Hematopoi esi s ada lah pr oses pembentukan komponen sel darah melalui proses proliferasi, diferensiasi, dan maturasi. Pe mbentukan kompone n sel darah terbentuk dalam tempat yang berbeda sesuai dengan usia individu. 0-2 bulan (yolk sac) 2-7 bulan (hati, limpa) 5-9 bulan (sumsum tulang) Sumsum tulang (pada semua tulang) Ve rtebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum dan pelis, u!ung pro"imal #emur Secara garis besar perkembangan hematopoiesis dibagi dalam 3 periode: 1)Hematopoiesis yolk sac megaloblastik atau primitif) Sel darah dibuat dari !aringan mesenkim "#3 minggu setelah fertilisasi. $ula#mula terbentuk dalam blo od isl and yang merupakan pelopor dari sis tem vaskuler dan hemopoiesis. Selan!utnya sel eritroid dan megakariosit dapat diidentifikasikan dalam yolk sac pada masa gestasi 1% hari. Sel induk pri mitif hemato poies is berasal dari sel mesod er m mempu nya i res pon terhadap faktor pertumbuhan antara lain eritropoietin, &'#3, &'#% dan faktor stem. Sel induk hematopoiesis blood borne pluripotent hematopoietic pro genitors) mulai berkelompok dalam hati !anin pada masa gestasi (#% minggu dan pada masa gestasi minggu blood island mengalami regresi. ")Hematopoiesis hati definitif) Hematopoiesis hati berasal dari sel stem pluripotent yang berpindah dari yolk sac. Perubahan tempat hematopoiesis dari yolk sac ke hati dan kemudian sumsum tulang mempunyai hubungan dengan regulasi perkembangan oleh lingkungan mikro, produksi sitokin dan komponen merangsang adhesi dari matriks ekstraseluler, dan ekspresi pada reseptor. Pada masa ge st asi * mi ng gu , hemato po ie sis su da h terbentuk dalam hati. Hemato poi esi s dalam hati yang terutama adalah er itr opoiesis , +al aup un ma sih ditemukan sirkulasi granulosit dan trombosit. Hematopoiesis hati mencapai puncaknya pada masa gestasi #( bulan kemudian mengalami regresi perlahan#lahan. Pada massa pertengahan kehamilan, tampak pelopor hematopoietik terdapat di limpa, thimus, kelen!ar limfe dan gin!al. 3)Hematopoiesis medular $erupakan priode terakhir pembentukan sistem hematopoiesis dan dimulai se!ak masa gestasi bulan. -uang medular terbentuk dalam tulang ra+an dan tulang pan!ang dengan proses reabsorpsi.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Pada masa gestasi 3" minggu sampai lahir, semua rongga sumsum tulang diisi !aringan
hematopoietik yang aktif dan sumsum tulang penuh berisi sel darah. alam
perkembangan selan!utnya fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum
tulang, sedangkan hepar tidak berfungsi membuat sel darah lagi. Sel mesenkim yang
mempunyai kemampuan untuk membentuk sel darah men!adi kurang, tetapi tetap ada
dlaam susmsum tulang, ahti, limpa, kelen!ar getah bening dan dinding usus, dikenal
sebagai sistem retikuloendotelial.
Hematopoiesis bermula dari suatu sel induk pluripoten bersama, yang dapat
menyebabkan timbulnya berbagai !alur sel yang terpisah. iferensiasi sel ter!adi dari
sel induk men!adi !alur eritroid, granulositik, dan !alur lain melalui progenitor
hemopoietik terikat commitedhaemopoietic progenitor ) yang terbatas dalam potensi
perkembangannya.
/tas dasar pemeriksaan kariotipe yang canggih kromosom), semua sel darah
normal dianggap berasal dari satu sel induk pluripotensial dengan kemampuan
bermitosis. Sel induk dapat berdiferensiasi men!adi sel induk limfoid dan sel indukmieloid yang men!adi sel#sel progenitor. iferensiasi ter!adi pada keadaan terdapat
faktor perangsang koloni, seperti eritropoietin untuk pembentukan eritropoiesis ddan
0#S2 untuk pembentukan leukosit. Sel progenitor mengadakan diferensiasi melalui
satu !alan. $elalui serangkaian pembelahan dan pematangan, sel#sel ini men!adi sel
de+asa tertentu yang beredar dalam darah.
Hemopoiesis merupakan pembentukan sel#sel darah dari immatur men!adi maturdimana ter!adi proliferasi dan diferensiasi sel#sel progenitor yang membentukkomponen sel darah oleh stem sel sel induk).
Proses Hematopoiesis dalam sumsum tulang dinamakan HematopoiesisIntramedullar, sedangkan hematopoiesis di luar sumsum tulang !uga dapat ter!adi
dalam keadaan patologis dan dinamakan Hematopoiesis Ekstramedullaer.
Sel stem primitif yang umum dalam sumsum memiliki kemampuan untuk
bereplikasi, berproliferasi dab berdiferensiasi sendiri men!adi sel progenitor yang
semakin terspesialisasi, setelah mengalami banyak pembelahan sel dalam sumsum,
dan kemudian membentuk sel matur Sel darah merah, granulosit, monosit, trombosit
dan limfosit).
