2 KTI - isi

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITASKLABAT 1

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang Masalah

Herniasi diskus intervertebralis, merupakan penyakit dimana

bagian nucleus yang terbuat dari material berbentuk gel dalam spinal

cord keluar dari annulus atau bagian yang melindunginya sehingga

terjadi penekanan atau penyempitan pada saraf spinalis dan

mengakibatkan nyeri (Nettina & Mills, 2006). Nama-nama lainnya

adalah Herniated Nucleus Pulposus (HNP), Herniated Intervertebral Disk (HID)

dan Degenerative disc disease dan penyakit ini merupakan penyebab nyeri

punggung bawah yang paling sering (Smeltzer, Bare, Hinkle &

Cheever, 2007). American Association of Neuroscience Nurses (2009)

sependapat dengan Nettina dan Mills (2006) mengutip beberapa

penelitian yang menyatakan bahwa 90 persen dari HNP terjadi pada

area lumbar atau lumbosacral, dan yang tersering adalah diskus L4

– L5 dan L5 – S1 (Nettina & Mills, 2006; Sommers, Jhonson, &

Beery, 2007; American Association of Neuroscience Nurses, 2009; Olmakers,


1998 dan Han, 1997 dalam Harkani, Ilyas, Liyadi, Idris, Muis, dan

Seweng, 2012).

Nyeri punggung bawah merupakan keluhan yang sering dijumpai

dalam kehidupan sehari-hari dan merupakan salah satu alasan

mengunjungi dokter (Ignatavicius & Workman, 2006). Lebih lanjut,

Perdani (2010) mengutip pernyataan Anderson (1999) bahwa di

Amerika Serikat nyeri punggung bawah merupakan penyebab urutan

paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia

kurang dari 45 tahun, urutan kedua untuk alasan berkunjung ke

dokter, urutan kelima alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan

penyebab paling sering untuk tindakan operasi. Menurut penelitian

Moschetti, Pearson dan Abdu (2009) yang dikutip oleh Association of

Neuroscience Nurses (2009), insiden paling banyak terjadi pada usia

35 – 55 tahun, yaitu usia produktif. Penelitian yang dilakukan

Kelompok Studi Nyeri PERDOSI (Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia)

yang dikutip oleh Universitas Pembangunan Indonesia Veteran

Jakarta (UPNVJ, 2010) pada 14 rumah sakit pendidikan di

Indonesia, pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri


sebanyak 4.456 orang (25% dari total kunjungan), dimana 1.598

orang (35,86%) adalah penderita nyeri punggung bawah.

Walaupun lumbar disc herniation sering terjadi dan bisa membatasi

aktivitas serta menjadi penyebab kunjungan rumah sakit, namun

dengan penanganan cepat dan tepat, penyakit ini sangat bisa

disembuhkan (Hospital for Special Surgery, 2009). Pada praktik klinis

keperawatan dalam rangka memenuhi tuntutan gelar profesi Ners,

peneliti tertarik untuk melaporkan hasil dokumentasi praktikum

dalam bentuk karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan

pada Klien Y.H. dengan Herniated Nucleus Pulposus di IRINA F Neurologi

BLU RSUP Prof. R.D. Kandou Manado” untuk menampilkan pola

penanganan HNP khususnya penanganan keperawatan di rumah sakit

Prof. R.D. Kandou, Manado.

Pernyataan Masalah

Pernyataan masalah untuk penelitian ini hanya satu yaitu:

Faktor-faktor resiko dan etiologi apa yang menyebabkan pasien

(Tn. Y.H.) mengalami Herniated Nucleus Pulposus (L5 – S1)?


Tujuan Umum

Untuk terlibat langsung dalam pemberian dan penatalaksanaan

asuhan keperawatan yang nyata pada pasien Tn. Y.H. dengan Herniated

Nucleus Pulposus (L5 – S1) dan fraktur kompresi DD spondylitis TB di

IRINA F Neurologi BLU RSUP Prof. DR. R. D. Kandou, Manado melalui

pendekatan proses keperawatan secara komprehensif.

Tujuan Khusus

a. Untuk melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif pada

pasien Tn. Y.H. dengan Herniated Nucleus Pulposus (L5 – S1) dan

fraktur kompresi DD spondylitis TB di IRINA F Neurologi BLU RSUP

Prof. DR. R. D. Kandou, Manado.

b. Untuk mengidentifikasi masalah – masalah keperawatan

berdasarkan hasil pengkajian pada pasien Tn. Y.H. dengan

Herniated Nucleus Pulposus (L5 – S1) dan fraktur kompresi DD

spondylitis TB di IRINA F Neurologi BLU RSUP Prof. DR. R. D.

Kandou, Manado.

c. Untuk menetapkan tujuan keperawatan yang berkriteria SMART

untuk penanganan masalah keperawatan pada pasien Tn. Y.H.

dengan Herniated Nucleus Pulposus (L5 – S1) dan fraktur kompresi DD



Kandou, Manado.

d. Untuk merencanakan tindakan keperawatan pada pasien Tn. Y.H.



Kandou, Manado.

e. Untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan pada pasien Tn.

Y.H. dengan Herniated Nucleus Pulposus (L5 – S1) dan fraktur kompresi

DD spondylitis TB di IRINA F Neurologi BLU RSUP Prof. DR. R. D.

Kandou, Manado.

f. Untuk mengevaluasi hasil tindakan yang dilaksanakan terhadap

tindakan pada pasien Tn. Y.H. dengan Herniated Nucleus Pulposus (L5

– S1) dan fraktur kompresi DD spondylitis TB di IRINA F Neurologi

BLU RSUP Prof. DR. R. D. Kandou, Manado.

g. Untuk memodifikasi masalah, tujuan, rencana, serta tindakan

keperawatan setelah re-assessment dilakukan pada pasien Tn. Y.H.



Kandou, Manado.


h. Untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien Tn. Y.H.



Kandou, Manado.


BAB II

TINJAUAN TEORI

Anatomi dan Fisiologi Spinal Cord

Saraf Spinalis

Spinal cord memiliki 31 pasang saraf spinalis yaitu 8 pasang

cervical, 12 pasang torakal, 5 pasang lumbar, 5 pasang sakral, dan 1

pasang coccygeal yang dilindungi oleh kolumna vertebra seperti yang

ditampilkan pada gambar 2.1 (Scanlon & Sanders, 2007).


