FISIS DIAGNOSIS KELAINAN MUSKULOSKELETAL Menkher Manjas Bahagian Bedah Rs Dr M Djamil Padang/ Fakultas kedokteran UnandKuliah PBL Selasa19 Meret 201 Time :07,00-09.50
Merupakan skill Teknik Komunikasi pasien & famili Tahu normal (Fisiologis) & abnormal (Patologis). Dasar DiagnosaAnamnesa auto/alloPemeriksaan Fisis Umum & LokalPemeriksaan penunjang Internal & Ekternal
Tiga Keluhan Utama Nyeri (Pain)Perobahan bentuk (Deformitas) Gangguan Fungsi (Disfungsi)Riwayat penyakit sekarang (RPS) urutan keluhan Riwayat penyakit dahulu (RPD) menyokong KURiwayat penyakit keluargaHarus jelas & KhasAnamnesa yang baik dapat men D/ + 80-100%
Harus ditanyakan Position Posisi & lokasi nyeri Quality Rasa panas, menusuk dll.Radiation penjalaran nyeriSeverity Ringan, sedang, beratTiming: Siang, malam, terus menerus dllAnamnesa Nyeri
Tiga Perobahan Bentuk (Deformitas)BengkakBengkok Anterior & PosteriorLateral Mis: Genu varus kaki OMedial Mis :Genu valgus kaki XPendekAnamnesa: Deformitas
Dua Gangguan Fungsi (Disfungsi)Tidak berfungsi (Afungsi) (cacat)(dysability) Penurunan fungsiPenyebab biasanyaKelumpuhan Organ (Parese)Kekakuan (Rigid)(Kontraktur)Gerakan tak stabil (Instability)Pincang dllAnamnesa: Gangguan Fungsi
P. Fisik Umum (Status Generalis)Keadaan umum Kesadaran & vital signBentuk dan penampilan tubuh ( Postur )Cara berjalan ( Gait ) Pemeriksaan Lokal (Status Lokalis)Pemeriksaan khususPemeriksaan neurologi
NormalAthleticAsthenikusPicnicusTidak NormalPendek /CebolBungkukBongkok / skoliosis
Fase jalan normal (Gait Phase) Foot Strike (Fase Menginjak) Heel strike Tumit mencacah lantaiStance Phase Menapak 100%Toe off (Jinjit)Swing Phase (Fase Mengayun langkah) Initial swing (Toe Off )Midswinge Terminal swing stages. Satu siklus gait Dari heel strike hingga heel strike berikutnya pada kaki yang sama.
1. Antalgic GaitAntalgic gait(anti = against, algic = pain) Nyeri waktu menapak sehingga langkah jadi pendekPenyebab umumnyaTraumaOsteoarthritisInfeksi panggulSakit pinggang
2. Ataxic gaitAtaxic = ataxia Tidak seimbangCara jalan yang tidak terkoordinasiEtioPenyakit Ataxia (ggn keseimbangan)Ggn saraf mis: multiple sclerosis Jalan Abnormal
3. Spastic GaitSpastik = KakuCara berjalan dalam keadaan kakuEtiologiPaling sering pada cerebral palsyParkinson Post Stroke Jalan Abnormal
4. Steppage gaitBerjalan dimana ujung kaki terkulai (drop foot) Waktu jalan kaki diseretTidak dapat berdiri pada tumitnyaEtioParalisis dorsifleksi kaki /jari kaki.
