Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C) b P E N D A H U L U A N Penentuan kadar Hb yang kurang dari kisaran normal menurut berat badan dan usia pasca lahir didefinisikan sebagai anemia. Anemia pada neonatus dapat disebabkan oleh keadaan fisiologis, perdarahan, hemolisis dan produksi sel darah merah yang kurang. Hb janin bertambah dengan bertambahnya umur kehamilan. Menurut Gill dan Schwartz (1972), anemia pada bayi baru lahir lebih mudah terjadi karena kurangnya beberapa faktor pembekuan, sifat sel darah merah yang mudah pecah, yang menyebabkan mudah terjadinya perdarahan dan hemolisis. Umur sel darah merah bayi baru lahir kira-kira 2/3 daripada orang dewasa (Pearson, 1967). Pada masa cukup bulan Hb darah tali pusat 16,8 gr/dl, sedangkan kadar bayi pada Berat badan bayi lahir sangat rendah 1-2 gr/dl dibawah kadar Hb cukup bulan. Penurunan “fisiologis” kadar Hb terlihat pada bayi cukup bulan pada minggu ke-8 sampai ke-12 ( Hb 11 gr/dl ) dan kira-kira pada minggu ke-6 pada bayi prematur ( 7-10 g/dl). Pada bayi premature murni, umur eritrositnya lebih pendek daripada bayi cukup bulan, kelainan metabolic lebih menonjol, bahan untuk memperpanjang umur eritrosit seperti besi, vit. E, dsb juga kurang. - 1 -
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
b
P E N D A H U L U A N
Penentuan kadar Hb yang kurang dari kisaran normal menurut berat
badan dan usia pasca lahir didefinisikan sebagai anemia.
Anemia pada neonatus dapat disebabkan oleh keadaan fisiologis,
perdarahan, hemolisis dan produksi sel darah merah yang kurang. Hb janin
bertambah dengan bertambahnya umur kehamilan. Menurut Gill dan
Schwartz (1972), anemia pada bayi baru lahir lebih mudah terjadi karena
kurangnya beberapa faktor pembekuan, sifat sel darah merah yang mudah
pecah, yang menyebabkan mudah terjadinya perdarahan dan hemolisis.
Umur sel darah merah bayi baru lahir kira-kira 2/3 daripada orang dewasa
(Pearson, 1967). Pada masa cukup bulan Hb darah tali pusat 16,8 gr/dl,
sedangkan kadar bayi pada Berat badan bayi lahir sangat rendah 1-2 gr/dl
dibawah kadar Hb cukup bulan.
Penurunan “fisiologis” kadar Hb terlihat pada bayi cukup bulan pada
minggu ke-8 sampai ke-12 ( Hb 11 gr/dl ) dan kira-kira pada minggu ke-6
pada bayi prematur ( 7-10 g/dl).
Pada bayi premature murni, umur eritrositnya lebih pendek daripada
bayi cukup bulan, kelainan metabolic lebih menonjol, bahan untuk
memperpanjang umur eritrosit seperti besi, vit. E, dsb juga kurang.
- 1 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
ANEMIA FISIOLOGIS
Metabolisme jaringan tubuh manusia tergantung pada suplai oksigen yang
adekuat. Suplai oksigen kedalam sel dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya :
Jumlah oksigen yang diperoleh dari udara inspirasi; ventilasi paru dan alveolar; difusi
oksigen dari alveolar ke kapiler; kardiak output; volume darah; konsentrasi Hb; difusi
pasif oksigen dari kapiler kedalam sel.
2,3 Diphospogliserat (2,3 DPG) adalah suatu organik pospat yang berada didalam
eritrosit dan mempunyai kemampuan untuk menurunkan afinitas hemoglobin terhadap
oksigen. Pada masa gestasional kadar 2,3 DPG fetus menurun sehingga afinitas
hemoglobin fetus terhadap oksigen lebih tinggi dibandingkan dengan afinitas oksigen
pada ibu. Apabila dibuat suatu kurva perbandingan antara % saturasi HbO2 dan tekanan
oksigen dalam darah (P02 mmHg) maka akan terbentuk suatu kurva yang memberikan
gambaran “shift to the left”. Posisi dari kurva disosiasi Hb terhadap O2 pada neonatus
ditentukan oleh perbandingan relatif antara Hb dewasa dengan Hb fetus dan konsentrasi
2,3 DPG dalam eritrosit. Pada neonatus kadar 2,3 DPG secara bertahap meningkat yang
sebelumnya didahului dengan adanya penurunan sementara konsentrasi 2,3 DPG selama
beberapa hari setelah lahir. Ini menunjukan kurva yang menggambarkan shift to the right.
