Referat Abses Perianal
113
BAB I
PENDAHULUANAbses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak
sekitar saluran anal, dengan pembentukan abses rongga diskrit.
Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses cukup variabel, dan
rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran
fistulous.1Lokasi klasik abses anorectal tercantum dalam urutan
penurunan frekuensi adalah sebagai berikut: perianal 60%,
ischiorectal 20%, intersphincteric 5%, supralevator 4%, dan
submukosa 1%.1Kejadian puncak dari abses anorektal adalah di dekade
ketiga dan keempat kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada
wanita, dengan dominasi laki-perempuan 3 : 1. Sekitar 30% dari
pasien dengan abses anorektal laporan riwayat abses serupa yang
baik diselesaikan secara spontan atau intervensi bedah diperlukan.
2Sebuah insiden yang lebih tinggi dari pembentukan abses tampaknya
sesuai dengan musim semi dan musim panas. Sementara demografi
menunjukkan disparitas yang jelas dalam terjadinya abses anal
sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak ada pola yang jelas
ada di antara berbagai negara atau wilayah di dunia. Meskipun
menyarankan, hubungan langsung antara pembentukan abses anorektal
dan kebiasaan buang air besar, diare sering, dan kebersihan pribadi
yang buruk tetap tidak terbukti. 2Terjadinya abses perianal pada
bayi juga cukup umum. Mekanisme yang tepat adalah kurang dipahami
tetapi tidak tampaknya berkaitan dengan sembelit. Untungnya,
kondisi ini cukup jinak pada bayi, jarang memerlukan intervensi
operasi pada pasien ini selain drainase sederhana.1 BAB
IIPEMBAHASAN
2.1. EMBRIOLOGI
Embriologi traktus Gastrointestinal mulai berkembang pada minggu
keempat kehamilan. Usus primitif berasal dari endoderm dan dibagi
menjadi tiga segmen: foregut, midgut, dan hindgut. Kedua midgut dan
hindgut berkontribusi pada perkembangan usus besar, rektum, dan
anus. 3 Midgut berkembang mejadi usus kecil, kolon asenden, dan
kolon transversum, dan menerima pasokan darah dari arteri
mesenterika superior. Selama minggu keenam kehamilan, midgut
herniates keluar dari rongga abdomen, dan kemudian berputar 270
berlawanan sekitar arteri mesenterika unggul kembali ke posisi
akhir di dalam rongga abdomen pada minggu kesepuluh kehamilan. 3
Hindgut berkembang menjadi kolon transversum distal, kolon
desenden, rektum, dan anus proksimal, kesemuanya menerima suplai
darah dari arteri mesenterika inferior. Selama minggu keenam
kehamilan, ujung distal-sebagian besar hindgut, kloaka, dibagi oleh
septum urorectal ke dalam sinus urogenital dan rektum. Lubang anus
distal berasal dari ektoderm dan menerima suplai darah dari arteri
pudenda interna. Garis gyrus membagi hindgut endodermal dari kanal
anus distal ectodermal. 32.2. ANATOMI
Rektum memiliki panjang sekitar 12 sampai 15 cm. Tiga lipatan
submukosa yang berbeda, katup Houston, memperpanjang ke dalam lumen
rektum. Pada bagian posterior, fascia presacral memisahkan rektum
dari pleksus vena presacral dan saraf panggul. Pada S4, fascia
rectosacral (fasia Waldeyer s) memanjang ke atas dan ke bawah dan
menempel pada fasia propria di anorektal junction. Pada bagian
anterior, fascia Denonvilliers memisahkan rektum dari prostat dan
vesikula seminalis pada pria dan dari vagina pada wanita. Ligamen
lateral menyokong bagian bawah rektum. Kanalis analis diukur dengan
panjang 2 sampai 4 cm dan umunya pada pria lebih panjang daripada
pada wanita. Ini dimulai di anorektal junction dan berakhir di
ambang anal. 8Linea dentata atau linea pectinata menandai titik
transisi antara mukosa rektal kolumnar dengan skuamosa anoderma. 1
sampai 2 cm mukosa bagian proksimal ke linea dentata memiliki
karakteristik histologis yaitu sel kolumnar, kuboid, dan epitel
skuamosa dan disebut sebagai zona transisi dubur. Linea dentata
dikelilingi oleh lipatan mukosa membujur, yang dikenal sebagai
kolom Morgagni (column of Morgagni) , dimana terdapat kriptus
analis yang kosong. Kriptus ini merupakan sumber abses
cryptoglandular.3
Schwartz edisi 9. 2010.Pada rektum distal, otot polos bagian
dalam mengalami penebalan dan terdiri dari sfingter anal internal
yang dikelilingi oleh subkutan, superfisial, dan sfingter anal
eksterna bagian dalam. Sfingter Anal eksterna bagian dalam
merupakan perpanjangan dari muskulus puborectalis. Muskulus
puborectalis, m. iliococcygeus, dan m. pubococcygeus membentuk
muskulus levator ani pada dasar panggul.3Perianorectal space
Ruang perianal mengelilingi anus dan ke arah lateral berlanjut
