SEDACIÓN Y ANALGESIA EN UCI PRESENTADO POR KLOVIS VERGARA CALY MEDICO INTERNO CUSJD 2011
SEDACIÓN Y
ANALGESIA EN UCI
PRESENTADO PORKLOVIS VERGARA CALY
MEDICO INTERNO CUSJD2011
INTRODUCCION
Pte en UCI • VM, ACCESOS VENOSOS
Estrés (Dolor)
• ꜛFC, PA, GLICEMIA, CATABOLISMO
Agitación psicomotora
• HIPOXIA O SEDACIÓN INSUFICIENTE
Anesth & Analgesia 68, 161. 1989. Usos clinicos de los anestesicos intravenosos e infusiones analgesicas.
ESCALAS DE MEDICIONESCALA DE RAMSAY
Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto
Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo
Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes
Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos
Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos
Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
+4 COMBATIVO
+3 MUY AGITADO
+2 AGITADO
+1 INQUIETO
-1 SOMNOLIENTO
-2 SEDACIÓN SUPERFICIAL
-3 SEDACION MODERADA
-4 SEDACION PROFUNDA
-5 NO ALERTABLE
0 CONCIENTE TRANQUILO
OBEJTIVOS DE SEDO ANALGESIA
Confort del paciente
Disminuir miedo y ansiedad Evitar agitación
Facilitar la cooperación del
paciente
Reducir las demandas
metábolicas de Oxigeno
Facilitar la Ventilación mecánica
Seminars in respiratory and critical care medicine. Vol 22, No 2, 2001
SEDACION INAPROPIADA EN UCI
Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110.
30,6%
15,4%
54% ÓptimaSubóptimaSupraóptima
LA SEDOANALGESIA DEBERA PRESERVAR FUNCIONES ORGANICAS
F. CEREBRAL
F. MIOCARDICA
F. RENAL/HEPATICA
VOLEMIA
Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110.
FARMACOS UTILIZADOS PARA SEDOANALGEGIA EN UCI
BENZODIAZEPINAS : Midazolam Diazepan LorazepanSEDANTES HIPNO. Propofol∝ AGONISTAS : Dexmedetomidina
OPIODES : Fentanilo Remifentanilo Codeína Morfina.BUTIROPENONES: Haloperidol
Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110.
1. BENZODIACEPINASMIDAZOLAM
Mas utilizada en UIC, rápida acción.
DIACEPAM
Eliminación lenta, tiende a acumularseBolo Iv: 5-10 mg, Infusión: 1-4 mg/h
LORACEPAM
Pacientes ancianos o aquellos con fallo hepático
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
MIDAZOLAM
Efecto: inductor del sueño y
sedante muy rápido, ansiolítico, anticonvulsivante
y relajante muscular.
Metabolismo hepático y
eliminación vía renal
Produce depresión de los centros de
control respiratorio, y
disminución de la PA-RVS.
Su uso como infusión
prolongada - acumulación del
fármaco - se sugiere bolos
según necesidad.
El inicio de la sedación es a los 2’ y dura de 30 a
60’
Bolo.2, 5-5 mg (0,07-0,3 mg/kg.)Infusión: 0,5-6 mg/h (0,1 mg/kg. )
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
2. PROPOFOL
Acción corta, Metabolismo hepático
Fácil titulación y terminación de su efecto al suspender la infusión. Es usado en pacientes con ventilación mecánica
Produce disminución de la RVS ,PA por la inhibición del sistema nervioso simpático
Se han reportado casos de acidosis metábolica, hiperkalemia y rabdomiolisis denominado sind.de infusión de propofol.
Un inconveniente importante es su fácil contaminación.
Bolo: 1-3 mg/kg.Infusión: 1-6 mg/kg./h
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
3. DEXMEDETOMIDINA
Es un agonista con especificidad de los receptores alfa 2 .
Vida media de distribución corta -6 minutos, Se excreta
por la orina,
Mecanismo de acción: --AMPc = Inhibion e Hiperpolarización de
celular
Produce Hipotensión, bradicardia,
disminución en la concentración plasmática de norepinefrina.
Preserva la función ventilatoria
Produce ademas analgesia
disminuyendo los requerimientos de
opiodes
Disminuye la incidencia de delirio en
los pacientes crítico
Bolo: 1.0 mcg/kg En 10 minInfusión: 0.2 a 0.7 mcg/kg/h
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
4. OPIOIDES:MORFINA
Vida media de 2 – 4h. Pico de accion
de 20 – 30 min
Cardiovascular: dilatacion arterilolar
y venosa, disminuye FC.
Efectos adversos: depresión respiratoria, así como la posibilidad de nausea y
espasmo del esfínter de Oddi
Bolo: 2-5 mgInfusión: 2-10mg/h
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
FENTANILO
Es un opiode que estimula los
receptores opiodes que se
Encuentran SN, produciendo analgesia,
sensación de bienestar y sedación.
Disminuye la percepción del
dolor.
Produce depresión respiratoria,
deprime los centros respiratorios .
No usar en infusiones continuas prolongadas por su
tendencia a acumularse.
Es 10 veces mas potente que la
morfina
Bolo: 75-150 microgrInfusión: 25-100 microgr/h
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
RECOMENDACIONES
Midazolam y diacepam deben ser
utilizados para sedación rápida en pacientes agitados.
(C)
El propofol es el agente preferido
cuando se requiere un rápido despertar. (B)
El midazolam es recomendado solamente para uso a corto plazo, ya
que produce un despertar no predecible y prolonga la extubación cuando el tiempo de infusión supera
las 48 – 72h. (A)
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
RECOMENDACIONESSe recomienda interrumpir diariamente la sedación, o
disminuirla en 10 a 25% por día, para minimizar el efecto sedante
prolongado. (A)
El nivel de TG se debe monitorizar después de 2 días de utilizar
propofol en infusión. (B)
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
RELAJANTES MUSCULARES
INDICACIONES
VM
PIC Elevada
Tétanos
Convulsiones
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
RELAJANTES MUSCULARES
• SuccinilcolinaDespolarizantes
• Aminoesteroidales: Pancuronio, pipecuronio, vecuronio.
• Compuestos de Benzil – isoquinolinas: D – tubocurarina, atracuronio, doxacuronio.
No despolarizantes
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
PANCURONIO
Acción inmediata hasta 90 min
postaplicación.
Más de 90% efectos vagolíticos, con
aumento de FC en mas de 10 LPM.
Falla renal o hepática, aumento de vida media, por lo que hay q ajustar
dosis.
Bolo: 0,06 – 0,1 mg/kg
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
VECURONIO
Acción intermedia, análogo de
pancuronio sin actividad vagolitica.
35% aclaramiento renal, por lo que hay que ajustar a
dosis a TFG.
50% excretada en bilis, por lo que ptes con falla hepática
requieren ajuste de dosis.
Asociado a corticoides, produce
luego de suspensión,
debilidad prolongada.
Bolo: 0,08 – 0,1 ug/kgInfusión: 0,8 – 1,2 ug/kg/min
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
RECOMENDACIONES
Los ARNM deben ser utilizados en las indicaciones mencionadas, cuando se han implementado otras medidas sin éxito. (C)
Fundamentos de medicina – Paciente en estado critico, 3ra edición.
GRACIAS