Dapat diketahui bahwa posisi dari kurva disosiasi tersebut berhubungan langsung dengan
fraksi DPG fungsional. Pada bayi prematur konsentrasi 2,3 DPG rendah dan HbF lebih
tinggi maka posisi dari kurva lebih jauh bergeser.
Dapat disimpulkan bahwa anemia fisiologis terjadi sesudah umur 1 minggu oleh
karena penurunan kadar Hb dan tetap rendah untuk beberapa minggu. Anemia fisiologis
ini tidak dapat dicegah dengan pemberian obat hematinik. Faktor-faktor yang
menyebabakan anemia fisiologis antara lain berkurangnya produksi sistem eritropoetik,
pendeknya umur eritrosit dan peninggian volume darah yang diikuti oleh cepatnya
kenaikan berat badan dalam 2 bulan pertama (hemodilusi).
- 2 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
PERDARAHAN
Berdasarkan etiologi dan waktu kejadiannya, perdarahan pada neonatus dapat
diklasifikasikan dalam empat kategori utama
JENIS PERDARAHAN PADA NEONATUS :
Perdarahan in uteroPerdarahan feto-plasental : umbilikus tegang dan kaku, seksio Caesaria, hematoma plasenta
Perdarahan feto-maternal : tindakan amniosintesisi, tindakan persalinan, toksemia gravidarum, eritoblastosis fetalis, tumor plasenta, perdarahan spontan
Perdarahan feto-fetal : akut dan kronik
Perdarahan obstetrik dan kelainan plasenta/umbilikusRobekan umbilikus : partus presipitatus, trauma/lilitan tali pusat, umbilikus pendek, tersayat
Tampak sakit ringan, pucat. Mungkin timbul payah jantung dengan hepatomegali
Normal atau meningkat
Rendah
Hipokromik mikrositik, aniso/poikilositosis
Rendah waktu lahir
Cukup baik, tidak perlu pengobatan segera
Pemberian senyawa besi, tranfusi darah jarang
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Pemeriksaam Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium terpenting pada perdarahan ini adalah pemeriksaan
untuk membuktikan adanya eritrosit janin dalam sirkulasi darah ibu, yang biasanya
dikerjakan dengan cara elusi asam menurut Kleihauer atau cara denaturasi alkali
menurut singer (APT test). Cara Kleihauer sangat sederhana dan lebih sering dipakai;
prinsipnya berdarakan ketahanan eritrosit janin terhadap lingkungan asam
dibandingkan eritrosit ibu. Cara ini cukup sensitif dan dapat mendeteksi perdarahan
sebanyak 0,1 ml.
Diagnosis
Terjadinya perdarahan ini harus dicurigai pada neonatus yang lahir dengan
anemia tanpa riwayat kehilangan darah sebelumnya dan tanpa adanya isoimunisasi.
Diagnosis ditegakkan dengan mendeteksi adanya eritrosit janin pada sirkulasi darah
- 6 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
ibu. Dengan melakukan pemeriksaan golongan darah ABO/Rh pada ibu dan bayi,
kadar HbF, dan uji Coombs dapat dibuat diagnosis banding dengan sindrom
Thalasemia, Hbpati, eritroblastosis fetalis.
Pengobatan
Perdarahan akut dapat diberi cairan intravena atau transfusi darah atas indikasi
yang tepat. Karena dapat terjadi renjatan dan gawat janin, mungkin diperlukan
perawatan intensif. Jenis perdarahan menahun umumnya tidak memerlukan transfusi
darah, melainkan pemberian senyawa besi.