dengan lemak pada daerah gluteal. Ruang intersfingterik memisahkan
sfingter analis interna dan eksterna. Ini berlanjut dengan ruang
perianal distal dan meluas ke dinding rektum. Ruang iskiorektalis
(fossa ischiorectalis) terletak pada lateral dan posterior dari
anus dan dibatasi di sebelah medial oleh sfingter eksternal, di
sebelah lateral oleh ischium, di sebelah superior oleh muskulus
levator ani, dan di sebelah inferior oleh septum transversal. 3
Ruang iskiorektalis berisi pembuluh darah rektalis inferior dan
limfonodus. Dua ruang iskiorektalis menghubungkan di posterior di
atas ligamentum anococcygeal tetapi di bawah muskulus levator ani,
membentuk ruang postanal interna. Ruang supralevator terletak di
atas muskulus levator ani di kedua sisi rektum dan berhubungan di
bagian posterior. Anatomi ruang-ruang tersebut mempengaruhi lokasi
dan penyebaran infeksi cryptoglandular.5
Schwartz edisi 9. 2010.Drainase arteri anorektal
Arteri rektalis superior muncul dari cabang terminal dari arteri
mesenterika inferior dan suplai dari rektum bagian atas. Arteri
rektum medial muncul dari iliaka interna. Arteri rektalis inferior
muncul dari arteri pudenda interna, yang merupakan cabang dari
arteri iliaka interna. 2Drainase vena anorektalDrainase vena dari
rektum, paralel terhadap suplai arteri. Vena rektalis superior
mengalir ke sistem portal melalui Vena mesenterika inferior. Vena
rektalis medialis mengalir ke Vena iliaka interna. Vena rektalis
inferior mengalir ke vena pudenda interna, dan kemudian menuju Vena
iliaka interna. Pleksus submukosa yang menuju kolom Morgagni
(Column of Morgagni) membentuk pleksus hemoroid dan mengalir ke
tiga vena tersebut. 6Drainase limfatik anorektal
Drainase limfatik pada rektum paralel terhadap pasokan
vaskularisasi. Saluran limfatik pada rektum bagian atas dan tengah
mengalir ke arah superior menuju limfonodus mesenterika inferior.
Saluran limfatik pada rektum bagian bawah mengalir ke arah superior
menuju limfonodus mesenterika inferior dan ke arah lateral menuju
limfonodus iliaka interna.Kanalis analis memiliki pola yang lebih
kompleks pada drainase limfatik. Dari proksimal ke linea dentata,
limfe mengalir ke limfonodus mesenterika inferior dan limfonodus
iliaka internal. Dari distal ke linea dentata, limfe terutama
mengalir ke limfonodus inguinalis, tetapi juga dapat mengalir ke
limfonodus mesenterika inferior dan limfonodus iliaka interna.
6PersarafanSaraf simpatis dan parasimpatis mempersarafi daerah
anorektal. Serabut saraf simpatis yang berasal dari L1-L3 bergabung
dengan pleksus preaortik. Serabut saraf preaortik memanjang ke
bawah aorta untuk membentuk pleksus hipogastrikus, yang kemudian
bergabung dengan serabut saraf parasimpatis untuk membentuk pleksus
pelvik. Serabut saraf parasimpatis dikenal sebagai Nervi erigentes
dan berasal dari S2-S4. Serbut saraf ini bergabung dengan serabut
saraf simpatis dan membentuk pleksus pelvik. Serabut saraf simpatis
dan parasimpatis kemudian menyuplai daerah anorektal dan organ
urogenital yang berdekatan. 8 Sfingter analis interna dipersarafi
oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis, kedua jenis serabut
saraf tersebut menghambat kontraksi sfingter. Sfingter analis
eksterna dan muskulus puborectalis dipersarafi oleh cabang rektalis
inferior dari nervus pudenda interna. M. levator ani menerima
persarafan dari nervus pudenda interna dan cabang langsung dari S3
untuk S5. Persarafan sensorik ke kanalais analis disuplai oleh
cabang rektalis inferior dari nervus pudendus.3
Rektum dan anus ikut berperan dalam proses defekasi. Defekasi
adalah mekanisme yang kompleks, terkoordinasi, yang melibatkan
gerakan massa kolon, tekanan intra-abdomen dan rektum yang
meningkat, dan relaksasi dasar pelvis. Distensi rektum menyebabkan
refleks relaksasi sfingter ani interna (refleks penghambatan
rektoanal) yang memungkinkan terjadinya kontak dengan kanalis
analis. Jika buang air besar tidak terjadi, rektum berelaksasi dan
refleks defekasi terlewati (respon akomodasi). Hasil defekasi
merupakan koordinasi dari tekanan intra-abdomen yang meningkat,
peningkatan kontraksi rektal, relaksasi otot puborectalis, lalu
terjadi pembukaan pada kanalis analis. 7D. DEFINISI
Abses perianal merupakan infeksi jaringan lunak di sekitar
kanalis analis, dengan pembentukan rongga abses. Keparahan dan
kedalaman abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan
dengan pembentukan saluran fistula (fistulous tract).3E.