Hemopoiesis bermula dari suatu sel induk prulipoten bersama, yang dapat
menyebabkan timbulnya berbagai !alur sel yang terpisah. 2enotip sel induk manusia
yang tepat belum diketahui, tetapi pada u!i imunologik, sel ini adalah 3, 3#dan tampak seperti limfosit kecil atau sedang. iferensiasi sel ter!adi dari sel induk
men!adi !alur eritroid, granulositik, dan !alur lain melalui progenitor hemopoietik
terikat yang terbatas dalam potensi perkembangannya. /danya berbagai sel
progenitor yang berbeda dapat ditun!ukkan melalui teknik biakan in vitro. Progenitor
yang sangat dini diperiksa dengan melakukan biakan pada stroma sumsum tulang
sebagai sel pemula biakan !angka pan!ang, sedangkan progenitor lan!ut biasanya
terkon!ugasi tidak diekskresikan ke dalam empedu, kecuali setelah proses foto#
oksidasi atau fotoisomerisasi.
;akteri usus mereduksi bilirubin terkon!ugasi men!adi serangkaian senya+a yang
disebut sterkobilin atau urobilnogen. Iat 7 Bat ini yang menyebabkan feses ber+arna
coklat. Sekitar 1> hingga ">C urobinilogen mengalami siklus interohipatik, sedangkan
se!umlah kecil diekskresi dalam urine.
Pembentukan ;ilirubin ;erlebihan
Penyakit hemolitik atau peningkatan la!u destruksi eritrosit merupakan
penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. &kteus yang timbul
sering disebut sebagai ikterus hemolitik. Aon!ugasi dan transfer pigmen empedu
berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkon!ugasi melampaui kemampuanhati. Hal ini dapat meningkatkan bilirubin tak terkon!ugasi dalam darah. $eskipun
demikian, pada penderita hemolitik berat, kadar bilirubin serum !arang melebihi (
mg5dl dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta ber+arna kuning pucat. ;ilirubin
tak terkon!ugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat diekskrsikan dalam urin
dan tidak ter!adi bilirubinuria. <amun demikian ter!adi peningkatan pembentukan
urobilinogen akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan
kon!ugasi serta ekskresi), yang selan!utnya mengakibatkan peningkatan eksresi dalam
feses dan urin. 4rin dan feses ber+arna lebbih gelap.
;eberapa penyebab laBim ikterus hemoltik adalah hemoglobin abnormal
hemoglobin S pada anemia sel sabit), eritrosit abnormal sferositosis herediter),antibodi dalam serum inkompatibilitas -h atau tranfusi atau akibat penyakit auto
imun), pemberian beberapa obat dan peningkatan hemolisis. Sebagian kasus ikterus
hemolitik dapat disebabkan oleh suatu proses yang disebut sebagai eritropoisis yang
tidak efektif. Proses ini meningkatkan destruksi eritrosit atau prekursornya dalam sum
7 sum tulang talasemia, anemia pernisiosa dan porfiria).
Patomekanisme hyperbilirubinemia sehingga ter!adi ikterus :
pembentukkan bilirubin yang berlebihan
peningkatan kecepatan desktruksi sel darah merah merupakan penyebab utama
dari pembentukan blirubin yang berlebihan. &kterus yang sering timbul disebut ikterus
hemolitik. Aonyugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai
bilirubin tak terkonyugasi melampaui kemampuan hati.
/angguan engambilan ilirubin
pengambilan bilirubin yang tak terkonyugasi yang terikat albumin oleh sel#sel hati
dilakukan dengan cara memisahkannya albumin dan mengikatkannya pada protein
penerima. Hanya beberapa obat yang telah terbukti menun!ukkan pengaruh terhadap
pengambilan bilirubin oleh sel#sel hati: asam flavaspidatdi pakai untuk mengobati
cacing pita),novobiosin, dan beberapa Bat pe+arna kolesisfografik. Hiperbilirubinemia
tak terkonyugasi dan ikterus biasanya menghilang bila obat yang men!adi penyebab
dihentikan.
/angguan &onyugasi ilirubin
hiperbilirubinemia yang tak terkonyugasi yang berlebihan J 1",* mg5 1>> m')
yang mulai ter!adi pada hari kedua sampe kelima lahir disebut ikterus fisiologis pada
neonatus. &kterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enBim
glukoronil transferase. /ktivitas glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa
hari setelah lahir sampai sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus biasa.
1. 4/% .1*%4 '14%3% S&1%
'emah ter!adi akibat menurunnya eritosit dan hemoglobin dalam darah.
Hemoglobin bertugas untuk menyuplai oksigen ke tubuh. /kibat dari berkurnagnya
hemboglobin maka oksigen !uga ikut berkurang. ;erkurangnya oksigen menyebabkan
metabolism sel menurun dan ter!adinya kompensasi tubuh berupa metabolism
anaerob. Hal ini mengurangi pembentukan /8P yang ter!adi di dalam tubuh sehingga
energy yang terbentuk sedikit. 6nergy yang sedikit inilah yang menyebabkan
kelemahan dapat ter!adi.