Jalan Abnormal
5. Tredelenberg GaitFriedrich Trendelenburg, 1844-1924Panggul normal turun jika berdiri pada bhg yang sakitEtio: Gangguan n ischiadikusKelemahan m. gluteus medius. Jalan Abnormal
6. Waddling GaitJalan seperti bebek Langkah lebar dengan panggul berputar berlebihanSulit naik tangga, kecuali dibantu dengan ditarik keatas. EtioKelemahan pada otot panggul bilateral. Dislokasi panggul. Jalan Abnormal
Inspeksi (Look)Palpasi (Perabaan) (Feel)Auskultasi (Listening)
Apakah simetris kiri dan kananTanda-tanda trauma luka, memar dll Tanda-tanda inflamasi kemerahan / bengkak, ulkus dllTanda tanda DeformitasPelebaran p darah (venektasi)Bentuk otot membesar / mengecil (Atropi)
PalpasiSuhu panas / dingin Nyeri tekan & sumbuPembengkakan ukuran, mobile, terfiksirBhg distal arteri,vena,nervus Pengukuran lingkaran & Panjang organPergerakan (moving) organ aktif dan pasif Apakah Disertai nyeri atau tidak Apakah bebas / terbatas / kakuPergerakan sendi Nilai ROM nya
Pemeriksaaan panjang organ normal /abnormalMembandingkan kiri dan kananMengukur pada titik titik tubuh Apparent length perbedaan jarak ukuran antara pusat dan maleolus kiri dan kananTrue length perbedaan jarak antara SIAS dan maleolus kiri dan kanan
Fleksi & EktensiDiperiksa Secara aktif / pasifAdduksi & AbduksiEversi & inversiPronasi & SupinasiRotasi internal /ekternal
Adanya crepitasi Tulang fr bawah kulitSendi OAGesekan tendon ( snaping tendon)Bising pembuluha-v fistulaaneurismal bone cyste
N. Ischiadicus Laseque TestPanggulMeniscus Mc. Murray TestTest ThomasTest TredelenbergTest OrtolaniKhas hanya pada penyakit tertentu
Fungsi Sensorik kasar, halusFungsi Motorik normal, parese, paraliseTest syaraf spesifikDrop hand ggn n radialisDrop foot ggn n perineusFungsi Reflex Fisiologis / PatologisFungsi otonomTonus Sphincter Ani Rektal ToucheInkontinensia Uri / alvi
Pemeriksaan Laboratorium Darah , Urine, Cairan sinovial, Liquor, exudate dllKultur dan sensitifity kumanPemeriksaan rhematic faktor dllPemeriksaan RadiologisRongen Foto USGMyelografiBone ScanningPemeriksaan Biopsi /PATumor Infeksi khronis
Anamnesaauto/allo
Pemeriksaan Fisis
Penunjang DiagnosaPrognosaTERAPIFacilityMan Resorces
KELAINAN KONGENITAL MUSKULOSKELETAL & CTEV Menkher Manjas Bahagian Bedah RS Dr M Djamil Padang/ Fakultas kedokteran UnandKuliah PBL Selasa 19 Meret 2013 Time :09-10.50
Kelainan bentuk & fungsi (defek) muskuloskeletal yang terjadi intra uterine (dalam kehamilan) dan muncul sejak lahir atau dalam masa pertumbuhan.Pemunculan klinis bisa: Sistemik ataupun Lokal Insidence : 3 %
TulangGgn pertumbuhan epfifisis spt AchondroplasiaGgn deposit dan resorbsi tulang spt Osteogenesis ImperfectaGgn metabolisme spt ricketsSendi (.Congenital Joint deformity)Hypermobile generalized congenital abnormalityRigid spt : arthrogryposis.Otot & jaringan lunak Constriction Ring, Torticolis dll
Tulang Aplasia Organ tidak terbentuk sama sekaliHypoplasia Gagal tumbuh dalam ukuran normalDysplasia Tumbuh abnormalHypertrophy Local GigantismDuplikasi Polydactily Ggn pertumbuhan intra uterine (Arrest) Sprengel deformity kegagalan scapula turunSpina bifida kegagalan penutupan kanalis spinalis Sendi Dislokasi sendi CDHKontraktur berat CTEV.dll
Idiophatic (60-70 %)Diduga Defek Genetic diturunkan dari ibu/ bapakDominant ( heterozygotes)Recessive ( homozygotes)Cariers ( abnormal genes)Lingkungan infeksi (Torches), obat-obatan, hormonal,obat,mekanik, nutrisi, termis, kimia, anoksia, radiasi dllKombinasi
PrenatalUSG ( 20 mg )Screening maternal : alfa feto proteinAmniosentesisPemeriksaan vilus korionikBayi Baru Lahir orthopaedic check list (Siffert)Pemeriksaan penunjangRadiologi : Mis: pada Pelvis, Vertebra dllBiokimiabiopsi tulang
Diagnosa Kelainan Kongenital
Kelainan kongenital berupa adanya jaringan melingkar seperti cincin dibawah kulitEtio Unknown Dugaan Germ mesodermal defect Lokasi : Tungkai Atas, Tungkai Bawah dllKomplikasi Gangguan sirkulasi.Gangguan aliran lympheTerapi Operasi Release dengan Z Plasty
Congenital Muscular TorticolisTortus twisted, CollumneckEtio Fibrosis otot sternocleido mastoideus (kontraktur)Ggn vaskuler Kontraktur memendek, Trauma lahir (Sungsang ) bengkak , hematoma fibrosis
KlinisBenjolan di leher saat lahir atau setelah 2-3 mingguKepala miring, dagu ke arah yang berlawananGerakan terbatasDD: Tumor sternocleidomastoideus
Sedini mungkinManipulasi (Stretching)Operasi tenotomi, jika menetapPenanganan
SynonimCTEVClubfootPiedetordoPiebotPiezamboMudah mendiagnosa tapi susah mengkoreksi sempurnaAnkle Joint Tumit posisi equinovarus Kaki adduksi, supinasi pada midtarsal joint.