3. Perdarahan feto-fetal
Perdarahan ini terjadi pada bayi kembar, dimana ditemukan anemia pada satu
kembar dan polisitemia pada kembar lainnya. Terdapat dua faktor yang berperan pada
perdarahan feto-fetal: (1) jenis plasenta, dan (2) jenis anastomosis. Dengan
memperhatikan faktor tersebut, perdarahan feto-fetal sering terjadi pada kembar
dengan plasenta monokorionik dan anastomosis arteri ke vena.
Manifestasi Klinis
Akibat perdarahan feto-fetal yang paling sering adalah lahir mati atau kematian
neonatal dini. Gejala yang ditemukan pada kembar donor adalah pucat, lemah dan
mungkin disertai tanda renjatan. Meskipun tidak selalu, umumnya berat badan bayi
donor lebih rendah dari resipien. Gejala yang lebih parah ditemukan pada kembar
resipien sebagai akibat polisitemia. Gejalanya berupa bayi pletorik, polihidramnion
dengan disertai dekompensasi jantung, kesulitan pernafasan, trombosis,
hiperbilirubinemia, dan kernikterus.
Pemeriksaan Laboratorium
Pada kembar identik (monokorionik) dugaan terjadinya transfusi feto-fetal
dimungkinkan bila terdapat perbedaan Hb yang melebihi 5 g/dL. Pada kembar donor
ditemukan anemia ditemukan dengan nilai Hb 3,7-18,0 g/dL, jumlah retikulosit
meningkat, normoblas pada darah tepi, trombositopenia pada keadaan berat. Pada
kembar resipien ditemukan, polisitemia dengan nilai Hb 20-30 g/dL, hematokrit dapat
mencapai nilai 82% dan hiperbilirubinemia yang dapat melebihi nilai 20 mg/dL.
Pengobatan
- 7 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Penanganan memerlukan tindakan cepat dan tepat. Bayi kembar donor yang
mungkin dalam keadaan gawat memerlukan perawatan intensif yang umum, seperti
pembebasan jalan nafas, pemberian oksigen, pemberian cairan intravena/darah,
pengelolaan keseimbangan asam-basa dan parameter hematologik lainnya. Bila
terdapat gejala payah jantung diberikan digoksin 0,03-0,05 mg/kgBB/hari secara
parenteral dan disertai dengan furosemid 0,5-1,0 mg/kgBB/kali secara intramuskular,
dan dapat diulang setelah 2 jam. Pada bayi kembar donor dengan kadar Hb 7,5 g/dL
cukup diberikan senyawa besi tanpa transfusi darah. Bayi kembar resipien yang
pletorik memerlukan penanganan yang lebih khusus. Khusus untuk mengatasi
hiperviskositas dengan nilai Ht 75% atau lebih, perlu dilakukan transfusi ganti parsial
dan plasma hingga tercapai nilai Ht sebesar 60%, yang ditambah dengan fototerapi,
biasanya turut tertangani pula keadaan hiperbilirubinemia.
II. PERDARAHAN OBSTETRIK DAN KELAINAN
PLASENTA/UMBILIKUS
1. Perdarahan akibat tindakan obstetrik dapat dilihat pada topik TRAUMA LAHIR.
2. Robekan Umbilikus
Dijumpai sebagai akibat terjadinya partus presipitatus dan tarikan berlebihan pada
lilitan atau pendeknya tali pusat pada partus normal. Robekan umbilikus mungkin
pula karena tersayatnya dinding umbilikus/plasenta sewaktu seksio sesaria. Pada
kasus dengan robekan pembuluh darah umbilikus tanpa adanya trauma, hendaknya
difikirkan kemungkinan adanya kelainan anatomik pembuluh darah, seperti pembuluh
aberan, insersi velamentosa tali pusat atau plasenta multilobularis. Perdarahan akibat
- 8 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
plasenta previa atau abrupsio plasenta dapat membahayakan bayi. Pengamatan
plasenta untuk menentukan adanya perdarahan hendaknya dilakukan pada bayi yang
dilahirkan dengan kelainan plasenta atau dengan seksio sesarea; bila diperlukan pada
bayi demikian dapat dilakukan pemeriksaan Hb secara berkala.
