194978819 case-anak

Get Homework/Assignment Done

Homeworkping.com

Homework Help

https://www.homeworkping.com/

Research Paper help


Online Tutoring


click here for freelancing tutoring sites

Laporan Kasus



http://www.homeworkping.com/






Disusun oleh :

Bellinda Nadya Putri (1102007059)Giska Dian Vayani (1102007130)

Pembimbing :

dr. Manan Affandi, Sp. Adr. Rachmat Gumelar, Sp. Adr. Tina Ramayanthi, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM dr. SLAMET GARUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2013

STATUS PENDERITA

No. catatan medik : 01661XXX

Masuk RS : 26 November 2013

Pukul : 12.00 WIB

Tanggal Diperiksa : 06 Desember 2013

IDENTITAS

Identitas Penderita

Nama : An.R

Umur : 2 tahun (TTL : Garut, 27 November 2011)

Jenis kelamin : Perempuan

Anak ke : 3 dari 3 bersaudara

Berat badan : 8 kg

Alamat : Wanaraja

Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama : Tn. R Nama : Ny. A

Umur : 30 tahun Umur : 26 tahun

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Ibu rumah tangga

I. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu penderita (Tanggal 06 Desember 2013)

Keluhan utama : Sesak nafas

Keluhan tambahan : Demam

Riwayat penyakit sekarang

Seorang anak perempuan usia 2 tahun, dibawa oleh ibunya dengan keluhan sesak nafas

sejak 2 minggu SMRS. Sesak terjadi terus menerus dan semakin parah sejak 6 hari SMRS.

Sesak nafas tidak disertai suara mengi atau mengorok. Keluhan disertai demam tinggi sejak 3

hari SMRS sepanjang hari disertai batuk kering dan pilek. Batuk lebih sering kambuh saat

pasien tidur di malam hari. Diakui oleh pasien dan keluarga pasien bahwa hal ini baru terjadi

pertama kali.

Keluarga pasien (ibu pasien) mengeluh pasien sering terlihat lemas. Selain itu pasien

terlihat pucat dan mudah lelah saat beraktivitas. Keluhan terjadi sejak pasien berumur 10

bulan. Riwayat muntah, BAB cair, kejang, dan penurunan kesadaran selama demam

disangkal. Riwayat BAK biasa. Riwayat tersedak air susu disangkal.

Riwayat keluarga (kakek pasien) menderita penyakit paru-paru diakui, kakek pasien

tinggal tidak jauh dari rumah pasien dan sering bertemu dengan pasien.

Penderita belum pernah pergi berobat sebelumnya. Penderita lahir dari seorang ibu

P3A0 yang merasa hamil cukup bulan, lahir kepala, spontan, langsung menangis dan

persalinan ditolong oleh paraji. Selama hamil ibu penderita jarang kontrol ke puskesmas dan

posyandu. Tidak ada riwayat penyakit kuning selama kehamilan.

Berat badan lahir bayi 2500 gram, dengan panjang badan yang tidak diukur. Riwayat

kuning pada anak sebelumnya tidak ada. Riwayat biru saat lahir tidak ada. Ketika pasien

bayi, pasien hanya mendapat air susu ibu. Riwayat minum susu formula disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat pengobatan penyakit paru pada usia 9 bulan diakui dan tuntas

Riwayat ASMA disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga ada

Riwayat persalinan

Penderita lahir di rumah ditolong oleh paraji, dengan usia kehamilan sembilan bulan,

lahir spontan, kepala lahir terlebih dahulu. Bayi lahir langsung menangis dengan berat badan

lahir 2.5 kg dengan panjang badan tidak diukur.

Riwayat sosial-ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh dengan penghasilan rata-rata Rp. 750.000 / bulan.

Ibu penderita adalah ibu rumah tangga. Pasien tinggal serumah bersama kedua orang tua dan

2 orang saudaranya.