8 *1/%% '3%& 3S1'% 31*%*
emam merupakan tanda adanya imnflamasi yang ter!adi dan tanda adanya
perla+anan terhadap antibody terhadap toksin yang masuk ke dalam tubuh manusia.
6tiologi demam untuk scenario ini dapat diketahui dengan melihat etiologi ge!ala#
ge!ala lain dalam scenario dan hal#hal yang berhubungan dengan ter!adinya demam.
$isalnya sa!a pada ge!ala mata kuning. 0e!ala ini ter!adi karena adanya kelebihan
bilirubin yang ter!adi dalam darah. imana hal ini ter!adi karena adanya destruksi
eritrosit yang ter!adi sehingga hemoglobin lepas dari ieritrosit. Hemoglobin
mengalami hemolisis karena destruksi ini. estruksi ini ter!adi karena cairan toksin
yang dilepaskan serangga ke dalam tubuh manusia. 8oksin yang pada umumnya adapada serangga yaitu pteromone yang tersusun dari protein dan Bat#Bat kimia lain.
/pabila hemolisis yang ter!adi masih bisa dikompensasi oleh sum#sum tulang maka
tidak ter!adi anemia. <amun bila ter!adi peningkatan destruksi eritrosis akan
menyebakan hemolisis yang berlebihan sehingga sum#sum tulang tidak mampu untuk
mengkompensasi kebutuhan eritrosit dalam darah. 8er!adinya destruksi !uga bias
ter!adi karena antibody menyerang eritrosit sendiri. /ntibody di dalam tubuh manusia
O /nemia pada leukemia akut: pemeriksaan sitokimia
. Pemeriksaan laboratorium non hematologik
Pemeriksaan#pemeriksaan yang harus dilakukan antara lain: faal gin!al, faalendokrin, asam urat, faal hati, biakan kuman dan lain 7lain. ;erbagai !enis anemia
dapat disebabkan oleh penyakit sistemik seperti gagal gin!al kronik, penyakit hati
kronik dan lain#lain.
(. Pemeriksaan penun!ang lain
Pada pemeriksaan kasus anemia diperlukan pemeriksaan penun!ang sepertiN
a. ;iopsi kelen!ar yang dilan!utkan dengan pemeriksaan histopatologi
b. -adiologi
c. Pemeriksaan sitogenik
d. Pemeriksaan biologi molekuler P-, 2&SH dan lain#lain).
: &.%S$&%S %1*%
/nemia dapat diklasifikasikan berdasarkan morfologi dan etiologi. Alasifikasi
morfologi didasarkan pada ukuran (makro dan mikro) dan kandungan
Pada penyakit ini (>#*>C eritrositnya berbentuk oval. Penyakit ini diturunkan
secara dominan menurut hukum $endel. Hemolisis tidak seberat sferositosis.
Splenektomi biasanya dapat mengurangi hemolisis.
c. /#beta lipoproteinemia
Pada penyakit ini ter!adi kelainan bentuk eritrosit. iduga kelainan bentuk ini
disebabkan oleh kelainan komposisi lemak pada dinding sel.
d. 0angguan pembentukan nukleotida
Aelainan ini menyebabkan dinding eritrosit mudah pecah, misalnya pada
panmielopatia tipe fanconi.
&) %angguan en'im yang mengakibatkan kelainan metabolisme dalam eritrosit.
Setiap gangguan metabolisme dalam eritrosit akan menyebabkan umur erotrosit
men!adi pendek dan timbul anemia hemolitik.
a. efisiensi glucosePhosphate!ehydrogenase 0#%P)
efisiensi 0#%P ditemukan pada berbagai bangsa di dunia. Aekurangan enBim ini
menyebabkan glutation tidak tereduksi. 0lutation dalam keadaan tereduksi didugapenting untuk melindungi eritrosit dari setiap oksidasi, terutama obat#obatan.
Penyakit ini diturunkan secara dominan melalui kromosom T. Proses hemolitik dapat
timbul akibat atau pada:
O bat#obatan. asetosal, piramidon, sulfa, obat anti malaria, dll)
O $emakan kacang babi
O ;ayi baru lahir.
b. efisiensi glutation reduktase
Aadang disertai trombopenia dan leukopenia.
c. efisiensi glutation
Penyakit ini diturunkan secara resesif dan !arang ditemukan.d. efisiensi piruvat kinase
Pada bentuk homoBigot ter!adi lebih berat. Ahasnya ter!adi peninggian kadar ",3
difosfogliserat.
e. efisiensi Triose Phosphate Isomerase
0e!ala mirip dengan sferositosis, tetapi tidak terdapat fragilitas osmotik dan hasil
darah tepi tidak ditemukan sferositosis. Pada keadaan homoBigot ter!adi lebih berat
dan bayi akan meninggal di tahun pertama kehidupannya.