III. PERDARAHAN POST NATAL
1. Defisiensi Vitamin K
Perdarahan karena defisiensi vitamin K dikenal dengan istilah Haemorrhagic
Disease of The Newborn, untuk membedakannya dari perdarahan yang disebabkan
oleh penyakit lain. Kejadiannya sering ditemukan pada prematuritas, bayi cukup
bulan yang hanya mendapat ASI, bayi yang mendapat makanan parenteral, sering
diare, sering mendapat antibiotik, dan pada bayi yang dilahirkan dari seorang ibu
dalam pengobatan luminal, hidantoin, salisilat, atau kumarin. Berbagai obat ini dapat
mengganggu fungsi vitamin K.
Peran vitamin K dalam proses biokimiawi adalah dalam reaksi karboksilase atom
C pada gamma-metilen senyawa asam glutamat tertentu yang terdapat pada bahan
prekursor protein pembekuan. Sebagai hasil reaksi karboksilase ini akan terbentuk
senyawa gammakarboksiglutamat yang mengubah protein inaktif menjadi protein
pembekuan yang aktif. Dengan demikian jelaslah bahwa hipoprotrombinemia yang
sering ditemukan pada masa perinatal bukan disebabkan oleh defisiensi vitamin K,
tetapi karena berkurangnya produksi bahan prekursor protein pembekuan.
Pada prematuritas, khususnya dengan berat badan yang sangat rendah, respons
terhadap vitamin K berkurang. Hal ini dikarenakan belum maturnya fungsi hati,
sehingga kurang mampu membentuk bahan prekursor protein secara optimal.
Manifestasi Klinik
Gejala perdarahan dapat terjadi pada hari pertama, tetapi umumnya timbul pada
hari kedua atau ketiga kelahiran. Gejala tersebut akan bermanifestasi dalam bentuk
perdarahan umbilikus, ekimosis, epistaksis, perdarahan gastrointestinal, adrenal, dan
intrakranial dengan berbagai akibatnya. Tidak jarang gejala yang tampak berupa
perdarahan pada tempat tusukan bekas pengambilan darah. Perdarahan hebat dan fatal
- 9 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
pada bayi yang lahir dari ibu sedang dalam pengobatan antikonvulsan, sebagai akibat
adanya defisiensi semua faktor pembekuan yang tergantung dari vitamin K.
Pengobatan
Mengingat akibatnya yang serius dan fatal, para dokter umumnya sependapat
untuk memberikan vitamin K secara rutin pada setiap bayi baru lahir, termasuk
BBLR, sebagai pencegahan. Dianjurkan pemberian vitamin K dengan dosis 0,5 mg
setiap minggu secara teratur kepada bayi baru lahir yang mendapat makanan
parenteral, menderita diare berulang dan menahun, atresia biliaris, hepatitis neonatal,
abetalipoproteinemia, atau menderita fibrosis kistik pankreas.
2. Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID)
KID adalah suatu keadaan patofisiologik pembekuan intravaskular yang
menyeluruh dengan akibat terbentuknya mikrotrombus dan timbulnya perdarahan
karena terpakai habisnya semua faktor pembekuan dan trombosit. KID merupakan
keadaan yang sering dijumpai dan menjadi penyebab utama perdarahan pada
neonatus yang menderita kelainan patologik.
Etiologi
KID bukan merupakan penyakit tersendiri, tetapi timbul sebagai respons terhadap
berbagai rangsangan patologik. Rangsangan tersebut akan mempermudah proses
koagulasi melalui berbagai kelainan dalam pembuluh darah sebagai berikut :
1. kerusakan sel endotel, yang akan menyebabkan aktivasi sistem koagulasi intrinsik
melalui faktor XII.
2. kerusakan jaringan, yang akan mengaktivasi sistem koagulasi eksternal bersama
dengan faktor VII.
3. kerusakan eritrosit dan trombosit, yang mengakibatkan dibebaskannya bahan
prokoagulan seperti fosfolipid.
4. kerusakan sistem retikuloendotelial, yang dapat mengurangi pembersihan faktor
pembekuan aktif dari sirkulasi; keadaan khususnya ditemukan pada prematuritas.
Manifestasi Klinis
Gejala sangat bervariasi, tergantung dari dua faktor yaitu jenis penyakit primer
sebagai penyebab KID dan luasnya perdarahan. Gejala perdarahan dapat berupa
- 10 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
petekie yang ringan sampai perdarahan internal yang fatal ( perdarahan pulmonal,
intrakranial atau gastrointestinal masif ). Umumnya gejala yang agak khas adalah
berupa rembesan atau tetesan darah yang keluar dari tempat tusukan. Pada KID lanjut
mungkin ditemukan tanda nekrosis dan gangren jaringan.
