16. Lampiran 1 Format Pengkajian

Lampiran 1.

Format Proses Keperawatan Jiwa dikutip dari buku Farida Kusumawati dan Yudi

Hartono adalah sebagai berikut :

RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : (L/P)

Umur :

Informan :

Tanggal Pengkajian :

RM No. :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya :

Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Trauma : Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Masalah Keperawatan :

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

Berduka Antisipasi

Berduka Fungsional

Respon pasca trauma

Sindroma trauma perkosaan

Resiko tinggi kekerasan

Lain-lain Jelaskan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Bila Ada :

Hubungan keluarga :

Gejala :

Riwayat pengobatan :

Masalah Keperawatan :

Koping keluarga tidak efektif : ketidak mampuan

Koping keluarga tidak efektig : Kompromi

Resiko tinggi kekerasan

Lain-lain, jelaskan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

Berduka Antisipasi

Berduka Fungsional

Respon pasca trauma

Sindroma trauma perkosaan

Resiko tinggi kekerasan

Lain-lain Jelaskan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : TD : N: S: P:

2. Ukur : TB : BB :

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

Resiko tinggi Perubahan suhu tubuh

Defisit volumu cairan

Perubahan volume cairan

Resiko tinggi infeksi

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi : potensial kurang dari kenbutuhan tubuh

Perubahan perlindungan

Kerusakan Integritas jaringan

Perubahan membran mukosa oral

Kerusakan intregitas kulit

Perubahan eliminasi urine

Lain-lain, jelaskan :

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Koping keluarga tidak efektif : ketidak mampuan

Koping keluarga tidak efektig : Kompromi

Resiko tinggi kekerasan

Lain-lain, jelaskan :

2. Konsep diri

1) Citra tubuh :

2) Identitas :

3) Peran :

4) Ideal diri :

5) Harga diri :

Masalah Keperawatan :

Perubahan unilateral Harga diri rendah kronis

Gangguan Citra tubuh Harga diri rendah situasi

Gangguan identitas pribadi lain-lain, jelaskan

3. Hubungan Sosial

1) Orang yang terdekat :

2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

3) Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

4) Masalah keperawatan:

Kerusakan komunikasi Isolasi sosial

Kerusakan komunkasi verbal Lain-lain jelaskan,

Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual

1) Nilai dan Keyakinan :

2) Kegiatan Ibadah :

Masalah Keperawatan :

Distress spiritual

Lain-lain, jelaskan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Sindrom difisit perawatan diri (makan , mandi, toleting, instrumentasi)

Lain-lain, jelaskan :

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Apatis Lambat

Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Lain-lain, jelaskan :

Masalah Keperawan :

Kerusakan Komunikasi

Kerusakan komunikasi verbal

Lain-lain, jelaskan :

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah

Agitasi

Tik Grimasen Tremor

Kompulsif

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Resiko tinggi cedera Kerusakan Mobilitas fisik

Defisit aktivitas disversional/hiburan Intoleransi aktivitas

Lain-lain, jelaskan :

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Resiko tinggi mencederai Resiko diri membahayakan diri

Ansietas Resiko diri menganiaya diri

Ketakutan Resikodiri mutilasi diri

Isolasi sosial Lain-lain Jelaskan,

Ketidakberdayaan

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Resiko tinggi cedera Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi sosial

Lain-lain jelaskan,

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :

Masalah Keperawatan

Kerusakan Komunikasi Resiko tinggi penaiayaan diri

Kerusakan interaksi sosial Resiko tinggi mutilasi diri

Isolasi sosial Resiko tinggi kekerasan

Resiko membahayakan diri Lain-lain, sebutkan,

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Ilusi : Ada Tidak ada

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Perubahan sensori perseptual (pendengaran, penglihatan, perabaan,

pengecapan, penghidu)

Lain-lain, jelaskan :

8. Proses Pikir

1) Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking

Persevarasi/pengulangan pembicaraan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan

2) Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan

9. Tingkat kesadaran (kuantitatif/kualitatif)

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan :

Isolasi sosial

Lain-lain, jelaskan :

10. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak Mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan :

Isolasi sosial

Lain-lain, jelaskan :

12. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan :

13. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik

Perubahan proses pkir, Jelaskan :

Ketidakpatuhan

Lain-lain, jelaskan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d

Tidur malam lama : s/d

Kegiatan sebelum / sesudah tidur : s/d

6. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Perubahan pemeliharaan kesehatan

Prilaku mencari bantuan kesehatan

Sindrom defisit perawatan diri

Perubahan eliminasi urine/feses

Kerusakan pelaksanaan pemeliharaan rumah

Lain-lain, jelaskan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya : lainnya :

Masalah Keperawatan :

Kegiatan penyesuaian

Koping individu tidak efektif

Koping individu tidak efektif (koping defensif)

Koping individu tidak efektif (menyangkal)

Lain-lain, jelaskan :

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :

Masalah dengan pendidikan, uraikan :

Masalah dengan pekerjaan, uraikan :

Masalah dengan perumahan, uraikan :

Masalah ekonomi, uraikan :

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :

Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan :

Perubahan pemeliharaan kesehatan

Perubahan kinerja peran

Prilaku mencari bantuan

Perubahan eliminasi urine

Gangguan konsep diri

Ketidakberdayaan

Kepurusasaan

Lain-lain jelaskan :

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan :

Perilaku mencari bantuan

Ketidakpuasan

Penatalaksanaan terapeutik tidak efektif

Kurang pengetahuan (spesifik)

XI. Aspek Medis

Diagnosa Medis :

Terapi Medis :

Masalah Keperawatan :

Efek terapi obat-obatan

Efek terapi Ancietas

Efek Merugikan terapi depresi

Efek terapi anti psikotik

Masalah kolaboratif/potensial komplikasi : multi sistem,

Spesifiknya

XII. Analisa Data

No Data Masalah

1. Subyektif : .................................

................

Obyektif :

................................................

2. Subyektif : .................................

...............

Obyektif :

................................................

XIII. Daftar Masalah Keperawatan

1. .

2. .

3. .

4. .

5. .

XIV. Pohon Masalah

Efek

Core Problem

Sebab

XV. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. .

2. .

3. .

4. .

5. .

6. .

7. .

Tanggal. ..............................Perawat yang mengkaji,

(..............................................)NIM

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : ................................. Ruangan : ..................................

No.RM : ................................. Diagnosa Medis :................................

DiagnosaRencana Tindakan Keperawatan

RasionalTujuan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

DX Kep 1

DX Kep 2

TUM :

TUK :

TUM :

TUK :

TINDAKAN DAN EVALUASI

KEPERAWATAN JIWA

(Catatan Tindakan/Perkembangan Keperawatan)

Nama : ................................................. Ruangan :.......................

No.RM : .................................................

Hari/Tgl/jamDx Kep

TujuanTindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan

Paraf dan

Nama

RESUME KEPERAWATAN JIWA

Nama : .................................................. Ruangan : ..............................

Nomer RM : ..................................................

Tanggal dan Jam Uraian Keadaan Terakhir Paraf dan Nama