Gambar 2.1 Anatomi Vertebra (Scanlon & Sanders, 2007)

Saraf spinalis bekerja untuk mensuplai impuls saraf ke tubuh

sesuai dengan posisinya. Scanlon & Sanders (2007) meringkaskan

tugas dan distribusi saraf spinalis pada tabel 2.1 sebagai

berikut:

Tabel 2.1. Kontribusi dan Distribusi Saraf Spinalis


Saraf Saraf spinalis yang berkontribusi

Distribusi

Phrenic C3 – C5 Diafragma

Radial C5 – C8, T1 Kulit dan otot pada lengan dan

tangan posterior, ibu jari,

telunjuk dan jari tengah

Median C5 – C8, T1 Kulit dan otot pada lengan dan

tangan

Ulnar C8, T1 Kulit dan otot pada lengan dan

tangan anterior, kelingking dan

jari manis

Interkost

al

T2 – T12 Otot intercostal, otot abdomen dan

kulit badan

Femoral L2 – L4 Kulit dan otot pada paha dan

kaki anterior

Sciatic L4 – S3 Kulit dan otot pada paha dan

kaki posterior

Scanlon & Sanders (2007)

Kolumna Vertebra


Saraf spinalis dilindungi oleh 33 tulang kolumna vertebra

yang fungsi lainnya adalah sebagai penyangga struktur spinalis

dan merupakan bagian mayor sistim rangka aksial. Gambar 2.2

memperlihatkan bahwa, semakin ke bawah, struktur vertebral body

semakin besar (Bledsoe, et al, 2006).

Gambar 2.2 Kolumna Vertebra


Lumbar Vertebra

Lumbar vertebra terdiri dari 5 pasang saraf lumbar dan 5

kolumna vertebra, yang adalah bagian yang terkuat dan

terbesarpada kolumna vertebra karena merupakan bagian dimana

massa tubuh bertumpu (Bledsoe, et al, 2006). Inilah yang

mengakibatkan 90 persen Herniated Nucleus Pulposus terjadi pada lumbar

(AANN, 2009). Gambar 2.3 memperlihatkan anatomi lumbar vertebra.

Gambar 2.3 Lumbar Vertebra (AANN, 2009)

Dermatome dan Myotome Lumbar


Untuk sensasi pada kulit, AANN (2009) mengilustrasikan

distribusi dermatome dan myotome lumbar seperti yang terlihat pada

gambar 2.4. Distribusi impuls saraf ke dermatome akan terpengaruh

jika bagian dari lumbar pendistribusi mengalami herniasi.

Gambar 2.4 Dermatome dan Myotome Lumbar (American Association ofNeuroscience Nurses, 2009)Diskus Intervertebralis

Diskus intervertebralis adalah bantalan yang berada diantara

vertebra, dan lokasinya langsung bersentuhan dengan saraf

spinalis, serta berperan sebagai shock absorbers dan memberikan

fleksibilitas normal pada kolumna vertebra (Hospital for Special Surgery,

2009). Diskus Intervertebralis dilindungi oleh jaringan fibrosa

yang dinamakan annulus (Nettina & Mills, 2006). Gambar 2.5 dan 2.6

memperlihatkan diskus intervertebralis yang sehat.


Gambar 2.5. Diskus Intervertebralis (tampak atas) (Ogiela &

Zieve, 2012)

Gambar 2.6 Bagian-bagian Diskus Intervertebralis (tampak samping)

(AANN, 2009)


Gambar 2.7 mempelihatkan perubahan bentuk diskus

intervertebralis dalam perannya sebagai shock absorbers dan pemberi

efek fleksibel pada pergerakan vertebra.

Gambar 2.7. Diskus Intervertebralis pada Pergerakan (Girasole,

2012)

Definisi Penyakit

Nettina dan Mills (2006) mendefiniskan Herniated nucleus pulposus

atau herniasi pada intervertebral disk sebagai proses keluarnya

(nukleus) dari diskus ke annulus (jaringan fibrosa yang berbentuk

cincin, yang mengelilingi disk) yang berakibat pada kompresi atau

penekanan saraf. Ogiela dan Zieve (2012) juga mengatakan hal yang

sama, yaitu: “Herniated nucleus pulposus adalah kondisi dimana sebagian


atau seluruh bagian dari intervertebral disk terdesak keluar melalui

bagian disk yang melemah, dan berakibat pada nyeri punggung dan

iritasi nerve root.” Selain nama-nama tersebut, istilah spondylosis

juga digunakan untuk menyebutkan perubahan pada diskus

intervertebralis (Luhman, 2005). Gambar 2.8. menggambarkan apa

yang terjadi pada diskus dan annulus pada kasus herniated nucleus

pulposus.


Gambar 2.8. Herniated nucleus pulposus (Georgia Regents Health System, n.d.)

Etiologi

Faktor – faktor resiko dari herniated nucleus pulposus,

sebagaimana yang dikemukakan para ahli (Nettina & Mills, 2006;

Zeller, 2006; American Academy of Orthopedic Surgeons, 2007; Simon,

2012; dan Flood, 2013) adalah: degenerasi (penuaan); trauma

(cedera punggung); predisposisi kongenital; faktor biomekanis,

seperti terputar dan pergerakan yang berulang di tempat

pekerjaan; pekerjaan yang kurang aktivitas fisik; tekanan pada

punggung secara terus menerus, seperti memakai sepatu hak tinggi;

tekanan pada tubuh yang tiba-tiba; obesitas; dan merokok.

Tanda dan Gejala (Clinical Manifestations)

Herniated nucleus pulposus bisa saja terjadi tanpa menunjukkan

gejala, dan bila ada gejala, manifestasinya tergantung pada

lokasi, ukuran, kecepatan perkembangan dan efek pada struktur

jaringan sekitar (Nettina & Mills, 2006; Cedars-Sinai, 2013).

Lebih lanjut, Nettina dan Mills (2006) mengatakan bahwa

kebanyakan gejala adalah nyeri, perubahan sensori, penurunan


reflex dan kelemahan otot yang bisa saja sembuh tanpa pembedahan.

Secara spesifik, lokasi herniasi dalam kasus ini adalah pada

lumbosacral (L5 – S1) yang tanda dan gejalanya adalah sebagai

berikut:

1. Nyeri punggung bawah dengan derajat disfungsi sensorik dan

motorik yang bervariasi. Namun empat dari lima orang di

dunia mengalami nyeri punggung (AAOS, 2007), jadi untuk

mengetahui HNP adalah dengan mengetahui karakteristik nyeri

pada HNP yang adalah bahwa nyeri menjalar dari punggung

bawah ke bokong dan turun ke kaki, jika terkena pada saraf

sciatica. Gambar 2.9 menggambarkan penjalaran nyeri pada HNP,

berdasarkan lokasi HNP pada lumbar secara spesifik sesuai

dermatome dan myotome.


Gambar 2.9 Penjalaran Nyeri pada HNP Lumbar (University ofMaryland Medical Center, 2013)

2. Nyeri mengakibatkan postur kaku atau tidak alami, serta

menghebat saat batuk, bersin atau tertawa.

3. Positive straight-leg raise test / Laseque sign: nyeri pada punggung dan

kaki dibawah lutut ketika kaki diangkat pada posisi supine.

4. Nyeri punggung pada tes Patrick / Contra Patrick.

5. Kombinasi dari parestesia, lemah dan kerusakan refleks pada

satu atau kedua kaki, dan dapat juga bervariasi antara

hipoestesia dan hiperestesia.

6. Dapat terjadi disfungsi kontrol bladder (inkontinensia)

ataupun disfungsi seksual.