Pemeriksaan Laboratorium
Pada sediaan apus darah tepi ditemukan kelainan yang khas berupa fragmentosit,
eritrosit dengan dinding yang tidak rata dan trombositopenia. Pada pemeriksaan
koagulasi didapatkan memanjangnya waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial,
dan waktu trombin; sedangkan kadar faktor II, V dan VIII merendah.
Perbedaan Manifestasi Klinis & Lab. antara def. vitamin K dengan KID
Pengobatan
- 11 -
Deskripsi data Defisiensi Vitamin K KID
Riwayat
Penyakit
Tempat perdarahan
AwitanFragilitas kapilerWaktu perdarahanWaktu protrombinPTTWaktu trombinFDPFibrinogenFaktor VFaktor VIIIFaktor XIIITrombositSediaan apus darah tepi
Kelainan lain yang berkaitanRespons terhadap vitamin K
Tidak diberi vitamin K. Ibu dalam terapi barbiturat / antikonvulsan.Bayi tidak tampak sakit. Trauma dapat menjadi faktor pencetus.
Biasanya gastrointestinal, jarang pada kulit / organ.
Setelah hari kedua atau ketiga.NormalNormalSangat memanjangMemanjangNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalTidak ada perubahan mikroangiopatik eritrositTidak adaSangat baik
Diberi vitamin K
Bayi tampak sakit. Disertai komplikasi hipoksia, sepsis asidosis, hipotermia, atau tindakan partus lain.Rembesan kecil-kecil menyeluruh pada kulit atau organ, khususnya intrakranial.Biasanya segera .Biasanya abnormalBiasanya memanjangMemanjangMemanjangMemanjangMeningkatSeringkali rendahRendahBiasanya rendahRendahRendahAda perubahan mikroangiopatik eritrositTergantung etiologiTidak ada atau minimal
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Tindakan yang terpenting adalah penanganan terhadap penyakit primernya dan
bukan terhadap masalah perdarahannya, karena KID dengan sendirinya akan teratasi
bila penyakit pencetusnya menyembuh. Oleh karena itu dalam pengelolaannya lebih
diutamakan tindakan seperti pemberian antibiotik yang serasi dan memadai, koreksi
keseimbangan asam basa, pemantauan tanda vital, dan bila perlu perawatan intensif.
Dewasa ini pemberian heparin lebih terindikasi, yaitu hanya terhadap kasus KID
dengan trombosis pada pembuluh darah utama atau yang menunjukkan gejala
perdarahan hebat.
3. Defisiensi kongenital faktor koagulasi
Kejadian perdarahan pada neonatus akibat defisiensi kongenital faktor pembekuan
jarang terjadi, khususnya di indonesia. Biasanya bayi dengan kelainan faktor
koagulasi ini dapat melalui masa neonatusnya tanpa masalah perdarahan, kecuali
pada kasus dengan defisiensi berat atau akibat suatu tindakan bedah (sirkumsisi).
Selain akibat sirkumsisi, jenis perdarahan yang tampak dapat berupa perdarahan pada
tempat suntikan, hematom subdural, perdarahan subaraknoid atau perdarahan
umbilikus.
4. Trombositopenia neonatal
Kejadiannya sangat jarang, namun faktor yang mempengaruhi dan faktor
etiologiknya sangat banyak. Diantara penyebabnya yang lazim dijumpai adalah
masalah imunologik, infeksi termasuk sepsis, tindakan pengobatan, dan KID dan
segala faktor penyebabnya.
Pengaruh faktor perinatal terhadap trombositopenia neonatal
Faktor Ibu
obat : sulfa, antimalaria, sedormid, dilantin
imunologik : ITP pada ibu, inkompatibilitas golongan trombosit, obat
infeksi : bakteri, virus (rubela dan CMV)
penyakit lain : SLE, hipertensi berat
Faktor Plasenta
Korioangioma, trombus, abrupsio plasenta
- 12 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Faktor Bayi
penyakit : hipoksia, sepsis, trombus pada enterokolitis, hemangioma luas, polisitemia,
leukemia kongenital, osteopetrosis
tindakan medis : transfusi ganti, fototerapi, pemasangan kateter
Klasifikasi Trombositopenia Neonatal berdasarkan etiologi
Diantara defisiensi enzim eritrosit, def. G-6-PD merupakan kelainan yang paling
sering dijumpai di negara Afrika,daerah sekitar Laut Tengah, dan Cina.
