EL ABC DEL MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA EN EL CONSULTORIO Dr Enrique Villarreal Castellanos Neumólogo Pediatra Monterrey NL
EL ABC DEL MANEJO DE LA
CRISIS ASMATICA EN EL
CONSULTORIO
Dr Enrique Villarreal Castellanos
Neumólogo Pediatra
Monterrey NL
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• La decisión del Tratamiento se basa en las siguientes preguntas
1.- Que tan severa es la crisis?
2.- Que medicamentos se pueden usar ?
3.- Cuales son las dosis optimas y que vía de administración ?
4.- Cuando se requiere manejo más agresivo ?
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• Que tan severa es la crisis ?
• Como evaluamos la severidad de la crisis
Asmática ?
Parámetros Leve Moderado Grave PR Inminente
Disnea Al hablar
Lactante: Llanto más suave y corto-Dificultad para alimentarse
Prefiere estar sentado
En reposo
Lactante: Deja de alimentarse, inclinado hacia adelante
Habla con Frases cortas Palabras sueltas
Estado de conciencia Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Adormecido o confuso
FR Aumentada Aumentada >30x min
FR normal en niños despiertos Edad FR normal
< 2meses <60xmin
2 a 2 meses <50xmin
1 a 5 años <40xmin
6 a 8 años <30xmin
Uso de músculos accesorios y retracciones supra esternales
Usualmente no Usualmente Usualmente Movimiento torácico
paradójico
Sibilancias Moderadas a menudo solo al final de la espiración
Fuertes Habitualmente fuertes Ausentes
FC <100 100-200 >120 Bradicardia
Guía para determinar los límites del pulso normal en niños Edad FC normal
2 a 2 meses <160 x min
1 a 2 años <120 x min
2 a 8 años <110 x min
Pulso paradójico Ausente
<10mm Hg
Puede estar presente
10-25mm Hg
Suele estar presente
>25mm Hg adultos
10-40mHg niños
La ausencia sugiere fatiga de músculos respiratorios
FEP después de broncodilatador % del previsto o % del mejor personal
>80% ≈60- 80% ≤60% del previsto o % del mejor persona
<100L/min adultos
Respuesta <2hr
PaO2
y/o PaCO2
en aire ambiente
>60mm Hg
<45mm Hg
<60mm Hg
Posible cianosis
>45mm Hg posible IR
SaO2 %
En aire ambiente>95% 91-95% <90%
Severidad de la exacerbaciones del asma GINA 2007
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• Existe algo menos complicado ?
• Más practico y clínico ?
Cianosis o No en O2 al 21% en O2 al 40%
PaO2 mmHg 70-100 en 02 21% <70 en O2 21% < 70 en O2 40%
S. Respiratorios Inspiratorios Normal Desiguales o ausentes Disminuidos
Uso de Músculos Accesorios No Moderado Máximo
Sibilancia espiratoria No Moderada Marcada
Función cerebral Normal Deprimido o agitado Coma
Variables 0 1 2
Valoración Clínica del Asma
Puntuación
Una puntuación de 0 a 4 Crisis Leve
Una puntuación de 5 a 7 Crisis Moderada
Una puntuación ≥ de 7 Crisis Severa y PCR inminente
Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure: preliminary report on
childhood status asthmaticus. Am J Dis Child 1972; 123:227–228
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• Recordar que solo las crisis leves y moderadas se pueden tratar en el consultorio
• Un parámetro muy útil y sensible para detectar a los pacientes graves es la oximetría de pulso
• Una oximetría < de 90% al aire ambiente es crisis grave y debe tratarse en la sala de Urgencias.
Oximetría de Pulso
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• Que medicamentos se pueden
usar ?
- β agonista de acción rápida
- Bromuro de Ipratropio
- Corticoesteroides
Agonistas β
• Son los medicamentos más utilizados en
la crisis asmáticas
• El más utilizado y efectivo es el Albuterol/
Salbutamol
• La forma más util y efectiva es la inhalada
por micronebulización o IDM+Espaciador
• *En la crisis no se deben usar por VO
Agonistas β
• Los broncodilatadores inhalados β2 -Agonístas de corta acción
pueden ser administrados por: Dispositivo de dosis medida y
espaciador o Nebulizador.
• Varios estudios han demostrado un grado equivalente de
broncodilatación con los 2 métodos.La dosis equivalente necesaria
para producir boncodilatación con 2.5mg de salbutamol nebulizado
es de 6 a 12 disparos del dispositivo de dosis medida
• Algunos pacientes como los niños, ancianos y asmáticos agitados
con asma severa no podrán coordinarse con los dispositivos de
dosis medida y requerirán de nebulización.
-Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma.
J Pediatr 1993;123:313–7.
-Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet
nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835– 41.
Agonistas β
-Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma.
J Pediatr 1993;123:313–7.
-Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet
nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835– 41.
Agonistas β
• Los broncodilatadores inhalados β2 Agonístas de corta acción pueden ser administrados por:- Dosis frecuentes c/15-20 minutos ( 2.5-5mg:0.5-1cc de salbutamol) + 4cc de SS.
- Nebulización continua ( De l0-15 a 40-80mg/h de salbutamol).