Riwayat imunisasi

Pasien belum pernah di imunisasi.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

GCS = 15 (E4M6V5)

Ukuran antropometriBerat badan : 8 kgPanjang badan : 73 cmLingkar Lengan Atas : 13 cmLingkar Kepala : 47 cmLingkar Perut :

Status GiziBMI/U:

Tanda VitalTensi : 90/60 mmHgNadi : 114 x/menitHeart rate : 88 x/menitRespirasi : 28 x/menitSuhu : 36,60CCRT : <2 detik

Status Generalis

Kelainan mukosa kulit yang menyeluruh :

Pucat : (-)

Ikterus : (-)

Perdarahan : (-)

Edema umum : (-)

Turgor : kembali cepat

KEPALA

Bentuk : Normocephal, bulat, simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya (+/+),

pupil bulat isokor diameter 2 mm

Hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat sekret.

Mulut : Tidak terdapat sianosis per oral, mukosa bibir lembab.

LEHER

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, terdapat retraksi suprasternal

THORAKS

Cor: Inspeksi : Iktus Cordis tidak terlihat di ICS V Linea Axilaris Anterior Sinistra.

Palpasi : Iktus Cordis teraba, di ICS V Linea Axilaris Anterior Sinistra.

Perkusi : batas jantung kanan di ICS IV Linea Parasternal Dextra

batas jantung kiri di ICS V Linea Axilaris Anterior Sinistra

pinggang jantung di ICS II Linea Parasternalis Sinistra

Auskultasi : bunyi jantung murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

Anterior Posterior

Inspeksi

Bentuk dan pergerakan

hemithoraks kiri=kanan, retraksi

intercostal (-)

Bentuk dan pergerakan

hemithoraks kiri=kanan

PalpasiFremitus taktil hemithoraks

kiri=kanan

Fremitus taktil hemithoraks

kiri=kanan

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Vesikuler +/+

Ronkhi basah halus nyaring +/+

wheezing -/-

Vesikuler +/+

Ronkhi basah halus nyaring +/+

wheezing -/-

ABDOMEN

Inspeksi : Permukaan tampak cembung lembut, terdapat retraksi epigastrium

Auskultasi : Bising usus terdengar normal

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen

Palpasi : Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Turgor kulit kembali cepat

EKSTREMITAS

Superior Inferior

Anemis -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAAN

- KAEN-4A 10 gtt/mnt (IV) -> Macrodrip

- Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)

- Dexamethasone 3 x 1 amp (IV)

USULAN PEMERIKSAAN

- Lab. Darah Lengkap (Hb, Leukosit, Trombosit, Hit jenis, Morfologi darah tepi, Retikulosit)

- Pemeriksaan index eritrosit (MCV, MCHC)- Pemeriksaan Hb-elektroforesis- Pungsi sumsum tulang- Pemeriksaan Urin Rutin- Foto thorax AP

PROGNOSIS

a. Quo ad vitam : dubia ad malam

b. Quo ad functionam : dubia ad malam

c. Quo ad sanationam : dubia ad malam

FOLLOW UP

TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF INSTRUKSI

26-10-2013 -Sesak nafas KU = Sakit sedang KS = composmentis - KAEN-4A 10

-Batuk

-Demam

-Lemas

-Nafsu

makan

menurun

BB= 8 kg

T = 80/60 mmHg

N = 120 x/mnt regular, equal, isi cukup

R = 24 x/mnt

S = 36,6°C

Kepala :

Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak

ikterik, kelopak mata tidak cekung

Hidung : Pernapasan cuping hidung tidak ada,

tidak terdapat sekret

Mulut: Sianosis peroral tidak ada, mukosa bibir

lembab

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak

ada, retraksi suprasternal ada

Thoraks

I : Bentuk dan gerak kedua hemitoraks simetris.

P: Fremitus taktil kanan dan kiri simetris

P: Sonor pada kedua lapang paru.