- 17 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Pada anak gejala dan perjalanan penyakitnya ringan dan terbatas, jarang fatal. Pada bayi
menyebabkan hiperbilirubinemia dengan kernicterus, berakibat buruk atau fatal apabila
tidak ditangani dengan cepat dan tepat.
Fungsi Enzim
G-6-PD merupakan enzim yang mengkonversi glukosa-6-fosfat (G6P) menjadi 6-
fosfoglukonat (6PG), pada waktu bersamaan juga mereduksi NADP menjadi NADPH.
Metabolisme glukosa dalam eritrosit akan mengubah G6P melalui jalur Embden-
Meyerhof atau jalur pentosa fosfat. Dalam keadaan normal 90% metabolisme glukosa
berlangsung melalui jalur Embden-Meyerhof.
Mekanisme Hemolisis
Normalnya individu dengan def. G-6-PD dapat mempertahankan membran
eritrosit secara seimbang. Pada keadaan gawat redoks (redox stress) biasanya
keseimbangan biokimia intra eritrosit terganggu, karena adanya bahan oksidan sebagai
pencetus. Penderita def. G-6-PD detoksifikasi bahan oksidan tidak adekuat karena
pembentukan NADPH berlangsung lambat. Hal ini menyebabkan presipitasi Hb yang
tampak sebagai partikel Heinz. Eritrosit di dalam mikrosirkulasi limpa mudah rusak
sehingga terbentuk fragmetosit dan terjadi hemolisis intravaskular.
Genetika G-6-PD
Defisiensi G-6-PD diturunkan secara terkait sex melalui kromosom X..
Jenis Genotipe Pada Defisiensi G-6-PD
Lelaki XY(normal homozigot)
X’Y(def. homozigot)
Perempuan XX(normal homozigot)
XX’(heterozigot)
X’X’(def. homozigot)
Keterangan : X = kromosom untuk gen normal
X’= kromosom untuk gen defisiensi
- 18 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Heterogenitas Genetik
Bergantung kepada derajat defisiensi dan gejala klinisnya, dapat diklasifikasikan menjadi
5 golongan :
Golongan Derajat defisiensi Gejala klinis1 Aktivitas enzim meningkat Tidak ada2 Defisiensi enzim ringan Tidak ada3 Defisiensi enzim sedang Tidak nampak gejala klinis hemolisis, hemolisis
akut dapat terjadi karena obat atau bahan oksidan
lainnya4 Defisiensi enzim berat Sensitivitas terhadap bahan oksidan lebih tinggi dan
gejala hemolisis lebih nyata5 Defisiensi enzim berat disertai
dengan anemia hemolitik non
sferositik congenital
Gejala hemolisis akan selalu tampak dan derajat
hemolisis dapat bervariasi
Manifestasi Klinis
Dalam keadaan biasa individu tipe GdA- dan Gd Mediteranean tidak memperlihatkan
gejala klinis meskipun terjadi hemolisis menahun, memperlihatkan kehidupan yang
normal. Bila ada faktor pencetus berupa bahan oksidan (obat/infeksi), nampak ekhimosis
pada ekstremitas sebagai akibat hemolisis berlebihan yang biasanya tidak fatal.
Proses hemolitik pada tipe anemia non sferositik menahun congenital dapat
menimbulkan tanda hemolisis yang nyata seperti anemia, ikterus, splenomegali,
hemoglobinemia, dan hemoglobinuria. Krisis hemolitik pada tipe GdA- mungkin
menimbulkan gejala yang lebih parah, namun masih terbatas. Jenis Gd Mediteranean dapat
menyebabkan kematian bila tidak diberikan transfusi darah.