(Nettina & Mills, 2006; AAOS, 2007; Ogiela & Zieve, 2012)


Patho-flow

Etiologi:Cedera

hiperfleksi atauhiperekstensi

Faktor Resiko1. Degenerasi (penuaan), trauma, dan predisposisi kongenital

2. Faktor biomekanis, seperti terputar dan pergerakan yang berulang di tempat pekerjaan.

3. Pekerjaan yang kurang aktivitas


Komplikasi:

Keterangan:

Kelemahan disk

Nucleus keluardari annulus

Saraf-saraf yangbersebelahan

Nyeri punggungbawah menjalar ke

Postur tubuhkaku dan tidak

Kombinasi dariparestesia, lemahdan kerusakan

Positive straight-leg raise test:

Disfungsineurologispermanen

(kelemahan, mati

Nyeri kronis dengan isuCaudaequina

syndrom

Diskus ruptur

Nyeri

Kerusakan mobilitas

Defisit PerawatanDiri

Resiko KerusakanIntegritas Kulit

DepresiKecemasan

Incontinence, reflex urinaryAda pada Diagnosa Keperawatan

Gangguan Citra Tubuh,Ineffective Sexuality Patterns

hiperestesia


Gambar 2.10 Patho-flow Herniated Nucleus Pulposus Lumbosacral (Nettina &Mills, 2006; Ignatavicius & Workman, 2006 dan praktik klinis

keperawatan)

Gambar 2.11 adalah animasi dari empat tingkatan herniasi

diskus dari degenerasi, prolapse, ekstrusi dan akhirnya

sequestration.

Gambar 2.11 Tingkatan Herniasi Diskus (San Diego Spine Institute,

2012)

Tes Diagnostik

Tes diagnostik untuk Herniated Nucleus Pulposus menurut Nettina

dan Mills (2006) adalah myelogram untuk mendemonstrasikan herniasi

dan penekanan pada spinal cord dan nerve roots; Spine CT scan atau MRI

untuk mendemonstrasikan herniasi (MRI lebih akurat); dan


electromyography untuk melokalisasi saraf spinalis yang terkena.

Sama dengan itu, Cedars Sinai (2013) hanya menambahkan adanya

pemeriksaan darah sesuai dengan order dapat dilakukan untuk

melihat apakah ada penyakit lain. Selain itu, AAOS (2007)

mengatakan bahwa spine x-ray juga dapat dilakukan. Sebagai tambahan,

Ogiela dan Zieve (2012) menyatakan hal yang sama, dan menambahkan

Nerve Conduction Velocity test. Sebagai yang terakhir, Bone Scan dan

Discogram adalah tes diagnostik yang ditambahkan dalam pemeriksaan

HNP oleh AANN (2009).

Komplikasi

Komplikasi yang bisa terjadi pada HNP yang tidak sembuh

benar adalah disfungsi neurologis permanen (kelemahan dan mati

rasa), nyeri kronis dengan isu psikososial, cauda equina syndrome

(Nettina & Mills, 2006; Ogiela & Zieve, 2012).

Penanganan


Farmakologis

Sebagai pendekatan farmakologis dalam penanganan HNP,

biasanya digunakan obat antiinflamasi, seperti ibuprofen (Motrin)

atau prednisone; muscle relaxants, seperti diazepam (Valium) atau

cyclobenzaprine (Flexeril) dan analgesik; opioid bisa saja

diperlukan pada fase akut (Nettina & Mills, 2006; AAOS, 2007;

Ignatavicius & Workman, 2006; Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever,

2007).

.

Non-farmakologis

Beberapa intrvensi non-farmakologis yang dianjurkan untuk

penderita Herniated Nucleus Pulposus lumbar adalah sebagai berikut:

1. Complete bed rest pada matras yang keras (2 hari biasanya

cukup) biasanya menghasilkan perbaikan yang signifikan

pada 80 persen pasien.

2. Kompres hangat atau es pada area yang terkena.

3. Physical therapy.

4. Penanganan non-farmakologis dan farmakologis dapat

digunakan bersama selama 4 – 6 minggu sebagai penanganan


konservatif jika tidak ada perkembangan defisit neurologis

(Nettina & Mills, 2006; AAOS, 2007; Ignatavicius &

Workman, 2006; Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever, 2007).

Intervensi Pembedahan

Intervensi pembedahan dapat dilakukan jika ada perkembangan

ke arah defisit neurologis atau tidak adanya perbaikan setelah

manajemen konservatif dilaksanakan. Prosedur pembedahan pada HNP

diantaranya adalah diskectomy (dekompresi nerve root), laminektomi,

spinal fusion, microdiskectomy, dan percutaneous diskectomy. Hemilaminectomy

dengan eksisi diskus yang terkena adalah prosedur pembedahan yang

sering diindikasikan jika area yang terkena adalah diskus lumbar

(Nettina & Mills, 2006; Ignatavicius & Workman, 2006; Smeltzer,

Bare, Hinkle & Cheever, 2007).

Chemonucleolysis

Chemonucleolysis adalah penanganan invasive pada HNP yang jarang

untuk herniasi diskus lumbar. Prosedurnya adalah dengan

menginjeksikan Chymopapain ke diskus yang hernia dan mengakibatkan

air dan proteoglikan dalam diskus keluar, sehingga ukuran diskus


berkurang, begitu juga dengan tekanan pada saraf, namun prosedur

ini dapat mengakibatkan komplikasi seperti transverse myelitis, reaksi

alergi dan spasme otot yang menetap (Nettina & Mills, 2006).

Terapi Alternatif dan Komplementer

Beberapa terapi alternatif dan komplementer yang dianjurkan

kepada pasien dengan HNP lumbar adalah akupuntur, terapi

manipulatif, terapi pijat untuk nyeri, homeopathic remedies, dan

suplemen makanan (Nettina & Mills, 2006).

Nursing Process (NCP)

Pengkajian

1. Pastikan dengan Patrick’s / contra patrick’s / Fabere Test


Gambar. 2.12 Patrick’s dan Contra Patrick’s (Fabere) Test (Pearson, 2013)

2. Lakukan pengkajian berulang pada fungsi motorik, sensasi dan

refleks untuk menentukan perkembangan kondisi.

3. Kaji level straight-leg raise test; secara umum, penjalaran nyeri

kaki dibawah lutut pada elevasi kaki 45° dipertimbangkan

sebagai nerve root involvement; hasil positif pada elevasi kurang

dari 45° mengindikasikan kondisi yang memburuk.

Gambar 2.13 Straight Leg Raise Test (Kuritzky & Feller, 2008)


4. Kaji skala nyeri pada skala 1 sampai 10.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada HNP lumbar

menurut para ahli keperawatan (Sparks & Taylor, 2005; Nettina &

Mills, 2006; Carpenito-Moyet, 2007; Smeltzer, Bare, Hinkle &

Cheever, 2007) adalah:

1. Nyeri Akut berhubungan dengan kompresi saraf

2. Kerusakan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri dan

fisiologi penyakit

3. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan rencana pembedahan

4. Resiko Cedera berhubungan dengan prosedur pembedahan

Intervensi Keperawatan dan Kriteria Hasil

Para ahli keperawatan (Sparks & Taylor, 2005; Nettina &

Mills, 2006; Ignatavicius & Workman, 2006; Carpenito-Moyet, 2007;

Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever, 2007) menjabarkan intervensi

keperawatan yang dapat dilakukan pada klien dengan HNP, yaitu

sebagai berikut:


Diagnosa 1: Nyeri Akut berhubungan dengan kompresi saraf

Tujuan: Meminimalkan nyeri

1. Berikan dan ajarkan pemberian obat anti inflamasi sesuai

order dengan makanan atau antasida untuk mencegah efek

samping pada gastrointestinal.