EPIDEMIOLOGI
Kejadian puncak dari abses anorektal pada usia dekade ketiga dan
keempat dalam kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita,
dengan dominasi laki-laki berbanding perempuan yaitu 2 : 1- 3 : 1.
Sekitar 30% pasien dengan abses anorektal memiliki riwayat abses
serupa.3F. ETIOLOGIObstruksi pada kriptus analis merupakan hasil
dari stasis sekresi kelenjar lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk
supurasi dan pembentukan abses pada glandula analis.Organisme umum
terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia coli, spesies
Enterococcus, dan spesies Bacteroides, namun, tidak ada bakteri
tertentu telah diidentifikasi sebagai penyebab khas dari abses.3G.
PATOFISIOLOGI
Abses perirectal merupakan gangguan anorektal yang muncul dan
didominasi akibat dari obstruksi kriptus analis. Anatomi normal
menunjukkan terdapat 4-10 glandula analis pada linea dentata.
Glandula analis berfungsi untuk melumasi kanalis analis. Obstruksi
pada kriptus analis merupakan hasil dari stasis sekresi kelenjar
lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan pembentukan
abses pada glandula analis. Abses biasanya terbentuk di ruang
intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang ruang.4 Setelah
infeksi mendapat akses ke ruang intersphincteric, memiliki akses
mudah ke ruang perirectal yang berdekatan. Perpanjangan infeksi
dapat melibatkan ruang intersfingterik (intersphingteric space),
ruang iskiorektalis (ischiorectalis space), ruang supralevator
(supralevator space). Dalam beberapa kasus, abses tetap terkandung
dalam ruang intersphincterik. 3
Seiring membesarnya abses, abses dapat menyebar ke beberapa
arah. Abses perianal adalah manifestasi paling umum dan muncul
sebagai pembengkakan yang nyeri di ambang analis. Menyebar melalui
sphincter eksternal di bawah tingkat puborectalis menghasilkan
abses iskiorektalis. Abses ini dapat menjadi sangat besar dan
mungkin tidak terlihat di daerah perianal. Pemeriksaan digital
rektal dapat ditemukan pembengkakan yang nyeri di lateral fossa
iskiorektalis. Abses Intersfingterik terjadi di ruang
intersfingterik dan sangat sulit untuk didiagnosa, sering
membutuhkan pemeriksaan di bawah anestesi. Abses pelivik dan
supralevator jarang terjadi dan mungkin hasil dari perpanjangan
abses intersfingterik atau iskiorektalis ke atas, atau perpanjangan
abses intraperitoneal ke bawah.6
Schwartzs: Principles of Surgery 9th Edition. 2010
http://emedicine.medscape.comH. DiagnosisNyeri di daerah anal
adalah keluhan yang paling umum presentasi. Berjalan, batuk, atau
mengedan dapat memperberat rasa nyeri.1 Nyeri di daerah anal yang
tiba-tiba, yang disertai demam, kadang menggigil, malaise, nyeri di
perianal di daerah yang mengalami pembengkakan, terlihat
eritema.3Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluhkan
ketidaknyamanan di daerah perianal dan pruritus. Nyeri perianal
sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum yang meningkat
dari duduk atau saat buang air besar. Pasien dengan abses
iskiorektalis sering mengeluhkan dengan demam, menggigil, dan nyeri
parah dan rasa penuh di daerah perirektal.3Sebuah massa sering
terdeteksi dengan inspeksi daerah perianal atau dengan pemeriksaan
rektal digital. Kadang-kadang, pasien dapat disertai dengan demam,
retensi urin, atau sepsis yang mengancam jiwa.3Pemeriksaan colok
dubur dibawah anestesi dapat membanru dalam kasus-kasus tertentu,
karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat menghalangi
penilaian terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Contohnya,
evaluasi terhadap abses ischiorektal yang optimal dapat dilakukan
dengan hanya menggunakan pemeriksaan colok dubur. Dengan adanya
obat anestesi, fistula dapat disuntikkan larutan peroksida untuk
memfasilitasi visualisasi pembukaan fistula internal. Bukti
menunjukkan bahwa penggunaan visualisasi endoskopik (transrektal
dan transanal) adalah cara terbaik untuk mengevaluasi kasus yang
kompleks abses perianal dan fistula. Dengan teknik endoskopik,
tingkat dan konfigurasi dari abses dan fistula dapat jelas
divisualisasikan. Visualisasi endoskopi telah dilaporkan sama
efektifnya seperti fistulografi. Jika ditangani dengan dokter yang
berpengalaman, evaluasi secara endoskopik adalah prosedur
diagnostik pilihan pada pasien dengan kelainan perirektal karena
rendahnya risiko infeksi serta kenyamanan pasien tidak terganggu.
