de infusiones de sedantes, ello está siendo actualmente explorado en un
estudio multicéntrico del grupo Canadiense. Resultados preliminares plantean que ello
es factible y seguro. Nuestra recomendación a éste respecto sería implementar
inicialmente protocolos guiados por enfermería y en una fase posterior la suspensión de
infusiones, con criterios de seguridad predefinidos.
Uso de analgésicos en pacientes en VM ¿Cuánto es adecuado?
El otorgar una adecuada analgesia a los pacientes críticos sometidos a VM, es un
principio básico, de manera que las recomendaciones sugieren emplear sedantes sólo
luego de un adecuado manejo del dolor. Una limitación que comparten los estudios en
el área de sedación ha sido que la evaluación de dolor fue subjetiva, quedando el uso de
analgésicos a criterio del equipo tratante. Este enfrentamiento, como se reseña en la
Tabla 1, ha sido heterogéneo tanto en el fármaco como en la dosis empleada,
observándose estudios con más de un 20% de pacientes que no reciben analgésicos. En
algunos de los estudios comentados de uso de sedantes, el grupo intervención (propofol
en el estudio de Carson y dexmedetomidina en el MENDS trial), recibió además
mayores dosis de analgésicos, lo que dificulta la interpretación de los resultados, al
generarse la presencia de un confusor relevante.
Recientemente desarrollamos un estudio multicéntrico nacional que evaluó el
impacto de un protocolo de sedación basado en analgesia en pacientes sometidos a VM
> 48 horas. El algoritmo fue desarrollado por miembros de los diversos centros
participante, con un rol activo de enfermería. Los fármacos de elección fueron fentanilo
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y midazolam, ambos ampliamente disponibles y empleados según un esquema que
privilegió el uso de opiáceos por sobre los hipnóticos. El protocolo contemplaba el uso
de la escala de sedación agitación (SAS) 4 veces al día (Tabla 2), definición diaria de la
meta de nivel de sedación deseada y uso restrictivo de bloqueantes neuromusculares. La
implementación del protocolo mejoró la proporción de evaluaciones en SAS 3-4, redujo
el uso de BNM y disminuyó la duración en VM en el subgrupo de pacientes vivos a 28
días. Como dato a considerar, fue posible manejar un 25% de pacientes sin inicio de
infusión de benzodiacepinas (escalones 1-3) y las dosis de Midazolam empleadas
alcanzaron una mediana de 1,2 mg/hr.
En base a éstos resultados, es nuestra opinión que el empleo de dosis bajas a
moderadas de opiáceos en pacientes en VM, mejora el confort y minimiza el empleo de
sedantes. Ello unido a la implementación de protocolos guiados por enfermería permite
mejoras sustantivas de la práctica clínica en sedación.
Sedantes y situaciones específicas en pacientes con sepsis
Una limitación al analizar la información de sedantes en pacientes críticos, es
que los estudios mencionados provienen de grupos heterogéneos de pacientes en VM,
de los cuales estimamos que alrededor de un 30% presenta sepsis severa. Es por ello,
que para analizar el empleo de sedantes en sepsis, es necesario incorporar no sólo la
mejor evidencia disponible, sino considerar estudios fisiológicos y el saludable
principio de “primero no dañar”.
En nuestra opinión, los pacientes con sepsis severa que requieren VM,
constituyen un grupo con especial riesgo de presentar efectos adversos asociados al
empleo de sedantes por lo siguiente:
1.- Efectos adversos hemodinámicos: Durante la maniobra de intubación, una
proporción significativa de pacientes se encuentran con déficit de volumen intravascular
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efectivo, motivo por el cual el emplear inductores (incluso aquellos considerados más
seguros desde el punto de vista hemodinámico), frecuentemente desencadena
hipotensión que en ocasiones puede ser severa. Esto, no sólo como efecto directo del
inductor, sino que producto de abolir el estado hiperadrenérgico con el que
habitualmente se encuentran estos pacientes. Este riesgo de inestabilidad
hemodinámica, se mantiene con el posterior empleo de sedantes en bolo, los cuales son
necesarios en estados de agitación o para procedimientos específicos.
2.- Elevada demanda ventilatoria: Los pacientes con sepsis severa que
requieren VM tienen con frecuencia una elevada demanda ventilatoria, entre 12-18
litros / minuto, por lo que luego de conectados a VM, si ello se efectúa con un volumen
minuto inferior a 10-12 litros/minuto, el paciente rápidamente se desadapta de la VM,
requiriendo el inicio de sedantes. En los datos de nuestro estudio, la presencia de sepsis
a la admisión, se asoció de forma independiente con el empleo de Midazolam, lo que
sugiere que ante la presencia de dificultades para conseguir una buena interacción
paciente-ventilador, una práctica frecuente es el inicio de sedantes en infusión, en
particular benzodiacepinas.
3.- L a presencia de disfunción renal y/o hepática en éste grupo de pacientes ,
así como la gran ganancia de fluido extravascular, determinan una severa alteración del
t ½ contextual de las benzodiacepinas, lo que hace poco predecible el tiempo entre la
suspensión de la infusión y el despertar.