f. efisiensi !ifosfogliserat *utase
g. efisiensi heksokinase
h. efisiensi gliseraldehid+fosfat dehidrogenase
+) emoglobinopatia
Hemoglobin orang de+asa normal terdiri dari Hb/ yang merupakan *C dari
seluruh hemoglobinnya. Hb/" yang tidak lebih dari "C dan Hb2 yang tidak lebih dari
3C. Pada bayi baru lahir Hb2 merupakan bagian terbesar dari hemoglobinnya *(C),
kemudianntrasi Hb2 akan menurun, sehingga pada umur 1 tahun telah mencapai
keadaan normal. 8erdapat " golongan besar gangguan pembentukan hemoglobin yaitu:
a. 0angguan struktural pembentukan hemoglobin hemoglibin abnormal) misalnya
HbS, Hb6 dan lain#lain.
Aelainan hemoglobin ini ditentukan oleh adanya kelainan genetik yang dapat
mengenai Hb/, Hb/" atau Hb2. Pada penyakit ini ter!adi pergantian asam amino
dalam rantai polipeptida pada tempat#tempat tertentu atau tidak adanya asam amino
atau beberapa asam amino pada tempat#tempat tersebut. Aelainan yang paling sering
ter!adi pada rantai E dan G.
b. 0angguan !umlah salah satu atau beberapa rantai globin misalnya talasemia.
8alasemia merupakan penyakit anemia hemolitik yang herediter yang diturunkan
secara resesif . i &ndonesia, talasemia merupakan penyakit terbanyak di antara
golongan anemia hemolitik dengan penyebab intrekorpuskuler.
Secara klinis talasemia dibagi men!adi " golongan yaitu talasemia mayor homoBigot)
yang memberikan ge!ala klinis yang khas dan talasemia minor yang biasanya tidak
memberi ge!ala.
O /angguan ekstrakorpuskuler (acquired )
0angguan ini biasanya didapat yang dapat disebabkan oleh:
1. bat#obatan, racun ular, !amur, bahan kimia bensin, saponin,air), toksin hemolisin)
Streptococcus, virus, malaria, luka bakar.
". Hipersplenisme. Pembesaran limpa apapun sebabnya dapat menyebabkan
penghancuran erotrosit.
3. /nemia oleh karena ter!adinya penghancuran eritrosit akibat ter!adinya reaksi
antigen#antibodi seperti:
a) /ntagonisme /; atau inkompatibilitas golongan darah lain seperti -hesus dan $<
b) /lergen atau hapten yang berasal dari luar tubuh, tapi dalam tubuh melekat padapermukaan eritrosityang merangsang pembuatan anti yang kemudian menimbulkan
reaksi antigen#antibodi yang menyebabkan hemolisis.
c) Hemolisis akibat proses autoimun.3
atogenesis
Proses hematopoesis pada embrio !anin ter!adi diberbagai tempat, termasuk hati,
limpa,timus,kelen!ar getah bening, dan sumsum tulang. Se!ak lahir sepan!ang sisa
hidupnya terutama di sumsum dan sebagian kecil di kelen!ar getah bening. 1>
alam keadaan normal, sel#sel darah merah yang sudah tua difagositosis oleh sel#
sel retikuloendotelial, dan hemoglobin diuraikan men!adi komponen#komponen
esensialnya. ;esi yang didapat dikembalikan ke transferin untuk pembentukan sel
darah merah baru dan asam#asam amino dari bagian globin molekul dikembalikan ke
kompartemen asam amino umum. incin protoporfirin pada heme diuraikan di
!embatan alfa metana dan karbon alfanya dikeluarkan sebagai karbon monoksida
melalui ekspirasi. 8etrapirol yang tersisa meninggalkan sel retikuloendotelial sebagai
bilirubin indirek dan men!adi hati, tempat Bat ini terkon!ugasi untuk ekskresi di
empedu. ui usus, biliruin glukoronida diubah men!adi urobilinogen untuk eksresi di
tin!a dan urin.",3
Hemolisis dapat ter!adi intravaskuler dan ekstravaskuler. Pada hemolisis
intravaskuler, destruksi eritrosit ter!adi langsung di sirkulasi darah. Sel#sel darah
merah !uga dapat mengalami hemolisis intravaskuler disertai pembebasan hemoglobin
dalam sirkulasi. 8etramer hemoglobin bebas tidak stabil dan cepat terurai men!adi
dimer alfa#beta, yang berikatan dengan haptoglobulin dan disingkarkan oleh hati.
Hemoglobin !uga dapat teroksidasi men!adi methemoglobin dan terurai men!adi gugus
globin dan heme. Sampai pada tahap tertentu, heme bebas dapat terikat oleh
hemopeksin dan atau albumin untuk selan!utnya dibersihkan oleh hepatosit. Aedua
!alur ini membantu tubuh menghemat besi untuk menun!ang hematopoiesis. /pabila
haptoglobin telah habis dipakai, maka dimer hemoglobinyang tidak terikat akan di
eksresikan oleh gin!al sebagai hemoglobin bebas, methemoglobin, atau
hemosiderin.",11
Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis ekstravaskuler. Pada hemolisisekstravaskuler destruksi sel eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial karena
sel eritrosit yang telah mengalami perubahan membran tidak dapat melintasi sistem
retikuloendotelial sehingga difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag."