2. Berikan dan ajarkan pemberian obat muscle relaxant; kaji

keamanan pasien karena obat ini dapat mengakibatkan

mengantuk.

3. Berikan dan ajarkan pemberian obat analgesik; bersiap untuk

adanya sedasi.

4. Gunakan papan dibawah kasur dan pertahankan bed rest kecuali

untuk perjalanan pendek seperti kamar mandi; pertahankan

posisi supine atau low-Fowler's position atau posisi miring dengan

lutut fleksi sedikit dan bantal diantara lutut. Ignatavicius

dan Workman (2006) menamakan posisi ini sebagai posisi

Williams.

5. Berikan/kompres dengan hangat atau dingin sesuai keinginan

pasien.


6. Anjurkan teknik relaksasi, seperti imagery dan progressive muscle

relaxation.

Diagnosa 2: Kerusakan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri dan fisiologi penyakit

Tujuan: Mempertahankan mobilisasi

1. Anjurkan ROM exercises ditempat tidur.

2. Pakai back brace yang pas.

3. Inspeksi kulit beberapa kali sehari, lihat apakah ada

kemerahan atau perkembangan dekubitus.

4. Berikan massage dan good skin care pada area tonjolan tulang.

5. Bantu aktivitas pasien dan hindarkan pasien mengangkat atau

mengejan.

6. Anjurkan kepatuhan dalam physical therapy treatments dan

pembatasan aktivitas sesuai order.

Diagnosa 3: Kurang Pengetahuan berhubungan dengan rencana

pembedahan

Tujuan: mempersiapkan pasien untuk pembedahan

1. Berikan informasi mengenai prosedur pembedahan pada pasien.


a. Prosedur pada umumnya hanya singkat.

b. Insisi kecil akan di buat di area yang terkena, dan

insisi kedua akan dibuat di pinggang, jika bone graft

akan diambil di iliac crest untuk spinal fusion.

c. Setelah pembedahan, prosedur yang akan dilakukan secara

rutin adalah pengkajian yang sering akan tanda-tanda

vital, fungsi neurologis, perpindahan posisi dan tarik

nafas dalam yang sering, kontrol nyeri dan ambulasi

pada hari pertama pasca operasi.

2. Dokumentasikan pengkajian neurologis sebelum pembedahan

untuk dibandingkan setelah pembedahan.

3. Jelaskan tindakan saat mempersiapkan area pembedahan, saat

memberikan obat-obatan preoperatif, dan segala sesuatunya

berhubungan dengan instruksi preoperatif.

Diagnosa 4: Resiko Cedera berhubungan dengan prosedur pembedahan

Tujuan: Mencegah Komplikasi Pasca Pembedahan

1. Monitor tanda-tanda vital dan balutan luka pasca operasi,

untuk melihat jika ada perdarahan, yang merupakan komplikasi

dari pembedahan.


2. Jika pasien dipasangkan sistem drainase, cek kepatenan

selang dan penutup vakumnya.

3. Kaji pergerakan dan laporkan jika ada defisit.

4. Berikan analgesik dan steroid untuk mengontrol nyeri insisi

dan pembengkakan disekitar nerve roots dan spinalis sebagai

hasil pembedahan.

5. Pertahankan back brace sesuai instruksi.

6. Posisikan pasien secara regular dengan logroll dan anjurkan

untuk batuk dan tarik nafas dalam.

7. Posisikan pasien dengan bantal kecil dibawah leher (tapi

hindari fleksi ekstrim pada leher) dan berikan bantal

dibawah lutut untuk mengurangi tekanan di punggung bawah.

8. Segera berikan cairan oral secepatnya setelah refleks muntah

dan bising usus terdeteksi.

9. Pastikan pasien berkemih setelah pembedahan, laporkan jika

ada retensi urin.

10. Anjurkan ambulasi secepat mungkin dengan cara pasien

berbaring lateral dekat dengan tepi tempat tidur dan

bertumpu pada lengan sambil kaki langsung ke lantai dalam


satu pergerakan; jadwalkan kapan harus berjalan dan bed

rest, hindari duduk.

11. Laporkan jika terjadi nyeri radikuler (dapat

mengindikasikan kompresi saraf karena bone graft bergerak atau

diskus kolaps) atau nyeri punggung bawah seperti terbakar

yang menjalar ke bokong (mengindikaskan arachnoiditis).

Edukasi untuk Discharge Planning

Berikut adalah kumpulan dari edukasi pasien saat akan pulang

yang dikutip dari Nettina & Mills (2006) dan dari leaflet yang

disebarkan oleh Instalasi Rehabilitas Medik dan Kesehatan

Masyarakat RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2009):

1. Demonstrasikan dan anjurkan olahraga untuk punggung, latihan

erobik, dan daya tahan.


Gambar 2.14 Latihan untuk Nyeri Punggung Bawah (InstalasiRehabiltasi Medik dan Kesehatan Masyarakat RSUD Dr. Soetomo,

2009)

2. Anjurkan pasien untuk melakukan stretching dan back exercise.

Gambar 2.9 menampilkan back exercise secara bertahap. Setiap

gerakan dilakukan beberapa detik saja dan diulangi beberapa

kali sesuai dengan kemampuan pasien.


Gambar 2.15 Back Exercise (Nettina & Mills, 2006)

Gambar 2.16 Olahraga yang dianjurkan untuk HNP Lumbar(Instalasi Rehabiltasi Medik dan Kesehatan Masyarakat RSUD

Dr. Soetomo, 2009)

1

2

3


3. Pastikan pasien menghindari mengangkat beban dan menggunakan

mekanisme tubuh yang baik dalam semua jenis aktivitas.

Gambar 2.17 Perbandingan Mekanisme Tubuh (InstalasiRehabiltasi Medik dan Kesehatan Masyarakat RSUD Dr. Soetomo,

2009)

4. Ajarkan pasien untuk menghindari bed rest yang lama atau tidak

beraktivitas.

5. Rujuk ke konseling yang dibutuhkan (bila perlu).


6. Edukasi pasien mengenai perobahan pola hidup – berhenti

merokok, peningkatan aktivitas, pengurangan berat badan.

7. Berikan informasi mengenai anatomi punggung dan perawatan

punggung untuk mengurangi gejala.

8. Ajarkan pasien mengenai kepatuhan terhadap anjuran bed rest,

back brace atau terapi konservatif lain untuk mengurangi

peradangan dan menyembukan herniasi diskus.