2 1-2 in 1000 kelahiran: = 2 : 1Bilateral 50 % Faktor genetik 10 %Kelainan penyerta Arthrogryposis multiplex congenita2.Myelodysplasia 3.Spina bifida with meningo - myelocele4.Constriction band5.CPInsiden
unknown, diduga:Idiopatic genetik 10%Faktor mekanik penekanan pada janin Resistent dinding perut.Gangguan posisi in utero.Cairan amnion sedikit. oligohydramnion Kelainan anatomi dan histologi Fibrosis pada tendon dan otot Kelainan talus , dllKombinasi no 2 & 3Etiologi
KlinisTumit/ betis mengecil dan tinggiKaput talus menonjol dorsolateralKaki supinasi & adduksi Type KlinisRigid Type (intrinsic)(resistent)Flexible Type (extrinsic)(easy)
Diagnosa
Jarang dilakukan Hanya untuk tingkat tingkat koreksiAP sudut talocalcaneal (normal 20-35 0) Lat sudut talocalcaneal (normal 35-50 0)Pemeriksaan Radiologis
Prinsip : Harus sedini mungkin (Sesudah pemutusan tali pusat)Konservatif Selalu mulai dengan konservativ90% berhasilPemasangan serial gips (Metode Ponseti)Operatif, kalau gagal konservatif
1-2 minggu manipulasi oleh ibunyaSsd 2 minggu dikoreksi kearah normal dan dipasang gipGip diganti tiap minggu sampai 16 mingguKemudian pasang sepatu Denis Braun (Sepatu Bot Terbalik)
D/ CTEVGip serial 12 mgSuksesTak rekurent GagalRekurentOperasiJalan NormalSkema PengobatanDennis Brown Shoes 6-7 bl
90% berhasil
KELAINAN KONGENITAL DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP (DDH) Menkher Manjas Bahagian Bedah Tulang Rs Dr M Djamil Padang/ Fakultas kedokteran UnandKuliah PBL Rabu Maret 20, 2013. Time :07.00-08.50
Kelainan kongenital dimana adanya defek sendi panggul & jaringan sekitarnya (Acetabulum, kaput femur, kolum femur, kapsul sendi, ligamen dan otot ) yang menimbulkan manifestasi klinik: Gangguan Stabilitas sendi Luksasio Dislokasi sendi (CDH)Defek terjadi biasanya minggu ke 11
Insiden : 1 or 2 per 1000 infantsLebih banyak Anak wanita Anak pertama Letak sungsang Panggul kiri Riwayat keturunan 60 % jadi OA waktu dewasa.
