(14) enf. rge

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

DR. HÉCTOR DÍAZ NÚÑEZ

SERVICIO: GASTROENTEROLOGÍA

HNGAI EsSALUD

DEFINICION Y CONCEPTO

• El RGE es el pasaje del contenido del estómago hacia el esófago; es retrógrado y ascendente.

RGE Fisiológico: ocurre por períodos corto de tiempo; es raro de noche. <50 episodios/día. pH <4 /1h/día. Es debido a relajaciones espontáneas del EEI y no coinciden con la deglución.

RGE Patológico: Son >50 episodios/día. pH <4/>1h/día. Si hay esofagitis, el ácido gástrico puede producir dolor.

LA “ERGE”: se utiliza para indicar síntomas por reflujo gastroesofágico patológico.

PATOGENIA

FALLO DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO (EEI) AUMENTO DEL VOLUMEN MATERIAL REFLUIDO AGRESIVIDAD DEL MATERIAL REFLUIDO REDUCCIÓN DEL ACLARAMIENTO ESOFÁGICO DISMINUCION DE LA RESISTENCIA DE LA

MUCOSA ESOFÁGICA

PATOGENIA

FALLO DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO:FALLO DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO:

RELAJACION INADECUADA DEL EEI HIPOTONÍA DEL EEI AUMENTO PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL HERNIA HIATAL

PATOGENIA

AUMENTO VOLUMEN MATERIAL REFLUIDO

COMIDAS COPIOSAS Y/O CON EXCESO DE GRASA.

HIPERSECRECIÓN GÁSTRICA RETARDO DEL VACIAMIENTO GÁSTRICO REFLUJO DUODENO-GÁSTRICO

PATOGENIA

AGRESIVIDAD DEL MATERIAL REFLUIDO

– EL ÁCIDO CLORHÍDRICO– LA PEPSINA– CONTENIDO DUODENAL: ÁCIDOS BILIARES,

ENZIMAS PANCREÁTICAS.

PATOGENIA

REDUCCION DEL ACLARAMIENTO ESOFÁGICO

DISMINUCIÓN DE LA PERISTALSIS DEL ESÓFAGO REDUCCIÓN DE LA SALIVACIÓN (BICARBONATO) POSTURA EN DECÚBITO

PATOGENIA

DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA DE MUCOSA ESOFÁGICA

MUCOSA CON EPITELIO POLIESTRATIFICADO: FACTORES PREEPITELIALES: MUCUS, CAPA HÍDRICA,

BICARBONATO. FACTORES EPITELIALES: EN CONJUNTO FORMAN UN GEL

QUE PROTEGE A LA MUCOSA. POST EPITELIALES: FLUJO SANGUÍNEO Y EL ESTADO

ÁCIDO BASE.

PATOGENIA

OTROS FACTORES QUE DISMINUYE LA PRESIÓN BASAL DEL EEI:

CHOCOLATE, MENTA, CAFEÍNA, ALCOHOL, NICOTINA ANTICOLINÉRGICOS, TEOFILINA, OPIODES, BLOQ. Ca++, BDZP ß ADRENÉRGICOS, OXID NITROSO, SECRETINA, GLUCAGON,

PROSTAGLANDINA-E, COLECISTOQUININA, DOPAMINA, VIP EMBARAZO, ANCIANIDAD, OBESIDAD, INJURIA CEREBRAL,

INTUBACIÓN NASOGÁSTRICA, GASTRECTOMÍAS, DIABETES M., ESCLERODERMIA, FASE POST PRANDIAL, ANESTESIA.

EPIDEMIOLOGIA

AUMENTA DRAMÁTICAMENTE EN MAYORES DE 40 AÑOS

H/M : 2/1 A 3/1 y, CON EPITELIO DE BARRETT : 10/1

GESTANTES: DE 48% A 79%

PREVALENCIA: 3% A 4% DE LA POBLACION GENERAL

PACIENTES CON ERGE Y ESOFAGITIS :

– 65% A 97% SUFREN FORMAS LEVE A MODERADAS

– 5% DESARROLLAN ÚLCERAS ESOFÁGICAS

– 4% A 20% DESARROLLAN ESTENOSIS ESOFÁGICAS

– 8% AL 20% DESARROLLAN ESÓFAGO DE BARRETT

DIAGNOSTICO

Historia Clínica

Radiografía de EED

Endoscopia Alta

pHmetría Esofágica de 24 horas

Manometría Esofágica Estacionaria

CUADRO CLINICO

Típicos

– Regurgitación

– Disfagia

– Pirosis

– Odinofagia

– Salivación excesiva

Atípicos

– Aspiración pulmonar

– Dolor torácico

– Asma

– Tos crónica

– Dificultad para iniciar la deglución

– Ronquera crónica

RX EED

Forma grave: - Sensibilidad > 90%. - Irregularidades

ulceraciones - Falta de

distensibilidad - Engrosamiento de

pliegues. Formas leves: - Sensibilidad: 0– 53% - Nodularidad o

granularidad por edema.