A: Cor: Bunyi jantung murni reguler. Murmur

(-), Gallop (-)

Pulmo : VBS kanan-kiri normal, Rhonki (+/+),

Wheezing (-/-)

Abdomen

I: Cembung, lembut, retraksi epigastrium ada

A: Bising usus positif normal

P: Timpani pada keempat kuadran abdomen

P: Lembut, turgor kembali cepat

Hepar tidak teraba pembesaran

Lien tidak teraba pembesaran

Ekstremitas :

Akral teraba hangat dan edema tidak ada

A/ Bronchopneumonia + KEP berat + Anemia

gtt/mnt (IV) -

> Macrodrip

- Cefotaxime 2

x 400 mg

(IV)

- Dexamethaso

ne 3 x 0,5

(IV)

- Mikasin 2 x

60 mg (IV)

- Pemeriksaan

Hb, L, Tr,

Hit.Jenis,

LED, DC,

Albumin,

Protein total,

SGOT/SGPT,

Bilirubin

total,

Bilirubin

direk, Hb

elektroferensi

- Diet 800 kkal

- Protein 24 gr

- Makanan cair

4 x 200cc per

sonde

- Transfusi

PRC 120 cc

- Farsix 8 mg

IV ditengah

transfusi

gravis ec susp. thalassemia

Hematologi

Darah Rutin

Hasil

Hemoglobin 3,3 g/dl

Hematokrit 12 %

Lekosit 29.000/mm3

Trombosit 157.000/mm3

Eritrosit

Morfologi Darah Tepi

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Kesan : asusp anemia

hemolitik ?

(anisopoikilositosis

berat)

1,56 juta/mm3

Polikromasi aniso

Poikilositosis

(tear drops, target

cell, pensiol cell,

fragmentosit)

Normoblast 14/100

leukosit

Jumlah meningkat,

tidak ada kelainan

Jumlah cukup

Kimia Klinik

Bilirubin total

Bilirubin direk

1,91 mg/dl

0,70 mg/dl

27-11-2013 -Sesak nafas

-Demam

-Batuk

-Lemas

KU = Sakit sedang KS = composmentis

BB= 8 kg

T = 80/60 mmHg


R = 24 x/mnt

- KAEN-4A 10

gtt/mnt (IV) -

> Macrodrip

- Cefotaxime 2

x 400 mg

S = 36,6°C

Kepala :






lembab



Thoraks





(-), Gallop (-)


Wheezing (-/-)

Abdomen







Ekstremitas :


A/ Bronchopneumonia + KEP berat +

Thalassemia

Hematologi

Darah Rutin

Hasil

(IV)

- Dexamethaso

ne 3 x 0,5

(IV)

- Mikasin 2 x

60 mg (IV)

- Transfusi

PRC 120cc

Hemoglobin 7,4 g/dl

Hematokrit 23 %

Lekosit 25.100/mm3


Eritrosit

Hitung Jenis Leukosit

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

2,74 juta/mm3

0 %

3 %

2 %

31 %

61 %

3

28-11-2013 -Mencret 2x

tanpa lendir

-Sesak

bertambah


BB= 8 kg

T = 80/60 mmHg


R = 44 x/mnt

S = 36,7°C

Kepala :






lembab



Thoraks





- KAEN-4A 10

gtt/mnt (IV) -

> Macrodrip

- Cefotaxime 2

x 400 mg

(IV)

- Dexamethaso

ne 3 x 0,5

(IV)

- Mikasin 2 x

60 mg (IV)

Transfusi

PRC 120cc

(-), Gallop (-)


Wheezing (-/-)

Abdomen







Ekstremitas :



Thalassemia

29/11/2013 -Sesak nafas KU = Sakit sedang KS = composmentis

BB= 8 kg

T = 90/70 mmHg


R = 36 x/mnt

S = 36,7°C

Kepala :






lembab



Thoraks

- KAEN-4A 10

gtt/mnt (IV) -

> Macrodrip

- Cefotaxime 2

x 400 mg

(IV)

- Dexamethaso

ne 3 x 0,5

(IV)