9. Anjurkan pada pasien yang herniasinya pada diskus lumbar

untuk tetap bed rest di rumah, dengan ambulasi ke kamar mandi

saja sampai peradangan dan nyeri sudah berkurang; lalu

ambulasi dapat ditingkatkan, tapi hindari mengangkat beban

dan duduk.

10. Anjurkan follow-up dengan physical therapy sesuai indikasi.

11. Informasikan pada pasien untuk menghindari beberapa

posisi yang ditunjukkan pada gambar 2. dan juga posisi

telungkup, naik mobil untuk perjalanan jauh, dan yang

terakhir, duduk di kursi dengan sandaran lembut.


Gambar 2.18 Gerakan-gerakan yang Harus Dihindari PenderitaHNP (Instalasi Rehabiltasi Medik dan Kesehatan Masyarakat

RSUD Dr. Soetomo, 2009)

12. Instruksikan pada pasien untuk melaporkan jika ada

perubahan dalam fungsi neurologis atau jika nyeri radikuler

berulang.

13. Anjurkan mengonsumsi nutrisi yang baik, hindari

obesitas dan istirahat yang cukup untuk mengurangi resiko

penyakit berulang.


Paradigma Konseptual

Penelitian ini merupakan proses keperawatan yang secara

spesifik dilakukan pada pasien Tn. Y.H. dengan herniated nucleus

pulposus. Kerangka penelitian diadopsi dari George (2008, hal. 24)

dan dapat digambarkan sebagai berikut:

Gambar 2.19. Kerangka Penelitian

Assessmen

NursingDiagnosis

OutcomeIdentificatio Planning Implementation

Re-assessment

Evaluation


BAB III

METODE PENELITIAN

Desain Penelitian

Studi kasus adalah desain penelitian yang digunakan pada

penelitian ini, yang merupakan jenis desain penelitian kualitatif

dan merupakan pendekatan untuk meneliti gejala sosial dengan

menganalisis satu kasus secara mendalam dan utuh (Kamus Bahasa

Indonesia, n.d.). Selain itu, Amran (2007) mendefinisikan studi

kasus sebagai desain penelitian yang memberi gambaran secara

rinci tentang latar belakang, karakteristik yang khas dari kasus,

yang kemudian dijadikan suatu yang bersifat umum. Sejalan dengan

itu, Paler-Calmorin & Calmorin (2006) mendefinisikan studi kasus

sebagai suatu teknik pemecahan masalah yang merupakan investigasi

intensif dari individu, institusi, komunitas atau kelompok yang

khusus dipilih dan dipertimbangkan sebagai unit yang diobservasi

perkembangannya, perubahannya, remedial atau prosedur korektif


yang secara tepat mengikuti diagnosa setelah penyebab dari

maladjustment atau perkembangan yang diinginkan. Sebagai tambahan,

studi kasus, sebagaimana didefinisikan oleh Calderon dan

Gonzales, (2006) merupakan sebuah studi dan analisis yang

komprehensif, lengkap, detail dan mendalam mengenai individu,

institusi, kelompok dan komunitas. Dalam penelitian ini, kasus

yang dimaksud adalah bagaimana asuhan keperawatan diberikan pada

Herniated Nucleus Pulposus Lumbosacral (Lumbar 5 – Sakral 1) pada

individu Tn Y.H.

Sampel

Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah dengan

teknik purposive sampling / convenience / judgmental sampling. Convenience

sampling, menurut World Health Organization (2013) adalah metode dimana,

sampel dipilih berdasarkan ketersediaan sampel pada waktu yang

ditentukan oleh peneliti. Dalam hal ini, kasus Tn. Y.H. merupakan

satu-satunya pasien dengan kasus Herniated Nucleus Pulposus di IRINA F

Neurologi di BLU RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Manado.


Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap (IRINA) F

Neurologi di BLU RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Malalayang Manado,

dengan alamat jalan raya Tanawangko no. 56 Manado.

Instrumen Penelitian

Dalam melakukan penelitian, peneliti menggunakan format

pengkajian fisik yaitu Form D yang merupakan format standar

pengkajian yang ditetapkan oleh Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Klabat. Secara mekanikal, peneliti menggunakan Nursing

Kit yang terdiri atas: sphygmomanometer tipe merkuri, stetoskop,

tongue blade, hammer, penlight, untuk mendapat data pengkajian sampai

evaluasi.

Etika Penelitian

Pada penelitian ini, peneliti selaku perawat yang memberikan

asuhan keperawatan kepada klien Tn. Y. H. dan data yang diambil

hanyalah merupakan data yang bisa dipakai dan dibaca dalam ruang

lingkup kepentingan akademis, yang memperhatikan dengan ketat


akan nilai-nilai kerahasiaan dari data pribadi pasien dan bukan

untuk dibaca umum. Data-data hanya akan dibagikan pada internal

rumah sakit dan akademis, dalam hal ini seminar Karya Tulis

Ilmiah sebagai pelaporan praktek asuhan keperawatan untuk

memenuhi tuntutan gelar profesi Ners.

BAB IV

HASIL DAN ANALISIS DATA

Hasil Penelitian

Nama pasien : Tn. Y. H

Ruangan/Kamar : Irina F Neurologi Kelas 1 bed 4

Rekam Medis : 00.38.62.81

Usia : 31 tahun

Jenis Kelamin : pria

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Toli-toli

Pekerjaan : PNS


Agama : Kristen

Diagnosa Medis : Herniated Nucleus Pulposus L5 – S1 + Fraktur

dekompresi+ spondylitis TB

Dokter : dr.K.W, Sp.S (K)

Pengkajian

A. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama (PQRST)

P : nyeri punggung bawah

Q : seperti tertusuk-tusuk

R : menjalar dari punggung, bokong hingga kaki

S : skala nyeri 10 (0-10)

T : menghebat pada pergerakan, terutama saat kaki

dielevasi, juga pada saat batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan nyeri punggung pada sekitar tanggal 3/10/2013,

karakteristik nyeri seperti tertusuk-tusuk dengan onset tiba-

tiba, tanpa adanya riwayat jatuh, hanya pada saat pasien

jongkok, tiba-tiba tulang belakang berbunyi, nyeri tidak

menjalar dan menghebat pada aktivitas/pergerakan.


Pasien kemudian dibawa ke RSUP Prof. R.D. Kandou tanggal 16

Oktober, sebagai rujukan dari dokter pribadi dengan VS:

T: 36°C P: 80 x/m R: 20 x/m BP: 110/80 mmHg

Kesadaran: CM (E4V5M6)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki penyakit yang signifikan waktu anak-

anak, tidak pernah kecelakan, tidak memiliki alergi dan obat

rutin yang diminum. Sebagai tambahan, pasien memiliki

kebiasaan merokok dahulu, tapi sudah berhenti.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat HNP didalam keluarga, hanya pasien yang

memiliki penyakit seperti ini. Saat ini anggota keluarga

inti lain, yaitu istri dan 1 anak, berada pada keadaan hidup

sehat.