ENDOSCOPIA

1) Excluir otras enfermedades o complicaciones en pacientes cuyos síntomas no son claros o quienes tienen síntomas alarmantes, tales como hemorragia, disfagia o pérdida de peso

2) Descartar Esófago de Barrett en pacientes con síntomas de larga data

3) Diagnóstico y grado de severidad de la esofagitis

CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE SAVARY Y MILLER

GRADO I: LESIONES EROSIVAS ÚNICAS O MÚLTIPLES, NO CONFLUENTES

GRADO II: LESIONES EROSIVAS Y EXUDATIVAS CONFLUENTES; NO CIRCUNFERENCIALES

GRADO III: LESIONES EXTENSAS EROSIVAS O EXUDATIVAS, CIRCULARES, CON INFILTRACIÓN PARIETAL, SIN ESTENOSIS

GRADO IV: PRESENCIA DE ÚLCERA, ESTENOSIS, FIBROSIS PARIETAL O CICATRIZ EPITELIAL

COLUMNAR (ESÓFAGO DE BARRETT)

Mucosal breaks confined to the mucosalfold, each no longer than 5 mm.

Grade AGrade A

At least one mucosal break longer than5 mm confined to the mucosal fold but

not continuous between two folds.

Grade BGrade B

Mucosal breaks that are continuousbetween the tops of mucosal folds

but not circumferential.

Grade CGrade C

Extensive mucosal breaks engaging atleast 75% of the esophageal

circumference.

Grade DGrade D

CLASIFICACION DE SAVARY MILLER

Ph METRIA ESOFAGICA

INDICADO EN PACIENTES CON: - SÍNTOMAS ATÍPICOS- NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO

PARÁMETROS EVALUADOS:– TIEMPO TOTAL DEL pH < 4.0– % DEL TIEMPO TOTAL DEL ESTUDIO DEL Ph <4.0– % DEL TIEMPO CON pH<4 DE PIE Y EN DECÚBITO– NÚMERO DE EPISODIOS DE REFLUJO– NÚMERO DE EPISODIOS DE REFLUJO > A 5 MIN– ÍNDICE DE SÍNTOMAS

MANOMETRIA ESOFAGICA

TONO EEI REPOSO : 10 – 30 MM Hg POSTPRANDIAL: DISMINUYE TONO DE EEI.

DURANTE LA NOCHE : NIVEL MÁS BAJO ERGE ES POSIBLE : SI TONO EEI<6 mm Hg POCA UTILIDAD EN DIAGNOSTICO ERGE INDICADA EN EVALUACION POST - QUIRÚRGICA

TRATAMIENTO

DIETA MEDIDAS GENERALES FÁRMACOS ENDOSCÓPICO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO

Antiácidos y Alginatos: (efectividad en el 20%) previenen la acidificación por 90 minutos.

Bloqueadores H2: diferente potencia y rapidez

(cimetidina, nizatidina, famotidina, ranitidina). Efectividad en 32 a 82%, duración de 6 a 10Hs. A dosis diarias altas, eficaz en esofagitis III y IV.

Tratamiento con IBP

IBP: control más completo del ácido (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol).

Expectativa de curación: 83 % promedio. Dosis: de acuerdo a la severidad y presentación. Tiempo: 4 a 8 semanas

Y terapia de mantenimiento.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO

40 a 50% mantendrán remisión con bloqueadores H2 a dosis alta.

Un 40% requerirán IBP diario o fín de semana a dosis de 10 mg y procinético.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Falta de control medicamentoso Contraindicación de la Cirugía Negación a la Cirugía Fracaso de Medidas Médicas Alto riesgo quirúrgico Es menos invasivo

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

TÉCNICA CON SUTURA

Endocinch TM de BARD Sutura endoscópica de COOK

ENDOCINCH

Intentos y diseños desde 1986 por BARD. Aprobación inicial de FDA en Marzo de 2000. Innumerables cambios de modelos y mejorías. Gran cantidad de pruebas en porcinos.

ENDOCINCH.- APLICACIONES

Tratamiento de ERGE. Utilizada también para perforaciones

esofágicas y gástricas pequeñas. Permite reforzar la zona del EEI; mediante

suturas que “engrosan” los pliegues gástricos cercanos al cardias.

ENDOCINCH - ESTUDIOS

Mejora los síntomas de ERGE Disminuye exposición esofágica al ácido Aumenta tono de EEI en longitud del mismo Mejoría de síntomas de 5 a 1 (puntaje De Meester) Longitud del EEI aumenta 2 a 3 cms. El tono de EEI se incrementa entre 5 y 8 mm Hg % de exposición a pH<4, disminuye de 8.4% a 2.7% Todos son con p<0.05

ESTUDIOS EN EUROPA Y USA

62% de casos tuvieron mejoría clínica significativa; 3 meses después

El ardor retro-esternal, la severidad del ERGE y la regurgitación; mejoraron significativamente p<0.0001.

La exposición al ácido mejoró notablemente p<0.002

ENDOCINCH COMPLICACIONES

Sangrado ocasional (<10%). Un caso de perforación. Disfagia, que es menos común si se compara

con Nissen. No impediría o dificultaría una posible cirugía.

TECNICA CON GRAPA

“PLICADOR” (Plicator) de NDO Laboratorios:

- Sutura transmural.

- Aparato re-usable: Se cambia las partes de la grapa.

- Lanzado 2000-2001

- Todavía no aprobado FDA.

TECNICA CON GRAPA

EL Plicador : Es hueco y va sobre el endoscopio.

Tiene un mango que le permite hacer retroflexión al igual que el endoscopio.

El sistema distal de grapa, es idéntico al de una engrapadora común y corriente.

RESULTADOS

Innumerables estudios en porcinos. Todavía faltan en humanos, para FDA. Humanos: Estudios preliminares en 6

pacientes con reflujo GE no complicado. A los 3 meses: 48% mejoría clínica. Entre 82 - 88% de mejoría en reflujo

posicional y post prandial.

TÉCNICA ELECTROMAGNÉTICA

EL Sistema STRETTA TM ó Radiofrecuencia al Músculo

SISTEMA STRETTA

Aplica radiofrecuencia (RF) al músculo de la UEG El Balón tiene cuatro electrodos y puede insuflarse La aplicación de la RF está modulada por una

computadora y procesador La aplicación óptima es 1 cm encima de la línea Z. Otras zonas donde se aplica es a 2cm debajo de

línea Z Se requiere unas 15 colocaciones en promedio.

SISTEMA STRETTA

El principal efecto es la concentración del colágeno de la zona y por ende:

Aumento de grosor del músculo Aumento de presión del EEI Varios modelos experimentales en porcinos y

caninos así lo han demostrado

SISTEMA STRETTA

Actualmente; hay varias series humanas en USA, portadores de ERGE no complicada.

Admisión: Mayores 18 años; Reflujo GE diario con medicación diaria. Tono de EEI >5mm Hg Relajación del EEI normal, Amplitud de cuerpo esofágico >30 mm Hg. Tiempo de Exposición ácida : >4% en 24 horas.

RESULTADOS

60% de pacientes no usaban medicación a los 12 meses

Esofagitis resuelta: promedio a los 6 meses El 60% pacientes tienen notoria mejoría en: -

calidad de vida - exposición al ácido - disminución del tratamiento

STRETTA - COMPLICACIONES

Sangrado 0.17% Ulceración 0.08% Efusión pleural 0.08% Perforación 0.33% Aspiración/Muerte 0.17% Complicación global en 1200 casos: 0.83%

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Pacientes que no responden a la terapia médica y requieren incremento de dosis a largo plazo con riesgo de cirugía

Pacientes jóvenes con tratamiento prolongado Pacientes con alto grado de esofagitis : III IV ;

y alto riesgo de Cirugía.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Pacientes con hernia hiatal y con terapia médica refractaria.

Pacientes con bajo grado de esofagitis I – II y con deficiencia mecánica del esfínter (reflujo persistente)

Pacientes con estenosis o ulceraciones esofágicas, Esófago de Barrett, o síntomas pulmonares severos.