2. Form Skp Jadi Dp 3 Guru

NoJangka waktu neilaian DATA GURU/ YANG DINILAI

bln s/d Bln Nama NIP

1 2 3 4 5

1 Januari 2014 Desember 2014 ILHAM 19800802 200801 1 012

2 Jan-14 Dec-14 DATA GURU

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

DATA GURU/ YANG DINILAI

pangkat/Gol Jabatan /pekerjaan Unit/Orgaisasi

6 7 8

Penata Muda, III/a GURU PERTAMA SMPN 1 KELING

Penata Muda, III/a Staf …. UPT. Disdikpora Kec. Karimunjawa

Pejabat yang menilai

Nama NIP pangkat/Gol Jabatan /pekerjaan

9 10 11 12

ALI MUNTAHA, S.Pd, M.Pd 19570421 198203 1 007 PEMBINA, IV/A KEPALA SEKOLAH

SUHARTO, S.Pd

Pejabat yang menilai Atasan Pejabat yang menilai (SMP, SMA, SMK OLEH KEPALA DINAS)

Unit/Orgaisasi Nama NIP

13 14 15

SMPN 1 KELING Drs. MOHAMMAD ZAHID, M. 19580502 198103 1 017

UPT Disdikpora Kec. Karimunjawa Untuk SMP, SMA, SMK Kepala Dinas

Atasan Pejabat yang menilai (SMP, SMA, SMK OLEH KEPALA DINAS)

pangkat/Gol Jabatan /pekerjaan Unit/Orgaisasi

16 17 18

PEMBINA UTAMA MUDAKEPALA DINAS DIKPORADINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAG

Kepala UPT

Tanggal Penilaian

dibuat atasan pejabat penilaiPelayanan Integritas Komitmen

Angka Angka Angka19 20 21 23 24 25

4 Januari 2012 5 Januari 2012 7 Januari 2012 90 90 87

80 75 81

diterima Pegawai yang dinilai

Penilaian SKPDisiplin KerjasamaKepemimpinan KEGIATAN TUGAS JABATAN DALAM SKP Angka Angka Angka 1 2 3 4 5 6

26 27 28 6 7 8 9 10 11

88 91 86 150 54 68 54 216 574

82 90 79 50

SKP

KEGIATAN TUGAS JABATAN DALAM SKP

7 8 9 10 11 12 13 14 15

12 13 14 15 16 17 18 19 20

547 2455 655

SKP

KEGIATAN TUGAS JABATAN DALAM SKP

16 17 18 19 20 21 22 23 24

21 22 23 24 25 26 27 28 29

SKP

KEGIATAN TUGAS JABATAN DALAM SKP

25 26 27 28 29 30 31 32 33

30 31 32 33 34 35 36 37 38

34

SKP

KEGIATAN TUGAS JABATAN DALAM SKP

34 35 36 37 38 39 40 41 42

39 40 41 42 43 44 45 46 47

SKP

KEGIATAN TUGAS JABATAN DALAM SKP

43 44 45 46 47 48 49 50

48 49 50 51 52 53 54 55 56

SKP

KEGIATAN TUGAS JABATAN DALAM SKP

52 53 54 55

57 58 59 60

124

FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ALI MUNTAHA, S.Pd, M.Pd 1 Nama ILHAM

2 NIP 19570421 198203 1 007 2 NIP 19800802 200801 1 012

3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA, IV/A 3 Pangkat/Gol Penata Muda, III/a

4 Jabatan KEPALA SEKOLAH 4 Jabatan GURU PERTAMA

5 Unit Kerja SMPN 1 KELING 5 Unit Kerja SMPN 1 KELING

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK*TARGET

WAKTU BIAYA

1 Memperoleh gelar/ Ijazah dan Akta yang liniear (belum dinilaikan) 150 100 12 BL

2 Pelatihan Pra Jabatan bagi CPNS Program Induksi 54 100 12 BL

3 Melaksanakan Proses Pembelajaran (bagi guru Kelas dan mapel) 68 100 12 BL

4 Melaksanakan Proses Pembimbingan (bagi guru BK) 54 100 12 BL

5 Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah 216 100 12 BL

1. Menjadi Kepala Sekolah 574 100 12 BL

2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah 100 12 BL

3. Menjadi Ketua Program Keahlian/ Bidang …. 100 12 BL

4. Menjadi Kepala Perpustakaan 100 12 BL

5. Menjadi Kepala Laboratorium/ Bengkel/ unit Produksi 547 100 12 BL

6. Menjadi Wali Kelas/ Guru Kelas 2455 100 12 BL

7. Menyusun Kurikulum Satuan Pendidikan 100 12 BL

8. Membimbing guru pemula dalam Program Induksi 655 100 12 BL

9. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya ino

10. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungja

11. Bertugas di daerah terpencil (khusus Kecamatan Karimunjawa)

12. Pengawas Ujian sekolah

6 Mengikuti Diklat Fungsional Guru

7 Melaksanakan publikasi ilmiah

8 Melaksanakan karya inovatif

9 Melakukan kegiatan kolektif Guru (KKG)

10 Membuat Buku yang ber ISBN

11 Membuat Buku terjemah

12

13

IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

14 Memperoleh gelar/ Ijazah dan Akta yang tidak linear (belum dinilaikan)

KUANT/ OUTPUT

KUAL/ MUTU

15 Menjadi Ketua/ Anggota Kegiatan Kepramukaan 34

16 Menjadi Tim AK/ PKG

17 Memperoleh tanda jasa

18 Sebagai pengawas Ujian penilaian dan evaluasi

19 Menjadi Ketua/ Anggota organisasi Profesi

20 (tugas tambahan)