- Mikasin 2 x

60 mg (IV)





(-), Gallop (+)


Wheezing (-/-)

Abdomen







Ekstremitas :



Thalassemia

02/12/2013 - KU = Sakit sedang KS = composmentis

BB= 8 kg

T = 90/70 mmHg


R = 28 x/mnt

S = 36,2°C

Kepala :

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik,

kelopak mata tidak cekung




lembab


- KAEN-4A 10

gtt/mnt (IV) -

> Macrodrip

- Cefotaxime 2

x 400 mg

(IV)

- Dexamethaso

ne 3 x 0,5

(IV)

- Mikasin 2 x

60 mg (IV)

ada, retraksi suprasternal tidak ada

Thoraks





(-), Gallop (+)


Wheezing (-/-)

Abdomen

I: Cembung, lembut, retraksi epigastrium tidak

ada






Ekstremitas :



Thalassemia

Hematologi

Darah Rutin

Hasil

Hemoglobin 16,9 g/dl

Hematokrit 49 %

Lekosit 9.900/mm3


03/12/2013 -Sesak nafas


BB= 8 kg

T = 90/70 mmHg


R = 32 x/mnt

S = 36,2°C

Kepala :






lembab



Thoraks




A: Cor: Bunyi jantung murni reguler. Murmur (-),

Gallop (+)


Wheezing (-/-)

Abdomen

I: Cembung, lembut, retraksi epigastrium tidak ada






Ekstremitas :


- KAEN-4A 10

gtt/mnt (IV) -

> Macrodrip

- Cefotaxime 2

x 400 mg

(IV)

- Mikasin 2 x

60 mg (IV)

04/12/2013 -Sesak nafas


Thalassemia

Hematologi

Darah Rutin

Hasil

Hemoglobin 16,7 g/dl

Hematokrit 52 %

Lekosit 9.300/mm3



BB= 8 kg

T = 90/60 mmHg


R = 32 x/mnt

S = 36,8°C

Kepala :






lembab



Thoraks





Gallop (+)


Wheezing (-/-)

- KAEN-4A 10

gtt/mnt (IV) -

> Macrodrip

- Cefotaxime 2

x 400 mg

(IV)

- Mikasin 2 x

60 mg (IV)

05/12/2013 -

Abdomen







Ekstremitas :



Thalassemia


BB= 7 kg

T = 90/70 mmHg


R = 30 x/mnt

S = 36,8°C

Kepala :






lembab



Thoraks





- KAEN-4A 10

gtt/mnt (IV) -

> Macrodrip

- Cefotaxime 2

x 400 mg

(IV)

- Mikasin 2 x

60 mg (IV)

06/12/2013 -

Gallop (-)


Wheezing (-/-)

Abdomen







Ekstremitas :



Thalassemia


BB= 7 kg

T = 90/60 mmHg


R = 26 x/mnt

S = 36,3°C

Kepala :






lembab



Thoraks



- KAEN-4A 10

gtt/mnt (IV) -

> Macrodrip

- Cefotaxime 2

x 400 mg

(IV)

- Mikasin 2 x

60 mg (IV)

07/12/2013



Gallop (-)

Pulmo : VBS kanan-kiri normal, Rhonki (-/+),

Wheezing (-/-)

Abdomen







Ekstremitas :



Thalassemia

Pasien BLPL

Pembahasan:

1. Apakah diagnosa pada pasien ini sudah tepat?

Diagnosa kerja pada pasien ini adalah Bronkopneumonia, sudah tepat.

Bronkopneumonia ditegakkan berdasarkan gejala klinik :

Adanya retraksi epigastrik, interkostal, suprasternal

Adanya pernapasan cuping hidung

Adanya pernapasan yang cepat

Biasanya didahului infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa

hari

Demam

Anak dispneu

Kadang disertai muntah dan diare

Batuk biasanya tidak pada permulaan penyakit, mungkin terdapat batuk

beberapa hari yang mula-mula kering kemudian menjadi produktif.