Genetik 10 %: Lingkungan Ras, Sex dll Faktor PredisposisiJoint laxity panggul Pengaruh sisa Estrogen progesteron dan relaxin ibu sp 2 minggu ssd lahir Faktor mekanik (Posisi bayi intra uterine) Hamil letak sunsang (20%)Rongga rahim penuh (berdesakan)OligohidroamnionKembarPost natal posisi ektensi & adduksi lama (Bedung)Etiologi: Unknown
Cerai sendi panggul (kaput femur keluar dari acetabulum) yang dibawa dari lahirInsiden > (8 : 1), anak pertama 60%, riwayat famili 20%Bilateral 50% panggul kiri (67%)Posisi sunsang 30-50%Pembedungan (Wrapled blankets) (Posisi ext. & add.)Disertai torticolis & metatarsus adductus (20%)
KlinisGejala klinis dapat diketahui dari lahirDokter anak, dokterBidanOrthopaediOrang tua bayi ?Makin bertambah umur makin jelas gejalanyaPemeriksaan khusus: bermacam macam testRadiologi Diagnosa
USG Umur 3 -4 MingguRontgen Foto Umur 6 bulan Hilgen Reiner Line Perkin LineAcetabular Index 1 Tahun : < 302 Tahun : < 25Center Edge Angle Normal 20C.Radiologi
Prinsip UmumMemasukkan kepala sendi kedalam acetabulum kemudian dipertahankan dalam posisi stabilPosisi stabil:flexion & Abduction" (Frog Position) lebih kurang 5 bulan sampai kapsulnya kuat)Bentuk pengobatanNon Operative (Konservatif)Operative
Pengelolaan
CDH Newborn (Lahir sampai umur 6 bulan)CDH Infant ( 6 to 18 bulan)CDH Toddler ( 18 to 3 th)CDH Usia anak ( 3 - 8 th)CDH Yuvenile ( > 8-10 th)CDH dewasa
Pembahagian Klinis CDH
Asymetric Skin FoldsAbduksi Panggul Terbatas Galeazi Test (Tak sama panjang) Barlow testOrtholani test1. New Born CDH
Jangan pasang bedungGendong posisi abduksiPavlic HarnesKeberhasilan 92-95 %
Pengelolaan New Born CDH
Klinis: Semakin jelasJalan pincang, kaki pendekSendi panggul kontraktur Radiologis semakin jelas2. CDH Umur 6-18 bulan.
Reposisi tertutup Reposisi terbuka, jika tertutup gagal terbuka) Adductor tenotomyHasil reposisi pasang Spica castPengelolaan Umur 6-18 bulan
Sudah terjadi perobahan perobahan sekunderTindakan : Reposisi terbuka dan ssd operasi pasang spina cast sp 4 blnKomplikasi operasiRedislokasi3. Umur 18 bulan 3 tahun
Kelainan semakin nyataPincangDiskrepensi (Galeazi sign)ROM (Ring of Motion) panggul terbatasPengelolaan : Sulit karenaKontraktur jaringan lunak Kaput femur sudah mengecilTindakanLebih banyak Open Reduksi
4. CDH usia anak 3 - 8 th
Kelainan sudah menetapKaput femor tidak bisa direposisi lagi Pengelolaan SulitTindakan operasi D3 (Danger, Difficult & Disappointment) Sering hanya paliatif:Arthrodesis Hanya untuk menghilangkan nyeri Ketika dewasa : Total Hip replacemetKomplikasi th/RedislocationAvascular necrosis
CDH Yuvenile ( > 8 th)
Operasi thd Soft Tissue (jaringan lunak)Operasi pada panggul acetabulumOperasi terhadap kaput femurKombinasi Penggantian sendi dengan sendi palsuJenis Operasi
Salters innominatePembertonShelf procedure StaheliTotal Hip ReplacementContoh Operasi
KELAINAN KONGENITAL SCOLIOSIS Menkher Manjas Bahagian Bedah Tulang Rs Dr M Djamil Padang/ Fakultas kedokteran UnandKuliah PBL Khamis Maret 21, 2013. Time :07.00-08.50
ScoliosisScoliosis (Bhs Yunani = Curvature) = lengkungKeadaan patologis : Tulang punggung bengkok (berdeviasi) ke arah lateral sehingga merobah postur tubuhMengenai tulang punggung (os vertebra) dan organ sekitar seperti syaraf, otot dan ligamenScoliosis berat dapat menekan organ viseral sehingga mengganngu fungsinya.
