16189533 Manual Atencion Odontologica Paciente Diabetes

MANUAL PARA LA ATENCiN ODONTOLGICA EN EL PACIENTE CON DIABETES

ISBN 970-721-169-5 Se autori za la reproduccin del texto de este documento citando la fuente

D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Co l. Jurez, c. P. 06696, Mxico, D.F. Impreso y hecho en Mxico Pnitted alld made tit Mexico

DIRECTORIO

SECRETARA DE SALUD

Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud

Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Osear Velzquez Monroy Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfennedades

Coordinacin Subdireccin Tcnica de Salud Bucal

Dr. Heriberto Vera Hermosillo

Dra. Sonia Rodrguez Martnez

Dra. Elisa Luengas Quintero

Seleccin de fotos, diseo portada y contraportada Dr. Jess Silva Gaspar

Crditos

CNVECE/SSAlENSA-2000 Grfica pgina: 3

Bruckheim Allan Fotos pginas: 8, 10, 12, 13,20,24,25, 27,29

33, 38, 39, 46, 49, 52 a 59. Prtland, OR, 1995

lNCMN/SSA Imagen pgina : 26

Dr. Gmez Velasco Luis Fotos pginas: 36, 40-b, 44, 51 Mxico

Dra. De la Rosa Garca Estela Fotos pginas: 40-a y 47 Mxico

NDICE

INTRODUCCiN

OBJETIVOS

ANTECEDENTES

CLASIFICACiN DE LA DIABETES 1. Diabetes tipo 1 2. Diabetes tipo 2 3. Otros tipos especfi cos 4. Diabetes gestacional

COMPLICACIONES SISTMICAS AGUDAS DE LA DIABETES 1. Cetoacidosis diabtica 2. Coma diabtico hiperglucmico hiperosmolar no cetsico 3. Choque hipoglucmico

Hipoglucemia leve Hipoglucemia moderada Hipoglucemia severa

COMPLICACIONES SISTMICAS CRNICAS DE LA DIABETES 1. Retinopatia diabtica 2. Nefropatia diabtica 3. Neuropatia diabtica 4 . Aterosclerosis

FACTORES CAUSALES DE DESCOMPENSACIN EN EL PACIENTE DIABTICO

RELACiN DE LA DIABETES Y LA SALUD BUCAL

CLASIFICACiN DE LOS PACIENTES a. Pacientes sospechosos b. Pacientes en grupos de riesgo c. Pacientes diabticos no controlados d. Pacientes diabticos estables e. Pacientes diabticos mal controlados y que estn bajo tratamiento mdico f. Pacientes diabticos lbiles

MANIFESTACIONES ORALES EN EL PAC IENTE CON DIABETES Enfermedad periodontal Xerostoma Caries dental Candidiasis oral Mucormicosis o ficomicosis Glositis Ardor bucal Aumento de tamao de las glndulas salivales Liquen plano Infecciones postextraccin Alteraciones del gusto

CONSIDERAC IONES PARA LA CONSULTA ODONTOLGICA

BIBLIOGRAFA

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INTRODUCCiN

El objetivo principal de este manual es proporcionar al personal odontolgico del primer nivel de atencin, un panorama general sobre el manejo del paciente con diabetes con la finalidad de brindarles la mejor atencin posible.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnico Degenerativas

realizada en 1999 por la Secretara de Salud, Mxico ocupa el noveno lugar en el

mundo en incidencia de diabetes y de seguir la tendencia actual , para el 2025 se

ubicar en el sptimo sitio.

En nuestro pas existen 5.5 millones de personas con diabetes (segn la Encuesta Nacional de Salud 2000), de las cuales el 23% desconoce que la padece. Por lo que el papel del odontlogo es fundamental para detectar a pacientes con diabetes no

diagnosticados o mal controlados ya que el paciente puede llegar al consultorio

dental antes de acudir al especialista .

Una vez que se reconoce la enfermedad con base en el interrogatorio , en la

observacin de signos , sntomas y en una prueba de deteccin de la glucosa

sangunea, el odontlogo debe referir al paciente a un mdico para su evaluacin.

Cualquier tipo de tratamiento dental debe iniciarse hasta tener la certeza de que el

paciente est adecuadamente controlado.

'1 \'l \1. P\R\ 1. \ \11"( I(}" (mI)" IOI.(CIC \ F" El P\C1L" I~ CO" DI \!lE 1 F~

En un paciente con diabetes bajo control no existe restriccin alguna en la extensin del plan de tratamiento odontolgico y pueden ser tratados igual 'que los pacientes no

diabticos, los procedimientos deben ser breves, atraumticos y con el menor grado

de estrs posible. Una buena salud bucal redundar en claros beneficios para el estado

general del paciente con diabetes. La salud bucal es un componente importante que

no puede separarse de la salud general del paciente por lo que el odontlogo y el

mdico trabajarn estrechamente para procurar una mejor calidad de vida de los pacientes con diabetes y para lograrlo se necesita la participacin activa as como el

trabajo conjunto de los profesionales de salud y de los propios pacientes .

2

\1\'\l\1. P\IU 1.\ \1':\06'\ OI)()\IOI(,I(\ F\ FI 1'\(lF,\n (0'\ OI\IILHS

Prevalencia de la Diabetes Mxico ENSA 2000

Desconoce que tiene la enfermedad

Sabe que tiene la enfermedad

5.5 MILLONES DE PERSONAS CON DIABETES 1.3 MILLONES DE ENFERMOS LO DESCONOCEN.

Fuente: CNVEI SSAI ENSA 2000.

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OBJETIVO GENERAL

o Unificar los procedimientos odontolgicos para el tratamiento del paciente con

diabetes con la finalidad de brindar la mejor atencin.

OBJETIVOS ESPECFICOS

o Identificar las manifestaciones bucales que pueden hacer sospechar la

existencia de diabetes.

o Promover la participacin activa e interdisciplinaria de los profesionales de salud.

o Fomentar un cambio de hbitos en el paciente con diabetes, sensibilizndolo

sobre la importancia del autocuidado de la salud bucal , misma que repercutir en

su salud general.

4

\1\\[ \1 I'.\R\ L\ \IE\C1' ODO\IOI.(,IC\ E\ El. '\OE\II: (0' Ill\llElTS

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana Para la Prevencin, Tratamiento y Control

de la Diabetes, se establece el diagnstico de la misma, si cumple cualquiera de los

siguientes criterios: Presencia de sntomas clsicos y una glucemia plasmtica casual mayor a 200mg/dl; glucemia plasmtica en ayuno mayor a 126mg/dl; o bien glucemia mayor

a 200mg/dl a las dos horas despus de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en

agua.

Los valores normales de glucosa en sangre se mantienen dentro de unos lmites muy estrechos (80 a 120mg/dl) sobrepasando rara vez los 130mg/dl, incluso cuando se han tomado alimentos muy ricos en azcares o grasas. Sin embargo, en una

persona con diabetes la elevacin de glucosa puede llegar a 200, 300 o hasta ms

de 1000mg/dl.

Cuando la hiperglucemia es lo suficientemente elevada para causar una glucosuria constante , la prdida de lquidos como consecuencia de la diuresis osmtica

secundaria o glucosuria produce deshidratacin y el aumento de la osmolaridad

plasmtica estimula el centro de la sed, lo cual ocasiona polidipsia y puede ser de

intensidad proporcional a la poliuria . El dficit insulnico dificulta la entrada de

glucosa al interior de la clula y establece un desequilibrio en las clulas de los centros hipotalmicos, estimulando la polifagia . La prdida de peso y energa se debe al decremento de caloras contenidas en la glucosa eliminada a travs de la orina , adems de que el cuerpo utiliza sus propias protenas y grasas para

procurarse la energa que normalmente debiera serie aportada por los hidratos de carbono.

Con lo anterior, se concluye que el aumento de la glucosa en sangre, debido a la falta de insulina, conduce a lo que se consideran como sntomas cardinales de la

diabetes: poliuria , polidipsia , polifagia, adelgazamiento y astenia. 6

\1\:'01\,; ,\1. ('ARA LA ATEI\C(I\ ODO,\IOLG(C \ E'\ EL P,\CIE'\TE CO'\ ()I \RETES

CLASIFICACiN DE LA DIABETES 1. Diabetes tipo 1 Insulinodependiente ,

2. Diabetes tipo 2 No insulinodependiente

3. Otros tipos especficos Diabetes secundaria a otras condiciones

Defectos genticos en las clulas beta

Defectos genticos en la accin de la insulina

Enfermedades del pncreas

Endocrinopatias

Diabetes inducida qumicamente o por drogas

Infecciones

Otros sndromes genticamente asociados

4. Diabetes Gestacional

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\1\'\1 \1 P\R\ 1 \ \If'\( lO 11I\IHlfS

1. Diabetes tipo 1

Tambin denominada diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). Se da por la destruccin de las clulas beta de los islotes de Langerhans en el pncreas, lo que

ocasiona la deficiencia absoluta de insulina. Este tipo de diabetes es 10 veces

menos frecuente que el tipo 2. Clnicamente se caracteriza por su aparicin

temprana , antes de los 20 aos de edad (puede iniciarse en la niez o en la pubertad).

Por lo general, desde el punto de vista fsico los pacientes estn delgados y la

cetosis constituye un hallazgo comn. Para el tratamiento de estos pacientes se

requiere la teraputica de insulina inyectada . Dependiendo de la gravedad del

paciente sern las dosis y el tipo de insulina que se utilice.

1 Jeringa para insulina

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\1\\1 \1 1'\1{\ 1 \ \lf\U

2. Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2, tambin llamada diabetes mellitus no insulino dependiente

(DMNID) se da cuando hay capacidad residual de secrecin de insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante , o por insuficiencia

relativa de secrecin de insulina, o cuando coexisten ambas posibilidades y por lo

tanto aparece la hiperglucemia.

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin , Tratamiento y Control

de la Diabetes la deteccin de la diabetes tipo 2 se realiza a partir de los 20 aos

de edad, ya que en la "Encuesta Nacional de Salud 2000" se estim un aumento de

la prevalencia de diabetes a nivel nacional en la poblacin mayor de 20 aos.

La diabetes tipo 2 se relaciona con la obesidad y no produce cetosis. Por lo

general, el tratamiento del paciente requiere modificaciones dietticas o

hipoglucemiantes orales , o ambas. En el tratamiento de este tipo de diabetes

tambin puede necesitarse insulina complementaria aunque con poca frecuencia.

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1\ 1 \1 '\R \ 1 \ 1l1\1I1 I.~

3. Otros tipos especficos

La hiperglucemia ocurre como resultado de trastornos pancreticos asociados a

medicamentos o quimicos, endocrinopalas, desordenes de los receptores

insulinicos, infecciones u otros sndromes genticamente asociados y otros.

4. Diabetes Gestacional

Tambin conocida como diabetes mellitus gestacional (DMG). Se define como algn grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta durante el embarazo,

pudiendo ser pasajera y desaparecer despus del parto, pero muchas veces se acompaa de complicaciones perinatales , as como de la posibilidad de

desarrollar diabetes tipo 2 durante la primera dcada despus del nacimiento.

2 Diabetes Gestacional

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\1 \ 1 \1 r\R \ 1 \ \1 f '(lO, OliO 1010(,( \ f ti 1'\( 1 1 1 \1 11

COMPLICACIONES SISTMICAS AGUDAS DE LA DIABETES 1.- Cetoacidosis diabtica

Es una complicacin aguda que pone en peligro la vida , por lo general ocurre en los

pacientes con diabetes tipo 1, no obstante quienes padecen diabetes tipo 2 tambin

pueden desarrollarla .

Es causada por un dficit rlativ o absoluto de insulina en pacientes con diabetes (inicia cuando hay poca insulina en la sangre y un aumento de hormonas que incrementan el nivel de glucosa en sangre , generalmente superior a 250mg/dl) . Cuando esto ocurre, el cuerpo no puede usar la glucosa como fuente de energa , por lo que comienza a

quemar grasa y protena , cuando la grasa se descompone, se producen sustancias

txicas conocidas como cetonas que pueden acumularse en cantidades anormales

provocando dificultad para respirar, conmocin, pulmona , ataques, estado de coma,

hasta la muerte. Se consideraba como mortal antes de la era de la insulina, en la

actualidad lo es en un 5 a 15% de los casos.

Se puede desencadenar entre otras causas por el estrs emocional o por tensin

durante los procedimientos odontolgicos prolongados provocando un aumento de

glucagn y catecolaminas , consideradas como hormonas antinsulnicas ya que

ocasionan un dficit de insulina. Otras causas pueden ser los traumatismos graves,

infecciones, falta de administracin de insulina, infarto agudo de miocardio, pancreatitis

aguda y suministro de hormonas antagnicas a la insulina.

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\1 \ 1 \1 1'\1{ \ I \ \If "(lO H l' \( 11. If (0" 111 \MI If ~

Signos y sntomas.- Se inicia con sed intensa y sequedad de la boca, luego se

presenta el aliento caracterstico a acetona, respiracin profunda (De Kussmaul) , hipotensin, taquicardia , se puede experimentar tambin falta de apetito , dolores

estomacales, visin borrosa, fiebre, sensacin de bochorno, debilidad, somnolencia ,

nauseas y vmitos con lo que se agrava la deshidratacin.

Tratamiento.- Es necesaria la atencin mdica de urgencia, se le administrar insulina

para normalizar su nivel de glucosa en sangre y de cetonas en la orina . Adems de la

terapia de insulina, tambin se le darn lquidos para tratar la deshidratacin y se

deber equilibrar su nivel de electrolitos. La mayora de los pacientes hospitalizados

por cetoacidosis diabtica se recuperan en 24 horas, pero dependiendo de la

gravedad del caso, necesitar permanecer en el hospital varios das.

Prevencin .- Debido a la severidad de la cetoacidosis diabtica (CAD), es fundamental mantener los niveles de glucosa en sangre por lo que es necesario

medirlos regularmente.

3 Control del nivel de glucosa en sangre

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\1 \'1 \1 I'\R \ 1 \ \11 '(JO (jllll rOl (J(," \ l H I'\{ 11

2.- Coma diabtico hiperglucmico hiperosmolar no cetsico

La deficiencia de insulina causa hiperglucemia que a su vez ocasiona diuresis

osmtica y disminucin del riego renal, lo cual aumenta la hiperosmolaridad, tiende

a afectar ms a las personas con diabetes tipo 2, especialmente a los de edad

avanzada que viven en casas familiares .

4 Adultos mayores que viven en casas familiares

Esta complicacin ocurre cuando el nivel de glucosa en sangre se eleva demasiado

(ms de 800mg/dl). El organismo produce ms orina para eliminar el exceso de glucosa y por lo tanto se presenta deshidratacin. Este proceso puede dUrar varios

dias y se acompaa de confusin , as como desorientacin . Si no se atiende el

estado hiperosmolar no cetsico puede producir ataques, estado de coma y muerte.

Este estado es similar de alguna manera a la cetoacidosis diabtica pero difiere

entre otras cosas en que no existe produccin de cetonas por lo que los sintomas no

son tan obvios, por lo que es probable que pase inadvertido hasta que sea demasiado

tarde. Cualquier tipo de trauma o estrs fsico o psicolgico puede incrementar el

riesgo de sufrir un estado hiperosmolar hiperglucmico, de ah la importancia de

evitar en lo posible la tensin generada durante los procedimientos odontolgicos.

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\I\'l ,1. I"R\ 1.\ \lF,n' OIlO'IOI.(,I(, f U P,(IE )f (O, 1H\1l1)f,

3.- Choque hipoglucmico

Es el estado agudo causado por el bajo nivel de glucosa en sangre , en el que se presentan sntomas neurognicos (hambre , sudoracin , temblor, ansiedad , palpitaciones) neuroglucopnicos (confusin , conducta extraa , disminucin del estado de alerta , dificultad para hablar) e inespecficos (nusea, boca seca, debilidad incoordinacin, visin borrosa, hormigueo alrededor de la boca) y signos como sudoracin , palidez, taquicardia , inconsciencia, hipotermia y convulsiones. Las

manifestaciones de la hpoglucemia por lo general aparecen cuando el nivel de

glucosa en sangre baja a menos de 50 - 60 mg/dl. Las personas con diabetes tipo 1 son ms propensas a presentar este cuadro que los diabticos tipo 2. Tambin es ms

comn en las personas de edad avanzada y entre los que consumen alcohol, (ya que reduce indirectamente el nivel de glucosa en sangre). Sin embargo esta complicacin se puede presentar en el paciente controlado por realizar ejercicio fsico no previsto o por dejar pasar una comida , por lo que es importante indicarles que no omtan o modifiquen su dieta y ratamiento habitual por motivo de la consulta odontolgica . Se

les pedir tambin que no asistan en ayunas para evitar la posibilidad de

descompensacin o choque hipoglucmico.

La hipoglucemia puede ser leve, moderada y severa por lo que es importante

identificar los sntomas y tratarlos en las primeras etapas para prevenir que un

episodio leve se converta en uno agudo.

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\1\ 1 \1 I'\R\ 1 \ IH\Hllh

Hipoglucemia leve

Puede presentar agitacin , temblor, palpitaciones , nerviosismo, sudoracin,

escalofro, sensacin de estar pegajoso, pulso acelerado, ansiedad, aturdimiento, y apetito excesivo.

Tratamiento

Hipoglucemia leve (Nivel de glucosa en sangre inferior a 70 mg/dl). Se debe ingerir de 10 a 20 gramos de carbohidratos ejemplo: 1- vaso de jugo de frutas

~ vaso de refresco normal 3 tabletas de glucosa

4 a 5 pastillas de caramelo

3 cucharadas de miel

10 gomitas de dulce

4 a 6 cucharadas de azcar

Si despus de 15 mino no desaparecen los sntomas se repite la administracin de

carbohidratos. Al cesar los sntomas el paciente puede reanudar sus actividades.

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\1 \'\. \1 )'\1{ \ 1 \ \n. ()J \BE 11 S

Hipoglucemia moderada

Adems de los sntomas antes mencionados, puede presentar cefalea, cambios de

conducta, irritabilidad, somnolencia, visin borrosa , nusea, hormigueo o

adormecimiento de labios o lengua, hipotermia y disminucin de la atencin.

Tratamiento

La persona puede presentar confusin o disminucin del razonamiento, por lo que

necesitar ayuda, se le debe dar un refrigerio de carbohidratos (15 a 30 gramos), si despus de 15 minutos no ha mejorado se le dar otra dosis igual de carbohidratos. Se recomienda que el paciente permanezca en reposo de 15 a 30 min. Antes de

reanudar sus actividades.

Hipoglucemia severa

Si las manifestaciones iniciales de hipoglucemia no son percibidas o se ignoran,

puede ocurrir una hipoglucemia severa en donde se presenta estupor,

inconsciencia, convulsin y coma. Esta situacin requiere atencin mdica

inmediata.

Tratamiento

En este estado el paciente se puede negar a recibir ayuda o estar inconsciente, por

lo que requerir de suero glucosado por va intravenosa hasta que se recupere por

completo o pueda comer. Si no es posible obtener atencin mdica inmediata, se

debe inyectar glucagn por va subcutnea, previa mezcla del liofilizado y el diluyente.

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OI)()'\IOI (;I( \ F .,1 U (1.. II IH. 1I ----

COMPLICACIONES SISTMICAS CRNICAS DE LA DIABETES

1.- Retinopata diabtica

El trastorno visual y la ceguera total son de las consecuencias ms temidas de la

diabetes. La retinopata consiste en un conjunto de cambios que muchos oftalmlogos consideran son patognomnicas del padecimiento; incluyen hemorragias intraretinaras

o preretinarias , exudados y edema retinianos , dilatacin venosa , as como

engrosamiento de los capilares retinianos. Se estima que un 50% de los pacientes

presenta retinopata despus de 10 aos y 80% a los 20 aos de diagnstico.

En una retinopata no proliferativa los vasos sanguneos se inflan como si fueran globos

y crean pequeos aneurismas, en esta etapa se pueden presentar problemas visuales

o tambin puede pasar desapercibida. Si se detecta a tiempo la retinopata no

proliferante puede tratarse y revertirse, pero si no se da tratamiento puede convertirse

en una retinopata proliferante que es ms grave y puede causar la prdida de la visin ,

en esta condicin existe proliferacin o crecimiento anormal de vasos sanguneos, si

no se trata causa ceguera.

Prevencin.- La retinopata se puede prevenir si se controla el nivel de glucosa en

sangre, con esta medida se reduC l riesgo de que se presente en un 76%, por lo que

es importante recordar que un tratamiento a tiempo y el control de glucosa son

indispensables para prevenir la prdida de la vista causada por la retinopata . Se

recomienda acudir al oftalmlogo por lo menos 2 veces al ao.

19

OliO 1010(,1(\ E'\ U PHIE"f (0'\ 1l1\IlUfS

5 Revisin oftalmolgica

2.- Nefropata diabtica

Es la alteracin de la funcin renal , esta complicacin puede ser causa de muerte y

solo es encabezada como tal por el infarto al miocardio. Consiste en el dao vascular

y metablico causado a la unidad estructural y funcional del rin .

Los riones funcionan como un conjunto de filtros sumamente pequeos que retienen las toxinas y desechos en la sangre . Si se padece nefropatia diabtica o enfermedad

renal , se daan los capilares y no pueden filtrar la sangre adecuadamente.

Los efectos del dao renal se advierten a largo plazo, la nefropata avanza en cinco

etapas: hiperfiltracin, microalbuminuria , sndrome nefrtico, insuficiencia renal y

enfermedad renal terminal , afortunadamente existen pruebas que el mdico puede

realizar para detectar las primeras etapas de la enfermedad renal lo que permite

adoptar medidas para evitar o demorar el dao renal y vivir una vida ms saludable y

duradera.

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\1\'\1 \1 1'\1{\ 1 \ \H'\( I OIlO,\IOIO(,I( \ t

Prevencin.- Para prevenir las primeras etapas de la nefropata o retardar su proceso

se debe llevar un control del nivel de glucosa en sangre, ya que con un buen control se

obtendr de 35 a 55% menos probabilidades de desarrollar una enfermedad renal. Si

por desgracia se llegar a la enfermedad renal terminal , existen tres opciones de

tratamiento: la hemodilisis , la dilisis peritoneal y el trasplante de rin.

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.\1\'1 \1 PAR\ 11. I.H.'CI, OnO'IOLl.1C1. E' EL PI.ClI:,n: ('O, 1lI\IlEn:S

3.- Neuropata diabtica

Existen diferentes tipos de neuropatas, dependiendo de los nervios que se daen,

afecta a nervios perifricos, sensitivos y motores, races nerviosas, mdula espinal, as

como al sistema nervioso autnomo.

La forma ms frecuente de neuropata diabtica es una polineuropata bilateral distal.

Los sntomas pueden aparecer en los pies , en ocasiones con prdida de sensibilidad

o con aparicin de lceras plantares. Pueden acompaarse de neuropata autnoma

produciendo trastornos en la funcin intestinal , vesical y disfuncin erctil entre otras

complicaciones . Se piensa que la resequedad de la boca o xerostoma es causada

por la neuropata autnoma.

Prevencin .-AI controlar el nivel de glucosa en sangre se reduce el riesgo de padecer

una neuropata.

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\1\"l.\L 1'\1(\ L \ \l .:"n" OnO"TOI.(,I( \ l" FI 1'\(11 "n. (U" 1>1 \BE 1 F~

4. - Aterosclerosis

Es una alteracin que afecta a pacientes tanto diabticos como a los que no lo son,

solo que en los primeros es de dos a tres veces ms frecuente y aparece a una edad

ms temprana.

La aterosclerosis se caracteriza por la formacin de depsitos adiposos en la tnica

ntima y secundariamente afecta tambin la tnica media de la aorta y las arterias de

calibre grueso y mediano. El trastorno consiste en aparicin de placas fibroadiposas

llamadas ateromas, la aterosclerosis es causa de cardiopata coronaria (infarto al miocardio), accidentes cerebro vasculares y de gangrena en extremidades inferiores. La hiperglucemia por si misma es un factor de riesgo para el desarrollo de esta

alteracin . Si adems de diabetes se padece de hipertensin , tabaquismo o

hipercolesterolemia, el proceso de la aterosclerosis se desarrolla con mayor rapidez.

La obesidad (particularmente de tipo abdominal) es otro factor desencadenante tanto de la aterosclerosis como de diabetes.

Prevencin.- Controlar el nivel de glucosa, dejar de fumar, disminuir la ingesta diaria de colesterol (menor a 300mg) y restringir la ingesta de sal.

Tratamiento .- Con cido acetilsaliclico para prevenir y retardar el proceso de

aterosclerosis acelerada y los eventos trombticos que ocurren en la diabetes, se

recomiendan dosis bajas de 75mg a 150mg diarios. Toda indicacin y tratamiento debe ser controlado por el mdico especialista.

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\1\"" \1 1'\1{\ 1 \ \1.,,( 10'" O/lO ... IOL(.I( \ F\ FI I'\< IF\n (0\ I)I\lHTIS

FACTORES CAUSALES DE DESCOMPENSACIN Estrs emocional y fsico

Este factor provoca un aumento de glucagn y catecolaminas, consideradas como

hormonas antiinsulnicas, ya que ocasionan un dficit de insulina y por consiguiente un

incremento en el nivel de glucosa en sangre.

6 Estrs Infecciones y enfermedades intercurrentes

La presencia de algn proceso infeccioso o trastorno intercurrente como abscesos,

faringitis, amigdalitis, bronquitis, infecciones de la piel o urinarias, etc. pueden causar

hiperglucemia propiciando descornpensacin de la diabetes ya que aurnentan los

requerimientos de insulina. Adems el organismo se estresa cuando trata de cornbatir

alguna infeccin y esto causa que el nivel de glucosa se eleve.

7 Infecciones

24

Sobrepeso

Un aumento excesivo de peso en las personas con diabetes tipo 2 puede contribuir a , una resistencia mayor a la insulina. Cabe recordar que la obesidad aumenta el riesgo

de padecer hipertensin arterial, infarto y aterosclerosis ; todo esto causa

descompensacin en el paciente con diabetes.

8 Obesidad

Embarazo

Durante el primer trimestre del embarazo se reduce la concentracin de glucosa

sanguinea y predispone a hipoglucemia. En la segunda mitad del embarazo existe

aumento de glucagn y cortisol , adems algunas enzimas placentarias aumentan la

degradacin de la insulina por lo que sus requerimientos son mayores.

9 Embarazo

25

\1\'\1 \1 P\R\ L\ UI'\(IO'\ OI)O'\IOLOC,I( \ L'\ LI PHII'\lT CO'\ OI\Bfn:S

Dieta

El asistir en ayunas a la consulta dental , el dejar pasar una comida o el consumir alimentos con pobre contenido energtico o calrico reduce el nivel de glucosa en

sangre pudiendo causar hipoglucemia. El comer en demasa puede dificultar el control

de la diabetes ya que la cantidad excesiva de alimento o el consumo de alimentos de

alto contenido energtico o calrico provoca hiperglucemia.

10 Dieta

Medicamentos

Una mayor dosis de insulina o de hipoglucemiante oral por error en la dosificacin o en

el horario de su administracin es causal de hipoglucemia. Y por el contrario, una menor

dosis puede causar hiperglucemia.

Algunos medicamentos antiparasitarios (pentamidina) , hipolipidemiantes y vasodilatadores (cido nicotnico), glucocorticoides, hormona tiroidea, anticonceptivos orales y estrgenos, etc. inducen hiperglucemia.

El uso de barbitricos , fenilbutazona , acetaminofen , salicilatos, cloranfenicol ,

sulfonamidas, potencial izan el efecto de los hipoglucemiantes con base en las

sulfonilureas.

26

,

-J

\1 \""l\1 I'\R \ L\ ATE .... Cl"" OIlO .... TOLGIC \ .. '\ EL r\C IEYI E ("0'\ IH.\IlFlLS

Ejercicio El ejercicio fisico no previsto disminuye los niveles de la glucosa sangunea en las personas con diabetes, por lo que puede producir hipoglucemia. Sin embargo, cuando

se programa y dosifica es benfico y recomendado.

11 Ejercicio no previsto

12 Ejercicio programado y dosificado

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\1 \'l.\L P\R\ L.\ \TE'C1' OnO'IOI,(}GIC\ L' U p\(II,n (O, 11I \BI' lES

Alcohol

La ingestin de bebidas alcohlicas (etanol) puede ocasionar hipoglucemia, ya que el alcohol impide la gluconeognesis o produccin de glucosa en el hgado,

especialmente cuando no se toma alimento. Adems de que potencia liza la accin de

la insulina, lo que tambin favorece la hipoglucemia.

Estos factores pueden afectar a pacientes tanto insulino dependientes como no insulino

dependientes produciendo descontrol en el paciente controlado o agravar la condicin

del paciente diagnosticado o mal controlado, causando complicaciones a corto,

mediano y largo plazo.

28

\, \:\l \1. P\/{A LA UF:\n:\ OnO:\TOLGIC \ ,,:\ EL I'AClE:\TL ('0:\ DI \BETES

RELACiN DE LA DIABETES Y LA SALUD BUCAL Independientemente del tipo de diabetes, es importante que el odontlogo oriente al

paciente sobre la interrelacin entre la enfermedad sistmica y la salud bucal , de tal

manera que los pacientes comprendan que la diabetes puede aumentar la intensidad

de las enfermedades bucales, y que la desatencin a la salud oral y el desarrollo de

infecciones puede complicar el tratamiento de la enfermedad sistmica.

13 Orientacin al paciente

29

\1 \'\l.\1 1'\1{ \ L \ HF'( 10' OUO' rou')(,IC \ F' El P\C1E\ I F (0' 1)1 \IIFJJ"~

CLASIFICACiN DE LOS PACIENTES

El contacto con pacientes diabticos en el consultorio dental ya sea con

propsitos preventivos, curativos y de mantenimiento, permite identificar los

distintos tipos.

a. Pacientes sospechosos. Son aquellos que por su condicin bucal , nos hagan

sospechar que padecen diabetes ya que pueden presentar resequedad bucal ,

aliento cetnico, enfermedad periodontal. Pacientes astnicos con prdida reciente

y acelerada de peso que puede deducirse por la talla de su ropa , parestesia en

extremidades.

b. Pacientes en grupos de riesgo. En este grupo se encuentran los pacientes

obesos, personas con historia de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional ,

hijos de padres con diabetes tipo 1, mujeres que hayan tenido bebs de ms de 4 kilos de peso al nacer, antecedentes de familiares con diabetes.

c. Pacientes diabticos no controlados . En este grupo se encuentran los

pacientes diabticos diagnosticados que no siguen un tratamiento teraputico o que

lo han abandonado por voluntad propia ante una sensacin falsa de bienestar

general.

30

d. Pacientes diabticos estables. Son aquellos que responden adecuadamente a la

terapia indicada y por lo tanto no representan riesgo para el manejo odontolgico.

e. Pacientes diabticos mal controlados y que estn bajo tratamiento mdico. Estos pacientes presentan signos y sntomas que indican una respuesta deficiente ya sea

por una dosis, o tratamiento teraputico inadecuado, o por un diagnstico reciente

en donde la dosificacin esta en proceso de ajuste. En este grupo se incluye tambin a los pacientes apticos que hacen caso omiso a las indicaciones mdicas.

f. Pacientes diabticos lbiles. En este grupo se encuentran aquellos pacientes

responsables y comprometidos con su tratamiento mdico, quienes a pesar de esto

son susceptibles a sufrir descompensaciones (estados emocionales , ancianos, nios, deportistas .. . etc).

Para determinar la ubicacin de los pacientes en alguna de las categoras anteriores

se recurre al interrogatorio o anamnesis y al examen fsico.

31

\1\'\[ \1 P\lH 1.\ \IL'\(J'\ ()J)(),\IOI(,I( \ 1'\ U I'\{ JI- l. (O III\IH l ....

MANIFESTACIONES ORALES EN EL PACIENTE CON DIABETES La salud bucal es bsica para poder alimentarse , lo que es de gran relevancia en los

pacientes con diabetes, ya que si existe malestar o dolor en la boca, tal vez no puedan

comer, sta es una de las peores situaciones que le pueden ocurrir a un diabtico, ya

que un buen control de la glucosa depende del equilibrio entre la alimentacin y la

insulina disponible, por lo que es esencial mantener una buena salud bucal.

Los pacientes con diabetes no tratada o mal controlada presentan una disminucin de

la resistencia de los tejidos, que aunado a una deficiente o nula higiene de la cavidad bucal, ocasiona alteraciones en las estructuras del aparato estomatolgico, por lo que

el cuidado de la salud oral basado en la prevencin es crucial es estos pacientes. Las

manifestaciones orales que se presentan con mayor frecuencia son las de origen

periodontal que en sus etapas iniciales son prevenibles y reversibles. El riesgo de

infeccin, enfermedades de las encias y otros problemas de la boca se pueden

minimizar teniendo una buena higiene bucal y controlando el nivel de glucosa en

sangre.

Se debe orientar, educar y capacitar al paciente sobre medidas de prevencin , como

tcnicas de cepillado, deteccin de placa dentobacteriana e instruccin en el uso del

hilo dental.

32

14 Revisin odontolgica

Existe la tendencia generalizada de indicar la visita para la revisin odontolgica cada

seis meses, pero en este tipo de pacientes se recomienda que sea cada tres o cuatro

meses.

En pacientes que cursen con procesos infecciosos de cualquier etiologa , que involucren

espacios aponeurticos de cabeza y cuello , que condicionen descontrol metablico y

pongan en peligro la vida se recomienda enviarlos al servicio de urgencia de

hospitales del tercer nivel de atencin .

33

ENFERMEDAD PERIODONTAL Bajo este trmino se denominan los padecimientos inflamatorios de origen bacteriano que afectan a la enca, hueso alveolar, cemento y ligamento periodontal , mismos que

constituyen el soporte del diente. Es una de las complicaciones ms frecuentes de la

cavidad bucal , la causa principal de esta enfermedad es la placa dentobacteriana. Es

por esto que en pacientes diabticos controlados pero con mala higiene bucal , la

presencia de bolsas periodontales, inflamacin y prdida sea puede ser mayor que

en un paciente diabtico mal controlado pero con una buena higiene oral.

En la enfermedad periodontal el tejido que rodea , soporta y adhiere al diente, es daado por bacterias, por lo que se aminora la resistencia de ese tejido, a lo largo de un proceso que se realiza en tres etapas: gingivitis, periodontitis y enfermedad

periodontal avanzada.

Resulta primordial identificar la enfermedad periodontal en las fases ms tempranas,

ya que representa la principal causa de prdida dental despus de los 40 aos de

edad. En la diabetes no tratada o mal controlada existe un aumento en la prevalencia

de la enfermedad periodontal que resulta ser adems muy severa. Cabe recordar, que

en sus etapas iniciales es prevenible y reversible. En el paciente diabtico controlado

solo el descontrol eventual requiere un cuidado especial en el tratamiento periodontal.

Ya se ha mencionado que los pacientes con diabetes son ms propensos a padecer

enfermedad periodontal , sin embargo segn actuales investigaciones han

manifestado a la enfermedad periodontal como un posible factor de riesgo para el

desarrollo de diabetes, a travs de la entrada de las bacterias al torrente sanguneo,

35

activando a las clulas inmunes que a su vez producen seales biolgicas

inflamatorias (citoquinas) con poder destructivo en todo el organismo; los altos niveles de estas clulas pueden afectar o destruir a las clulas del pncreas encargadas de

producir insulina.

15 Gingivitis

16 Periodontitis 17 Enfermedad periodontal avanzada

Prevencin.- Para limitar el dao en el tejido periodontal es necesaria una higiene bucal adecuada a travs de una correcta tcnica de cepillado y uso de hilo dental ,

citar a los pacientes cada tres o cuatro meses. Adems de la vigilancia mdica de la

diabetes para controlar los niveles de glucosa en sangre.

36

\1\'\l \1. P\R\ 1.\ \'It:'\n(}'\ OnO,\IOLGI( \ F'\ FI 1'\(11'\11 (0'\ 1)I\BfIlS

Existen algunas sugerencias para evitar o disminuir los sntomas de la xerostoma como

son: el beberfrecuentemente agua o lquidos sin azcar, consumir lquidos durante las

comidas, masticar goma de mascar sin azcar, evitar: la cafena, alimentos salados o

condimentados, tabaco y alcohol.

18 Consumo frecuente de agua

Prevencin.- Debido a que la xerostoma es causada por una neuropata, la mejor manera de evitarla es controlando el nivel de glucosa en sangre, lo que reduce el

riesgo de una neuropata y por consiguiente se reduce tambin el riesgo de padecer

resequedad de la boca.

38

\l\'\l\l. I'\R\ 1\ \lE,\('I()'\ OI)O\TOI.()CIC\ f'\ FI I'HIE'\II- (0'\ 1)1\llF1T~

CARIES DENTAL

En pacientes diabticos no tratados o mal controlados existe una mayor incidencia de

caries dental atribuida al alto nivel de glucosa tanto en saliva como en el lquido de los

surcos gingivales.

Por lo que se ha observado en este tipo de pacientes, un aumento en la incidencia de

caries dental principalmente a nivel de los cuellos dentarios de incisivos y premolares,

tambin son ms frecuentes la alveolitis postextraccin y el edentulismo consecuentes

a la caries dental.

Sin embargo, en pacientes diabticos controlados existe una controversia ya que se

ha encontrado que algunos presentan una incidencia normal, otros una mayor y un tercer

grupo manifiesta una tendencia menor de padecer caries dental , esto ltimo se atribuye

a la disminucin de los carbohidratos en la ingesta diaria , a un control metablico

adecuado, a la atencin odontolgica 3 o 4 veces por ao y a una mayor higiene bucal.

1 9 Caries Dental

Prevencin .- Mantener una buena higiene bucal y controlar el nivel glucosa en sangre.

39

'1\'\1 \1 P\R\ 1\ \n.'\u OI)O,\IOIO(;I( \ 1.'\ U. P\CII Ir (0'\ 1)1\1I11f~

CANDIDIASIS ORAL Este tipo de micosis oportunista es causada por el hongo cndida albicans , que es

frecuente encontrarlo en el organismo de personas sanas sin causar dao, sin

embargo en circunstancias predisponentes puede producir infeccin . Este

padecimiento se presenta con mayor predileccin en pacientes diabticos con un

inadecuado control metablico, ya que la cndida se reproduce rpidamente en

presencia de altas concentraciones de glucosa, o en personas que toman antibiticos

frecuentemente. La infeccin se presenta en forma de placas blancas sobre

superficies inflamadas y enrojecidas de la mucosa bucal lo que puede provocar dolor o transformarse en lceras.

Esta afeccin tambin se conoce como moniliasis o algodoncillo.

20 Candidiasis en mucosa 21 Candidiasis en lengua

40

\1\\1 \1 1'\1{\ 1 \ \H\(I\ OIlO\IOI.O(.I(\ 1\ El. PHlf.'dl ()\ 1>1\lIf.ITS

Prevencin.- Mantener controlado el nivel de glucosa en sangre.

Tratamiento.- Puede tratarse con antimicticos disponibles en varias presentaciones y

con un control adecuado del nivel de glucosa. En la mayora de las infecciones por

cndida albicans se realizan aplicaciones tpicas de nistatina. Puede administrarse

clotimazol en tabletas o trociscos ; las aplicaciones tpicas de nistatina o clotimazol

deben continuar hasta una semana despus de la desaparicin de las

manifestaciones clnicas.

En algunos casos puede ser necesaria la administracin parenteral de medicamentos

como anfotericina B, ketoconazol o flucitosina .

41

\1 \\l \1. I'\R\ Le, \TE\CI\ I>O\TOLGIC\ E\ EL l'AClE\TE ('0\ I>IABETES

Prevencin.- La cetoacidosis diabtica es el mayor factor de riesgo para que se

presente la mucormicosis, por lo tanto para prevenir ambas, es indispensable

mantener controlado el nivel de glucosa en sangre.

Tratamiento.- El medicamento de primera eleccin es la anfotericina B, no obstante, se

recurre con frecuencia a la desbridacin quirrgica de las lesiones de vas

respiratorias superiores. El pronstico depende de la gravedad de la enfermedad

principal y de la instauracin de un tratamiento adecuado.

43

\1 "1 \1 P\R \ 1 \ \TF'\C1'\ OI)O,\lOI.()(,I( \ F'\ El 1'\C1F'\H CO'\ [)[ \Bf. rES

GLOSITIS Dentro de los cambios bucales observados en pacientes con diabetes sta la glositis

con identaciones en el borde de la lengua, es un signo que junto con la aparicin de abscesos periodontales y el aumento de la movilidad dentaria, puede estar asociado a

diabetes qumica o latente, lo cual es de gran relevancia para el odontlogo, ya que le

permite hacer diagnsticos tempranos de esta enfermedad sistmica.

La mayora de los pacientes son asintomticos, sin embargo, en ocasiones presentan

irritacin o sensibilidad especialmente cuando consumen especias y bebidas

alcohlicas, o al fumar. En pacientes que presentan este tipo de glositis es comn

encontrar sobreinfeccin de las fisuras linguales por cndida albicans.

22 Glositis con cndida albicans

Prevencin.- Controlar el nivel de glucosa en sangre y mantener una buena higiene

bucal.

Tratamiento.- Esta alteracin desaparece al tratar la enfermedad sistmica.

44

\1\\111. "IR' JI IIF\(I\ OIlO\IOI.GI(\ L\ El. I'\( 11\11. (0\ IlIIIlUIS

ARDOR BUCAL Definida por los pacientes como una sensacin de sensibilidad 'parecida a una

quemadura en la parte lingual , aunque muchos de los pacientes refieren un franco dolor

intenso que se presenta de manera permanente con exacerbaciones durante el da. Se

piensa que en el caso de los pacientes diabticos est relacionada con los cambios

metablicos.

Clnicamente el tejido se encuentra normal en forma, color y sin signo evidente de lesin. Al no existir una lesin anatomopatolgica especfica est contraindicado

realizar biopsias.

El dolor y el ardor de la boca pueden relacionarse con alteracin del gusto y xerostoma.

Prevencin.- Controlar el nivel de glucosa en sangre y mantener una buena higiene

bucal.

Tratamiento.- Aunque no existe tratamiento especfico se recomienda evitar los

alimentos irritantes o muy condimentados. En casos severos la lidocana en solucin

viscosa alivia de modo temporal el ardor doloroso.

45

\1' '\l \1. P\R\ 1. \ Al L'\(1(}'\ 01)0,\ lOUlGl(' \ le'\ U. 1'.\(,11 '\JI.. ('0'\ f)1 'BU F~

AUMENTO DE TAMAO DE LAS GLNDULAS SALIVALES Esta alteracin es frecuente en pacientes con diabetes tanto moderada como severa y

especialmente en aquellos que no estn adecuadamente controlados.

Se atribuye a una hiperplasia para compensar el descenso en los niveles de insulina y

de flujo salival.

Aunque tambin se piensa que este agrandamiento es causado por la neuropata

perifrica y por los cambios histolgicos inducidos por la hiperglucemia, con lo que

aparecen alteraciones en la membrana basal de los acinos parotdeos.

LENGUA

GLNDULA SUBLINGUAL

23 Glndulas salivales

GLNDULA PARTIDA

Prevencin.- Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre.

46

\1 \\l \1 I'\R \ L.\ 'T1'''C/'' ()I)O'\ IOIGIC \ l," El I'\( IF"II (O" 1)1 'Uf lIS

LIQUEN PLANO Esta alteracin se puede presentar en forma de placa similar a la leucoplasia con

distribucin multifocal. La lesin ms caracterstica se presenta en forma de

alteraciones reticulares o lneas de color blanco o blanco azulado, cortadas en ngulos

ms o menos abiertos, muy finas, interconectadas, semejantes a mallas, hilos o estras, constituye un ligero relieve sobre el plano de la mucosa de apariencia normal.

Pueden estar acompaadas de sntomas subjetivos tales como el ardor y la sensacin de quemadura de la mucosa, se localizan con mayor frecuencia en la mucosa del

carrillo, mucosa lingual, labial, vestibular, palatina yenca .

En pacientes diabticos especialmente tipo 1 se observa una mayor frecuencia de

algunas formas clnicas de liquen plano, principalmente formas atrficas y erosivas con

tendencia a localizarse principalmente en la lengua.

24 Liquen Plano

47

\I\:\l ,1. P\RA L' HE:\n:\ OI)()YIOLGIC \ E:\ EL I'\(IE\TE LO:\ 1)1 'BE I FS

Prevencin.- Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre.

Tratamiento.- El liquen plano es resistente al tratamiento y tiende a recidivar. La

medicina tpica es eficaz y debe emplearse antes de administrar medicamentos de

accin general: son benficos la aplicacin de cremas, lociones o ungentos de

triancinolona o beta-metasona, especialmente en combinacin con corticoides.

48

\1"1 \1 I'\R\ L\ \IE'\OC>'\ OIlO'\IOLC,I( \ 1 U 1'\C1F'\11 (U'\ J)J \IH.IES

INFECCIONES POSTEXTRACCIN Los pacientes con diabetes son ms propensos a la aparicin de infecciones despus

de realizada alguna extraccin dentaria , debido probablemente a la disminucin del

riego sanguneo causado por la arteriosclerosis y bacteremias postextraccin.

25 Infeccin postextraccin

Es importante resaltar que en los pacientes diabticos que presenten mucho dolor

despus de una extraccin o ciruga, posiblemente requerirn modificaciones de insulina

o cambio en su dieta, por lo que ser necesario remitirlo con su mdico ya que l es el

indicado para realizar estas modificaciones.

Los pacientes que cursen con procesos infecciosos, que involucren espacios

aponeurticos de cabeza o cuello, que condicionen descontrol metablico y ponga en

peligro la vida del paciente, se recomienda su canalizacin al servicio de urgencias de

hospitales del 3er nivel de atencin.

49

\1.\:\[ \L I'\R\ L.\ \TE1\C1:\ ODO"rOl.GI( \ E:\ EL P\("II(:\T[ CO:\ DI.\BEIES

Tambin hay que recordar que los pacientes con diabetes son especiales por lo que no

se debern realizar extracciones en dos lados diferentes de la boca durante la misma

sesin , ya que afecta la masticacin y por lo tanto los pacientes no pueden seguir su

rgimen alimenticio, adems se incrementa el riesgo potencial de infecciones y/o

problemas de cicatrizacin.

Prevencin .- Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre.

Mediante la administracin preoperatoria de vitaminas C y de Complejo B, se pueden disminuir los riesgos de infecciones secundarias y adems la cicatrizacin ser mejor.

50

\1\ .... < \1. P\R\ LA \IF .... n .... OI)O .... TOL(.I( \ f .... EL 1'\C1F .... H (O .... I>I\UFH.S

ALTERACIONES DEL GUSTO En muchos pacientes diabticos se han descrito alteraciones en el sentido del gusto.

El proceso es descrito como una disminucin progresiva en este sentido iniciando en

la base de la lengua (donde se perciben los sabores amargos), hasta la punta lingual (donde se perciben los sabores dulces). Otro sntoma comn en estos pacientes, es la sensacin de un sabor metlico.

En el paciente con diabetes la xerostoma puede causar modificaciones en el gusto,

esto se entiende por dos razones:

1.- Las papilas gustativas de la lengua puede volverse atrficas.

2.- La saliva funciona como lubricante de los alimentos en el proceso inicial de la

digestin lo que ayuda en la sensacin gustativa, al no estar sta presente se

produce una disminucin en ese sentido.

Prevencin.- Las alteraciones del gusto pueden ser causadas por la xerostoma y esta

a su vez por la neuropata diabtica por lo que la mejor manera de evitarlas ser controlando el nivel de glucosa en sangre.

26 Alteraciones del gusto

51

\1\'\l\1. 1'\1{\ 1.\ \IL:\n(},\ O()O,\IOIGI(\ 1,\ 111'\(11'\11-. (0'\ I>I\BIII'

CONSIDERACIONES PARA LA CONSULTA ODONTOLGICA Asegurarse de que el paciente este recibiendo control metablico de su

enfermedad.

27 Paciente en control

Posponer el tratamiento odontolgico si existen dudas en cuanto al control

metablico.

Interconsultar con el mdico (endocrinlogo, especialista en medicina familiar, internista, etc.) que atiende al paciente diabtico antes de realizar cualquier tratamiento extenso en la boca.

28 Inteconsufta

52

'1 \ \1 \1 I'\R \ L\ \1. \CI\ ODO\ IOI{)GIC\ F.... El 1'\(lE"11 (U\ DI \l1E1l.S

Si la diabetes esta controlada , puede realizarse el tratamiento odontolgico .

29 Tratamiento odontolgico

Son aconsejables las citas en las primeras horas de la maana, ya que durante ese lapso , la concentracin de corticoides endgenos es

generalmente mayor y el organismo soporta mejor los procedimientos estresantes.

Dar citas breves y matutinas especialmente en pacientes con diabetes tipo 1,

que se apliquen una dosis nica de insulina de accin intermedia (es la ms frecuentemente utilizada), misma que inicia su efecto teraputico a las dos horas de aplicada, alcanzando la cspide de accin insulnica entre las ocho y

las doce horas posteriores a su administracin. Es por esto que con citas

vespertinas o nocturnas existe un mayor riesgo de descompensacin

hipoglucmica.

53

\1.\ "1 \1, P\R \ l. \ \TE'\Cl" OD()"TOI.GIC \ le" El. p\ClE:Vn, CO" DL\BE IT~

En las pacientes diabticas gestantes con control metablico se puede llevar

a cabo el tratamiento estomatolgico. En caso contrario se recomienda la

atencin a nivel hospitalario , en donde se realizar nicamente el

tratamiento de urgencia, cuando el beneficio de este sea mayor que el riesgo

y siempre en inteconsulta con el mdico tratante.

30 Atencin hospitalaria

Medir el nivel de glucosa (con glucmetro, tiras reactivas , etc.) antes y despus del tratamiento odontolgico ya que el estrs, el dolor, la ansiedad y

las infecciones pueden afectar el nivel de glucosa.

31 Control del Nivel de Glucosa

54

\1 \\l.\1 1'\1{ \ 1 \ \11, \( I\ (1)0\ IOI.GI( \ 1.\ El I'H If \ 11 (0\ 1>1 \IH II~

El paciente debe seguir con su dieta y tratamiento habitual , sin modificarlos

ni omitirlos por motivo de la consulta odontolgica .

32 Mantenimiento de la dieta

El paciente no debe asistir en ayunas, para evitar el riesgo de una

descompensacin como el choque hipoglucmico.

Los procedimientos odontolgicos deben ser breves, atraumticos y con el

menor grado de estrs posible.

Proporcionar al paciente un ambiente de seguridad y tranquilidad.

Adems de las manifestaciones orales asociadas a la diabetes, se deben

considerar las enfermedades sistmicas secundarias a complicaciones de

dicha enfermedad , tales como alteraciones renales , neurolgicas ,

oftalmolgicas, psicolgicas .. . etc.

55

11 1'\(11'011 (O JI \," L

Los odontlogos debe evitar las inyecciones intramusculares de

medicamentos en pacientes diabticos con enfermedad perifrica importante,

ya que pueden causar infecciones cuando existe deterioro de la vascularidad

perifrica.

La profilaxis antibitica debe ser cuidadosamente valorada , ya que su

administracin puede alterar la flora bucal del paciente diabtico, sin embargo

debe indicarse en los tratamientos que comprometan algn riesgo quirrgico.

33 Indicacin profilctica de antibiticos

En pacientes diabticos que estn bajo tratamiento de hipoglucemiantes con base en las sulfonilureas, debe evitarse el uso de barbitricos, fenilbutazona y

otros antiinflamatorios no esteroides, acetaminofen, salicilatos, cloranfenicol,

sulfonamidas y bloqueadores beta como el propanol y antigotosos como el

probenecio, ya que potencializan el efecto hipoglucemiante.

56

\, \" u j IU i . ( ni ' 1

Si las intervenciones odontolgicas limitan la capacidad masticatoria del

paciente se debern incluir suplementos alimenticios lquidos.

34 Suplementos alimenticios lquidos

La atencin odontolgica de urgencia debe ser paliativa en el paciente con

diabetes mal controlada. hasta que tenga un estado metablico adecuado.

El uso de anestsicos locales con adrena lina o epinefrina , no est

contraindicado en el paciente diabtico con control adecuado si se emplea en

dosis teraputicas , esto se consigue utilizando un anestsico local que

contenga una concentracin no mayor de 1:100,000 de adrenalina o su

equivalente. Sin embargo la eleccin anestsica en el paciente con diabetes

de larga duracin y/o severa debe ser selectiva en cuanto al uso de

vasoconstrictores adrenrgicos, esto es por las enfermedades cardiovasculares

y renales (hipertensin) que en ocasiones acompaan a este tipo de diabetes.

57

\1\"\1 P\H.\ 1\ \11"111' ouo IOIOf,!t\ l' 111'\(11'11 (O 1)1\11111'"

El odontlogo debe orientar sobre medidas de prevencin en salud bucal

enseando al paciente tcnicas de cepillado, uso de hilo dental y de auxiliares

en la higiene oral e indicarle que acuda a revisin estomatolgica cada tres o

cuatro meses.

37 Auxiliares en higiene oral

59

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