Evaluasi secara endoskopik setelah pembedahan juga efektif untuk
memeriksa respon pasien terhadap terapi.1,5Pemeriksaan
Laboratorium
Belum ada pemeriksaan laboratorium khusus yang dapat dilakukan
untuk mengevaluasi pasien dengan abses perianal atau anorektal,
kecuali pada pasien tertentu, seperti individu dengan diabetes dan
pasien dengan imunitas tubuh yang rendah karena memiliki risiko
tinggi terhadap terjadinya sepsis bakteremia yang dapat disebabkan
dari abses anorektal. Dalam kasus tersebut, evaluasi laboratorium
lengkap adalah penting.1Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi jarang diperlukan pada evaluasi pasien
dengan abses anorektal, namun pada pasien dengan gejala klinis
abses intersfingter atau supralevator mungkin memerlukan
pemeriksaan konfirmasi dengan CT scan, MRI, atau ultrasonografi
dubur. Namun pemeriksaan radiologi adalah modalitas terakhir yang
harus dilakukan karena terbatasnya kegunaannya. USG juga dapat
digunakan secara intraoperatif untuk membantu mengidentifikasi
abses atau fistula dengan lokasi yang sulit.1
I.TATALAKSANA
Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi.
Insisi kulit dan insisi subkutan dibuat di bagian atas yang paling
menonjol dari abses dan eksisi dog ear untuk mencegah penutupan
prematur.6,7 Schwartz edisi 9. 2010.Abses intersfingterik
didrainase denga membagi sfingter intera pada tingkat abses. Abses
intermuskular dan abses supralevator, selama bukan perluasan dari
abses iskiorektal, dapat didrainase ke dalam rektum bagian bawah
dan kanalis analis bagian atas. Abses ischiorektal dapat dilakukan
drainase lokal luas melalui insisi cruriform (bentuk salib) melalui
kulit dan jaringan subkutan yang melapisi ruang yang
terinfeksi.2
J. KOMPLIKASI
Fistula anorektal terjadi pada 30-60% pasien dengan abses
anorektal. Fistula Anorectal muncul sebagai akibat obstruksi dari
kripta anal dan atau kelenjar anal, yang teridentifikasi dengan
adanya drainase dari kanal anal atau dari kulit disekitar perianal.
Penyebab lainnya dari fistula perianal merupakan multi faktor,
termasuk penyakit divertikular, inflammatory bowel disease,
keganasan dan infeksi, seperti tuberkulosis dan actinomikosis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Andre Hebra and John Geibel. Perianal Abscess. http://
emedicine.medscape.com. November 2010.2. Bernard M. Jaffe and David
H.Berger. Colon, Rectum and Anus.
3. Brunicardi F. Charles et all. Schwartzs: Principles of
Surgery 9th Edition. 2010.4. Bernini A, Spencer MP, Wong WD, et al:
Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage in
intestinal disease: Factors associated with outcome. Dis Colon
Rectum 40:1009, 1997.5. Keighley, M.R.B and Williams,N.S (1999)
Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 2nd ed. W.B. Saunders,
London6. Madoff RD, Fleshman JW: AGA technical review on the
diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology
124:235, 2003.
7. Nelson R: Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane
Database Syst Rev, 4:CD003431, 2006.8. Skandalakis Surgical
Anatomy. 2004Anatomi dari perianorectal spaces.
A :=tampak Anterior ; B = tampak Lateral
A = Infeksi dari usus menyerang kriptus analis atau kelenjar
analis lain. Proses primer ini terjadi pada linea dentata ; B dan C
= Infeks menyebar ke jaringan perianal dan perirektal secara tidak
langsung melalui system limfatik atau secara langsung melalui
struktur kelenjar ; D = Terbentuk abses ; E = Abses pecah spontan,
menorehkan lubang pada permukaan kulit perianal dan terbentuk
fistula komplit ; F = Abses kolaps, meninggalkan traktus fistula.
Sumber : Skandalakis Surgical Anatomy 2004.
A dan B = Daerah penyebaran infeksi pada Perianal space
Illustration of the major types of anorectal abscesses
MRI abses ischiorektal
Teknik drainase pada Abses Perianal