5. Pola Hidup

a. Pola Diet

i. Makanan: Pasien tidak memliki gangguan dalam pola

makan, tapi lebih dianjurkan makan makanan berserat


agar tidak terjadi konstipasi yang dapat memperberat

nyeri punggung

ii. Cairan: pasien minum sesukanya dan tidak ada keluhan

dalam keseimbangan cairan

b. Pola Tidur

Pasien tidur tanpa bantal tapi bed dielevasi 15 derajat

dikepala (posisi Williams). Pasien sering terbangun karena

nyeri.

c. Pola eliminasi

Pola eliminasi BAB lancar 1 kali per hari dan BAK

lancar/normal berwarna kuning jernih, tapi menimbulkan efek

nyeri tak tertahankan pada pasien bila BAB/BAK.

d. Activity of Daily Livings

Pola ADL dibantu keluarga dan perawat. Skala Fungsional 2 (0

– 4)

0 – mandiri

1 – minimal dibantu alat

2 – minimal diinstruksikan atau disupervisi oleh orang lain

3 – dibantu oleh alat dan orang


4 – sangat bergantung

B. Pengkajian Fisik

1. Tanda – tanda vital (27 – 29/10/2013)

T : 36,6ºC P : 82 x/m R : 20 x/m BP: 140/80

mmHg

T : 36,4ºC P : 72 x/m R : 20 x/m BP: 140/80

mmHg

T : 36,5ºC P : 76 x/m R : 20 x/m BP: 140/80

mmHg

2. Glasgow Coma Scale dan Level kesadaran

GCS 15 (E4V5M6) dan kesadaran Compos Mentis

3. Kepala dan Wajah: mesocephal dan sinus normal dan tidak ada

kelainan berarti

a. Olfaktori normal

b. Mata : emetropia, pupil diameter 3 mm, isokor (PERRLA)

c. Trochlear normal

d. Trigeminal tidak ada kelainan

e. Fasialis normal

f. Glosofaringeal normal


g. Vagus Normal

h. Hipoglosus normal

i. Rambut berminyak

j. Arteri temporal teraba kuat dan regular

k. Telinga: simetris, eksudat (-)

l. Hidung: septum simetris, lembab

m. Mulut lembab dan berwarna merah muda

n. Tenggorakan dan Leher simetris, massa (-)

o. Shoulder resistance – lemah karena nyeri

p. Nodul limfa tak teraba

q. Trakea ditengah dan simetris

r. Arteri karotis teraba kuat dan regular

4. Dada

a. Inspeksi: Toraks – simetris, Payudara simetris

b. Palpasi: Pulsasi apical teraba kuat dan regular,

payudara tidak ada benjolan, taktil fremitus normal

c. Perkusi: resonans

d. Auskultasi: mild crackles

5. Punggung – nyeri punggung bawah


6. Ekstremitas atas

a. Inspeksi normal (dekstra sinistra)

b. Palpasi: hangat (dekstra sinistra), pulsasi brakial,

radial, ulna teraba kuat dan regular (dekstra

sinistra), capillary refill normal (dekstra sinistra)

c. Sensasi (dijabarkan pada tabel 4.1) Tabel 4.1 Hasil Pengkajian Sensasi Ekstremitas Atas Tn. Y.H.

d.

Refleks tendon (dijabarkan pada tabel 4.2)

Tabel 4.2 Hasil Pengkajian Refleks Tendon Ekstremitas Atas Tn. Y.H.

7.

Abdomen

Sensasi Sinistra DekstraLight/Deep TouchSharp/dullWarm/coldVibrations (no tools)

Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif

Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif

Refleks tendon Sinistra DekstraBiceps tendon reflexTriceps tendon reflexBrachio-radial reflex

normal hypo hyper normal hypo hyper normal hypo hyper

normal hypo hyper normal hypo hyper normal hypo hyper


a. Inspeksi: simetris, konkaf, umbilicus: ditengah

b. Aukultasi

Bising usus; normal disemua region, bruits sound

(-)

c. Perkusi: Pekak di RLQ, LLQ dan RUQ; timpani pada LUQ

d. Palpasi normal, benjolan (-), abdominal superficial

reflex (+)

8. Ekstremitas bawah

a. Inspeksi: bekas luka (+)

b. Palpasi: hangat, nyeri pada punggung jika kaki

dipegang, edema (-), turgor kulit baik, Pulsasi

femoral, popliteal, posterior tibia dan dorsalis

pedis tidak dikaji karena nyeri (positive straight

leg raise test)

Tabel 4.3 Hasil Pengkajian Sensasi Ekstremitas Bawah Tn. Y.H.


c. Perkusi – tidak dilakukan karena nyeri

9. Genitalia tidak dikaji (pasien menolak)

C. Data sosial: pasien sudah menikah dan terlibat aktif dalam

organisasi masyarakat, banyak pengunjung yang datang.

D. Data spiritual: pasien tidak pernah ke gereja saat sakit,

tapi mengikuti ibadah di rumah sakit, mau didoakan

E. Data psikologis

a. Ekspresi nyaman (saat tidak nyeri)

b. Emosi rileks

c. Strategi koping independen

Sensasi Sinistra DekstraLight/Deep TouchSharp/dullWarm/coldVibrations (no tools)

Hiperestesia Positif negatif Positif negatif Positif negatif

Hiperestesia Positif negatif Positif negatif Positif negatif


II.Tes Diagnostik

Tabel 4.4 Hasil Laboratorium Penunjang Tn. Y.HNo.

Jenis Tes NilaiRujukan

Hasil Pasien Interpretasi

A. MTB-DNA-PCR (menunggu hasil)B. Hematology

29/10/20131. Laju Endap

Darah0 – 15 mm/jam 12 mm/jam Normal

2. Leukosit 4000 – 10000 /mm3

10600 /mm3 Meningkat karena infeksi

3. Eritrosit 4.25 – 5.40 x 106/mm3

4.53 x 106/mm3

Normal

4. Hemoglobin 12 – 16 g/dL 12,2 g/dL Normal5. Hematokrit 37 – 47 % 38.3 % Normal6. Trombosit 150 – 400 x

103/mm3333 x 103/mm3

Normal

C. Kimia Klinik7. Gula Darah

Sewaktu70 – 125 mg/dL

158 mg/dL Meningkat karena intake normal output kurang

8. Creatinine Darah

0.6 – 1.1 mg/dL

1 mg/dL Normal

9. Ureum Darah 20 – 40 mg/dL

51 mg/dL Meningkat karena efekpemakaian pregabalin

10.

Natrium Darah 135 – 153 mmol/L

148 mmol/L Normal

11.

Kalium Darah 3 – 5 mmol/L 4.25 mmol/L Normal

12 Chloride Darah 98 – 109 105.5 mmol/L Normal


. mmol/LD. Chest X-ray - Interpretasi: KP dextra sinistra

Gambar 4.1 Hasil Chest X-ray Tn Y.H.E. MRI

Tampak gambaran pendesakan dural sac minimal ringan dari diskus L5 – S1

Tampak gambaran lesi pada setinggi vertebra L5 – S1. Adanya sedikit kolaps terutama lumbal 5 dan penyudutan dari corpus vertebra serta tampak penyempitan diskus intervertebralis L5– S1. Corpus vertebra L5 – S1 menunjukkan peningkatan sinyalyang sangat mungkin disebabkan oleh traumatic atau infeksi tuberkulosa. Kanalis medulla spinalis terganggu secara minimal pada kedua level tersebut.