Pada auskultasi ditemukan ronkhi basah halus nyaring

Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan adanya leukositosis dengan

predominan PMN

Pada pemeriksaan rontgen thoraks ditemukan adanya infiltrat interstitial dan

infiltrat alveolar serta gambaran bronkopneumonia

Diagnosa kerja selanjutnya adalah Thalasemia,sudah tepat,ditegakkan berdasarkan :

Pasien datang dengan keluhan pasien sering terlihat lemas. Selain itu pasien

terlihat pucat dan mudah lelah saat beraktivitas. Keluhan terjadi sejak pasien

berumur 10 bulan. Jika anak datang datang dengan pucat dan lemas, yang \

harus dipikirkan adalah adanya anemia.

Thalassemia adalah penyakit kelainan sel darah merah yang disebabkan oleh

berkurang atau tidak disintesisnya rantai globin –α atau –βàmengalami gejala

anemia diantaranya pusing, muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur,

nafsu makan hilang, dan infeksi berulang

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya Thalassemic face atau facies

Cooley yang khas.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hemoglobin 3,3 g/dl

Hematokrit 12 %

Lekosit 29.000/mm3


Eritrosit

Morfologi Darah Tepi

1,56 juta/mm3

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Kesan : asusp anemia

hemolitik ?

(anisopoikilositosis

berat)

Polikromasi aniso

Poikilositosis

(tear drops, target

cell, pensiol cell,

fragmentosit)

Normoblast 14/100

leukosit

Jumlah meningkat,

tidak ada kelainan

Jumlah cukup

Kimia Klinik

Bilirubin total

Bilirubin direk

1,91 mg/dl

0,70 mg/dl

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar?

Belum, Pada pasien ini penatalaksanaan pada Purpura Henoch Schonlein bersifat

umum dan khusus. Tatalaksana umum bersifat suportif karena 94% penderita dapat

mengalami perbaikan spontan. Perhatian utama di tujukan untuk rehidrasi yang

adekuat, keseimbangan elektrolit dan status nutri dan rasa nyeri. Dalam hal ini kita

hanya memberikan infus buat hidrasi nya, dan kortikosteroid buat antiinflamasinya.

Terapi untuk kelainan kulit:

Pemberian prednison dosis 1 mg/kgBB/hr dalam 2 dosis :1 x 14.7 = 14.7 mg

(2 x 7.35mg). Kemudian di turunkan bertahap 0.5 mg/kgBB/hr selama 1 minggu,

kemudian 0.5 mg/kgBB sekali sehari secara alternat.

3. Bagaimana prognosis pada pasien?

Prognosis Quo Ad Vitam : Ad Bonam, karena belum adanya fungsi organ yang

menurun, dan berdasarkan studi-studi yang telah dilakukan pada umumnya prognosis

HSP pada anak-anak sangat baik.

Prognosis Quo Ad Fungtionam : Ad Bonam, karena belum adanya fungsi organ yang

menurun. Hanya 1 % - 2 % anak-anak penderita HSP berlanjut menjadi CRF (Chronic

Renal Disease)

Prognosis Quo Ad Sanactionam : Ad Bonam, karena kekambuhan pasien terjadi bisa

kapan saja. Semua tergantung pasien dapat menjaga imun dan rajin untuk minum air

agar fungsi ginjalnya tidak terganggu.

Home Visite:

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffrie, Muhammad ; Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Anak Jilid 1,Kolestasis,

365, IDAI, 2012.

2. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia: W.B.Saunders co; 2011.p.868-

871. Stacy P. Ardoin, Edward Fels. Henoch-Schönlein Purpura

3. Schwartz, William ; Pedoman Klinis Pediatri, Ikterus, 468, EGC, 2005.

4. Herry, Garna ; Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak edisi ke-4,

Kolestasis, 144, RSHS Bandung, 2012.

194978819 case-anak

Education