Para minimizar los riegos, creemos necesario implementar, en acuerdo con los
estudios previamente reseñados, lo siguiente:
a.
Empleo de protocolos: Ellos deben contemplar el instrumento a usar para la
monitorización del nivel de sedación (SAS, RASS), establecer una meta
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diariamente, ajuste dinámico de dosis por enfermería y seleccionar
localmente los fármacos en uso.
b. Implementar suspensión de infusiones: Previo a ello, se sugiere realizar una
lista de chequeo de seguridad y medir su eficacia y seguridad.
c. Minimizar el empleo de BNM.
Fármacos de elección en la intubación de pacientes con sepsis severa
Se ha generado una controversia respecto al empleo de etomidato en pacientes
con sepsis que requieren intubación. A la ya conocida capacidad del etomidato de
producir insuficiencia suprarrenal (ISR) al emplearlo en infusión continua, se han
sumado reportes respecto a la generación de ISR relativa u absoluta con el empleo de
una dosis de éste fármaco, y una potencial asociación a mayor mortalidad. Por otra
parte, también existen estudios que no han mostrado asociación entre etomidato y
mayor mortalidad.
En suma, no existe a la fecha buena evidencia que respalde una u otra postura.
Ante ésta situación nos parece prudente destacar lo siguiente: En el escenario descrito
de intubación de urgencia, etomidato ofrece algunos beneficios (en particular
estabilidad hemodinámica) por sobre los comparadores propofol y barbitúricos. Además
y en acuerdo con el comentario efectuado por el grupo de Kress, en ésta situación nos
encontramos con mayor frecuencia intubación difícil, no realizada por anestesiólogos
sino por personal con menos experiencia en éste ámbito. Por otra parte, parece
improbable que ésta única intervención (etomidato en monodosis como inductor)
impacte significativamente la mortalidad de pacientes con sepsis.
Creemos que ante ésta situación y en presencia de intubación de pacientes con
sepsis severa por personal con niveles de experiencia bajos, es todavía justificable el
empleo de etomidato, con reemplazo de esteroides por 24-48 horas. En un medio más
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controlado, como pabellón o la UCI, parece prudente emplear otras opciones para la
inducción, evitando el empleo de etomidato.
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Empleo de BNM en pacientes con sepsis
El uso de BNM ha sido asociado al desarrollo de polineuropatía – miopatía del
paciente crítico (PNMPC). Esta complicación, ocurre en particular en pacientes
severamente enfermos, que requieren VM y desarrollan disfunción multiorgánica.
Existen múltiples factores asociados a su aparición como el grado de inflamación
sistémica, el nivel de control glicémico y la presencia de fármacos como esteroides,
aminoglucósidos y BNM. La asociación entre BNM y la aparición de PNMPC deriva
principalmente del estudio de Garnacho y colaboradores. En éste, se efectuó estudio
electrofisiológico a los días 10 y 21 de VM, en una cohorte de 82 pacientes con sepsis,
hallándose una asociación independiente entre el uso de BNM (OR 16,3) y la presencia
de PNP.
Además, aunque no es un dato concordante en los estudios efectuados a la fecha,
el empleo de BNM ha sido asociado a un incremento en la mortalidad en pacientes que
reciben VM. En el estudio multicéntrico de uso de sedantes de Arroliga, el uso de BNM
se asoció a mayor duración en VM, estadía en la UCI y a mortalidad en UCI (OR 1,39,
IC 95% 1,08-1,79). En otro artículo en pacientes con síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA), el empleo de BNM no se asoció a mortalidad al incorporar otras
variables al modelo. Nuestros datos también sugieren asociación independiente entre el
empleo de BNM y mortalidad, aunque en un escenario de uso no protocolizado de
BNM.
Estos datos, son lo suficientemente categóricos para limitar el empleo de BNM
en pacientes en VM, en particular aquellos con sepsis. A nuestro juicio, su empleo
debiera estar limitado a procedimientos específicos (ejemplo: intubación) y a
situaciones puntuales como SDRA grave, con necesidad de alguna terapia de rescate
como ventilación en prono, o como opción terapéutica en la presencia de síndrome
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compartamental abdominal. Ocasionalmente también son necesarios en pacientes con
shock séptico severo en que una programación adecuada de la VM y la sedación
profunda, no consiguen reducir el trabajo respiratorio a un nivel aceptable.
Agitación versus Delirium. Diagnóstico y manejo
Los pacientes con sepsis, presentan una elevada incidencia de delirium que
alcanza entre el 30-80%, según la severidad de los pacientes enrolados. Es muy
relevante diferenciar entre delirium y agitación. Para el diagnóstico del primero, es
necesario emplear instrumentos validados como son el CAM-ICU o el ICDSC.
Recientemente, desarrollamos la adaptación cultural y validación del CAM-ICU al
español, existiendo por lo tanto una herramienta en nuestro idioma validada y de fácil
aplicación para el diagnóstico de delirium. Su implementación es de particular
importancia para pesquisar las formas hipoactivas, que son las más frecuentes y
subdiagnosticadas. El delirium, se ha asociado a peores desenlaces hospitalarios, mayor
mortalidad a 3 meses y a peores desenlaces cognitivos.