Abses paraspinal tampak susp. Minimal secara bilateral pada setinggi L5 – S1

Tak tampak gambaran listhesis vertebra Tak tampak gambaran osteofit corpus vertebra Tampak jelas gambaran massa tumor dari intramedular ataupun

tumor intradural extramedular

Kesimpulan:

Fraktur kompresi ringan pada vertebra L5 dan S1 dengan HNP ringanL5 – S1 dd spinal tuberculosis setinggi L5 dan S1.


F. Spine X-ray - Interpretasi: Fraktur kompresi L5 – S1

Gambar 4.2 Hasil Spine X-ray Tn. Y.H



















Analisis Data

Untuk menjawab pernyataan masalah, yaitu: Faktor-faktor

resiko dan etiologi apa yang menyebabkan pasien (Tn. Y.H.)

mengalami Herniated Nucleus Pulposus (L5 – S1), dari hasil

pengkajian, didapati bahwa penyebab HNP lumbar pada pasien adalah

karena penyakit degenerative spondylitis TB yang ditegakkan oleh Chest X-

ray dan Spine MRI, walaupun mekanisme masuknya Mycobacterium TB

kurang jelas, dengan hasil laboratorium Leukosit meningkat

(10,600/mm3), menandakan adanya proses infeksi, namun dengan hasil

Laju Endap Darah normal (12 mm/jam), menandakan bahwa infeksi

masih akut. Pada kasus ini juga ada pemeriksaan MTB-DNA-PCR,

tetapi laboratorium di RSUP Malalayang tidak dapat menyediakan


sehingga harus ke laboratorium lain, dan hingga sekarang, hasil

belum ada. Untuk TB itu sendiri, tidak diberikan pengobatan first

line drugs, tetapi terapi yang dipilih oleh dolter adalah

Broadced (Ceftriaxone Disodium). Selain itu, faktor resiko yang

lainnya adalah, mekanisme tubuh yang tidak baik dari pasien,

dimana, saat pasien berjongkok dengan posisi tulang belakang

difleksikan, menjadi awal nyeri punggung bawah. Sebagai tambahan

pasien juga adalah perokok dan memiliki pekerjaan sebagai Pegawai

Negeri Sipil dimana aktivitas hanya sedikit (sedentary) dan

kegiatan lebih didominasi oleh duduk.

HNP juga dikonfirmasi dengan hasil positif pada Patrick’s dan

Contrapatrick’s, serta straight leg raise test.

Pada pengkajian fisik, keluhan utama adalah nyeri tulang

belakang pada skala 10 (0-10) dengan karakteristik seperti

ditusuk-tusuk, sehingga Nyeri Akut berhubungan dengan kompresi

saraf oleh diskus invertebra menjadi prioritas utama. Pada

intervensi, tujuan tercapai, jadi asuhan keperawatan dianggap

efektif, namun karena fisiologis penyakit, nyeri tetap hilang

timbul, dan akan berlangsung selama kurang lebih 6 minggu


(Nettina & Mills, 2006). Namun terdapat perbaikan dalam skala

nyeri, dari 10 (0-10) menjadi 4 (0-10) setelah 3 hari asuhan

keperawatan.

Diagnosa keperawatan prioritas kedua adalah Kerusakan

Mobilisasi Fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular. Pada

akhir evaluasi, tidak ada kontraktur atau komplikasi imobilisasi

lain yang terjadi, karena pasien rajin mempraktikkan ROM exercise,

dan penyakit masih pada proses akut.

Pada praktik, prosedur pembedahan tidak diinstruksikan oleh

dokter dengan alasan HNP dan fraktur hanya minimal dan dapat

sembuh dengan bed rest sampai 6 minggu kedepan setelah discharge,

dengan edukasi pasien mengenai diet tinggi serat, pembatasan

aktivitas dan mekanisme tubuh yang baik, yang disampaikan oleh

dokter dan perawat dalam discharge planning yang disampaikan

sebelum pasien pulang (31/121/2013). Keamanan pasien dirumah

tidak dikuatirkan karena orang tua dari pasien adalah perawat.

Oleh sebab itu, dua diagnosa keperawatan yang teoritis (lihat Bab

II) tidak diaplikasikan, melainkan digantikan oleh dua diagnose

lainnya, yaiu Defisit Perawatan Diri dan Resiko Kerusakan


Integritas Kulit. Pada kedua diagnose keperawatan ini, asuhan

keperawatan juga efektif, karena tujuan tercapai. Ada yang

tercapai sebagian karena nyeri belum hilang. Untuk hasil

selengkapnya dapat dibaca di format pengkajian yang ada di

lampiran.

BAB V

RANGKUMAN DAN REKOMENDASI

Rangkuman


Setelah tiga hari studi kasus, dapat dirangkumkan dua hal,

sesuai pernyataan masalah dan tujuan penelitian, yaitu:

1.Pasien menderita Herniated Nucleus Pulposus karena ada penyakit

degenratif yaitu TB yang menyerang tulang.

2.Dari hasil pemberian asuhan keperawatan pada Tn.Y.H.

dengan Herniated Nucleus Pulposus, selama tiga hari, pasien

mengalami perubahan pada skala nyeri dari 10 (0-10)

menjadi 4 (0-10), tidak ada iritasi kulit atau kontraktur

atau komplikasi imobilisasi lainnya, dan selalu tampak

rapi dan bersih. Maka dapat disimpulkan, asuhan

keperawatan yang diberikan adalah efektif.

Rekomendasi

Rekomendasi yang bisa diberikan peneliti adalah bahwa untuk

penelitian selanjutnya, dianjurkan untuk Fakultas Ilmu

Keperawatan agar dapat mengembangkan format pengkajian yang

dikhususkan untuk neurologi saja, agar lebih spesifik pengkajian

dan penatalaksanaan asuhan keperawatannya. Sebagai rekomendasi

lainnya, untuk BLU RSUP Prof. R. D. Kandou, diharapkan dapat


menyediakan fasilitas laboratorium yang lebih lengkap agar tes

laboratorium dapat dketahui dengan cepat sehingga penanganan yang

tepat dari divisi medis maupun keperawatan dapat ditindaklanjuti

lebih efisien lagi dengan berkesinambungan.

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Orthopedic Surgeons. (2007). Herniated disk. Diambil dari: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00334

Amran, A. M. (2007). Definisi dan jenis-jenis penelitian. Materi Kuliah Metodologi penelitian: Institut Teknologi Bandung. Diambil dari: http://geodesy.gd.itb.ac.id/hzabidin/wp-content/uploads/2007/09/definisi_jenis_penelitian.pdf

Bledsoe, et al. (2006). Essentials of paramedic care. New Jersey: Upper Saddle River.

Calderon, J. F. & Gonzales, E.C. (2006). Methods of research and thesis writing. Hal. 64. Philippines: National Book Store.