Se!umlah bahan dan kelainan dengan kemampuan dapat merusak eritrosit
yang dapat menyebabkan destruksi prematur eritrosit. i antara yang paling !elas
telah di pastikan adalah antibodi yang berikatan dengan anemia hemolitik. iri khas
penyakit ini adalah dengan u!i oombs direk positif, yang menun!ukkan imunoglobulin
atau komponen komplemen yang menyelubungi permukaan eritrosit. Aelainan
hemolitik yang terpenting dalam praktek pediatrik adalah penyakit hemolitik bayi
baru lahir eritroblastosis fetalis) atau H< yang disebabkan oleh transfertransplasenta antibodi ibu yang aktif terhadap eritrosit !anin, yaitu anemia hemolitik
isoimun."
Pada Hemolytic isease of the <e+born H<) sering ter!adi ketika ibu dengan
-h#) mempunyai anak dari seorang pria yang memiliki -h). Aetika -h bayi )
seperti ayahnya, masalah dapat ter!adi !ika sel darah merah si bayi dengan -h)
sebagai benda asing. Sistem imun ibu kemudian menyimpan antibodi tersebutketika
benda asing itu muncul kembali, bahkan pada saat kehamilan berikutnya. Sekarang -h
ibu terpapar.*
Pada anemia hemolitik autoimun, antibodi abnormal ditu!ukan kepada
eritrosit, tetapi mekanisme patogenesisnya belum !elas. /utoantibodi mungkin
dihasilkan oleh respon imun yang tidak serasi terhadap antigen eritrosit. /tau, agen
infeksi dapat dengan sesuatu cara mengubah membran eritrosit sehingga men!adi
-endahnya asupan Bat besi sering ter!adi pada orang#orang yang mengkonsumsi bahan
makananan yang kurang beragam dengan menu makanan yang terdiri dari nasi,
kacang#kacangan dan sedikit daging, unggas, ikan yang merupakan sumber Bat besi.
0angguan defisiensi besi sering ter!adi karena susunan makanan yang salah baik
!umlah maupun kualitasnya yang disebabkan oleh kurangnya penyediaan pangan,
distribusi makanan yang kurang baik, kebiasaan makan yang salah, kemiskinan dan
ketidaktahuan.
". Penyerapan Bat besi
iet yang kaya Bat besi tidaklah men!amin ketersediaan Bat besi dalam tubuh karena
banyaknya Bat besi yang diserap sangat tergantung dari !enis Bat besi dan bahanmakanan yang dapat menghambat dan meningkatkan penyerapan besi.
3. Aebutuhan meningkat
Aebutuhan akan Bat besi akan meningkat pada masa pertumbuhan seperti pada bayi,
anakanak, rema!a, kehamilan dan menyusui. Aebutuhan Bat besi !uga meningkat pada
kasus#kasus pendarahan kronis yang disebabkan oleh parasit.
. Aehilangan Bat besi
Aehilangan Bat besi melalui saluran pencernaan, kulit dan urin disebut kehilangan Bat
besi basal. Pada +anita selain kehilangan Bat besi basal !uga kehilangan Bat besimelalui menstruasi. i samping itu kehilangan Bat besi disebabkan pendarahan oleh
infeksi cacing di dalam usus.
atogenesis
Patogenesis anemia defisiensi besi dimulai ketika cadangan besi dalam tubuh
habis yang ditandai dengan menurunnya kadar feritin yang diikuti !uga oleh saturasi
transferin dan besi serum. Penurunan saturasi transferin disebabkan tidak adanya besi
di dalam tubuh sehingga apotransferin yang dibentuk hati menurun dan tidak ter!adi
pengikatan dengan besi sehingga transferin yang terbentuk !uga sedikit. Sedangkan
total iron binding protein 8&;) atau kapasitas mengikat besi total yang dilakukan
oleh transferin mengalami peningkatan. Hal ini disebabkan karena tidak adanya besi
di dalam tubuh sehingga transferin berusaha mengikat besi dari manapun dengan
meningkatkan kapasitasnya.
alam tubuh manusia, sintesis eritrosit atau eritropoesis terus berlangsung
dengan memerlukan besi yang akan berikatan dengan protoporfirin untuk membentuk
heme. Pada anemia defisiensi besi, besi yang dibutuhkan tidak tersedia sehingga
heme yang terbentuk hanya sedikit dan pada akhirnya !umlah hemoglobin yang
dibentuk !uga berkurang. engan berkurangnya Hb yang terbentuk, eritrosit pun
mengalami hipokromia pucat). Hal ini ditandai dengan menurunnya $H mean
corpuscular Hemoglobin oncentration) J 3"C. Sedangkan protoporfirin terus dibentuk
eritrosit sehingga pada anemia defisiensi besi, protoporfirin eritrosit bebas 26P)
meningkat. Hal ini dapat men!adi indikator dini sensitif adanya defisiensi besi.
i sisi lain, enBim penentu kecepatan yaitu enBim ferokelatase memerlukan
besi untuk menghentikan sintesis heme. Padahal besi pada anemia defisiensi besi
tidak tersedia sehingga pembelahan sel tetap berlan!ut selama beberapa siklus
tambahan namun menghasilkan sel yang lebih kecil mikrositik). Hal ini ditandai
dengan menurunnya $M mean corpuscular volume) J > fl.