La agitación, es también frecuente en pacientes con sepsis, en particular en
aquellos sometidos a VM. La presencia de agitación es habitualmente de etiología
multifactorial, siendo la presencia de dolor y el delirium hiperactivo las dos causas más
relevantes. Su frecuencia va entre el 5-20% de los pacientes y se asocia a mayor estadía
en la UCI, estadía hospitalaria y a eventos adversos como extubaciones accidentales.
Un adecuado enfrentamiento de éste escenario debiera incorporar lo siguiente:
medición al menos 2 veces al día de delirium (CAM-ICU versión en español), evaluar la
presencia de agitación con escala adecuada (SAS o RASS) y medición seriada de la
presencia de dolor con escala numérica (NRS) o con escala conductual para pacientes
que no se pueden comunicar.
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Siempre recordar que la presencia de delirium u agitación, puede ser síntoma de
algún nuevo evento que complique la evolución del paciente. Por ello, es necesario
buscar siempre una causa corregible, intentar manejo no farmacológico y emplear
medidas farmacológicas en agitación severa o delirium hiperactivo. Ante la presencia de
agitación severa, será necesario por seguridad aplicar dosis en bolo de sedantes y/o
analgésicos. Si estamos frente a un delirium hiperactivo, está indicado el empleo de
neurolépticos (haloperidol u otros). El empleo sistemático de neurolépticos como
haloperidol, en el manejo del delirium en sus formas hipoactivas es un área no aclarada.
Conclusiones
Es necesario enfatizar que el empleo de sedantes en pacientes críticos, en
particular aquellos que requieren VM, se asocia al riesgo de generar efectos adversos. El
uso de protocolos de sedantes y la suspensión de infusiones, son estrategias
recomendadas para mejorar los desenlaces, sin embargo aún existen amplias áreas de
incerteza en éste tópico. Un buen estándar de atención actual debe incorporar el
monitoreo del nivel de sedación, de la presencia de dolor y delirium, así como el empleo
de protocolos y/o suspensión de infusiones de sedantes. Es clave además el empleo
restrictivo de BNM.
Dado el impacto que puede tener el empleo de sedantes en desenlaces alejados
de pacientes críticos, y tomando en consideración recomendaciones acerca de la
investigación de estrategias terapéuticas en pacientes con sepsis severa, es necesario que
futuros estudios que analicen el empleo de sedantes y analgésicos, involucren no sólo
desenlaces a corto plazo (días VM, días UCI, días hospital, mortalidad a 28 días), sino
que también desenlaces a mediano y largo plazo como son la mortalidad a 90 días, el
estado cognitivo y funcional de los sobrevivientes a la enfermedad crítica.
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Tabla 1. Uso de analgésicos en los principales ensayos clínicos aleatorizados sobre uso
de sedantes y suspensión de infusiones.
a Información no disponible b En el estudio de Brook, existe mayor empleo de Fentanilo en bolus en el grupo Intervención, sin
cambios en la proporción de pacientes que usaron infusión de Fentanilo.c Diferencia significativa, p < 0.05
Autor Fármaco Dosis de analgésico Estrategia uso analgésicos % no recibe
analgésicos
Intervención Control
Brook 2 Morfina o
Fentanilo
NDa,b NDa Manejo convencional versus
incorporados al protocolo de uso de
analgésicos y sedantes
NDa
Kress 3 Morfina 0.03 mg/kg/hr 0.05 mg/kg/hr PRN, guiado a escala (1-5, donde 5 es
ausencia de dolor)
Permite inicio de infusión
NDa
Carson 18 Morfina 32 mg/día 11 mg/díac 2 mg de Morfina cada 4 hrs. Aumento
de dosis si disconfort. Inicio de
infusión si altas dosis de sedantes
0%
Girard 24 Fentanilo 327 ug/día 301 ug/día Fentanilo PRN para mantener confort 22% Intervención
24% Control
Pandharipande 19 Fentanilo 575 ug/día 150 ug/díac Fentanilo PRN guiado a parámetros
fisiológicos
ND
Riker 20 Fentanilo 6.4 ug/kg total 9.6 ug/kg total Fentanilo PRN guiado a evaluación
subjetiva
26.2% Intervención
20.5% Control
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Tabla 2. Escala de Sedación-Agitación (SAS).
7 Agitación peligrosa Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los catéteres.
Intenta salirse de la cama, arremete contra el personal
6 Muy agitado No se calma al hablarle, muerde el tubo endotraqueal, necesita
contención física5 Agitado Ansioso o con agitación moderada, intenta sentarse, pero se
calma al estímulo verbal
4 Calmado y cooperador Calmado o fácilmente despertable, obedece órdenes
3 Sedado Difícil de despertar, se despierta con estímulos verbales o con
movimientos suaves, pero se vuelve a dormir enseguida.
Obedece órdenes sencillas
2 Muy sedado Puede despertar con estímulo físico, pero no se comunica, ni
obedece órdenes. Puede moverse espontáneamente
1 No despertable Puede moverse o gesticular levemente con estímulos
dolorosos, pero no se comunica ni obedece órdenes