BAHAN OKSIDAN DAN KEADAAN YANG DAPAT MENIMBULKAN HEMOLISIS PADA
KASUS DEF. G-6-PD
- 19 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Obat
Sulfonilamid : sulfanilamide, sulfapiridin, sulfisoksasol, termasuk dalam kemasan kombinasi
dengan trimetoprim (bactrim, septrim, kentricid)
Anti malaria : kina, primakuin, klorokuin, kuinakrin
Anti bakteri : kloramfenikol, nitrofurantoin, asam nalidiksat
Anti piretik : aetosal (aspirin, bodrexin)
Obat lain : vit. C, biru metilen, jamu, “obat kuat”
Bahan Kimia
Benzen, naftalen, kapur barus
Infeksi
Hepatitis
Lain-lain
Asidosis diabetik, favisme akibat makan kacang fava
Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan adanya tanda hemolisis dan merendahnya enzim G-6-PD
dalam eritrosit.
Pengobatan
Sampai saat ini tidak ada pengobatan etiologi terhadap def. G-6-PD, karena
kelainan tsb merupakan anomali genetik. Penanganan yang paling tepat adalah
pencegahan pemberian bahan oksidan bila tidak sangat diperlukan.
Pada anemia tipe Gd Mediteranean dengan krisis hemolitik diperlukan transfusi darah.
Neonatus dengan hiperbilirubinemia pada kasus gawat darurat memerlukan pemantauan
kadar bilirubin secara berkala. Tergantung derajat hiperbilirubin dapat juga diberikan
luminal, fototerapi, Sn-protoporfirin, imfus plasma atau albumin, dan transfusi ganti.
Harus menanggulangi factor pencetus yaitu infeksi dan bahan oksidan.
Prognosis
Krisis hemolitik pada def. G-6-PD mudah diatasi. Pada neonatus dengan
penanganan yag tepat prognosis baik. Tindakan yang terlambat menimbulkan kernikterus
yang berakibat cacat berat sepanjang hidup sampai dengan kematian.
- 20 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Defisiensi Piruvat Kinase
Enzim piruvat kinase berfungsi dalam pembentukan ATP sebagai sumber energi,
sehingga deformitas membran dapat dicegah, dan kelangsungan hidup eritrosit dapar
bertahan. Kejadian ini bersifat resesif autosomal. Gejala klinis serupa dengan def. G-6-
PD, yaitu anemia dan hemolisis dengan derajat bervariasi.
Diagnosis ditegakkan bila :
1. Ditemukan ikterus yang secara umum etiologinya sukar/tidak diketahui
2. Disertai adanya anemia hemolitik, uji Coombs (-)
3. Pemeriksaan enzim piruvat kinase dalam eritrosit
Pengobatan pada neonatus serupa dengan G-6-PD. Splenektomi bermanfaat untuk
anak yang memerlukan transfusi darah berulang, sebaiknya tindakan ini ditunggu sampai
anak menjadi besar (usia 2 tahun).
Talasemia alfa
Rantai alfa merupakan separuh dari seluruh komponen Hb pada janin, maka
manifestasinya sudah tampak ketika bayi lahir. Tidak terbentuknya rantai alfa maka akan
diproduksi rantai gamma tetramer (Hb Bart) pada tali pusat.
Diagnosis ditegakkan dengan:
1. Analisis jenis Hb dan pemeriksaan kuantitatif kadar berbagai jenis Hb penderita
maupun kedua or-tu.
2. Pemeriksaan lab analisis rantai polipeptida
3. Hidrops fetalis terlihat pada gejala klinis, yaitu anemia dan edema anasarka
biasanya bayi mati pada keadaan maserasi
Pengobatan tergantung derajat penyakit, diberikan transfusi darah atau bila perlu
splenektomi. Prognosis talasemia alfa baik, pada penderita Hb-H dapat mencapai usia
lanjut, namun hidrops fetalis prognosis buruk.
Talasemia beta
Manifestasi tidak tampak pada masa neonatus.
- 21 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Talasemia gama
Produksi rantai gama ditentukan oleh 4 gen, masing-masing dua gen berasal dari
ibu dan bapak. Janin tanpa pembentukan rantai gama biasanya tidak dapat hidup.
Gangguan produksi parsial rantai gama menimbulkan anemia ringan-sedang pada
neonatus.