'anda dan /e!ala &linis
a) Gejala klinis anemia defisiensi besi
0e!ala anemia defisiensi besi dapat digolongkan men!adi 3 golongan besar,
yaitu ge!ala umum anemia, ge!ala khas akibat defisiensi besi, ge!ala penyakit dasar.
b) Gejala umum anemia
0e!ala umum anemia yang disebut !uga sebagai sindrom anemia anemic
syndrome) di!umpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di
ba+ah R# g5dl. 0e!ala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang#
kunang serta telinga mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan
kadar hemoglobin yang ter!adi secara perlahan#lahan sering kali sindrom anemia tidakterlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar
hemoglobinnya ter!adi lebih cepat, oleh karena mekanisme kompensasi tubuh dapat
ber!alan dengan baik. /nemia bersifat simtomatik !ika hemoglobin telah menurun di
ba+ah R g5dl. Pada pemeriksaan fisik di!umpai pasien yang pucat , terutama pada
kon!unctiva dan !aringan di ba+ah kuku.
c) Gejala khas defisiensi besi
0e!ala yang khas di!umpai pada anemia defisiensi besi tapi tiak pada anemia
Parvovirus krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia)
Human immunodeficiency virus sindroma immunodefisiensi yang
didapat)
Penyakit#penyakit &mun
6osinofilik fasciitisHipoimunoglobulinemia
8imoma dan carcinoma timus
Penyakit graft#versus#host pada imunodefisiensi
Paroksismal nokturnal hemoglobinuria
Aehamilan
0. Idiopathic aplastic anemia
%nemia %platik yang diturunkan (nherited %plastic %nemia)
/nemia 2anconi
iskeratosis kongenita
Sindrom Sh+achman#iamondisgenesis reticular
/megakariositik trombositopenia
/nemia aplastik familial
Preleukemia monosomi R, dan lain#lain.)
Sindroma nonhematologi o+n, ubo+itB, Seckel)
athogenesis
Aegagalan sum#sum ter!adi akibat kerusakan berat pada kompartemen sel
hematopoetik. Pada anemia aplastik, tergantinya sum#sum tulang dengan lemak dapatterlihat pada morfologi spesimen biopsy dan $-& pada spinal. Sel yang memba+a
antigen 3, marker dari sel hematopoietik dini, semakin lemah, dan pada
penelitian fungsional, sel bakal dan primitive kebanyakan tidak ditemukanN pada
pemeriksaan in vitro men!elaskan bah+a Ukolam sel bakal berkurang hingga J1C dari
normal pada keadaan yang berat.
Suatu kerusakan intrinsic pada sel bakal ter!adi pada anemia aplastik
konstitusional: sel dari pasien dengan anemia 2anconi mengalami kerusakan
kromosom dan kematian pada paparan terhadap beberapa agen kimia tertentu.
8elomer kebanyakan pendek pada pasien anemia aplastik, dan mutasi pada gen yang
berperan dalam perbaikan telomere T12C danT12T ) dapat diidentifikasi padabeberapa orang de+asa dengan anomaly akibat kegagalan sum#sum dan tanpa
anomaly secara fisik atau dengan ri+ayat keluarga dengan penyakit yang serupa.
/nemia aplasia sepertinya tidak disebabkan oleh kerusakan stroma atau produksi
Aompleks ge!ala anemia aplastik berkaitan dengan pansitopenia. 0e!ala#ge!ala lain
yang berkaitan dengan anemia adalah defisiensi trombosit dan sel darah putih.
efisiensi trombosit dapat mengakibatkan:
1) 6kimosis dan ptekie perdarahan dalam kulit)
") 6pistaksis perdarahan hidung)
3) Perdarahan saluran cerna
) Perdarahan saluran kemih
() Perdarahan susunan saraf pusat.
efisiensi sel darah putih mengakibatkan lebih mudahnya terkena infeksi. /plasia
berat disertai pengurangan atau tidak adanya retikulosit !umlah granulosit yang
kurang dari (>>5mm3 dan !umlah trombosit yang kurang dari ">.>>> dapat
mengakibatkan kematian dan infeksi dan atau perdarahan dalam beberapa minggu
atau beberapa bulan. <amun penderita yang lebih ringan dapat hidup bertahun#
tahun. Pengobatan terutama dipusatkan pada pera+atan suportif sampai ter!adi
penyembuhan sumsum tulang. Aarena infeksi dan perdarahan yang disebabkan olehdefisiensi sel lain merupakan penyebab utama kematian maka penting untuk
mencegah perdarahan dan infeksi.