Eisai. C. Ltd. (2013). Myonal. Diambil dari: (http://www.eisai.jp/medical/products/di/EPI/MYO_T-G_EPI.pdf#page=3&zoom=130,0,0)

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Klabat. (n.d.). Form D. FormatPengkajian Fisik Dewasa

Flood, M. (2013). Herniated disc risk factors. Diambil dari: http://www.laserspineinstitute.com/herniated_disc/risk/

http://www.laserspineinstitute.com/herniated_disc/risk/


George, J. B. (2008). Nursing theories: the base for professional nursing practice. 5th ed. Hal. 24. New Jersey: Prentice Hall.

Georgia Regents Health System. (n.d.). Herniated Nucleus Pulposus (HNP). Diambil dari: http://www.grhealth.org/neuroscience-center/spine/spine-glossary/ContentPage.aspx?nd=3334

Girasole, G. J. (2012). Reviewed by Garvin, S. R. Low back pain and artificial disc replacement. Diambil dari: http://www.spineuniverse.com/treatments/emerging/artificial-discs/low-back-pain-artificial-disc-replacement.

Harkani, Ilyas, M., Liyadi, F., Idris, N., Muis, A., & Seweng, A.(2012). Korelasi sudut lumbosakralterhadap derajat penekanan radiks saraf penderita hernia nucleus pulposus berdasarkan pemeriksaan MRI. Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Masyarakat, Universitas Hasanuddin Makassar. Diambil dari: http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/files/07c2534cad92ff2596e04f1f34eb4bc1.pdf

Hospital for Special Surgery. (2009). Lumbar (low back) herniated disk. http://www.hss.edu/conditions_lumbar-herniated-disc.asp

Ignatavicius, D., & Workman, L. (2006). Medical-surgical nursing: critical thinking and collaborative care. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.

Instalasi Rehabilitasi Medik dan Kesehatan Masyarakat RSUD Dr. Soetomo. Nyeri punggung bawah. Leaflet. Diambil dari: http://www.4shared.com/office/V0YUzL-t/Leaflet_LBP.html

Kamus Bahasa Indonesia (n.d.). Studi Kasus. Diambil dari: http://kamusbahasaindonesia.org/studi%20kasus/mirip

Kuritzky, L. & Feller, D. B. (2008). The 10-minute examination for low back pain: An efficient and effective approach to diagnosis and management. The Journal of Musculoskeletal Medicine. Vol. 25 No. 4.

http://kamusbahasaindonesia.org/studi%20kasus/mirip

http://www.hss.edu/conditions_lumbar-herniated-disc.asp

http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/files/07c2534cad92ff2596e04f1f34eb4bc1.pdf

http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/files/07c2534cad92ff2596e04f1f34eb4bc1.pdf

http://www.spineuniverse.com/treatments/emerging/artificial-discs/low-back-pain-artificial-disc-replacement

http://www.spineuniverse.com/treatments/emerging/artificial-discs/low-back-pain-artificial-disc-replacement

http://www.grhealth.org/neuroscience-center/spine/spine-glossary/ContentPage.aspx?nd=3334

http://www.grhealth.org/neuroscience-center/spine/spine-glossary/ContentPage.aspx?nd=3334


Diambil dari: http://www.musculoskeletalnetwork.com/display/article/1145622/1405543

Luhmann, S. J. (2005). Degenerative disc disease. Diambil dari: http://www.healthcentral.com/encyclopedia/408/627.html?ic=506048

MIMS online. (n.d.). Kaltrofen. Diambil dari: http://www.mims.com/indonesia/drug/info/Kaltrofen/

Nettina, M. S. & Mills, J. (2006). Lippincott manual of nursing practice. 8th

ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Nursing Drug Handbook. (2012). 32nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Ogiela, D. & Zieve, D. (2012). Herniated nucleus pulposus. Diambil dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9700.htm

Ogiela, D. & Zieve, D. (2012). Herniated disk. Diambil dari http://health.nytimes.com/health/guides/disease/herniated-nucleus-pulposus-slipped-disk/overview.html

Paler-Calmorin, L. & Calmorin, M. A. (2006). Methods of research and thesis writing. Hal. 64. Philippines: Rex Book Store.

Perdani, P. (2010). Pengaruh postur dan posisi tubuh terhadap timbulnya nyeri punggung bawah. Artikel Karya Tulis Ilmiah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Diambil dari: http://eprints.undip.ac.id/23653/1/Putri_P.pdf.

Universitas Pembangunan Indonesia Veteran Jakarta. (2010). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian low back pain pada pasien rawat jalan di RSPAD Gatot Soebroto. Diambil dari: http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2s1keperawatan/206312026/bab1.pdf

http://eprints.undip.ac.id/23653/1/Putri_P.pdf

http://health.nytimes.com/health/guides/disease/herniated-nucleus-pulposus-slipped-disk/overview.html

http://health.nytimes.com/health/guides/disease/herniated-nucleus-pulposus-slipped-disk/overview.html

http://www.mims.com/indonesia/drug/info/Kaltrofen/

http://www.healthcentral.com/encyclopedia/408/627.html?ic=506048

http://www.healthcentral.com/encyclopedia/408/627.html?ic=506048


Pearson, C. (2013). Hip labrum tear. Diambil dari: http://mublog.marymount.edu/MUBlog/hiplabrumtear/assessmentdiagnosis/

San Diego Spine Institute. (2012). Cervical disc herniation. Diambil dari: http://sdspineinstitute.com/conditions-treated/cervical-disc-erniation.html

Scanlon, V.C, & Sanders, T. (2007). Essentials of anatomy and physiology.5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.

Smeltzer, S.C., Bare, B. G., Hinkle, J. L. & Cheever, K.H. (2007). Brunner & Suddarth’s textbook of medical surgical nursing. 11th ed.Philippines: Lippincott Williams and Wilkins.

Sommers, M.S., Jhnoson, S.A., & Beery, T. A. (2007). Diseases and disoders: a nursing therapeutic manual. 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company

Sparks, S. & Taylor, C. Nursing diagnosis reference manual. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

University of Maryland Medical Center. (2013). Lumbar herniated disc. Diambil dari: http://umm.edu/programs/spine/health/guides/lumbar-herniated-disc

World Health Organization. (2013). Purposeful sampling for qualitative studies. Diambil dari: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js6169e/7.3.html

Zeller, J. L. (2006). Herniated lumbar disk. JAMA. 2006;296(20):2512. doi:10.1001/jama.296.20.2512. Diambil dari: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=204298

http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js6169e/7.3.html

http://umm.edu/programs/spine/health/guides/lumbar-herniated-disc

http://umm.edu/programs/spine/health/guides/lumbar-herniated-disc

http://sdspineinstitute.com/conditions-treated/cervical-disc-erniation.html

http://sdspineinstitute.com/conditions-treated/cervical-disc-erniation.html

http://mublog.marymount.edu/MUBlog/hiplabrumtear/assessmentdiagnosis/

http://mublog.marymount.edu/MUBlog/hiplabrumtear/assessmentdiagnosis/

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS KLABAT

LAMPIRAN

2 KTI - isi

Documents