21 (tugas tambahan)

Jepara, Desember 2014

Pejabat Penilai Pegawai yang dinilai

ALI MUNTAHA, S.Pd, M.Pd ILHAM

NIP. 19570421 198203 1 007 NIP. 19800802 200801 1 012

Catatan :

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian Januari 2014 s.d Desember 2014

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AKTARGET

AKREALISASI

Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Memperoleh gelar/ Ijazah dan Akta yang liniear (belum dinilaikan) 150 0 100 1 BL 100 0 75 1 BL - 217.67 72.56

2 Pelatihan Pra Jabatan bagi CPNS Program Induksi 54 0 100 1 BL 54 0 100 1 BL - 276.00 92.00

3 Melaksanakan Proses Pembelajaran (bagi guru Kelas dan mapel) 68 0 100 12 BL 68 0 100 12 BL - 276.00 92.00

4 Melaksanakan Proses Pembimbingan (bagi guru BK) 54 0 100 5 BL 54 0 100 5 BL - 276.00 92.00

5 Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah 216 0 100 12 BL 216 0 100 12 BL - 276.00 92.00

1. Menjadi Kepala Sekolah 574 0 100 12 BL 574 0 100 12 BL - 276.00 92.00

2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

3. Menjadi Ketua Program Keahlian/ Bidang …. 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

4. Menjadi Kepala Perpustakaan 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

5. Menjadi Kepala Laboratorium/ Bengkel/ unit Produksi 547 0 100 12 BL 547 0 100 12 BL - 276.00 92.00

6. Menjadi Wali Kelas/ Guru Kelas 2455 0 80 12 BL 3000 0 100 12 BL - 323.20 107.73

7. Menyusun Kurikulum Satuan Pendidikan 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

8. Membimbing guru pemula dalam Program Induksi 655 0 100 12 BL 800 0 100 12 BL - 298.14 99.38

9. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

10. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusu 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

11. Bertugas di daerah terpencil (khusus Kecamatan Karimunjawa) 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

12. Pengawas Ujian sekolah 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

6 Mengikuti Diklat Fungsional Guru 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

7 Melaksanakan publikasi ilmiah 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

8 Melaksanakan karya inovatif 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

9 Melakukan kegiatan kolektif Guru (KKG) 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

10 Membuat Buku yang ber ISBN 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

11 Membuat Buku terjemah 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

12 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

13 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

14 Memperoleh gelar/ Ijazah dan Akta yang tidak linear (belum dinilaikan) 34 0 100 12 BL 34 0 100 12 BL - 276.00 92.00

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN

SKPKual/Mutu

Kual/Mutu

15 Menjadi Ketua/ Anggota Kegiatan Kepramukaan 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

16 Menjadi Tim AK/ PKG 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

17 Memperoleh tanda jasa 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

18 Sebagai pengawas Ujian penilaian dan evaluasi 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

19 Menjadi Ketua/ Anggota organisasi Profesi 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

20 (tugas tambahan) 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

21 (tugas tambahan) 0 BL 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

Nilai Capaian SKP 62.46

(Cukup)

Jepara, Desember 2014Pejabat Penilai

ALI MUNTAHA, S.Pd, M.Pd

NIP. 19570421 198203 1 007

PENILAIAN PRESTASI KERJA8 LAIN- LAIN PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari 2014 s/d Desember 2014

1 YANG DINILAI

a. N a m a ILHAM

b. N I P 19800802 200801 1 012

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda, III/a

d. Jabatan / Pekerjaan GURU PERTAMA

9 DIBUAT TANGGAL 4 Januari 2012 e. Unit Organisasi SMPN 1 KELING

PEJABAT PENILAI 2 PEJABAT PENILAI

ALI MUNTAHA, S.Pd, M.Pd a. N a m a ALI MUNTAHA, S.Pd, M.Pd

NIP 19570421 198203 1 007 b. N I P 19570421 198203 1 007

###DITERIMA TANGGA5 Januari 2012 c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA, IV/A

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA SEKOLAH

e. Unit Organisasi SMPN 1 KELING

ILHAM 11 DITERIMA TANGGAL7 Januari 2012 3 ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP 19800802 200801 1 012 ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Drs. MOHAMMAD ZAHID, M.Pd

b. N I P 19580502 198103 1 017

Drs. MOHAMMAD ZAHID, M.Pd c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA MUDA

NIP 19580502 198103 1 017 d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA DINAS DIKPORA KAB. JEPARA

e. Unit Organisasi DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KA

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

62.46 37

1. Orientasi Pelayanan 90 Baik

2. Integritas 90 Baik

3. Komitmen 87 Baik

4. Disiplin 88 Baik

5. Kerjasama 91 Sangat Baik

6. Kepemimpinan 86 Baik

Jumlah**) 532

Nilai rata-rata***) 89 TANGGAL,

Nilai Perilaku Kerja****) 35.47

NILAI PRESTASI KERJA72.94

Buruk 7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

TANGGAL, TANGGAL,

6. …… 8. ………

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)/ Nilai Prestasi

Akademik

b. Perilaku Kerja