enatalaksanaan
/nemia aplastik dapat disembuhkan dengan penggantian sel hematopoietik yang
hilang dan sistem imun) dengan transplantasi stem cell, atau dapat diringankan
dengan penekanan sistem imun untuk mempercepat penyembuhan fungsi sum#sum
tulang residual. 2aktor pertumbuhan hematopoietik memiliki keterbatasan manfaat
dan glukokortikoid tidaklah bermanfaat. Paparan obat atau Bat kimia yang dicurigai
sebaiknya dihentikan dan dihindariN namun, penyembuhan spontan dari penurunan sel
darah yang berat !arang ter!adi, dan periode menunggu sebelum memulai penanganantidak dian!urkan kecuali hitung !enis darah hanya sedikit menurun. 8indakan lain,
yaitu diberikan :
O Aortikosteroid dengan trombositopenia berat
O Splenoktomi dengan kasus resisten
O &mmunosupresif dengan kausa immunologic
W Pengobatan Suportif
;ila terapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa packed red
cells sampai kadar hemoglobin R# gC atau lebih pada orang tua dan pasien dengan
penyakit kardiovaskular. -esiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari
">.>>>5mm3. 8ransfusi trombosit diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar
trombosit diba+ah ">.>>>5mm3 sebagai profilaksis. Pada mulanya diberikan trombosit
donor acak.
8ransfusi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan Bat anti
terhadap trombosit donor. ;ila ter!adi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok
H'/#nya orang tua atau saudara kandung). Pemberian transfusi leukosit sebagai
profilaksis masih kontroversial dan tidak dian!urkan karena efek samping yang lebih
parah daripada manfaatnya. $asa hidup leukosit yang ditransfusikan sangat pendek.
W 8erapi &munosupresif
bat#obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte
globulin /80) atau antilymphocyte globulin/'0) dan siklosporin / S/). /80 atau
/'0 diindikasikan pada :
# /nemia aplastik bukan berat
# Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok
# /nemia aplastik berat, yang berumur lebih dari "> tahun dan pada saat pengobatan
tidak terdapat infeksi atau pendarahan atau dengan granulosit lebih dari ">>5mm3
$ekanisme ker!a /80 atau /'0 belum diketahui dengan pasti dan mungkin
melalui koreksi terhadap destruksi Tcell immunomediated pada sel asal dan stimulasi
langsung atau tidak langsung terhadap hemopoiesis.Aarena merupakan produkbiologis, pada terapi /80 dapat ter!adi reaksi alergi ringan sampai berat sehingga
selalu diberikan bersama#sama dengan kortikosteroid. Siklosporin !uga diberikan dan
proses beker!anya dengan menghambat aktivasi dan proliferasi preurosir limfosit
sitotoksik.1( Sebuah protocol pemberian /80.
$etilprednisolon !uga dapat digunakan sebagai ganti predinison. Aombinasi
/80, siklosporin dan metilprednisolon memberikan angka remisi sebesar R>C pada
anemia aplastik berat. Aombinasi /80 dan metilprednisolon memiliki angka remisi
sebesar %C. Pemberian dosis tinggi siklofosfamid !uga merupakan bentuk terapi
imunosupresif. Pernyataan ini didasarkan karena stem sel hematopoiesis memliki
kadar aldehid dehidrogenase yang tinggi dan relatif resisten terhadap siklofosfamid.engan dasar tersebut, siklofosfamid dalam hal ini lebih bersifat imunosupresif
daripada myelotoksis. <amun, peran obat ini sebagai terapi lini pertama tidak !elas
sebab toksisitasnya mungkin berlebihan yang melebihi dari pada kombinasi /80 dan
siklosporin. Pemberian dosis tinggi siklofosfamid sering disarankan untuk
imunosupresif yang mencegah relaps. <amun, hal ini belum dikonfirmasi. Sampai kini,
studi#studi dengan siklofosfamid memberikan lama respon leih dari 1 tahun.
Sebaliknya, R(C respon terhadap /80 adalah dalam 3 bulan pertama dan relaps dapat
ter!adi dalam 1 tahun setelah terapi /80.
c. 8erapi penyelamatan Salvage theraphies)
8erapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang, pemberian faktor#
faktor pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid anabolik. Pasien yang
refrakter dengan pengobatan /80 pertama dapat berespon terhadap siklus
imunosupresi /80 ulangan. Pada sebuah penelitian, pasien yang refrakter /80 kuda
tercapai dengan siklus kedua /80 kelinci. Pemberian faktor#faktor pertumbuhan
hematopoietik seperti %ranulocyte Colony /timulating -actor 0#S2) bermanfaat
untuk meningkatkan neutrofil akan tetapi neutropenia berat akibat anemia aplastik
biasanya refrakter. Peningkatan neutrofil oleh stimulating faktor ini !uga tidak
bertahan lama. 2aktor#faktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai
satu#satunya modalitas terapi anemia aplastik. Aombinasi 0#S2 dengan terapi
imunosupresif telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada kasus#kasus yang
refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan dengan pemulihan hitung darah
pada beberapa pasien. Steroid anabolik seperti androgen dapat merangsang produksi
eritropoietin dan sel#sel induk sumsum tulang. /ndrogen terbukti bermanfaat untuk
anemia aplastk ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya tidak bermanfaat.