• La revisión del grupo Cochrane publicada en 2003 compara dosis intermitentes vs continua de β2-agonistas; 157 estudios fueron incluidos con 461 pacientes:
La Tx con B2 agonistas continua ↓ la admisión hospitalaria.
Los pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo fueron los más beneficiados. Mejoraron el VEF1 y PEF.
No hubo diferencias significativas en la FC, TA, incidencia de temblor y nivel de k+
Camargo, Jr et al. Continuous versus intermittent beta–agonists for acute asthma. The Cochrane Databasem of Systematic
Reviews 2003, Issue 4. Article No.:CD001115. DOI:10.1002/14651858.CD001115.
Salbutamol
Tx. de Exacerbaciones de asma aguda:
Nebulización c/20 minutos x 3 dosis (10% alcanza el pulmón)
Cada dosis: 0.15mg/kg/dosis=0.03ml/kg/dosis
Dosis mínima 0.5ml------Dosis máxima 1.0ml.
<15Kg-------2.5mg(0.5ml)
>15Kg-------5.0mg(1ml)
Heinrich A. Werner, MD: Status Asthmaticus in Childrean:A review. CHEST 2001; 119:1913–1929.
Un nuevo Broncodilatador
Levalvuterol (Xopenex) Menos admisiones con 1.25mgs(36vs45%)
comparado con Salbutamol 2.5mgs(p=0.02)
Por c/10 txs con Levalbuterol se previno un intrenamiento
Se requirieron menos txs de intensificación comparado con Salbutamol.(10vs16.5%)
Se redujo 9% el internamiento anual por crisis asmática ahorrando aprox. 180mil Dls
Demostró seguridad en el tx de la crisis asmática en niños
3 veces más caro
Carl J. J Pediatrics 2003, Kercsmar J Pediatrics 2003
Bromuro de Ipratropio
Sal cuaternaria de Amonio, produce
broncodilatación por otra vía. (colinergica)
Potencia el efecto broncodilatador sin aumentar
efecto adverso.(sinergismo: más y más tiempo)
Dosis: 20-40 ugs/kg/dosis
Presentación: 200ugs/ml
Combinado: 500ugs Ipr / 2.5mgs Salbutamol
Dosis práctica:
< 10kgs- 0.5ml + 2ml Fisio c/15min X 6
> 10Kgs/ 1ml + 2ml Fisio c/15min X 6NEJM 1998#339
Bromuro de Ipratropio
Ipratropium
ControversiaTiene valor agregar BI al Salbutamol en Crisis
Asmática?
Los protocolos con dosis únicas no muestran
diferencia
Dosis: 20-40cmg/kg/dosis
Presentación: 200mcgs/ml (500mcgs)
Agregar BI a Beta Agonistas en dosis múltiples
reduce 30-60% las hospitalizaciones
Los pacientes más severos se benefician más
Chest 2002#121 – J pediatr 2001#138- NEJM 1998#339
Corticoesterides
Múltiples efectos: Contrarresta la infamación,
aumenta respuesta a beta-agonista
Se deben usar en todo paciente con crisis
moderada-severa, o que no responden a beta
agonistas y/o Ipratropio
Inicia efecto a los 30min y efecto máximo 6hr.
Se pueden usar IM,IV, u oral
Los más utilizados: Metilprednisolona
Hidrocortisona
Prednisona
Cochrane Database, 2003
Corticoesteroides
Metilprednisolona: 2mg/kg (max 80) inicial.
1-2mg/kg día (c/6hr).
Hidrocortisona: 10mg/kg (max 250) inicial.
6-10 mg/kg/día (c/8hr).
Prednisona:2mg/kg (max 80) inicial.
2mg/kg/día (c/12hr).
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• Cuando se requiere manejo más
agresivo?
Niños >2 años cualquiera de las siguientes indica un episodio de asma severo:
• Incapacidad para completar frases en una respiración o falta de aliento al hablar o alimentarse.
• FC> 120 en >5 años o > 130 de 2 a 5 años.• FR > 30 X min > 5 años y > 50 x min de 2 a 5 años.
Cualquiera de las siguiente indican una situación de riesgo para la vida:
• Hipotensión.• Fatiga.• Tórax silencioso.• Cianosis.• Pobre esfuerzo respiratorio.• Confusión o coma.
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
Cox RG et al.Pediatr Pulmonol 1991; 11:120–126
Dworkin G, et al.J Pediatr 1989; 114(4 pt 1):545–549
Pirie J, Cox P, Johnson D, et al.Pediatr Emerg Care 1998; 14:104–108
Evolución
85-95% mejoraran con este esquema
Si no mejoran o empeoran, continuar tx y Hospitalizar.
El paciente está en crisis severa refractaria o Status Asmático.
Ahora que le hago?
- Más Beta Agonistas - Aminofilina
- Sulfato de Magnesio - Montelukast iv
- Heliox - Vent mec/BiPap
Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998; 79:405–410
Rowe BH et al. Intravenous magnesium sulfate treatment of acute asthma in the emergency department: a systematic
review of the literature. Ann Emerg Med 2000;36:181–90.
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA