-
Case Report Open Access
Journal of Surgery [Jurnalul de Chirurgie]
Volume 10 Issue 2 16J SurgeryISSN: 1584-9341 JOS, an open access
journal
Keywords: Colic diverticulosis; Diverticulitis; Entero-vesical
fistula; Multiple Colo-vesical fistula
IntroducereFistulele entero-vezicale au fost descrise pentru
prima dat n urm
cu peste dou milenii de catre Rufus i Ephesus [1], dar
diverticuloza colic a fost semnalat ca o entitate patologic doar n
secolul al XVIII-lea [2]. Etiologia acestora este variat:
malignitile (20%), diverticulita i afectiunile inflamatorii ale
intestinului, traumatisme (accidentale, ingestia de oase, corpi
strini), iatrogenii (radioterapie, intervenii n micul bazin i
regiunile herniare, explorri endoscopice) [1,3]. Anatomic,
fistulele entero-vezicale se mpart n colo-vezicale, recto-vezicale,
ileo-vezicale i apendiculo-vezicale [1]. Respectnd legile fizicii
elementare, apariia unor fistule multiple pe acelai segment
intestinal sau pe segmente aflate unul n imediata continuitate a
celuilalt sunt aproape imposibile. Sunt citate n literatura fistule
duble (ileo-colo-vezical, apendico-ileo-vezical) [4]. Nu am gsit
publicaii care s certifice prezena unei fistule
colo-recto-vezicale, n care partenerii digestivi implicai s
presupun structuri parietale i gradiente presionale similare.
Patognomonice pentru fistula entero-vezical sunt din punct de
vedere clinic fecaluria i/sau pneumaturia (63%) [1], diagnosticul
anatomo-topografic fiind dificil (CT cu contrast, urografia
micional, cistoscopia cu contrast i IRM). Tratamentul chirurgical
cu morbiditatea [5] i mortalitatea cea mai sczut este cel ntr-un
singur timp, presupunnd rezecia colic cu anastomoz i cistectomie
parial cu cistorafie [1].
Prezentare de cazPrezentm cazul unui pacient de sex masculin, n
vrst de 41
ani, din mediul urban, internat n clinica Chirurgie I din cadrul
Spitalului Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure n condiii de
programare. La internare pacientul acuz subfebrilitate
(37,5-38C),
frisonete, fecalurie i pneumaturie, tenesme vezicale, tulburri
de dinamica sexual. Istoricul afeciunii se ntinde pe o perioada de
4 ani, pacientul prezentnd fecalurie i pneumaturie intermitent,
infecii urinare repetate cu uroculturi pozitive pentru Escherichia
coli, urmnd la indicaia urologului cure repetate de antibioterapie
intite argumentate prin antibiograme. Evoluia bolii este trenanta,
cu perioade scurte asimptomatice (maxim 7-10 zile), dup care
constat reinstalarea simptomatologiei urinare, nsoit de frisonete,
subfebrilitate i tulburri psiho-sexuale.
Se prezint n mai multe servicii private de gastroenterologie i
urologie, unde n urma examinrilor clinice i paraclinice
(colonoscopie endoscopic, colonoscopie virtual, cistoscopie) este
etichetat i tratat cu prostatit recidivant i ulterior chiar operat
pentru boala hemoroidal. Avnd n vedere persistena simptomatologiei,
apariia unor tulburri de dinamic sexual cu implicaii n viaa de
cuplu, pacientul este ndrumat la Clinica de Urologie a Spitalului
Clinic Judeean Trgu Mure unde se practic CT cu contrast (Figura 1)
i urografie micional i cistografie (Figura 2) care ridic
suspiciunea unei fistule n supap ntre domul vezical i colonul
sigmoid.
AbstractAlthough there is a complete anatomical separation
between urinary and digestive tract, in certain pathological
conditions, the direct proximity between the bladder and the
sigmoid colon allows the development of entero-vesical fistulas.
Colic diverticulosis is the second leading cause of entero-vesical
fistulas, after malignancy. Usually, the entero-vesical fistula is
unique, on a single bowel segment; rarely is multiple, involving
different intestinal segments. We present the case of a 41 years
old man, with a double fistula: sigmoido-vesical and recto-vesical,
respectively. The diagnosis was challenging despite the clinical
aspect included pneumaturia and fecaluria. A particular symptom was
sexual dysfunction. CT scan and a pelvic MRI revealed the two
fistula colo-vesical and recto-vesical. A recto-sigmoid resection
with subperitoneal colo-rectal anastomosis and partial cystectomy
were performed with uneventful postoperative recovery. CONCLUSION:
The multiple entero-vesical fistulas developed on a single
intestinal segment are extremely rare, and, to our knowledge this
is the only case reported in the literature. The management is
challenging, and in our opinion the resection with anastomosis and
partial cystectomy is the best choice.
Theoretical and Practical Considerations in Colo-Rectal
Diverticulosis Complicated with Multiple Sigmoido-Recto-Vesical
FistulasClin Molnar1*, Ciprian Silaghi2, Adrian Chiujdea3,
Ecaterina Daniela Dobru4, Ciprian Rosca2, Cosmin Nicolescu5, Victor
Iosif Neagoe2, Vlad Olimpiu Butiurca2, Claudiu Varlam Molnar6 and
Constantin Copotoiu111University of Medicine and Pharmacy Trgu
Mure, Department M5 First Surgical Unit, Emergency County Hospital
Trgu Mure, Romania2First Surgical Unit, Emergency County Hospital,
Trgu Mure, Romania3Department of Urology, Emergency County
Hospital, Trgu Mure, Romania4Department of Gastroenterology,
Emergency County Hospital, Trgu Mure, Romania5University of
Medicine and Pharmacy Trgu Mure, Department of Anatomy, Trgu Mure,
Romania6University of Medicine and Pharmacy Trgu Mure, Department
M5 First Unit of Obstetrics and Gynecology Emergency County
Hospital, Trgu Mure, Romania
*Corresponding author: Clin Molnar, MD, PhD, First Surgical
Unit, Emergency County Hospital Trgu Mure Str. N. Grigorescu 31/12,
540136, Trgu Mure, Mure, Romania, Tel: +40 (0) 722 69 66 10; Fax:
+40 (0) 722 69 66 10; E-mail: [email protected]
Received January 09, 2014; Accepted March 13, 2014; Published
September 20, 2014
Citation: Molnar C, Silaghi C, Chiujdea A, Dobru ED, Rosca C, et
al. Theoretical and Practical Considerations in Colo-Rectal
Diverticulosis Complicated with Multiple Sigmoido-Recto-Vesical
Fistulas. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie] 2014; 10(2):
165-168 [Article in Romanian] DOI: 10.7438/1584-9341-10-2-16
Copyright: 2014 Molnar C, et al. This is an open-access article
distributed under the terms of the Creative Commons Attribution
License, which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided the original author and source
are credited.
-
Molnar C et al.
Volume 10 Issue 2 16J SurgeryISSN: 1584-9341 JOS, an open access
journal
166
Se elibereaz colonul i rectul i vezica cu verificarea
instrumentar a orificiilor fistuloase.
Se exclud endoluminal alte leziuni sincrone i se procedeaz apoi,
dup expunerea ureterelor pelvine bilateral, la rezecia
recto-sigmoidian de la nivelul jonciunii descendentului cu sigma pn
la 2-3 cm subperitoneal. Se verific endoluminal existena altor
orificii
Consultul chirurgical ridic suspiciunea unui dublu traiect
fistulos, de aceea se recurge la IRM care semnaleaz prezena celui
de-al doilea orificiu la nivelul rectului superior, n vecintatea
jonciunii uretero-vezicale drepte, obiectivat ulterior printr-o
recto-sigmoidoscopie (Figura 3 and 4). n momentul internrii
pacientul prezint o stare general bun, subfebril, fr fecalurie
manifest, dar cu urocultura pozitiv pentru Escherichia coli,
leucocitoz (13.000/mm3), restul parametrilor biologici fiind n
limite normale.
Dup o pregtire preoperatorie adecvat (local antimicrobian i
mecanic anterograd) se intervine chirurgical sub anestezie general
printr-o laparotomie median. Se descoper prezena unui sindrom
aderenial inflamator secundar unei diverticulite, care acoleaz i
ultima ans ileal, aceasta putnd fi ns eliberat (Figura 5).
La nivelul buclei inferioare a sigmoidului aderent la domul
vezical precum i la nivelul rectului superior (sub repliul
peritoneal) n vecintatea implantrii ureterului drept n vezica se
constat cele dou fistule etajate, sigmoido- i respectiv,
recto-vezical (Figura 6).
Figura 1: Computer tomografie: obiectivarea fistulei superioare
sigmoido-vezicale.
Figura 3: Colonoscopia: fistula superioar
(sigmoido-vezical).
Figura 4: Colonoscopia: fistula inferioar (recto-vezical).
Figura 5: Aspectul procesului inflamator local.
Figura 2: Cistografie: evidenierea orificiului fistulos.
-
Multiple Sigmoido-Recto-Vesical Fistulas 167
Volume 10 Issue 2 16J SurgeryISSN: 1584-9341 JOS, an open access
journal
col uterin, prostat, ovarian, limfomul intestinului subire).
Cauzele iatrogene sunt secundare interveniilor n micul bazin
(prostatectomii, histerectomii, cura laparoscopic a herniilor).
Radioterapia poate duce la enterit radic cu posibilitatea apariiei
fistulelor chiar la intervale lungi (ani) dup iradiere. Ingestia
unor corpi strini (oase de pui sau de pete) poate duce n mod
excepional la dezvoltarea unor comunicri patologice ntre intestin i
vezica urinar [1]. Privind mecanismul apariiei fistulelor
entero-vezicale n cadrul bolii diverticulare, factorul inflamator i
relaia de vecintate a organelor sunt decisive. S-a constatat o
prevalen a sexului masculin comparativ cu cel feminin (4,1/1),
uterul interpus ntre colorect i vezica urinar constituind un factor
protector [1].
Legea gradientelor presionale enunata de Laplace [9] i apariia
esuturilor inflamatorii peri-diverticulare pot sugera dou mecanisme
de apariie a fistulelor entero-vezicale: extensia direct a
diverticulului inflamat dinspre partenerul digestiv cu perforaia
acestuia n vezic i cel de al doilea, mai plauzibil n diverticulita
acut, eroziunea parietal a partenerului urinar de ctre un abces
diverticular [13,14] prin foaierul intermediar descris de ctre
Chavannaz [15]. De altfel gradientul presional dintre cele dou
sisteme cavitare i apariia acestei comunicri anormale, explic
specificitatea i sensibilitatea simptomelor majore (pneumaturia
71,4% din cazuri, fecaluria 51% din cazuri) [8]. Pe de alt parte,
frecvena simptomelor urinare (polakiurie, disurie, tenesme
vezicale, hematurie) i absena aproape complet a micturiei sesizabil
de pacieni la defecaie, amn nejustificat diagnosticul etiologic al
acestor bolnavi [13], etichetai i tratai timp ndelungat n mod
eronat cu infecii urinare recidivate, boala hemoroidal, prostatite
cronice, fapt constatat i n cazul clinic prezentat.
esutul inflamator periorificial poate constitui o clapet ce
explic parial caracterul intermitent al infeciilor urinare
recurente, tipice unui mecanism cu supap. n observaia noastr
existena unui dublu orificiu fistulos pe segmente digestive aflate
n imediata vecintate i continuitate (sigmoid i rect superior) a
fost dificil de diagnosticat. Suspiciunea unor fistule etajate a
justificat reexplorarea suplimentar a pacientului (colonoscopie
total, cistografie micional, cistoscopie cu contrast, CT cu
contrast) care au permis n final obiectivarea a doua traiecte
fistuloase separate: sigmoido-vezical i recto-vezical. Examinarea
paraclinic cu cea mai mare sensibilitate i specificitate este
computer tomografia cu administrare de contrast (40-100%) [12,16].
Aceasta obiectiveaz traiectul fistulos n condiiile n care acesta
este activ, certificat prin prezenta aerului n vezic [1].
Pneumaturia ns poate fi i expresia unei infecii cu clostridii sau a
unei candidoze genito-urinare [1], de aceea excluderea acestora
prin examenul sumar al urinei i urocultura este obligatorie. n
cazul nostru singurul germene obiectivat a fost Escherichia coli.
Autorii japonezi arat importan limitat a altor examinri (testul
clinic cu ingestia de semine de mac, irigografia 45%, cistoscopia
23,2%, cistografia retrograda 11,6%, rezonan magnetic 3,2%) [1].
Rolul imagisticii prin rezonan magnetic nuclear este important n
cazurile cu fistule multiple. Localizarea anatomic, aspectul
esuturilor din jur, morfologia traiectelor fistuloase au implicaie
n alegerea procedeului chirurgical [13,17]. n ultimii ani
colonoscopia virtual pare s capete un rol important la pacienii ce
nu tolereaz explorri invazive [18]. Tratamentul diverticulitei
colo-rectale complicat cu fistul este prin excelen chirurgical,
nchiderea spontan a fistulei fiind excepional. W.J. Mayo descrie n
1907 trei procedee chirurgicale adresate att colonului ct i vezicii
urinare [19]. Indicaiile tipului de intervenie trebuie
individualizate n funcie de statusul biologic al pacientului
(vrsta, prezena sepsisului local i general, starea de nutriie) dar
i de performan anastezico-chirurgical a echipei. n condiiile unui
pacient tnr, fr patologie asociat, operaia ntr-un singur timp
(rezecie colic cu anastomoza per primum fr colostomie de protecie)
este cea mai utilizat (70%) [20]. Pacienilor cu condiii mai precare
(vrstnici, tarai) vor beneficia de rezecie cu anastomoz i
fistuloase i apoi se realizeaz o cistectomie parial cu
cistorafie per primam monoplan cu fire lent resorbabile i lsarea
demeurre a unei sonde Foley de 14 Ch.
Continuitatea tubului digestiv se restabilete printr-o anastomoz
colo-rectal termino-terminal monoplan. Se verific etaneitatea
cistorafiei cu albastru de metilen instilat pe sonda vezical i dup
toaleta cavitii peritoneale se plaseaz un tub de dren decliv,
peri-anastomotic exteriorizat n fosa iliaca dreapta prin
contra-incizie. Evoluia postoperatorie a fost favorabil, cu
externare n ziua a 14-a, plaga vindecat per primam i uroculturile
postoperatorii repetate fiind negative. La 21 zile post-operator se
suprim sonda urinar, iar 2 luni post-operator pacientul este
asimptomatic, fr acuze digestive i urinare, re-inserat social i
familial. Examenul histopatologic al pieselor operatorii confirm
diverticuloza acolo-rectal i a infirmat malignitatea.
DiscuiiDin punct de vedere clinic diverticuloza colic poate fi
simptomatic
sau asimptomatic. Prevalena diverticulozei i a diverticulitei
este strns corelat cu vrsta (aproximativ 30% la indivizii de peste
50 de ani i 66% la populaia peste 85 ani) [6]. Exist o distribuie
anatomic diferit a bolii diverticulare n funcie de arealul
geografic al pacienilor; alimentaia srac n reziduuri crete riscul
apariiei afeciunii, dieta srac n fibre crescnd incidenta bolii [7].
Este demonstrat statistic implicarea mai frecvent a colonului stng
n rile vestice (99%) i a colonului drept n rile asiatice [7,8].
Migraia populaional i mprumutarea dietelor vestice n rile asiatice
au crescut incidenta diverticulozei colonului stng i n aceast zon
geografic[8]. Diverticulita este cea mai frecvent complicaie a
diverticulozei i apare n peste 90% din cazuri pe colonul sigmoid
[9,10]. Din totalul pacienilor spitalizai cu diagnosticul de
diverticulit acut un numr important (15-30%) necesit tratament
chirurgical [9]; unii autori recomand colectomiile dup al doilea
episod de recuren [9] alii doar dup al patrulea [11]. n cazul
pacienilor imunodeprimati chirurgia este indicat dup primul episod
[9]. Young-Fadok semnaleaz apariia fistulelor entero-vezicale n 2%
din cazuri [12], iar dintre cei ce reclam tratament chirurgical
pentru boala diverticular, aproximativ 20% prezint fistule, 65%
dintre acestea fiind colo-vezicale [12]. Dintre afeciunile
inflamatorii ce duc la apariia fistulelor entero-vezicale,
diverticulita este responsabil n 50-70% din cazuri. Alturi de
aceasta sunt citate: boala Crohn (10%), diverticulita Meckel,
coccidiomicoza genito-urinar, actinomicoza pelvin i boala Fabry.
Etiologia inflamatorie este secundar ns, pe primul loc situndu-se
neoplasmele (colo-rectal, vezico-urinar,
Figura 6: Evidenierea introperatorie a fistulei superioare i
suprimarea prin digitoclazie a traiectului fistulos
sigmoido-vezical.
-
Molnar C et al.
Volume 10 Issue 2 16J SurgeryISSN: 1584-9341 JOS, an open access
journal
168
colostomie n amonte, sau procedeul Hartmann. Intervenia n trei
timpi este astzi adresat doar pacienilor cu risc
anestezico-chirurcigal crescut, cu abcese peri-diverticulare i
semne de impregnare septic, colostomia fiind primul gest
chirurgical asociat ns unei terapii intensive energice [21].
n observaia noastr s-a practicat operaia ntr-un singur timp,
pregtirea general i local a colonului fiind posibile. Fiind vorba
de o fistul dubl etajat, s-a efectuat rezecie recto-sigmoidian cu
anastomoz colo-rectal termino-terminal monoplan, fr colostomie.
Pentru a preveni recidiva i a permite ridicarea orificiului
inferior, intervenia a respectat ghidul Societii Americane de
Chirurgie a Cancerului Colonic i Rectal (2006), conform cruia
marginea de rezecie distal trebuie s coboare sub locul n care tenia
colic atinge rectul superior [22].
Atitudinea asupra vezicii urinare este difereniat. n situaia n
care orificiul fistulos nu este gsit intraoperator se poate recurge
la plombaj cu epiploon a zonei vezicale implicate n procesul
inflamator i plasarea unei sonde Foley pentru 1-2 sptmni. Dac
fistula este evideniat sutura acesteia poate fi opiunea de ales
[23]. Uneori, datorit procesului aderenial se recurge la cistotomie
diagnostic [8]. Cistectomia parial pn n esut sntos, menajnd
implantrile vezico-ureterale, cu cistografie per primam i sondaj
vezical demeurre 2-3 sptmni este astzi cea mai acceptat [1,8]. n
situaia fistulelor duble, sutura este iluzorie; de aceea noi am
optat pentru rezecie parial a vezicii cu sutur per primam monoplan
i plasarea unei sonde Foley ce permite i controlul intraoperator al
etaneitii acesteia, folosind instilarea de albastru de metilen.
ConcluziiPosibilitatea unei fistule colo-recto-vezicale etajate
n diverticulita
acolo-rectal este o entitate rar, nemaifiind citat n literatur.
Pneumaturia i fecaluria sunt patognomonice; n condiiile unui
pacient tnr, netarat, cu perturbri ale vieii sexuale i modificri
psihosomatice datorate unei afeciuni non-neoplazice, examinrile i
reexaminrile imagistice i endoscopice sunt cele justificate,
nicidecum tratamentele simptomatice. Intervenia chirurgical ntr-un
singur timp (rezecia recto-sigmoidian cu anastomoz colo-rectal
concomitent cu cistectomia parial urmat de cistorafie) pare a fi
soluia de ales.
Conflict de interese
Autorii nu declar niciun conflict de interese.
Bibliografie
1. Mukherjee T, Sirsat R (2006) Colo-vesical fistula presenting
as urinary tract infection. J Assoc Physicians India 54:
488-490.
2. Levy SB, Fitts WT Jr, Lench JB (1967) Surgical treatment of
diverticular disease of the colon: evaluation of an eleven-year
period. Ann Surg 166: 947-954.
3. Nishimori H, Hirata K, Fukui R, Sasaki M, Yasoshima T, et al.
(2003) Vesico-ileosigmoidal fistula caused by diverticulitis:
report of a case and literature review in Japan. J Korean Med Sci
18: 433-436.
4. Kawamura YJ, Sugamata Y, Yoshino K, Abo Y, Nara S, et al.
(1998) Appendico-ileo-vesical fistula. J Gastroenterol 33:
868-871.
5. Tang YZ, Booth TC, Swallow D, Shahabuddin K, Thomas M, et al.
(2012) Imaging features of colovesical fistulae on MRI. Br J Radiol
85: 1371-1375.
6. Larsson PA (1997) [Diverticulitis is increasing among the
elderly. Significant cause of morbidity and mortality].
Lakartidningen 94: 3837-3840, 3842.
7. Chan CC, Lo KK, Chung EC, Lo SS, Hon TY (1998) Colonic
diverticulosis in Hong Kong: distribution pattern and clinical
significance. Clin Radiol 53: 842-844.
8. Yang HY, Sun WY, Lee TG, Lee SJ (2011) A case of colovesical
fistula induced by sigmoid diverticulitis. J Korean Soc Coloproctol
27: 94-98.
9. Ravinder K. Annamaneni, NanaKram Agrarwal (2005)
Gastrointestinal Surgery in older adults. Practical
gastroenterology.. USA
10. Lupascu C, Vlad N, Andronic D, Nistor A, Trifan A, et al.
(2005) Fistula sigmoido-vezical caz clinic. Jurnalul de Chirurgie,
Iasi; 1: 419-422.
11. Salem L, Veenstra DL, Sullivan SD, Flum DR (2004) The timing
of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am
Coll Surg 199: 904-912.
12. Mileski WJ, Joehl RJ, Rege RV, Nahrwold DL (1987) One-stage
resection and anastomosis in the management of colovesical fistula.
Am J Surg 153: 75-79.
13. Melchior S, Cudovic D, Jones J, Thomas C, Gillitzer R, et
al. (2009) Diagnosis and surgical management of colovesical
fistulas due to sigmoid diverticulitis. J Urol 182: 978-982.
14. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA (2004) The spectrum
of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg 188:
617-621.
15. Lockhart-Mummery HE (1958) Vesico-intestinal fistula. Proc R
Soc Med 51: 1032-1036.
16. Amendola MA, Agha FP, Dent TL, Amendola BE, Shirazi KK
(1984) Detection of occult colovesical fistula by the Bourne test.
AJR Am J Roentgenol 142: 715-718.
17. Ravichandran S, Ahmed HU, Matanhelia SS, Dobson M (2008) Is
there a role for magnetic resonance imaging in diagnosing
colovesical fistulas? Urology 72: 832-837.
18. Nadr I, Ozn Y, Kili ZM, Ouz D, Ulker A, et al. (2011)
Colovesical fistula as a complication of colonic diverticulosis:
diagnosis with virtual colonoscopy. Turk J Gastroenterol 22:
86-88.
19. Mayo WJ, Wilson LB, Giffin HZ 1907 Acquired diverticulitis
of the large intestine. Surg Gynec Obstet; 5: 8.
20. Wedell J, Banzhaf G, Chaoui R, Fischer R, Reichmann J (1997)
Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br J
Surg 84: 380-383.
21. Vasilevsky CA, Belliveau P, Trudel JL, Stein BL, Gordon PH
(1998) Fistulas complicating diverticulitis. Int J Colorectal Dis
13: 57-60.
22. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD (2006) Standards
Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons.
Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum
49: 939944.
23. Ferguson GG, Lee EW, Hunt SR, Ridley CH, Brandes SB (2008)
Management of the bladder during surgical treatment of
enterovesical fistulas from benign bowel disease. J Am Coll Surg
207: 569-572.
Submit your next manuscript and get advantages of OMICS Group
submissionsUnique features:
Userfriendly/feasiblewebsite-translationofyourpaperto50worldsleadinglanguages
AudioVersionofpublishedpaper Digitalarticlestoshareandexplore
Special features:
350OpenAccessJournals 30,000editorialteam
21daysrapidreviewprocess
Qualityandquickeditorial,reviewandpublicationprocessing
IndexingatPubMed(partial),Scopus,EBSCO,IndexCopernicusandGoogleScholaretc
SharingOption:SocialNetworkingEnabled
Authors,ReviewersandEditorsrewardedwithonlineScientificCredits
Betterdiscountforyoursubsequentarticles
Submityourmanuscriptat:http://www.omicsonline.org/submission
TitleAbstract