/ndrogen digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien yang refrakter terapi
imunosupresif.
d. 8ransplantasi sumsum tulang
8ransplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia
aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan kecocokan H'/. /kantetapi, transplantasi sumsum tulang allogenik tersedia hanya pada sebagan kecil
pasien hanya sekitar 3>C pasien yang mempunyai saudara dengan kecocokan H'/).
;atas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai terapi primer belum dipastikan,
namun pasien yang berusia 3(#3( tahun lebih baik bila mendapatkan terapi
imunosupresif karena makin meningkatnya umur, makin meningkat pula ke!adian dan
ost !isesase50MH).1( Pasien dengan usia X > tahun terbukti memiliki respon yang
lebih !elek dibandingkan pasien yang berusia muda.
Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang memiliki survival yang
lebih baik daripada pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif. Pasien denganumur kurang dari (> tahun yang gagal dengan terapi imunosupresif /80)maka
pemberian transplantasi sumsum tulang dapat dipertimbangkan. /kan
tetapi survival pasien yang menerima transplanasi sumsum tulang namun
telah mendapatkan terapi imunosupresif lebih !elek daripada pasien yang
belummendapatkan terapi imunosupresif sama sekali.Pada pasien yang mendapat
terapi imunosupresif sering kali diperlukan transfusi selama beberapa bulan. 8ransfusi
komponen darah tersebut sedapat mungkin diambil dari donor yang bukan potensial
sebagai donor sumsum tulang. Hal ini diperlukan untuk mencegah reaksi penolakan
cangkokan graft re4ection) karena antibodi yang terbentuk akibat tansfusi. Ariteria
respon terapi menurut kelompok 1uropean *arro# Transplantation6;$8) adalah
sebagai berikut :
# -emisi komplit : bebas transfusi, granulosit sekurang#kurangnya ">>>5mm3 dan
trombosit sekurang#kurangnya 1>>.>>>5mm3.
# -emisi sebagian : tidak tergantung pada transfusi, granulosit diba+ah
Prognosis berhubungan dengan !umlah absolut netrofil dan trombosit. @umlah
absolut netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang lain. @umlah netrofil kurang
dari (>>5l >,(?1>*5liter) dipertimbangkan sebagai anemia aplastik berat dan !umlah
netrofil kurang dari ">>5l >,"?1>*5liter) dikaitkan dengan respon buruk terhadap
imunoterapi dan prognosis yang !elek bila transplantasi sumsum tulang allogenik tidak
tersedia. /nak#anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang de+asa. /nemia
aplastik konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan glukokortikoid
akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien mendapatkan transplantasi sumsum tulang.
8ransplantasi sumsum tulang bersifat kuratif pada sekitar >C pasien yang
berusia kurang dari "> tahun, sekitar R>C pada pasien yang berusia ">#> tahun dan
sekitar (>C pada pasien berusia lebih dari > tahun. elakanya, sebanyak >C pasien
yang bertahan karena mendapatkan transplantasi sumsum tulang akan menderita
gangguan akibat 0MH kronik dan resiko mendapatkan kanker sekitar 11C pada pasienusia tua atau setelah mendapatkan terapi siklosporin sebelum transplantasi stem sel.
Hasil yang terbaik didapatkan pada pasien yang belum mendapatkan terapi
imunosupresif sebelum transplantasi, belum mendapatkan dan belum tersensitisasi
dengan produk sel darah serta tidak mendapatkan iradiasi dalam
hal conditioning untuk transplantasi.
R>C pasien memiliki perbaikan yang bermakna dengan terapi kombinasi
imunosupresif /80 dengan siklosporin). Lalaupun beberapa pasien setelah terapi
memiliki !umlah sel darah yang normal, banyak yang kemudian mendapatkan anemia
sedang atau trombositopenia. Penyakit ini !uga akan berkembang dalam 1> tahun
men!adi pro?ysmal nokturnal hemoglobinuria, sindrom myelodisplastik atau akutmyelogenous leukimia pada >C pasien yang pada mulanya memiliki respon terhadap
imunosupresif. Pada 1% pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang,
hanya sekitar %*C yang bertahan selama 1( tahun dan pada ""R pasien yang
mendapatkan terapi imunosupresif, hanya 3C yang bertahan dalam 1( tahun.
Pengobatan dengan dosis tinggi siklofosfamid menghasilkan hasil a+al yang sama
dengan kombinasi /80 dan siklosporin. <amun, siklofosfamid memiliki toksisitas yang
lebih besar dan perbaikan hematologis yang lebih lambat +alaupun memiliki remisi