154. Tumeurs des os, primitives et secondaires

154. Tumeurs des os, primitives et secondaires

diagnostic

Sommaire

Imagerie

• Clichés standards 2 incidences (indispensables)

- En faveur d’une tumeurs maligne primitive : localisation « autour du genou », ostéolyse mal limitée, rupture corticale, envahissement des parties molles, appositions périostées « en feu d’herbe », éperon de Codman.

- En faveur d’une métastase : polyostotique (os longs, bassin, rachis, crâne), ostéolyse mal limitée, aspect vermoulu, fracture pathologique, tassements vertébraux

- Tumeurs bénignes ne nécessitant pas de biopsie : cortical defect (fibrome non ossifiant), kyste simple, angiome, enchondrome, exostose, îlot condensant bénin (énostose)

• Scintigraphieatteinte multifocale, métastases ; sensible mais peu spécifique

Imagerie

• Scanner- Étude de la minéralisation de la lésion (corticales osseuses)- Calcifications : matrice, parties molles- Densité du contenu : graisse, liquide, sang, niveaux - Pour guider une éventuelle biopsie

• IRM

- Bilan d’extension +++ avant toute biopsie ou geste chirurgical- étude de l’os spongieux- Atteinte du périoste, de la métaphyse et du cartilage de croissance- Envahissement des muscles, des parties molles - Atteinte articulaire : épanchement, hémarthrose- Rachis : retentissement sur le sac dural, la moelle, les racines

Généralités

• Épidémiologie- < 5 ans : métastase de neuroblastome- entre 5 et 15 ans : ostéosarcome, sarcome d’Ewing- > 40 ans : métastase, myélome (ostéosarcome et

chondrosarcome beaucoup moins fréquent)

• Étapes du diagnostic- Bilan d’extension : scintigraphie osseuse, scanner

thoracique, imagerie « corps entier » (PET scan, IRM)- Biopsie osseuse chirurgicale ou guidée (scopie, TDM),

Décision collégiale++

Tumeurs bénignes ostéogéniques

• Ostéome (banal)- sinus, crâne- zone de condensation osseuse homogène d’allure quiescente

• Ostéome ostéoïde- Lacune < 1 cm (nidus) entouré d’une importante condensation

osseuse (TDM++, diagnostic et traitement per cutané )- Hyperfixation du nidus en scintigraphie- Rehaussement de la cicatrice en IRM avec gadolinium IV

• Ostéoblastome- Lacune > 2 cm, avec calcifications- Halo périphérique radio transparent

Ostéome ostéoïde tibial

Ostéoblastome inter trochantérien

Ostéome du sinus frontal droit

Tumeurs bénignes cartilagineuses

• Exostose (ostéochondrome) - excroissance osseuse couverte d’une coiffe cartilagineuse- Parfois multiple, peut augmenter de volume chez l’enfant et

dégénérer en chondrosarcome (ceintures)

• Chondrome- phalanges mains, pieds- Géode à limites nettes avec calcifications centrales en « pop-corn »- Risque fracturaire (phalanges)- Multiple (maladie d’Ollier, Mafucci)

• Chondroblastomelacune épiphysaire arrondie avec calcifications intra lésionnelles

Fracture pathologique sur chondromede la première phalange du pouce

Chondroblastome de la tête du fémur

exostose

Autre tumeurs bénignes

• angiome- rachis et voute crânienne - Aspect piqueté au scanner sur les coupes axiales, et

striations verticales sur les reconstructions sagittales- Riche en graisse (IRM)- Rares formes agressives

• Tumeur à cellule géante- Adulte- épiphyse du genou- Lacune soufflante excentrée, polylobée et cloisonnée

(nid d’abeille)

TDM : angiomeAspect « grillagé » en sagittal

« piqueté » sur les coupes axiales

Radio : tumeur à cellules géantes

Pseudo tumeurs

• Lacune corticale métaphysaire (fibrome non ossifiant)- Enfant et adolescent, disparaît spontanément- métaphyse, prés du genou- Lacune corticale polycyclique, bien limitée

• kyste simple- Cavité unique à paroi fine, parfois soufflante- lésion bénigne la plus fréquente du squelette périphérique chez l’enfant

(rare après 30 ans)- Métaphyse supérieure (humérus, fémur, tibia)- Risque fracture pathologique

• Kyste anévrismale - Métaphyse, excentré- Ostéolyse polylobée et multicloisonnée soufflant la corticale- Niveaux liquide-liquide en TDM et IRM

IRM : kyste anévrismal du cuboïdeAvec niveaux liquide-liquide (flèche)lacune corticale métaphysaire fémorale inférieure

kyste essentiel du calcanéus

Tumeurs malignes primitives

• Ostéosarcome- De novo ou sur maladie de Paget, post radiothérapie- Os longs, métaphyse genou - Aspect lytique, condensant ou mixte - Destruction et envahissement rapide des parties molles- Réaction périostée spiculée ou lamellaire (éperon de Codman)- Fréquence des métastases pulmonaires (parfois ossifiées)

• Sarcome d’Ewing- diaphyse des os longs- destruction corticale- appositions périostées lamellaire « en bulbe d’oignon » ou spiculée

« en feu d’herbe »- envahissement des parties molles

Appositions périostées spiculéesSarcome d’Ewing

Éperon de Codemanostéosarcome

Ostéolyse à limites flouesostéosarcome

Tumeurs malignes primitives

• Chondrosarcome- De novo ou

dégénérescence d’une tumeur bénigne cartilagineuse (exostose, chondrome)

- évolution lente - Os plats (bassin) ou

métaphyse des os long.- Calcifications de la

matrice

Chondrosarcome de l’extrémité supérieure du fémur

Métastases

• Primitif : poumon, sein, rein, mélanome, prostate, thyroïde

• Squelette axial : rachis lombaire+++, bassin, côtes, sternum, crâne, partie proximale des os longs

• Aspect- lytique (rein, poumon, thyroïde, sein, tube digestif)- condensant (prostate)- mixte (sein, condensant après traitement)

• Fracture pathologique ++

TDM : métastase costale condensante d’un cancer prostatique

TDM : métastase rachidienne lytique et condensanted’une néoplasie mammaire

IRM : métastases rachidienne d’un adénocarcinome coliqueHyposignal T1

Métastases

• Formes particulières- Distales : bronchique ou digestive- Corticales : bronchique - « Soufflantes » : rein, thyroïde

• Révélatrices neuroblastome (enfant), rein, thyroïde, prostate, sein, mélanome

ostéolyse radialeMétastase « distale » d’un cancer bronchique

TDM : métastase « soufflante » d’une néoplasie rénale

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