Pembagian ScoliosisPrimer Scoliosis (Fixed) Terjadi karena gangguan struktural anatomis dari vertebra & Biasanya permanent Lengkungnya Kaku (Rigid)Tidak hilang dengan latihanSecunder Scoliosis (Mobile) Terjadi karena pengaruh luar dari vertebra, Tidak pernamentLengkungnya mobile (Fleksibel)Hilang dengan latihan atau th/ peny dasar
Idiopathic Scoliosis Osteophatic Scoliosis,Hereditas Family genesDimulai saat pubertas / perobahan hormonal Gangguan Neuromuscular Poliomyelitis Cerebral palsy.Myopathic muscular dystrophyNeurofibromatosisMesenchymal Marfan syndrome
Etiologi Primer Scoliosis
Postural Umumnya Wanita adolesence,Bengkok kekiri lateral Kompensasi Shorth legPpelvic tilt (akibat kontraktur sendi panggul)Ischialgica pada HNP
Etiologi Sekunder Scoliosis
Idiopahatic ScoliosisBerdasar umur dibagi :Infantile Scoliosis (0-3 th) 1% Juvenile Scoliosis(4-9 th) 12-21Adolescence Scoliosis (10 th - 18 th ) 80-90%Etiologi : Unknown
Insidence Idiopahatic ScoliosisPada wanita lebih beratUmur 9 th Wanita 5 kali dari priaBanyak mengenai usia muda umur 10-14 th.Type terbanyak bengkok thorak kekanan Frequensi: curves >30 0.3%Riwayat Family 30%
Diagnosa mudah, yang sulit mencari etiollogi dan penanganannyaAnamnesaPemeriksaan FisisRadiologisRontgen fotoCT Scan MRIPemeriksaan Laboratorium dan biposi
Gejala awal sering diketahui oleh orang lainPada wanita biasanya mulai dirasakan dari papila mamaeNyeri jarang, kecuali beraktifitas beratPunggung dan bahu merengSesak nafas kalau scoliosis berat Gejala gangguan neurologis pada ektremitas inferiorRiwayat keluarga (keturunan)
Umum: Umumnya tinggi kurusLokalSambil berdiriPemeriksaan dari depanPosisi dari belakangPemeriksaan dari belakang: Pemeriksaan ektremitas inferiorPemeriksaan Fisis
Bahu biasanya tidak simetrisPapila mamae tidak sejajarLengkung pinggang tidak samaPerut kempis / tidakPemeriksaan Lokal dari depan
Waktu berdiriBahu tidak simetrisAsimetris dari garis tengahGaris tengah dari VC 7 ke lipat gluteusPenonjolan bahagian salah satu bahagian punggungAdanya sacral dimplehairy skinPalpasi : Discrepancy & miring panggulWaktu membungkukpergerakan : fixed : bungkuk ke depan lebih nyataPemeriksaan Lokal dari belakang
Rontgen FotoFoto Anteroposterior (AV) vertebraFoto Lateral AP bending Foto pelvis untuk melihat Riser signMyelographyCT Scan, MRI
Rontgen Foto Vertebra : Cob Metode : menentukan sudut lengkung skoliosis Grade I : 0-25% RinganGrade II : 26-50% SedangGarde III : 51-75% ModerateGrade IV : 76-100% BeratRontgen pelvis (Rissers sign) tanda penutupan epiphysisRiser 1, 2, 3, 4, 5Riser 5 (epipisis sudah menutup)Rontgen Foto
Pengelolaan dapat : Konservatif & OperatifMobile Scoliosis umumnya konservatifObati penyebabnyaLatihan punggungPosisi sehari hari Structural Scoliosis : Dapat konservatif atau operatif tergantungUmurBesarnya sudut CobTingkat menutupnya epipisis
0 - 200 Observasi tiap 6 bulan + fisioterapi20 - 400 Fisioterapi + brace40 - 500 Border line ( if mobile brace)> 500 Operasi jika Risser 4 (dewasa).
Indikasi Sudut Cob grade I & II & Umur muda ( Epipisis belum menutup) Tujuan PengobatanMenghentikan progresiv tulang. Membuat badan lebih seimbang. Mengoreksi koreksi agar tampil lebih baik. Penderita diharap bisa hidup lebih baik.Cara Pengobatan: Konservatif (menguatkan otot punggung)Senam & berenang, Latihan bergantungPosisi duduk dan tidurEvaluasi tiap 6 bulan
Indikasi Sudut Cob grade III yang gagal konservatifSudut Cob Grade IV Epipisis sudah menutup Sudah ada komlikkasiCara Pengobatan: Konservatif Open reduction
***********