Anemia ini mereda atau hilang sesuai dengan bertambahnya umur, karena mulai
terbentuk rantai beta. Diagnosis ditegakkan dengan analisis rantai polipeptida.
II. KELAINAN ERITROSIT DIDAPAT
Infeksi
Penyakit infeksi pada neonatus dapat pula menyebabkan hemolisis, misalnya
virus (CMV), parasit (malaria, toksoplasmosis), dan bakteri (sepsis dan sifilis). Hampir
semua jenis infeksi tsb disertai dengan trombositopenia dan hepatoslenomegali. Sepsis
dapat menyebabkan hiperbilirubinemia direk maupun indirek, mekanisme terjadinya
hemolisis ini belum diketahui, tetapi diduga berkaitan dengan hiperplasi system
retikuloendotelia yang terjadi besama pecahnya eritrosit. Hemolisis dapat terjadi dini atau
ketika berumur beberapa minggu.
III. KELAINAN IMUNOLOGI
Merupakan penyakit yang disebabkan ketidakselarasan antara darah ibu dan darah
janin (Inkompatibilitas maternal-fetal) yang disebabkan oleh perbedaan golongan darah
rhesus, ABO, atau kelompok minor.
Inkompatibilitas Rh
Antigen Rh dipindahkan secara genetic dari setiap orang tua. Antigen Rh yaitu C, c,
D, d, E, e. Yang terpenting adalah antigen D yang terdapat dalam eritosit golongan Rh ⊕.
Setiap factor dapat mendatangkan respon antibody spesifik pada keadaan-keadaan yang
sesuai.
- 22 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Patofisiologi
Proses terjadinya hemolisis pada inkompatibilitas Rh meliputi :
1. Ibu gol. Rh -
2. Fetus gol. Rh +
3. Masuknya eritrosit fetus ke sirkulasi maternal melalui proses perdarahan feto-
maternal
4. Sensitisasi maternal oleh antigen D dari eritrosit fetus
5. Produksi anti-D maternal sebagai respon terhadap antigen D fetus
6. Masuknya anti-D maternal secara transplasental ke dalam sirkulasi fetus
7. Melekatnya antibody tsb pada eritrosit fetus
8. Aglutinasi kemudian lisis eritrosit fetus yang ditempeli antibody
Penyakit hemolitik karena inkompatibilitas Rh jarang terjadi pada kehamilan
pertama, tetapi resikonya menjadi lebih tinggi pada kehamilan berikutnya.
Manifestasi Klinik Hematologi
Respon maternal awal biasanya berupa IgM yang tidak dapat melalui plasenta
tetapi respon selanjutnya berupa pembentukan IgG yang dapat melalui plasenta. Hal
penting menyebabkan terjadinya hemolisis ialah IgG dan derajat hemolisis ditentukan
oleh banyaknya antibody IgG yang melekat pada eritrosit fetus.
Hemolisis ringan umumnya tanpa anemia, kadar Hb darah tali pusat > 14 g/dL,
kadar bilirubin < 4 mg/dL, tidak memerlukan pengobatan yang spesifik kecuali bilirubin
meningkat tidak terkendali.
Hemolisis sedang ditandai dengan anemia ringan, kadar bilirubin > 4 mg/dL, dan
disertai trombositopenia tanpa sebab yang diketahui, timbul ikterus jika tidak ditangani
secara cepat dan tepat.
Hemolitik berat, adanya hepatosplenomegali dan terjadinya hidrops fetalis atau
lahir mati. Gambaran hematologinya dalam darah tepi ditemukan eritrosit berinti,
hiperbilirubinemia, dan uji Coombs direk maupun indirek ⊕.
- 23 -
Ilmu Kesehatan Anak 2Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)
Etiologi Hidrops Fetalis
Hematologi Inkompatibilitas Rh dan gol. darah lainna, talasemia, transfusi
kembar ke kembar, perdarahan feto-maternal
Infeksi
Diagnosis
- 24 -
Parvovirus, sifilis, CMV, toksoplasmosis, penyakit Chagas, leptospirosis.
Kardiovaskular Takikardi supraventikular, gagal jantung, malformasi, arteriovenosa, trombosis vena umbilikalis, blokade jantung, congenital, penyakit jantung, congenital berat, rabdomioma